Position Paper of the Slaai in Portuguese

1. DERMATITE ATÓPICA
Documento de consenso

2. • Revista Alergia México
2014; 61: 178-211
• Jorge Sánchez, Bruno Paes,
A Macías, C Olmos, A de
Falco
• http://www.revistasmedica
smexicanas.com.mx/nieto/
Alergia/2014/jul-
sep/pisition.paper_atopic.p
df

3. Dermatite Atópica (DA)
• A DA afeta um grupo importante da população,
particularmente crianças < 5 anos.
• Usualmente precede o aparecimento de outras
enfermidades alérgicas, como:
– Alergia alimentar
– Asma
– Rinite e/ou Conjuntivite
 Deve ser considerada um importante fator de risco
para estas doenças.

5. AVALIAÇÃO E MANEJO DA DA
• Deve ser claro e incluir todos os participantes
envolvidos neste processo:
– Paciente
– Familiares
– Sistema de Saúde

6. É importante criar guias locais que
respondam as particularidades da
DA na América Latina e regiões
tropicais e sub-tropicais

7. METODOLOGIA I
• Desenvolvimento de guia pelo comitê de DA da SLAAI.
• O comitê organizou tabela dividida em seções, revisadas por
pelo menos 2 membros do comitê.
• Os pontos relacionados ao diagnóstico e manejo se
definiram mediante votação usando o método Delphi.
• Este guia teve um processo de validação externa para
estabelecer a clareza dos conceitos e sua aplicabilidade.

8. METODOLOGÍA II
• Cada seção do manejo termina com um resumo do
tópico no qual se inclui o grau de recomendação
sugerido pelo grupo baseado na evidência atual na
AL.
• Para facilitar a compreensão pela equipe de saúde e
pelos pacientes, as recomendações sobre diagnostico
e tratamento se dividiram em: Forte, Moderada e
Fraca. Seguindo o sistema GRADE.

9. GRAU DE RECOMENDAÇÃO - GRADE

10. DEFINIÇÕES I
• Se utilizou a nomenclatura proposta pela WAO em
2004.
• Segundo esta, o termo geral para inflamação local
da pele deve ser “Dermatite”.
• Se propõe o término do termo eczema em favor do
termo previamente usado “Síndrome
eczematosa/dermatite”.
Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836

11. DEFINIÇÕES II
• Se recomenda limitar o uso do termo “eczema
atópico” quando se demonstra que a fisiopatologia
do processo é mediado por IgE e “eczema não
atópico” quando se descarta tal relação.
• Quando ainda não se tem certeza do processo
imunológico se recomenda utilizar o termo
“eczema”.

12. Em muitos países da América Latina se
usa o termo “Dermatite” como
equivalente a “eczema”, por isso se usa
neste guia como sinônimo.

13. EPIDEMIOLOGIA – DERMATITE ATÓPICA
• Enfermidade alérgica cutânea mais comum.
• Afeta 1-20% da população.
• Início antes dos 2 anos de idade em 80% dos
casos.
• Sem diferença significativa entre sexos nos
primeiros anos de vida.
• Mais frequentes em mulheres (60%) que
homens (40%) depois dos 6 anos de idade.

14. DERMATITE ATÓPICA
• 40-80% dos pacientes remitem seus sintomas
antes dos 5 anos
• E 60-80% até os 15 anos
• A DA é reconhecida como fator de risco importante
para o desenvolvimento de outras enfermidades
alérgicas como: alergia alimentar, asma e rinite
alérgica
Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379

15. DERMATITE ATÓPICA E SISTEMA NERVOSO
• Kemp et al observaram que o estresse e
problemas psiquiátricos em pacientes com
dermatite moderada a grave eram maiores do
que nos pacientes com diabetes mellitus
Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113

16. ESTUDOS DE PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DE DA
NA AMÉRICA LATINA (AL)
• O estudo ISAAC incluiu vários países da AL e
mostrou que em crianças de 6-7 anos a prevalência
de “eczema atual” variou de 0.9% em Jodhpur,
Índia, à 22.5% em Quito, Equador.
• E entre adolescentes de 13-14 anos a prevalência
foi de 0.2% no Tibet, China, à 24.6% em
Barranquilla, Colombia.
Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258

17. CAUSA PARA O AUMENTO DA PREVALÊNCIA DA
DA NA AL
• Múltiplas causas
• Fatores próprios da AL como alta
exposição à ácaros e alta heterogeneidade
genética

18. FISIOPATOLOGIA I
• Enfermidade complexa e multifatorial
• Com participação de resposta Th2 e
hipersensibilidade mediada por IgE
• Também Th1 e inclusive resposta autoimune
• Múltiplos genes envolvidos em seu mecanismo,
desde ativadores do sistema imune (STAT-6,
RANTES,TGF beta), a genes participantes do
metabolismo das Filagrinas

19. FISIOPATOLOGIA II
• Duas principais características estão presentes
em todos os fenótipos da Dermatite atópica
1) Alteração da integridade da barreira cutânea
2) Processo imune inflamatório

20. ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE DA BARREIRA CUTÂNEA
I
• A pele é uma barreira física que previne a entrada de
múltiplos agentes como contaminantes orgânicos e
inorgânicos
• Alteração nas proteínas ou células envolvidas na
função de barreira leva a entrada de microrganismos,
irritantes e alérgenos levando a uma resposta
neuroimune-inflamatória com o desenvolvimento
posterior de sintomas como o PRURIDO

