Metodologia para fazer uma boa analise de acidente caso o ocorra na jornada

1. Metodologia de Análise de
Acidentes
?

2. PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES
• Ter informação dos acidente
• Resposta inicial
• Reunir as evidências
• Analisar as causas
• Ações corretivas
• Relatórios de Investigação
• Acompanhamento

3. PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES
 Aprender do que aconteceu
 Determinar os riscos
 Prevenir futuros acidentes e incidentes
 Solucionar problemas antes que resultem em
perdas
 Determinar as causas reais das perdas
 Definir tendências
 Demostrar preocupação

4. Modelo de Casualidade

5. Definição de acidente
Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas,
danos à propriedade ou perdas ao processo
Definição de incidente
Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente
diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos
à propriedade ou perdas ap processo.

6. O que é melhor?
• Descobrir uma falha
• Identificar culpados
• Arranjos de curta duração
• Condenação
• Sistema reativo
• Descobrir um fato
• Identificar causas
• Soluções permanentes
• Preocupação
• Sistema pró-ativo
x

7. Quais ocorrências você deveria investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores
Lesões/Enfermidades Menores
Danos à Propriedade e Perdas nos Processos
Incidentes
1
2
3
4

8. FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES
• Banir o medo.
• Educar as pessoas sobre a
importância.
• Evitar incentivos baseados
unicamente em estatísticas
• Demonstrar interesse e
ação sobre o informado.
• Manter o processo de
relato breve e simples

9. QUANDO OCORRE UM ACIDENTE - AÇÕES
IMEDIATAS.
• Tome o controle.
• Assegure os serviços de emergência.
• Identifique e conserve a evidência.
• Determine o potencial de perda.
• Facilite a comunicação.

10. 01
Análise do Acidente
Consolide as informações, tais como: entrevistas,
simulações, registros, hipóteses acidentais, Gráficos,
Registros de Alarmes, dados de projeto, que auxiliaram
na conclusão da análise e insira no relatório de
investigação d acidente.

11. O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR:
Quem
Gente
O que
reposição,
equipamentos,
ferramentas, materiais,
documentos
(processos,
procedimentos,
treinamento) e assim
sucessivamente
Quando
documentos,
sequência, tempo
Onde
posição, localização e
movimento

12. CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS
Durante a investigação do acidente, deve-se
tomar alguns cuidados básicos:
• Faça com que o acidentado se sinta à vontade
• Se possível, conduza a investigação no local do
acidente
• Permita que o acidentado descreva a sua versão
do acidente (Não interrompa a sua descrição)
• Pergunte tudo o que for necessário
• Repita a versão do acidentado para checar que
você a entendeu
• Termine a investigação com um comentário
positivo, discutindo possíveis planos de ação

13. Acidente
 Descrição:
Deve-se tentar descrever o incidente/acidente da maneira mais precisa
possível, indicando QUEM, O QUE, COMO, QUANDO e ONDE. A descrição
do acidente/incidente “NÃO é uma simples repetição do que foi dito pelo
acidentado”.
Deve-se descrever também os tipos de ferramentas ou equipamentos,
materiais e produtos químicos envolvidos.
 Ações Corretivas:
Correções Temporárias: Causas imediatas
Correções Permanentes: Causas básicas e atividades do programa

14. REGRAS PARA OS GESTORES NO SISTEMA DE
INVESTIGAÇÃO
Responsabilidades do Gestor
Participar ativamente na investigação de:
• Todas as lesões/enfermidades ocupacionais
• Danos à Propriedade/Perdas no Processo
• Incidentes
• Revisar as ações corretivas dos relatórios de
investigação
• Revisar todos os relatórios de investigação dentro de
suas áreas
• Informar tudo ao SESMT antes de 24 horas.

15. DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO
EFICAZ
• Comunicar a importância de
relatar e investigar
• Desenvolver procedimentos
práticos e efetivos.
• Treinar investigadores
• Considerar a severidade do
potencial e a probabilidade
para se determinar o nível
da investigação.
• Use um enfoque positivo.
• Enfatize as causas básicas
• Use formatos padrões de
investigação
• Implemente e acompanhe as
ações corretivas
• Meça a performance
• Prepare e reforce para
melhorar

16. Como Fazer?
 Passo 1: Identifique o problema, nesse caso o acidente e
reúna uma equipe para tratar a investigação
 Passo 2: Pergunte “Por quê?” Perguntas longas e muito
explicadas podem fazer com que os envolvidos não
consigam captar a mensagem e consequentemente
respondam à pergunta de forma errada, ou pior, nem
consigam responder.
 Perguntas muito longas e complexas também podem
direcionar as respostas. E todos esses fatores acabam
afastando a análise da causa raiz.
?
Técnica de investigação

17. Exemplos para a aplicação dos 5 Porquês
1 - Por que cheguei atrasado no trabalho?
O trafego estava muito pesado.
2 - Por que o trafego estava pesado?
Eu fui para o trabalho no horário de rush e havia mais carro do que eu imaginava.
3 - Por que estava atrasado se geralmente é normal no horário de rush ?
Eu sai de casa mais tarde que o normal e não esperava trafego pesado.
4 - Por que você saiu tarde ?
Levei muito tempo para tomar banho por que estava sonolento.
5 - Por que você estava sonolento?
Assisti um filme que terminou muito tarde. Pensei que não precisasse de 8 horas de
sono.
Eu acho que não respeitei corretamente minhas necessidades para descanso.
Eu imaginei que eu não precisava descansar, então fiquei acordado e assisti o filme até o fim (causa raiz)
O que leva a:
Eu estar preguiçoso e sonolento quando acordei.
O que leva a:
Levar muito tempo para tomar banho e ficar pronto.
O que leva a:
Ter saido de casa mais tarde que o normal.
O que leva a:
Me deparar com trafego mais pesado que eu imaginava.
O que leva a:
Chegar tarde ao trabalho (Resultado)
O teste : Reverso da lógica
Fenômeno: Cheguei atrasado ao trabalho
Exemplo da aplicação do 5 Porquês básico

18. Exemplos para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo
NOK significa não OK. Em nosso
exemplo, indica que aquela hipótese
(“foi usado um parafuso de tamanho
errado”, etc) não é verdadeira.
Apenas as indicadas em verde são
verdadeiras, logo, precisam ser
corrigidas.

19. Exemplos e dicas para a aplicação dos 5 Porquês
Exemplo da aplicação do 5 Porquês complexo

20. Fluxograma de comunicado interno de
acidente/incidente
FLUXOGRAMA DE COMUNICADO INTERNO DE ACIDENTE/INCIDENTE
LÍDER DE
SEGURANÇA
DEPARTAMENTO
DE SEGURANÇA
GERENTE DE
ÁREA
GERENTE DE
OPERAÇÕES
GERENTE DE
FÁBRICA
Obtêm dados e
preenche o
Relatório
Follow Up das Ações
Corretivas
Coordena a Investigação
Fornece suporte e
Participa da Investigação
Registra e arquiva Dados.
Mantem controles Atualizados
Envia Relatório
Completo
Participa da Investigação
(acidentes registráveis)
Recebe Cópia da
Investigação
(acidentes registráveis)
Informa toda a Gerência
do Acidente
(acidente registrável)

21. Obrigado