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MÉTODO ADC
MÉTODO ADC
  Árvore de
  Árvore de
   Causas
   Causas



 Fábio de Toledo Piza
O acidente é sempre um acontecimento complexo
que coloca em jogo grande número de fatores
independentes. Pode ser considerado como o final de
uma série de antecedentes em determinado sistema.
      Face a complexidade das situações de trabalho,
foi necessário elaborar um método de análise de
acidentes que responda a dois objetivos principais:
- instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a
pesquisa dos elementos característicos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes
situações de trabalho, visando sua eliminação.
      Em princípio o método ADC não se resume a um
questionário, mas define um processo de investigação
preciso.
                                 Fábio de Toledo Piza
A investigação consiste em montar um
  quadro de antecedentes a partir do acidente. Os
  antecedentes são de dois tipos:

1) Antecedentes-estado: condições permanentes na
   situação de trabalho, tais como ausência de
   proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um
   ambiente continuamente quente ou barulhento, uma
   postura de trabalho penosa etc.

2) Acidentes-variações: são as condições não
   habituais ou modificações que sobrevêm durante o
   desenvolvimento     do   trabalho,  como    uma
   modificação em seu desenrolar, um incidente
   técnico, etc.

                            Fábio de Toledo Piza
O acidente só pode ser explicado se houver ao
menos um elemento da situação habitual que tenha
sido modificado.
Não é possível que ocorra um acidente
considerando-se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da variações traduz a dinâmica do
acidente.

A empresa deve ser considerada um grupamento de
indivíduos que cooperam para uma realização
econômica comum. Constituindo um sistema, isto
é, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva
o acidente é uma das manifestações de disfunção
do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de
seu funcionamento.
                             Fábio de Toledo Piza
Um indivíduo é ferido ou fere outro durante
a execução de uma tarefa com certo material em
determinado ambiente (meio). O conjunto
composto      dos    quatro      elementos       (ou
componentes), indivíduo-tarefa-material e meio,
define uma unidade de análise denominada
Atividade.
       A atividade corresponde a parte do
trabalho desenvolvida por um indivíduo no
sistema de produção considerado (uma fábrica,
uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada
indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um
acidente pode envolver várias atividades, desde
que elas estejam estreitamente ligadas – isso se
dá particularmente no caso de trabalho em
equipe.
                             Fábio de Toledo Piza
Os quatro componentes que formam a atividade são:
1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica
   trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o
   efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da
   vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas
   cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta
   com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe
   de canteiro, etc).

       No caso de indivíduo as variações mais comuns são:
Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição
inabitual, etc.
Formação: sem       treinamento,   treinamento   deficiente,   pouca
experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.


                                      Fábio de Toledo Piza
2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo
      que participa da produção parcial ou total de um bem ou
      de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de
      trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.

         No caso de tarefa as variações mais comuns são:
Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista,
modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou
produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na
execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação,
etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma
máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio,
inabitual, falta de uso de EPI, etc.
                                     Fábio de Toledo Piza
3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a
      matéria-prima e os produtos colocados à disposição do
      indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
      caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a
      utilizar, etc.
        No caso de material as variações mais comuns são:
Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,
temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente
técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova
instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção,
etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada,
etc.


                                    Fábio de Toledo Piza
4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o
      ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua
      tarefa.


    No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:
Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura,
umidade, aerodispersóides, etc.




                                      Fábio de Toledo Piza
A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a
   ocorrência do acidente seguindo-se o critério:
1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as
   pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam
   informações mais concretas e sem pressão;
2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências
   importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar
   situações constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
   exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto
   (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o
   máximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras
   consultas.
   Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-
   se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões
   precipitadas.
                                     Fábio de Toledo Piza
A elaboração tem início na lesão. A partir dela
procura-se os fatos que levaram a ocorrência do
acidente, voltando-se o mais atrás possível. O
objetivo é descobrir o encadeamento das causas que
o provocaram.




                          Fábio de Toledo Piza
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:


Fato permanente, rotineiro, habitual.



Fato anormal, irregular, ocasional,
eventual, não habitual.


      Ligação verificada, que efetivamente
      contribuiu para a ocorrência do fato
      seguinte.

      Ligação verificada que aumenta a
      probabilidade da ocorrência.

                        Fábio de Toledo Piza
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:

Sentido a seguir:                        ou




 Funcionário escorregou               Funcionário caiu

                    Sentido empregado na pesquisa para verificar
                    o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e
                    depois de descobre o fato anterior: escorregou

                Sentido que representa a seqüência dos fatos.
                Primeiro o funcionário escorregou e depois
                caiu.