21. • Dermatite : Substância P
NGF (Fator de crescimento neural)
VIP (peptídeo intestinal vasoativo)
Exposição e estimulação de
receptores de Malpighi
Apoptose acelerada de queratinócitos 
Colonização por bactérias (S.aureus)
ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE DA BARREIRA
CUTÂNEA II

22. ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS NA DA
• Células de Langerhans
• Células dendríticas mielóides
• Células dendríticas epidérmicas inflamatórias
• Favorece resposta inflamatória e apresentam
alérgenos aos linfócitos T imaturos (CD4 e CD8)
 Cels T maduras Ag específicas Th1 e Th2

23. FATORES DE RISCO SEGUNDO ESTUDO ISAAC NA
EUROPA
• História familiar de atopia
• Presença de asma
• Ambiente urbano
• Sensibilização precoce à alérgenos alimentares
e aeroalérgenos
• Nível socioeconômico elevado
• Poucos miembros familiares

24. ESTUDO FRAAT (RISK FACTORS FOR ASTHMA
AND ATOPY IN THE TROPICS)
• 326 crianças (Colômbia) com antepassados
africanos
• Nenhum desenvolveu DA a idade de 3 anos
• Fatores protetores:
• Herança genética
• Pobres condições sanitárias
• Grande exposição à endotoxinas
Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13

25. ISAAC NA AMÉRICA LATINA
• Barranquilla : Frequência de DA é uma das
mais altas da América Latina
• Crianças > 6 anos
• Possível explicação: Início da DA mais
tardia, similar a alguns países europeus
Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303

26. CONCEITO DE “MARCHA ATÓPICA” E “HIPÓTESE
DE HIGIENE” NA AMÉRICA LATINA
Fatores de favorecimento para maior prevalência de alergias na
AL:
- Rápida urbanização em países da AL
- Desenvolvimento econômico
- Melhorias na qualidade da água
- Maior cobertura para saúde pública e privada
- Adoção de estilo de vida ocidentalizado com suas
consequências: mudanças na dieta
- Menor número de infecções  Th1 Th2

27. INFECÇÕES HELMÍNTICAS NA DA
• Parecem ser importantes para sensibilização e algumas alergias
respiratórias
• Tem se demonstrado esta influência em algumas coortes no
Brasil, Colombia e Equador
Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068
Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64

28. DIAGNÓSTICO DA DERMATITE ATÓPICA
• Não existe teste diagnóstico definitivo
• Se baseia em uma série de sintomas e sinais
clínicos:
- Prurido
- Lesões eczematosas: distribuição diferentes
segundo a idade (face e regiões extensoras em
menores de 2 anos) e comprometimento das
pregas flexoras nos maiores

29. CRITÉRIOS DE WILLIAM BASEADOS NOS CRITÉRIOS
ORIGINAIS DE HANIFIN E RAFKA
• 1) Prurido
• 2) Distribuição e morfologia típica
• 3) Sintomas crônicos ou recorrentes
• 4) História familiar ou pessoal de asma, rinite e/ou
dermatite
• Para o diagnóstico é essencial a presença de
prurido e ao menos dois dos outros critérios

30. DIAGNÓSTICO DE DERMATITE ATÓPICA
• Hanifin e Rafka propuseram apoio ao
diagnóstico baseado na presença de
pelo menos 3 critérios menores:
• Xerose
• Pitiríase alba
• Queilite
• Hiperceratose folicular
• Dermografismo branco
• Ictiose
• Aumento de IgE total
• Conjuntivite
• Tendência a infecções
cutâneas
• Eritema facial
• Linhas de Dennie-Morgan
• Sensibilização à alimentos
• Dermatite de contato
• Dermatite Seborréica

31. AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA DA
• Tem se utilizados vários testes, entre os quais:
• SCORAD (Severity Scoring of Atopic
Dermatitis)
• EASI (Eczema Area and Severity Index)
• POEM (Patient Oriented Eczema Measure)

32. SCORAD
• Segundo avaliação por este escore, os pacientes se
classificam em leve, moderado e grave
• Escala:
• Leve < 15 pontos
• Moderado 16 - 40
• Severo > 40

33. FENÓTIPOS
• Divide os pacientes em:
Intrínsecos Extrínsecos
IgE normal Níveis altos de IgE
maiores de 200KU/L
ou
Sensibilização
demonstrada à aeroalérgenos
ou alérgenos alimentares

34. CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
LATINOAMERICANA
• Grande parte da população NÃO ALÉRGICA na AL
parece ter níveis de IgE > 200 KU/L pelo qual o corte
não poderá servir como critério para classificar a DA
como intrínseca ou extrínseca, sobretudo com a
alta concentração de IgE total na população
tropical, devido a alta frequência de infecções
helmínticas

35. FENÓTIPOS DE ACORDO COM PERFIS
IMUNOLÓGICOS
• A fisiopatologia da DA permitiu uma classificação
melhor por meio de múltiplos biomarcadores, que
permite uma previsão da evolução da DA e definir
um tratamento mais efetivo para cada paciente

36. FENÓTIPO I
Resposta Th1  Exposição à citocinas: IL-1, IL- 6, TNF beta
Células dendríticas com poucos receptores épsilon em
membranas
Predomínio em pacientes com dermatite intrínseca e em
pacientes com dermatite extrínseca em períodos inter-crise

