MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DA UNIVASF EPIDEMIOLOGIA - AULA 6

1. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Aula 6:
RISCO E SOBREVIVÊNCIA
Anderson C. Armstrong, MD, MSc, PhD
Petrolina, abril de 2017

2. Objetivos da AulaObjetivos da Aula
• LEMBRAR risco (risk), chances (odds) e
hazard
• Aprender a estabelecer a magnitude do
benefício clínico dos resultados de um
estudo
• Visão geral da análise multivariada
• Visão geral da análise de sobrevivência

3. HazardHazard
Considera o tempo sob risco
1o
Dia – 40 ratos foram pegos e 10 fugiram
2o
Dia – 15 ratos foram pegos e 40 fugiram
3o
Dia – 05 ratos foram pegos e 150 fugiram
60
50 ratos em risco por 1 dia
55 ratos em risco por 2 dias
155 ratos em risco por 3 dias
40 ratos em risco por 4 dias
200

4. HazardHazard
• Leva em consideração tempo de
exposição
• Risco Instantâneo ao longo do
seguimento
• Leva em consideração quem desiste
ou perde seguimento

5. Resumindo:
Diferenças entre risco, odds e hazard
riscorisco
Nº de eventosNº de eventos
Total de pacientesTotal de pacientes
22
1010
=20%=20%
=0,20=0,20
oddsodds
Nº de eventosNº de eventos
Nº de não-eventosNº de não-eventos
22
88
=0,25=0,25
hazardhazard
Nº de eventosNº de eventos
Tempo total de seguimentoTempo total de seguimento
22
2020
11 22 33 4400
=0,10=0,10
anosanos

6. Magnitude do Benefício ClínicoMagnitude do Benefício Clínico
Como interpretar os ensaios clínicos

7. Relevância clínicaRelevância clínica
Dimensão do efeito do tratamentoDimensão do efeito do tratamento
-Redução relativa de risco
risco relativo
odds ratio
hazard ratio
-Redução absoluta de risco
-NNT



Exatidão do efeito do tratamentoExatidão do efeito do tratamento
-Intervalo de confiança de 95%
MAGNITUDE DO BENEFÍCIO CLÍNICO

8. Risco Relativo: - Estudos prospectivos
- Estudos de coorte
- Estudos randomizados
Odds Ratio: - Estudos retrospectivos
- Estudos de casos e controles
- Metanálises
Hazard Ratio: - Curvas de eventos
Razão de Proporcionalidade
Razão de chances
OBS: estudos transversais podem utilizarOBS: estudos transversais podem utilizar
tanto risco relativo quanto razão detanto risco relativo quanto razão de
chanceschances
OBS: estudos transversais podem utilizarOBS: estudos transversais podem utilizar
tanto risco relativo quanto razão detanto risco relativo quanto razão de
chanceschances

9. 100/20 = 5100/20 = 5NNT = 100/RARNNT = 100/RAR
AA
Relação entreRelação entre
2 tratamentos2 tratamentos
odds hazardrisco

10. Mortalidade
ESTUDO 1
10%
8%
0
2
4
6
8
10
12
TRATAMENTOBTRATAMENTOB
TRATAMENTOATRATAMENTOA
RR=0,80RR=0,80
RRR=20%RRR=20%
RR (IC 95%)
20% (40% - 10%)
RRR (IC 95%)
0,80 (0,60 - 0,90)
IC 95% calculado
atavés de fórmula
RR (IC 95%)
0,75 1,0 1,25 1,500,50
Trat. A superiorTrat. B superior
RRR (IC 95%)
-25%0%25%50% -50%
Trat. B superior Trat. A superior
10%40%
20%
0,60 0,90
0,80
IC 95%IC 95%

11. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Apr;15(4):442

12. RRou ORou HR
0,5 1,0 1,5 2,00,01
Placebo superiorTratamento ativosuperior
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA
0,90,7
(IC 95%)
0,70,5
0,6
0,8
0,80,1
0,4
p=0,04
p=0,001
p=0,001
Ensaio 2Ensaio 2
Ensaio 3Ensaio 3
Ensaio 1Ensaio 1

13. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD009096

15. RRR:
RAR:
NNT:
%
ÓBITO
(1 ano)
MANEIRAS DE EXPRESSAR O BENEFÍCIO CLÍNICO
DE UM DETERMINADO ESTUDO
RRR = redução relativa de risco
RAR = redução absoluta de risco
NNT = nº necessário para tratar para se previnir um evento (100/RAR)
20%
2%
50
ESTUDO 1
10%
8%
20%
1%
100
ESTUDO 2
5%
4%
20%
0,2%
500
ESTUDO 3
1% 0,8%
0
2
4
6
8
10
12
Tratamento A
Tratamento B