                                   Fábio de Toledo Piza
Sempre para um fato (Y) há um
antecedente (X). Pergunta-se então: diante
de um fato (Y) que acontecimento (X)
antecedeu a este?




     Antecedente (X)          fato (Y)




                        Fábio de Toledo Piza
Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa
direta (X)

Funcionário escorregou


                X                    Y        Funcionário caiu


Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só
antecedente (X)
                               Y     chão molhado

  Chuva
           X

                                       piso
                               Y       escorregadio

                                   Fábio de Toledo Piza
Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários
antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.


 piso molhado     X
                                  Funcionário escorrega

                                            Y


    sola do
    calçado       X
    liso


   Existem, ainda, fatos independentes, quando não
   há qualquer relação entre eles.
                                   Fábio de Toledo Piza
Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se
   ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem
   ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”,
   ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como:
1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;
2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que
   cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e
   características pessoais diferentes.
   Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só
   reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore
   “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e
   objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva,
   tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore.



                                     Fábio de Toledo Piza
QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES


  FATOR DE ACIDENTE             COMPONENTE
fratura da mão direita           Indivíduo

cai sobre a mão direita          Tarefa
tropeça no degrau                Tarefa

degrau em local de circulação    Meio de trabalho




                                Fábio de Toledo Piza
ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO

      A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha
rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto
habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do
galpão uma vassoura, que estava encostada na parede,
escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no
chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide.
      A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manhã.
        O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B
quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de
almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O
refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.


                                  Fábio de Toledo Piza
FATOR DE ACIDENTE                            COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita    Indivíduo

A Sra. B.cai sobre a mão direita                Tarefa
A Sra. B.tropeça na vassoura                    Tarefa

A vassoura está em local de circulação          Meio de trabalho
A vassoura escorrega na frente da Sra. B.       Meio de trabalho
A Sra. B.caminha rapidamente                    Tarefa
A Sra. B. está atrasada                         Tarefa

Há pressão de tempo no horário de almoço        Meio de trabalho
O intervalo de almoço é de uma hora             Meio de trabalho

Há sempre fila para almoçar                     Meio de trabalho
A Sra. B. está gripada                          Indivíduo

Vassoura encostada na parede                    Meio de trabalho




                                               Fábio de Toledo Piza
?               MT

                                     A vassoura está em                  A Sra.B cai sobre
                  ?                  local de circulação                 mão direita

  A vassoura está
                                          MT                     T            T              I
  encostada na
  parede          MT
                                   A vassoura              A Sra.B tropeça
                                   escorrega na frente                              A Sra.B fratura
                                                           vassoura                 o escafóide da
         I                         da Sra.B
                                                                                    mão direita

    A Sra.B                T
    está com
    gripe                                      T
                       A Sra.B está
              ?
                       atrasada
                                          A Sra.B caminha
             MT                           rapidamente
Intervalo de
almoço 1 hora

  Fila para almoço                      Há sempre pressão
                          MT            de tempo horário
             MT                         almoço


                                                         Fábio de Toledo Piza
ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE
       A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária
e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas
proporções (2,80 X 3,30 metros).
       Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a
sala em que as duas senhoras trabalham.
        No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o
marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar
o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala.
Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase
preto.
        Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para
resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no
escritório.
        No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está
voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada
em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê
os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que
está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio
encefálico.
                                       Fábio de Toledo Piza
FATOR DE ACIDENTE                        COMPONENTE
  A Sra. A sofre trauma crânio encefálico         Indivíduo
O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo      Tarefa
O arquivo está muito próximo a mesa fone          Meio de trabalho
  O escritório é pequeno                         Meio de trabalho
  A Sra A sofre queda                            Tarefa
  A Sra. A enrosca os pés nos fios               Tarefa
  A Sra.A corre para atender o fone              Tarefa
  A Sra.A não vê os fios no chão                 Tarefa
  O fone toca na sala da Sra.A                   Material
  A Sra B está ausente                           Meio de Trabalho
  A Sra A está voltando do banheiro              Tarefa
  O piso é escuro                                Meio de trabalho
  Os fios são pretos                             Material
  Há fios no chão                                Meio de trabalho
O marceneiro ligou extensão na furadeira         Tarefa
  O marceneiro troca a janela                    Tarefa
  A sala está sendo remodelada                   Meio de trabalho
  A sra A é secretária                           Indivíduo
  A auxiliar da sra A foi dispensada             Meio de Trabalho