37. FENÓTIPOS II
• Predomínio de resposta Th2  Sensibilização à alérgenos
alimentares e aeroalérgenos
• Se observa :
• Asma associada
• Menor taxa de remissão
• Maior gravidade
• Associados à deficiência dos genes do metabolismo das
filagrinas
Pode suspeitar-se por: Hiperlinearidade palmar ou
Eczema herpético

38. FENÓTIPOS III
• Presença de resposta autoimune mediada por IgE
• Parece haver homologia entre proteínas humanas e
alérgenos de outras espécies
• Representa a fase mais grave em um paciente com
dermatite como resultado de exposição persistente
à alérgenos intrínsecos

39. FENÓTIPOS
• A identificação destes 3 perfis representa diferentes
“endofenótipos” da dermatite
• Prediz a possibilidade de remissão e o tratamento
requerido (restricão ou não de alérgenos,
tratamento com imunomoduladores tópicos ou
sistêmicos etc…)

40. ESTES PROCESSOS PODEM OCORRER SEPARADAMENTE
OU SER DIFERENTES ETAPAS DE UM PROCESSO ÚNICO
Processo 1 Resposta Th1
Processo 2 Resposta Th2
Processo 3 Sensibilização à
autoalérgenos

41. Classificação segundo a idade da apresentação
80% dos casos de DA começam
antes dos 2 anos de idade
• 43,2% remitem entre os 2 e 7 anos
• 18,7% são persistentes
• 38,3% são intermitentes (surtos
ocasionais)
0.
12.5
25.
37.5
50.
1
remitem 2-7 anos
persistentes
intermitentes
Illi S et al, JACI,2004
Fatores relacionados com a persistência
• Início precoce (antes de um ano)
• Gravidade da DA
• Presença de sintomas respiratórios das vias aéreas inferiores

42. 20% dos casos de DA começam
>14 anos
Menor conhecimento da DA do
adulto
45% da DA do adulto começam
antes dos 6 anos
18% começam depois dos 20
anos
IgE mais elevada e maior
número de sensibilizações
Mais persistente
Classificação segundo a idade da apresentação
Garmhausen et al. Allergy, 2013

43. Provas diagnósticas
Determinação da IgE total
•Concentrações mais elevadas nos pacientes com DA
•Marcador biológico relacionado com
-a persistência (Kawamoto N et al; Lui FT et al)
- a gravidade (Antunez C et al, Laske N et al)
- a frequência de sensibilização (Laske N et al)
- a resposta a alguns tratamentos tópicos e sistémicos
•Pode seguir elevada apesar da melhora clínica
•Tem que ter em conta outras causas de elevação
da IgE total, como as parasitoses

44. Determinação da IgE total
Indicação:
•Avaliação e seguimento dos pacientes com DA,
extrínseca e intrínseca.
Recomendação do comité:
•Fraca
•Pode determinar-se em crianças < 6 meses com sintomas graves
e nos >5 anos com sintomas persistentes.
Considerações particulares na América Latina:
•Deve-se conhecer o valor da IgE total normal nas diferentes áreas da
América Latina antes de incluir a determinação de forma habitual no
diagnóstico e seguimento da DA
Provas diagnósticas

45. Sensibilização aos alérgenos
•Pacientes com DA apresentam un número maior de
sensibilizações que os que tem asma ou rinite
(Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006)
•A sensibilização aos alimentos parece preceder e ser substitída
pela sensibilização a aeroalérgenos (Acevedo N, BMC Pulm Med 2012)
Em áreas tropicais a sensibilização aos
ácaros pode ser precoce (antes de 1 ano)
(Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002)
•IgE específica (ácaros e epitélio de gato) na Europa:
se tem relacionado com a gravidade da DA
(Schöfer T, JACI 1999)
•IgE específica elevada em pacientes com DA aumenta
o risco de reações com alimentos
(Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008)
Provas diagnósticas

46. Sensibilização a alérgenos
•Estudo na Colômbia:
Correlação entre o padrão de sensibilização a aeroalérgenos
e o desenvolvimento de DA e asma
(Sánchez J, Revista Alergia México 2012)
•Considerar outras fontes alergênicas na América Latina: milho,
tomate e carne de porco.
(Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013)
A adequada interpretação dos resultados destas
provas melhora a adesão as medidas de prevenção
e a qualidade de vida dos pacientes
Provas diagnósticas

47. Sensibilização a alérgenos
•Proteínas microbianas: sensibilização entre 50-80%
dos pacientes com DA
Tem se correlacionado com a gravidade da DA
•Sensibilização a Malazzasia fufur aumentada nos pacientes
com DA, no entanto sem correlação direta com a gravidade
•Resposta frente a autoalérgenos (Hom s), podem ser
específicos dos pacientes com DA grave e ter um valor prognóstico
Provas diagnósticas

48. Sensiblização a alérgenos
Indicação:
•Diagnóstico e seguimento dos pacientes com DA
•Determinação dos alérgenos ambientais que
exacerbam os sintomas
Recomendação do comitê:
•Aeroalérgenos: Forte. Em todos os pacientes com DA
•Alimentos: Forte. Quando exista uma suspeita clínica ou em
DA graves ou persistentes
Os alérgenos incluídos na bateria devem ser consistentes
com a área geográfica
Considerações particulares na América Latina:
•Suficientes estudos sobre aeroalérgenos mas não sobre
alérgenos alimentares em cada região.
Provas diagnósticas

49. Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ou aeroalérgenos
1.-Com alimentos
É realizada com leite, ovo, soja, trigo…
•Inconvenientes.
Valor preditivo variado e técnicas não-padronizadas
•Vantagens
Fácil de realizar
Pode evitar realizar as provas de provocação
Ajuda a reduzir as dietas restritivas desnecessárias
(Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999;
Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999)
2.-Com aeroalérgenos
Tem se realizado com ácaros na maioria das vezes
Não estão padronizadas, assim que não se aconselha o uso habitual
(Darsow U, Allergy 2004)
Provas diagnósticas

50. Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ou aeroalérgenos
Indicação:
•Avaliar e realizar um seguimento dos pacientes com DA
•Quando se suspeita de reações tardias com alimentos ou aeroalérgenos
Recomendação do comitê:
•Alimentos: Moderada.
Valorizar a influência de um alimento específica quando a IgE específica é
negativa e tem sintomas de início tardio
•Aeroalérgenos: Fraca.
Poucos estudos controlados. Devem ser utilizadas baterias de alérgenos
específicos para a região geográfica
Considerações particulares na América Latina:
Poucos estudos, mas com resultados favoráveis
Se necessita padronizar a técnica
Provas diagnósticas

51. Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes
15-30% dos pacientes com DA apresentam dermatite de contacto (DC)
(White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012)
Se existe uma forte suspeita clínica de acordo com sintomas, que são
persistentes e refractários aos tratamentos, se aconselha realizar estas provas
Levar em consideração o elevado número de resultados falso-positivos na DA.
Pode ser necessário realizar patch teste com foto-sensibilização
Se utilizar contactantes não padronizados devem ser realizados em
10 controles sadios para descartar um possível efeito irritativo
Provas diagnósticas

52. Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes
Indicação:
•Suspeita de dermatite de contacto (DC)
•DA persistente e grave com resposta parcial ao tratamento
Recomendação do comitê:
•Bateria padrão: Forte
•Outros contatantes: Moderada
Considerações particulares na América Latina:
Provas úteis como apoio diagnóstico na DA e em vários estudos
Provas diagnósticas
Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012; Blancas-Espinosa R, Contact Derm
atitis 2006; Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011

53. Provocação e dietas de eliminação de alimentos
As provas de provocação com alimentos se considera o
gold standard (padrão ouro) para estabelecer se um alimento
determinado é causa dos sintomas
Não está isenta de riscos, por isso que se aplica somente se permanecem
dúvidas com o diagnóstico depois de realizar provas cutâneas e
determinação de IgE específica
Em muitos casos se realizam
- Dietas de eliminação durante 4-6 semanas para correlacionar os
sintomas com a evolução da DA
- Em uma segunda fase, a prova de provocação, se não se puder
estabelecer um diagnóstico claro
Provas diagnósticas

54. Provocação e dietas de eliminação de alimentos
Indicação:
•Suspeita de alergia aos alimentos não convencional depois de realizar
provas cutâneas e testes séricos
Recomendação do comitê:
•Forte
•Depois de realizar uma dieta de eliminação, se existir dúvidas no
diagnóstico, deve-se realizar uma prova de provocação controlada
Considerações particulares América Latina:
•Não tem muitos estudos sobre este aspecto.
•Necessidade de protocolos com alimentos nativos
(Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996)
Provas diagnósticas

55. Provas complementares
- CSC ou hemograma, determinação de eletrólitos, função
hepática, função renal:
• Não é necessário realizar de forma rotineira
• É recomendado em caso de utilizar imunossupressores ou
esteroides sistêmicos
- Biopsia cutânea. Útil para realizar o diagnóstico diferencial
Provas diagnósticas

56. Tratamento ativo
PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Cuidados e hidratação cutânea
Pele seca, um dos sinais principais da DA
-déficit de filagrina
-diminuição dos lipídeos intercelulares e outras
alterações no extrato córneo
(Briot A, J Exp Med 2009)
DA APRESENTA UMA BARREIRA CUTÂNEA DEFEITUOSA

57. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Banho:
-Permite eliminar as escamas e crostas do extrato córneo
e diminuir o crescimento bacteriano
-Devem realizar-se com água em temperatura ambiente e durante 5 minutos para
evitar a piora da xerose e a irritação mecânica
-Acrescentar hipoclorito de sódio em pacientes com colonização e risco de
infecção cutânea secundária ((Huang JT, Pediatrics 2009)
1 ou 2 gotas/litro de água previne o crescimento
bacteriano
-Pode acrescentar óleo ou sais de banho ao final do banho: melhora a hidratação
e a limpeza da pele
-Evitar os sabonetes e utilizar produtos neutros
Tratamento ativo

58. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
- Se existir queilite, são úteis os hidratantes/protetores labiais
- Manter as unhas cortadas para evitar a coçadura durante a noite
- Vestir roupas soltas fabricadas apenas com algodão
(Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003)
Não existem muitos estudos controlados
sobre o tratamento não farmacológico e
medidas complementares na DA
Tratamento ativo

59. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Hidratantes/emolientes
-Reduzem as exacerbações (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008)
-Diminuem o risco de infecção (Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008)
-Reduzem a necessidade de corticosteróides (Grimalt R, Dermatology 2007;
Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008)
Se aplicam duas vezes ao dia, uma delas depois do banho
(Chiang C, Pediatr Dermatol 2009)
A escolha do mais adequado depende da
-Extensão da DA
-Gravidade da DA
-Tolerância do paciente
(Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013
Tratamento ativo

60. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Hidratantes/emolientes
-Tratamento fundamental na DA
-A adesão depende, entre outros, do custo do produto prescrito
-Deve-se dar instruções ao paciente de como aplicar estes produtos
-Pode-se utilizar a regra dos dedos para aplicar a quantidade
adequada (a quantidade que podemos cobrir uma polpa digital,
seria a necessária para a aplicar sobre a extensão da palma de
uma mão)
Tratamento ativo

61. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Hidratantes/emolientes
A vaselina pode ser considerada emoliente para DA com uma relação
custo/benefício excelente
Inconvenientes: mal tolerada por parte do paciente por sua textura
gordurosa, sensação de calor e retenção do suor
Produtos com uréia melhoram a renovação cutânea.
Não devem ser utilizados em áreas com lesões abertas por que
produzem irritação. São muito eficazes em áreas com liquenificação
(Lodén M, Acta Derm Venereol 2002)
Alguns cremes contém produtos de origem natural (amêndoas,
aveia…) que podem causar sensibilização
(Lack G, N Engl J Med 2003)
Tratamento ativo

62. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
Hidratantes/emolientes
Indicação
Em todos os pacientes com DA
A gravidade determina a frequência e a quantidade
Recomendação do comitê
Forte
Escolher o produto adequado facilita a adesão
Considerações particulares na América Latina
Até momento, estes produtos, não estão cobertos pelo sistema público de
saúde na maioria dos países.
Escolher os que tenham uma relação custo/benefício melhor facilita a adesão
e melhor resposta consequentemente
Tratamento ativo

63. • “Como tratamento
antiinflamatório, os
corticosteróides tópicos
continuam sendo um dos pilares
do manejo da DA"
TRATAMENTO ATIVO
ESTERÓIDES TÓPICOS

64. •Reduzem o risco de infecção
por S. aureus
•Baixa frequência de efeitos
colaterais sistêmicos
•Few controlled studies
supporting their uses or how
to use them
•Different schemes have been
proposed in the use of
steroids
ESTERÓIDES TÓPICOS

65. •Esquema proposto para o
uso de esteróides:
–Região e potência
ESTERÓIDES TÓPICOS

66. •Esquema proposto para o uso
de esteróides:
–Menor tempo possível
–Trocar para média ou baixa potência no
paciente controlado.
–Uso prolongado em áreas extensas
(mesmo de baixa potência) pode ter
risco de eventos adversos sistêmicos
similar aos esteróides injetáveis
– Tratamento intermitente parece reduzir
o risco, mesmo para os de alta potência
ESTERÓIDES TÓPICOS

67. •Esquema proposto para o uso
de esteróides:
–Alta potência:
•Apenas nos pacientes com
DA moderada ou grave
•Evitar uso na face e região
perineal
•Uso com cautela em menores
de 2 anos
?
ESTERÓIDES TÓPICOS

68. •Esquema proposto para o
uso de esteróides:
–Esteróides usados
associados aos
hidratantes podem
aumentar a potência e
aumentar o tempo de
contato com a pele
+
ESTERÓIDES TÓPICOS

69. •Recomendação do Comitê. FORTE.
•Particular considerações na América
Latina.
–América Latina tem uma grande
variedade de corticosteróides tópicos
•Deve-se levar em consideração as
características dos trópicos e região
sub-tropical, na hora da escolha do
veículo (creme, pomada, loção)
visando melhorar a adesão do
paciente.
ESTERÓIDES TÓPICOS

70. • “Tanto tacrolimus e
pimecrolimus
mostraram eficácia
na DA, no
tratamento ativo e
preventivo de crise."
TRATAMENTO ATIVO
INIBIDORES DA CALCINEURINA

71. •Na prática podem ser usados para as
mesmas indicações dos esteróides
tópicos de média (tacrolimus 1%) ou
baixa potência (tacrolimus 0.03%,
pimecrolimus 1%)
• Vantagens:
–Baixo risco de efeitos adversos
–Não causa atrofia cutânea em
tratamento prolongado
INIBIDORES DA CALCINEURINA

72. •Recomendação do Comitê.
FORTE.
Particular considerações na
América Latina. Tacrolimus e
Pimecrolimus estão
disponíveis na maioria dos
países da américa latina.
INIBIDORES DA CALCINEURINA

73. • “Nas últimas duas décadas
vários estudos controlados
concluíram que uma
porcentagem significante dos
pacientes com DA se
beneficia com este
tratamento"
PRIMEIRA LINHA DE MANEJO
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO
ESPECÍFICA

74. • Ações
– Redução significante nos
sintomas quando
comparado com placebo
(SCORAD)
– Aumento significante na
IgG4
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

75. • Indicação. Pacientes com DA persistente moderada a
grave que tem clara relação causal com alérgenos
ambientais Recomendação do Comitê. Moderada.
Particular considerações na América Latina.
• Estudos comprovam a eficácia e segurança da
Imunoterapia Alérgeno Específica com
Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides
pteronyssinus
• Estudos utilizando outras fontes alergenicas típicas de
cada região, como a Blomia tropicalis, o
Dermatophagoides siboney e alguns pólens são
necessários.
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

76. • “Desde que a pele do
indivíduo atópico com DA
é muito sensível, muitos
agentes podem agir como
irritantes primários,
piorando a doença de
base”
PRIMEIRA LINHA DE MANEJO
CONTROLE DIETÉTICO
E AMBIENTAL

77. AMBIENTAL
• Substâncias Irritantes:
– Sabões, detergentes, cremes, poluentes do ar
• Controle da temperatura e humidade é necessário
• Afastar fontes alergênicas previamente
conhecidas
• Restrições profiláticas sem relevância clínica não
são recomendadas
• Remoção de animais domésticos caso haja
relevância clínica de causa e efeito
CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

78. DIETA
• Top Ten: Alimentos alergênicos
• Dietas de restrição devem ser
cautelosas
– Alta prevalência de
sensibilizações irrelevantes
• Problemas nutricionais
CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

79. CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL
• Indicação. Todos pacientes com DA devem ter
identificados e afastados possíveis desencadeantes
antigênicos.
• Recomendação do Comitê. Forte.
• Particular considerações na América Latina.
–Deve ser considerado o ambiente individual de
cada paciente, padrões alimentares culturais, que
são diferentes para cada país da AL.

