Relato de caso - 04.08.2014 Paulo de Tarso Cardoso

1. 2014
PAULO DE TARSO CARDOSO
ME3 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

2. Relato de Caso
ID: J.A.C.N, 65 anos, sexo masculino, natural do RJ;
QP: Encaminhado pela gastroenterologia;
HDA: Duas semanas após revascularização de MID (26.02.2014), foi
reinternado devido a hematêmese de grande monta. Feita EDA 
esôfago distal com lesões sugestivas de síndrome de Mallory-Weiss e
esôfago proximal lesão ulcerada de base limpa, bordos elevados,
ocupando 20% da circunferência. BX + HP  carcinoma escamoso de
esôfago, com comprometimento de mucosa e submucosa.

3. Relato de Caso
HPP: Revasc. MID em 26.02.2014 (bypass aortofemoral + 2
stents); Mallory-Weiss em março/2014; alergia a tramadol (SIC);
nega HAS, DM, IAM, AVE;
Medicações: Em uso de sinvastatina, AAS e cilostazol;
HSHV: Histórico de tabagismo importante (50 maços/ano); ex-
etilista há um ano;

4. TC TÓRAX ABDOME E PELVE:
SEM EVIDÊNCIAS DE
METÁSTASES;
BRONCOSCOPIA: ÁRVORE
TRAQUEOBRÔNQUICA DE
CARACTERÍSTICAS NORMAIS;
ESPIROMETRIA: DISTÚRBIO
VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO
MODERADO, RESPOSTA
BRONCODILATADORA
POSITIVA E CVF NORMAL –
APTO PARA CIRURGIA;

5. APA
HD: Carcinoma epidermóide de
esôfago;
Cirurgia proposta: esofagectomia
total + toracoscopia + acesso
transfiatal e cervical com
confecção e anastomose de tubo
gástrico;
Classificação ASA: II;
Parecer clínico: Apto para
procedimento;
Anestesia proposta: Geral
Combinada + ventilação
monopulmonar;
Pós-operatório: Unidade fechada
(CTI adulto).

10. 14:00 e 16:45
(18:00)
OBS: Infiltração de
região cervical com
ropivacaína a 0,5%
pela equipe
cirúrgica.

13. Resumo
Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 555 min;
Hidratação: 5000 mL de de RL; Diurese no final:
450 mL;
Sangue: 0 CH;
Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 99% em O2
sob macro para transporte;

14. Pós-operatório
Encaminhado ao CTI Adulto: Internado por 3 dias.
03.06.2014  ropivacaína 0,2% - 10 mL + morfina 1 mg (CPD);
04.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD);
05.06.2014  ropivacaína 0,2% - 13 mL (CPD + retirada),
coicidindo com retirada de dreno torácico – alta para enfermaria;
Enfermaria:
10.06.2014  teste com azul de metileno para evidenciar
presença de fístula;
11.06.2014  retirada dos drenos cervical e de Blake; iniciada
dieta líquida de prova sem intercorrências;
15.06.2014  alta hospitalar (13º DPO).

16. CA esofágico
Sexta causa de morte relacionada ao câncer no
mundo:
Tipo epidermóide (90 – 95%);
Adenocarcinoma: maioria dos novos casos (RGE, obesidade,
baixa ingesta de fibras);
Prognóstico: 30% com possibilidade de tto ao diagnóstico;
Esofagectomia: principal terapia curativa (mortalidade de
8,8%); sobrevida após 5 anos de 25%;

17. CA esofágico
Avanços nas técnicas anestésica e cirúrgica, e nos
cuidados intensivos pós-op reduziram
significativamente a morbimortalidade;
O manejo anestésico contribui diretamente para
os resultados.

18. Pré-operatório

19. Morbidade Cardiovascular
Arritmias: 20-60% no intra-op  manipulação do
mediastino.
FA: relacionada com hipotensão, complicações pulmonares,
deiscência de anastomose e sepse no PO;
TSV: relacionada com maior tempo de internação em UTI;
IAM: incidência de 1-2%; importância da atenção pré-
op (uso de estatinas, beta-bloqueadores e
estratificação de risco);

20. Morbidade Pulmonar

21. Morbidade Pulmonar
Fatores pré-operatórios:
Radio e/ou quimio prévias;
Idade (> 60 anos);
Função pulmonar (VEF1 <65%,
diminuição de CVF);
Estado nutricional (Alb < 3,5
mg/dL);
Fatores genéticos.
Fatores intra-operatórios:
Sangramento e necessidade de
hemotransfusão (pneumonia,
aumento da mortalidade);
Tempo cirúrgico (> 4-5 horas);
Localização: acima da carina
(maior morbidade e
mortalidade);
Técnica cirúrgica: toracotomias
aumentam morbidade e não
alteram mortalidade.
Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006;
16(1); 35-48

22. Morbidade Pulmonar
Fatores pós-operatórios:
Disfunção faringo-laríngea (disfagia em 1/3);
Dor pós-operatória;
Deiscência de anastomose (encontrada em 42% dos pacientes que
desenvolveram SARA no PO).
Atkins BZ, D'Amico TA. Respiratory complications after esophagectomy. Thorac Surg Clin - Feb 2006;
16(1); 35-48

23. Técnica Cirúrgica
Transhiatal: Evita a toracotomia e reduz suas
complicações pulmonares decorrentes; contra-indicada
em pacientes com cirurgia mediastinal prévia;
Transtorácica: Facilita a linfadenectomia, aumenta o risco
de compliação pulmonar;
Técnicas minimamente invasivas:
Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia;
Benefícios ainda não foram comprovados, falta consenso.

24. Intraoperatório
Monitorização:
Manejo da via aérea:
Prevenção de broncoaspiração:
RGE; disfunção do EE de grau variável;
Sequência rápida; laringoscopia; inflação adequada do cuff;
posicionamento adequado do TET; lubrificação com gel;
Profilaxia farmacológica;
Aspiração periódica.

25. Estratégia Ventilatória
Medidas gerais:
Promover uma VM protetora (maior FR; menor VC;
PEEP);
Evitar volutrauma e atelectrauma;
Alto volume, grandes pressões, ausência de PEEP 
inflamação  lesão pulmonar aguda;
Pressão de platô < 25 cm H2O; pressão de pico < 35 cm
H2O; VC de 5 mL/kg;
Modo PCV; hipercapnia permissiva;

26. Estratégia Ventilatória
Ventilação monopulmonar:
Injúria pulmonar induzida pela VM; toxicidade pelo O2;
atelectasias; lesões de isquemia-reperfusão;
Prática padrão em esofagectomia  melhor acesso e
exposição cirúrgica, facilitação da linfadenectomia;

28. Reposição volêmica

29. Reposição volêmica
Protocolo restritivo:
Cristalóides: 4-5 mL/kg/h;
Balanço de líquidos entre 1-
2 mL/kg/h;
[Fluidos + sangue] – [débito
urinário + perda sanguinea];
Cristalóides ou colóides
para manter Htc > 25%;
Caso Htc < 25%  sangue;
O uso do protocolo
restritivo reduziu
incidência de
complicações pulmonares
e tempo de internação;
Amostra pequena, estudo
retrospectivo e não-
randomizado.

30. Vasopressores

31. Momento da extubação
Extubação precoce:
Segura;
Facilitada pelas estratégias de ventilação protetora e analgesia
peridural;
Não diminui mortalidade;
Não aumenta morbidade pulmonar;
Diminui riscos inerentes à VM no PO;
Diminui tempo de internação em unidade fechada.

32. Analgesia peridural

33. Analgesia peridural