                                               Fábio de Toledo Piza
O fone toca
                M    na sala da
                     Sra A



A Sra.B está                            A Sra A
ausente         MT         T            enrosca pés
                                        nos fios
                                                           A Sra.A cai
                       A Sra.A corre                                        O crânio se
A Sra.A está           atender fone                                         choca contra
no banheiro     T                            T                T             o arquivo

                                                                                  T            I
                                                           Arquivo
                                        Escritório
     O piso é                                              próximo a
                        A Sra.A não     é pequeno
     escuro     MT                                         mesa                            A Sra.A
                        vê os fios no
                        chão                                                               sofre
                                             MT             MT                             trauma
   O fios são                                                                              craniano
                M          T
   pretos
                                                  Marceneiro             Sala está
                               Marceneiro
                                                  troca                  sendo
                               ligou uma
                                                  janela                 remodelada
  Há fios no    MT             extensão
  chão
                                   T’                 T’                    MT’

                                                 Fábio de Toledo Piza
FATOR DE ACIDENTE                       COMPONENTE

  O Sr W fratura o 4o e o 5o QME                      Indivíduo
  Os dedos são prensados em zona entrante             Tarefa
  Luva da M.E. é tracionada zona entrante             Tarefa
  Apóia a ME na parte + larga do martelo              Material
  Formação zona entrante martelo e faca               Tarefa
  O Sr W está na ponta dos pés                        Tarefa
  A guilhotina é acionada                             Material
A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm           Material
Martelo e lâmina descem veloc. diferentes             Material
  O Sr. W mede 1,60 m                                 Indivíduo
 Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura             Material
  Posiciona visual chapa para corte                   Tarefa
 Lâmina mede 2,5 m comprimento                        Material
  Corta peças de 0,045X0,5 m                          Tarefa
Guilhot. grande p/corte de peças pequenas             Tarefa



                                              Fábio de Toledo Piza
Luva ME tracionada
                Sr.W mede 1,60 m      I                     T
 Guilhotina                                                                  Fratura
 gde. porte          Guilhotina tem 1,50                                     dedos
                                            Sr.W pontas
para corte de        e a bancada 0,50 de                                       ME
                                               dos pés
   peças                   largura
 pequenas                           M             T        T            T        I
 ?         MT                                       Sr.W apóia ME    Dedos
                          M                           no martelo   esmagados
     Lâmina tem 2,5 m
                                                   T                  zona
                                                        Guilhotina
     Sr.W corta peças
                          T         T                    acionada
                                                                    entrante
      0,045 X 0,50 m            Sr.W posiciona chapa
                                    visual p/corte
                                                 M         M
                 ?
                              Distância entre martelo e   Formação zona
                                  faca é de 1,2 cm.       entrante martelo
          O martelo e a lâmina descem com         M           e lâmina
              velocidades diferentes.


                                                Fábio de Toledo Piza
MUITO
OBRIGADO!!!