80. “VEM SENDO PRESCRITOS HÁ
VÁRIOS ANOS, MAS ESTUDOS
CONTROLADOS NÃO RATIFICAM
ESTA INDICAÇÃO”
SEGUNDA LINHA DE MANEJO
ANTIHISTAMÍNICOS

81. SEM EFEITO?
– Outro mecanismo? IL-33?
– Primeira geração:
• Efeito sedativo
• Risco de efeitos colaterais:
sonolência; baixa concentração
– Segunda-geração:
• Loratadina, Cetirizina,
Fexofenadina: algum impacto no
prurido
ANTIHISTAMÍNICOS

82. • Indicação. De acordo com a co-morbidade de cada
paciente
• Recomendação do Comitê. Fraca.
–Mais estudos são necessários para avaliar prós e
contras (sedação X restauração da pele)
• Particular considerações na América Latina.
–Pela alta prevalência de co-morbidades o uso de anti-
H1 é comum, no entanto não deve-se esperar que
este tratamento controle o prurido
ANTIHISTAMÍNICOS

83. “Não recomendado para uso prolongado
pelo alto risco de efeitos adversos (catarata,
osteoporose, impacto no crescimento) ”
SEGUNDA LINHA DE MANEJO
ESTERÓIDES SISTÊMICOS

84. – Elevada taxa de rebote clínico
após suspensão da medicação,
quando comparado com outros
imunossupressores, como a
ciclosporina
– Dose ajustada ao peso
– Reduzir a dose o mais precoce
possível
• Sem protocolo de retirada
padronizado
ESTERÓIDES SISTÊMICOS

85. • Indicação. Paciente com forma grave, que não responde
as primeiras opções terapêuticas. Não é indicado
cronicamente, mesmo em doses baixas
• Recomendação do Comitê. Forte.
–Nas crises agudas
• Particular considerações na América Latina.
–O uso de esteróides sistêmicos é comum, infelizmente
muitas vezes prolongadamente. É necessário educar
pacientes e médicos para evitar o uso.
ESTERÓIDES SISTÊMICOS

86. “Pacientes com DA leve a moderada
costumam melhorar no verão e recair
nas outras estações”
SEGUNDA LINHA DE MANEJO
EXPOSIÇÃO SOLAR E
FOTOTERAPIA

87. • Exposição solar:
• 15 a 20 minutos (7:00-8:00h;
15:00 - 16:00h) - benefício clínico
• Alta temperatura e umidade
nos tropicos podem exacerbar
o prurido
EXPOSIÇÃO SOLAR E
FOTOTERAPIA

88. • Fototerapia:
• Controle ambiental - 40 a 50% de melhora
substancial
• Mecanismos (?):
• Efeito antimicrobiano
• Inibe atividade das calulas de Langehans
• Produção de Vitamina D
• Tipos de radiação:
• UVA1, UVB, UVB largo espectro
• UVB pode-se usar em crianças
• Efeitos adversos:
• Queimadura, hiperpigmentação, fadiga, náusea,
cefaléia
EXPOSIÇÃO SOLAR E
FOTOTERAPIA

89. • Indicação. Exposição solar - todos os pacientes para diminuir
prurido. Fototerapia - pacientes com sintomas persistentes que
não melhoram com tratamento de primeira linha
• Recomendação do Comitê.
–Exposição solar: Fraca.
–Fototerapia: Forte - para sintomas persistentes (adultos)
• Particular considerações na América Latina.
–O uso de da fototerapia para DA não é comum na AL, embora
existam muitos centros aparelhados em diversos países. Mais
estudos são necessários na AL.
EXPOSIÇÃO SOLAR E
FOTOTERAPIA

90. “Esta terapia é clinicamente efetiva, mas
com elevada taxa de recorrência”
SEGUNDA LINHA DE MANEJO
CICLOSPORINA

91. • Mecanismos:
• Potente inibidor da resposta de
linfócitos T
• Resposta clínica observada após
2 semanas, alcançando pico de
eficácia com 2 a 3 meses
• Risco:
• Nefrotoxicidade e hipertensão
• Efeitos colaterais:
• Náusea, parestesias, dor abdominal
CICLOSPORINA

92. • Indicação. pacientes com sintomas persistentes que
não melhoram com tratamento de primeira linha
• Recomendação do Comitê.
–Forte - para sintomas graves e persistentes
• Particular considerações na América Latina.
–Atualmente não existem estudos de larga escala
com Ciclosporina na DA na AL.
CICLOSPORINA

93. “Embora existam estudos diversos
mostrando efeito positivo em pacientes
com DA, poucos são controlados”
TERCEIRA LINHA DE MANEJO
MICOFENOLATO MOFETIL