16. WOSCOPSWOSCOPS
NNT = 100/0,5 = 200
NNT = 100/2,4 = 42

17. PlaceboPlacebo
n = 126n = 126
EnalaprilEnalapril
n = 127n = 127
1212111110109988776655
MORTALIDADE(%)MORTALIDADE(%)
MESESMESES
1010
8080
00
2020
3030
7070
4040
5050
6060
p = 0,002p = 0,002
ONSENSUSONSENSUS
4433221100
N Engl J Med 1987;316:1429N Engl J Med 1987;316:1429
 ICC qquer etiologiaICC qquer etiologia (NYHA IV)(NYHA IV)
 n = 253n = 253
 Follow upFollow up médio = 188 diasmédio = 188 dias
RRRRRR
40%40%
44%44%
26%26%
NNTNNT
100/18 = 6100/18 = 6

18. Cuidado com ReduçãoCuidado com Redução
Relativa de Risco!Relativa de Risco!
CARECARE
Stroke
NNT = 100/1,3 = 77NNT = 100/1,3 = 77RAR=1,3RAR=1,3
2,72,7
4,04,0

19. Análise multivariávelAnálise multivariável
•Determinar a contribuição específica de cada
variável em um processo multicausal
•Estudo simultâneo de variáveis independentes
em relação a um único evento resposta
Variável resposta Exemplos Análise
Quantitativa Altura aos 18 anos Regressão Linear
Múltipla
Dicotômica Baixo peso ao
nascer
Regressão Logística
Múltipla
Tempo para a
ocorrência de um
evento dicotômico
Tempo até o óbito Regressão de Cox

21. ConceitosConceitos

22. DAC significativa por CTA e CATEDAC significativa por CTA e CATE
Armstrong et al. Journal of Cardiac Computed Tomography, 2012; 6(4S): S44
(n = 71)
Endpoint of SCO
Predictor
by CTA
(n = 10; R2
=0.5)
by CATH
(n = 13; R2
= 0.3)
Odds Ratio p Odds Ratio p
Age 0.9 0.53 1.0 0.94
Male gender 0.2 0.34 0.5 0.50
Ethnicity
African American (vs.
White)
0.1 0.21 0.5 0.60
Asian (vs. White) 19.8 0.10 3.0 0.39
Other (vs. White) 24.5 0.13 5.6 0.26
BMI 1.1 0.71 1.0 0.85
Presence of Hypertension 9.5 0.18 2.5 0.35
Presence of Diabetes 0.9 0.97 1.1 0.96
Presence of dyslipidemia 3.1 0.43 0.9 0.87
Smoking status
Former (vs. Never) 12.2 0.18 1.8 0.62
Current (vs. Never) 250.3 0.01 19.0 0.01
Positive family history to CAD 13.9 0.05 5.0 0.09
Previous self-referred MI 48.0 0.03 10.4 0.04

23. 23
sobrevivência – osobrevivência – o
inícioinício
Christiaan Huygens' 1669 curve
showing how many out of 100 people
survive until 86 years.
From: Howard Wainer­ STATISTICAL GRAPHICS: Mapping the
Pathways of Science. Annual Review of Psychology. Vol. 52: 305-335.

24. Randomized ClinicalRandomized Clinical
Trial (RCT)Trial (RCT)
Target
population
Intervention
Control
Disease
Disease-free
Disease
Disease-free
TIME
Random
assignment
Disease-free,
at-risk cohort

25. (prospective/retrosp(prospective/retrosp
ective)ective)
Target
population
Exposed
Unexposed
Disease
Disease-free
Disease
Disease-free
TIME
Disease-free
cohort

26. Kaplan-MeierKaplan-Meier
26

27. Curva de Kaplan-MeierCurva de Kaplan-Meier
• Não considera as covariáveis
• Considera censoring e eventos
• Ilustra bem uma visão geral
27

28. 28
RCT: WomenRCT: Women’s’s
Health InitiativeHealth Initiative
((JAMAJAMA, 2002), 2002)
TRH
Placebo
Women’s Health Initiative
Writing Group.
JAMA. 2002;288:321-333.

29. Hazard CumulativoHazard Cumulativo
• Considera as covariáveis
• Considera censoring e eventos
• Mais detalhamento sobre os
dados
29