      Fábio de Toledo Piza

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Método ADC

  • 1. MÉTODO ADC MÉTODO ADC Árvore de Árvore de Causas Causas Fábio de Toledo Piza
  • 2. O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de uma série de antecedentes em determinado sistema. Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais: - instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente e - permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua eliminação. Em princípio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um processo de investigação preciso. Fábio de Toledo Piza
  • 3. A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos: 1) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc. 2) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um incidente técnico, etc. Fábio de Toledo Piza
  • 4. O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação habitual que tenha sido modificado. Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes. O encadeamento da variações traduz a dinâmica do acidente. A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento. Fábio de Toledo Piza
  • 5. Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou componentes), indivíduo-tarefa-material e meio, define uma unidade de análise denominada Atividade. A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe. Fábio de Toledo Piza
  • 6. Os quatro componentes que formam a atividade são: 1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc). No caso de indivíduo as variações mais comuns são: Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc. Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc. Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, etc. Ambiente moral: clima social no local de trabalho. Fábio de Toledo Piza
  • 7. 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc. No caso de tarefa as variações mais comuns são: Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação, etc. Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau estado, etc. Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc. Fábio de Toledo Piza
  • 8. 3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc. No caso de material as variações mais comuns são: Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão, temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material. Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção, etc. Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc. Fábio de Toledo Piza
  • 9. 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa. No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são: Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade, aerodispersóides, etc. Fábio de Toledo Piza
  • 10. A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério: 1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão; 2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras; 3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos; 4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando- se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas. Fábio de Toledo Piza
  • 11. A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o encadeamento das causas que o provocaram. Fábio de Toledo Piza
  • 12. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Fato permanente, rotineiro, habitual. Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência. Fábio de Toledo Piza
  • 13. REPRESENTAÇÃO GRÁFICA: Sentido a seguir: ou Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu. Fábio de Toledo Piza
  • 14. Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X). Pergunta-se então: diante de um fato (Y) que acontecimento (X) antecedeu a este? Antecedente (X) fato (Y) Fábio de Toledo Piza
  • 15. Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X) Funcionário escorregou X Y Funcionário caiu Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) Y chão molhado Chuva X piso Y escorregadio Fábio de Toledo Piza
  • 16. Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. piso molhado X Funcionário escorrega Y sola do calçado X liso Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles. Fábio de Toledo Piza
  • 17. Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como: 1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método; 2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes. Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore. Fábio de Toledo Piza
  • 18. QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE fratura da mão direita Indivíduo cai sobre a mão direita Tarefa tropeça no degrau Tarefa degrau em local de circulação Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza
  • 19. ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica. Fábio de Toledo Piza
  • 20. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa A Sra. B. está atrasada Tarefa Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho A Sra. B. está gripada Indivíduo Vassoura encostada na parede Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza
  • 21. ? MT A vassoura está em A Sra.B cai sobre ? local de circulação mão direita A vassoura está MT T T I encostada na parede MT A vassoura A Sra.B tropeça escorrega na frente A Sra.B fratura vassoura o escafóide da I da Sra.B mão direita A Sra.B T está com gripe T A Sra.B está ? atrasada A Sra.B caminha MT rapidamente Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço Há sempre pressão MT de tempo horário MT almoço Fábio de Toledo Piza
  • 22. ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 X 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase preto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no escritório. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já está voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo que está ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico. Fábio de Toledo Piza
  • 23. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra. A sofre trauma crânio encefálico Indivíduo O crânio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa O arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho O escritório é pequeno Meio de trabalho A Sra A sofre queda Tarefa A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa A Sra.A corre para atender o fone Tarefa A Sra.A não vê os fios no chão Tarefa O fone toca na sala da Sra.A Material A Sra B está ausente Meio de Trabalho A Sra A está voltando do banheiro Tarefa O piso é escuro Meio de trabalho Os fios são pretos Material Há fios no chão Meio de trabalho O marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa O marceneiro troca a janela Tarefa A sala está sendo remodelada Meio de trabalho A sra A é secretária Indivíduo A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho Fábio de Toledo Piza
  • 24. O fone toca M na sala da Sra A A Sra.B está A Sra A ausente MT T enrosca pés nos fios A Sra.A cai A Sra.A corre O crânio se A Sra.A está atender fone choca contra no banheiro T T T o arquivo T I Arquivo Escritório O piso é próximo a A Sra.A não é pequeno escuro MT mesa A Sra.A vê os fios no chão sofre MT MT trauma O fios são craniano M T pretos Marceneiro Sala está Marceneiro troca sendo ligou uma janela remodelada Há fios no MT extensão chão T’ T’ MT’ Fábio de Toledo Piza
  • 25. FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivíduo Os dedos são prensados em zona entrante Tarefa Luva da M.E. é tracionada zona entrante Tarefa Apóia a ME na parte + larga do martelo Material Formação zona entrante martelo e faca Tarefa O Sr W está na ponta dos pés Tarefa A guilhotina é acionada Material A distância entre o martelo e a faca 1,2 cm Material Martelo e lâmina descem veloc. diferentes Material O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material Posiciona visual chapa para corte Tarefa Lâmina mede 2,5 m comprimento Material Corta peças de 0,045X0,5 m Tarefa Guilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa Fábio de Toledo Piza
  • 26. Luva ME tracionada Sr.W mede 1,60 m I T Guilhotina Fratura gde. porte Guilhotina tem 1,50 dedos Sr.W pontas para corte de e a bancada 0,50 de ME dos pés peças largura pequenas M T T T I ? MT Sr.W apóia ME Dedos M no martelo esmagados Lâmina tem 2,5 m T zona Guilhotina Sr.W corta peças T T acionada entrante 0,045 X 0,50 m Sr.W posiciona chapa visual p/corte M M ? Distância entre martelo e Formação zona faca é de 1,2 cm. entrante martelo O martelo e a lâmina descem com M e lâmina velocidades diferentes. Fábio de Toledo Piza
  • 27. MUITO OBRIGADO!!! Fábio de Toledo Piza