94. • Mecanismos:
• Inibidores da síntese de
purinas;
• Parada na divisão celular de
diversas linhagens,
incluindo linfócitos.
• Efeitos colaterais:
• Náusea, vômito, herpes e
retinite
MICOFENOLATO MOFETIL

95. • Indicação. pacientes com sintomas persistentes e
graves, que não melhoram com tratamento de primeira
e segunda linha
• Recomendação do Comitê.
–Fraco - mais estudos são necessários
• Particular considerações na América Latina.
–Atualmente não existem estudos de larga escala
com Micofenolato na DA na AL.
MICOFENOLATO MOFETIL

96. “Vários estudos controlados suportam
seu uso, sobretudo em casos graves nos
maiores de 6 anos”
TERCEIRA LINHA DE MANEJO
AZATIOPRINA

97. • Mecanismo:
• Desconhecido
• Alta incidência de efeitos
adversos
• Náusea, vômitos e dor
abdominal
• Resposta Clinica: 4 a 8
semanas
AZATIOPRINA

98. • Indicação. pacientes com sintomas persistentes e
graves, que não melhoram com tratamento de primeira
e segunda linha
• Recomendação do Comitê.
–Moderado - mais estudos são necessários
• Particular considerações na América Latina.
–Atualmente não existem estudos de larga escala
com Azatioprina na DA na AL.
AZATIOPRINA

99. “Poucos estudos controlados na DA. A dose
e a frequência de efeitos colaterais ainda são
conflituosos”
TERCEIRA LINHA DE MANEJO
METOTREXATE

100. • Mecanismos:
• Inibidor da di-hidro folato
redutase, previne a atividade
da timidilato sintetase
necessária para a
incorporação de nucleotídeos
dTMP em DNA
• Eficácia similar a
Azatioprina
• 10 a 25 mg/semana
METOTREXATE

101. • Indicação. pacientes adultos com sintomas
persistentes e graves, que não melhoram com
tratamento de primeira e segunda linha
• Recomendação do Comitê.
–Fraca - mais estudos são necessários
• Particular considerações na América Latina.
–Atualmente não existem estudos de larga escala
com Metotrexate na DA na AL.
METOTREXATE

102. Quarta linha de tratamento
Probióticos e prebióticos
Pró
• Kalliomäki et al: Lactobacillus
rhamnosus
• Dotterud et al: Lactobacillus sp
• Osborn, Cochrane 2007: redução dos
sintomas; mas não o suficiente para
recomendar
Contra
• Williams et al
• Bath-Hextal, Cochrane 2012
• Osborn, Cochrane 2013: são
necessários mais estudos
Kalliomäki, Lancet 2003. Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2007
Dotterud, Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010
Bath-Hextal, Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Tratamento ativo

103. • Evidências conflitantes: estudos com resultados promissores e alguns sem efeito
clínico
• Alguns relatórios sugerem bons resultados mesmo com altos níveis de IgE
Caruso, Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane, J Am Acad Dermatol 2006.
Belloni, JACI 2007. Sheinkopf, Allergy Asthma Proc 2008.
Heil, J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar, Int Arch Allergy Immunol 2013
Tratamento ativo
Quarta linha de tratamento
Omalizumab

104. • Um estudo comparou uma dose elevada, de baixa dosagem e o placebo,
com bons resultados nos 2 grupos tratados com interferão gama.
• Efeitos adversos: febre transitória, mialgias, dificuldade respiratória,
elevação das transaminases e perfil lipídico.
Jang, J Am Acad Dermatol 2004.
Tratamento ativo
Quarta linha de tratamento
Interferon gamma

105. Quarta linha de tratamento
Outras terapias
• Resultados contraditórios: rituximab, efalizumab, aterizumab, alefacept,
etanercept e mepolizumab; de modo que não pode ser recomendado para
todos os pacientes.
• Os resultados satisfatórios, mas não padronizado: a imunoglobulina
intravenosa, soro autólogo, alguns produtos à base de plantas; nem posso
recomendá-los.
Simon, JACI 2008. Sedivá, JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010.
Ibler, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer, J Am Acad Dermatol 2009.
Jee, Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler, Br J Dermatol 2003.
DiNicola, Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev
Tratamento ativo

106. Tratamento hospitaleiro
• Deve ser evitada devido ao risco elevado de complicações.
• Ele deve ser considerado quando:
– Invólucro> 50% da superfície da pele com lesões molhado ou
eritrodermia
– Sepse ou infecção cutânea grave, disseminado ou extensivo
– Invólucro outros sistemas: renal, respiratório, etc.
– Limitação para realizar atividades diárias
– A falha em seguir o tratamento estabelecido
– Deterioração rápida
Buhles, J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling, J Eval Clin Pract
Tratamento ativo

107. Prevenção primária
• A suplementação de vitamina D durante a gravidez tem resultados
mistos
• Alguns alimentos (frutas, vegetais, ácidos graxos insaturados) podem
ter um efeito preventivo
• A suplementação com ácido graxo poliinsaturado durante a gravidez
parece reduzir o risco, mas são necessários mais estudos
• Em uma meta-análise, a presença de cães na casa reduziu o risco em
25%
Reinholz, clin Exp Allergy 2012. Bäck, Acta Derm Venereol 2009
Hyppönen, Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru, Pediatr Allergy Immunol 2010
Foolad, JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi, JACI 2013

108. Prevenção secundária
• O objectivo é o de prevenir complicações comuns, tais como
infecções bacterianas e exacerbações super.
• Antibióticos tópicos uma semana por mês, embora eles aparecem
para prevenir a infecção, nenhuma alteração estatisticamente
significativa eo risco de resistência antimicrobiana é executado.
Boguniewicz, JACI 2010. Bath-Hextall, Br J Dermatol 20

109. Considerações especiais
Gravidez
• Ela é exacerbada na segunda metade da gravidez (66% dos pacientes)
• Tratamento quase o mesmo que em não grávidas; mas tente usar
pequenas doses de esteróides tópicos (Categoria C)
• Apenas em casos extremos: inibidores da calcineurina, esteróides orais,
azatioprina e ciclosporina
• Evite: metotrexato, micofenolato de mofetil, e PUVA terapia solarenos
• Anti-histamínicos de primeira geração (CategoríaB): clorfeniramina,
difenidramina e cyproheptadine
• Anti-histamínicos de segunda geração: loratadina parece ser uma opção
segura, poucos estudos
Babalola, Dermatol Ther 2013. Cho, Ann Dermatol 2010
Koutroulis, Obstet Gynecol Surv 2011. Kar, J Pharmacol Pharmacother 2012

110. • Dieta de eliminação na mãe para o alimento ao qual a criança é alérgica
• O aleitamento materno parece ter um efeito benéfico
• Se a mãe toma drogas imunossupressoras para Dermatite:
– Esteróides podem passar para o leite materno
– Idealmente ciclosporina deve ser descontinuado
– Anti-histamínicos de segunda geração aprovados a partir do sexto mês de vida
Considerações especiais
Amamentação
Orru, Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio, Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt, Nat Me

111. • Início após 14 anos: 5-15%
• Tendência para comorbidades mais não-alérgicos
• Pode ser necessário biópsia da pele e / ou testes de remendo
Considerações especiais
Dermatite em adultos
Garmhausen, Allergy 2013. De Bruin Weller, Clin Exp Allergy 2

112. Tratamento interdisciplinar
Alergista
Dermatologista
Oftalmologista
Pneumologista
Pediatra
Dentista
Psiquiatra
/psicólogo
Otolaryngologist
Silverberg, Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie, JACI 2013. Kemp, Pharmacoeconomi

113. Tabela 2. Imunossupressores Drogas
Medicina Mecanism
o de ação
Contra-
indicações
Testes laboratoriais Eficáci
a
Recomendaçõe
s do Comité
Ciclosporina:
2.5-4 mg/kg/dia
Inibe a
proliferação
de linfócitos
T
Insuficiência renal,
doença hepática,
gravidez: Relativa
Absoluto:
amamentação
Basal: PA, FR, PFH, BH
Tracking: PA (p / 2 semanas),
FR, PFH, BH idealmente
definir a dose de acordo com
os níveis sanguíneos
50-70% Forte
Fototerapia:
O número de
sessões
depende da
idade do
paciente e da
gravidade
Não bem
definido
Relativa: gravidez,
crianças menores de
6 anos
Monitoramento: clínica. BH
cada 4 semanas
40-70% Forte
Azatioprina:
1 mg / kg / dia,
após 4 semanas
aumento de 2 a
2,5 mg / kg.
Administrar com
alimentos
Ele inibe a
síntese de
purina e
incorporando
a tioguanina
ADN
Relativa: interage
com varfarina e
alopurinol
Absoluto: Gravidez
Basal: PFR, PFH, BH, teste de
gravidez, o ideal é definir a
dose de acordo com os níveis
de TPMT, avaliar
linfadenopatia.
Tracking: 1, 2, 3 meses, depois
a cada 2 meses. Amostragem
a cada 5-6 dias após a
mudança de dosagem
30-80% Moderado
Micofenolato de
mofetil:
1-2 gramas por
dia (máximo de 3
gr)
Inibe a
síntese de
nucleótidos
de
guanosina
Relativa: infecções,
insuficiência renal,
doença hepática,
gravidez
Absoluto:
amamentação
Basal: PFR, PFH, BH, teste de
gravidez.
Monitoramento: Quarterly
60-80% Fraco
Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

114. Medicina Mecanism
o de ação
Contra-
indicações
Testes laboratoriais Eficáci
a
Recomendaçõe
s do Comité
Metotrexato:
5-25 mg, uma
vez por semana
Analógico
ácido fólico
Relativa: deficiência
de ácido fólico
Absoluto:
amamentação.
Disfunção renal,
hepática, DM,
infecções recorrentes
Basal: PFH, BH, hepatite A / B
/ C, FR, do HIV (opcional)
Monitoramento: plaquetas BH,
FR, 2-4 semanas e depois a
cada 3 meses
50-70% Fraco
Omalizumab Bloqueio de
IgE livre
Relativas: infecção
parasitária,
dislipidemia, ECG
anormal
Basal: BH, perfil lipídico,
eletrocardiograma
30-50% Fraco
IFN-gama Inibe a
produção de
IgE e a
proliferação
de células T
Relativa: infecções
recorrentes
Basal: FR, PFH, perfil lipídico,
BH, ECG.
Monitoramento: trimestral,
plaquetas BH
40-62% Fraco
Tabela 2. Imunossupressores Drogas
Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

115. Comité Dermatitis Atópica
Dra. Ana María Agar, Chile
Dra. Milagros Lázaro, España
Dr. Bruno Paes Barreto, Brasil
Dra. Alejandra Macías Weinmann, México