Alergia alimentar final

Alergia AlimentarAlergia Alimentar
Tainara Queiroz Oliveira
R3 – Gastroenterologia Pediátrica
08 de Maio de 2014

ConceitosConceitos
 As reações adversas aos alimentos podem ser classificadas em:
- reações tóxicas;
- intolerância;
- hipersensibilidade (alergia).
 Define-se como Alergia Alimentar (AA) uma reação adversa à proteína
alimentar, mediada por mecanismos imunológicos.
 Os alérgenos alimentares mais comuns são leite de vaca, soja, ovos, trigo,
amendoim, nozes, peixes e frutos do mar, sendo estes responsáveis por ~
90% do casos de AA.

ConceitosConceitos
TÓXICA NÃO TÓXICA
Alergia
Intolerância
Não-
imunomediada
Enzimática
Farmacológica
Não Definida
Não-IgE-mediada
IgE-mediada
Imunomediada
REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOSREAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS

ConceitosConceitos
REAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOSREAÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOS
Classificação de Gell e Coombs
-Reações medidas por IgE ou Imediatas (tipo I) – Na APLV, prevalência 50-60%
-Reações não-mediadas por IgE ou tardia (tipo IV) – Na APLV, prevalência 40-50%
-Reações mistas (ex: dermatite atópica, esofagite eosinofílica, asma)

EpidemiologiaEpidemiologia
 Apesar das dificuldades diagnósticas, admite-se que a prevalência de
alergia alimentar é maior em lactentes e crianças (6-8%) e decresce com
a idade, acometendo cerca de 4% dos adultos.
 Nos últimos anos, houve um aumento da prevalência de doenças
atópicas. Fatores ambientais podem estar envolvidos:
- Modo de preparo dos alimentos;
- Aumento do uso de antiácidos;
- Exposição a cremes medicinais contendo alérgenos alimentares;
- Hipótese da higiene (favorecimento da resposta Th2)

 O desafio diagnóstico:
- Coorte do Reino Unido (Ilha Wight) – 969 lactentes.
- Percepção dos pais : Monitorizar reação alérgica aos alimentos (entrevista telefônica)
 14,2% dos lactentes aos 3 meses;
 9,1% aos 6 meses;
 7,2% aos 12 meses.
Com 1 ano, realizou-se o teste cutâneo, que foi positivo em 2,2% dos lactentes (alérgenos
mais frequentes: ovo, amendoim, leite de vaca, peixe e gergelim). O teste de
desencadeamento duplo-cego controlado por placebo foi positivo em 3,2%.
EpidemiologiaEpidemiologia
Venter C, et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Venter C, et al. J Allergy Clin Immunol 2006

História NaturalHistória Natural
 Nos casos de APLV , a maioria dos casos não IgE-mediados tornam-se
tolerantes em torno dos 3 anos de idade; e entre os pacientes com APLV
IgE mediada , cerca de 10-25% permanecem alérgicos e cerca de 50%
deles desenvolvem sensibilização para outros alérgenos.
 A maioria das crianças com alergia ao ovo também desenvolve tolerância
ao final da infância, com exceção daquelas que apresentam altos títulos
de IgE.
 A alergia ao amendoim e à nozes tende a permanecer por toda a vida.
Apenas 10-20% dos casos desenvolvem tolerância.

 Depende do alimento e da patogênese da doença.
 Alergia IgE-mediada:
- Leite de vaca: 85% desenvolvem tolerância aos 8 anos (Saarinen et al JACI 2005)
- Ovo: 66% desenvolvem tolerância 5 anos (Bovano-Martinez et al JACI 2002)
- Amendoim: 20% podem desenvolver tolerância (Fleischer et al JACI 2004)
- Castanhas e frutos do mar caracteristicamente persistem;
 A diminuição e os níveis de IgE específica podem ser preditivos.
 Alergia não IgE-mediada
- Quadros em lactentes melhoram entre 1 e 3 anos (desenvolvem tolerância mais
precocemente que aqueles casos de APLV IgE-mediada).
Desenvolvimento de Tolerância

A alergia alimentar à frutos do mar tende a persistir......

RINITE ALÉRGICA
ASMA
DERMATITE
ATÓPICA
ALERGIA ALIMENTAR

Apresentação Clínica Prevalência de AA
Anafilaxia 35 - 55 %
Síndrome da Alergia Oral 25 - 75% em pacientes alérgicos a pólens
Dermatite Atópica 35% em crianças (raros em adultos)
Urticária
20% nos quadros agudos (raros nos quadros
crônicos)
Asma
5 - 6% em crianças asmáticas com alergia
alimentar
Rinite Crônica Raro

PatogênesePatogênese
ALERGIA ALIMENTAR x TOLERÂNCIA
Susceptibilidade genética Fatores ambientais
Tipos de antígeno Fatores bacterianos
Apresentação de
antígenos
Co-estimulação de
moléculas
Resposta Th1 X
Th2

TOLERÂNCIA
Resposta imune
Celular
Não IgE-mediada
Humoral
IgE-mediada
Th1
Th2
- Proteínas alergênicas
- Infecções gastrointestinais
- Aumento da permeabilidade da mucosa
- Alteração da microbiota
- Redução da acidez gástrica
- Deficiência IgA
- História familiar de atopia
- Baixo nível TGF-beta
- Tendência genética para Th2
- Aleitamento materno
- Baixo consumo de proteínas alergênicas
- Microbiota, prebióticos, probióticos
- Barreira intestinal íntegra
- Produção de IgA secretória
- TGF-beta, IL-10, células T regulatórias
- Redução de resposta Th2
- CAA com baixa expressão de moléculas

 Fatores que influenciam no potencial alergênico das proteínas alimentares:
- Tamanho
- Estabilidade
- Epítopos lineares X Epítopos conformacionais
- Processamento dos alimentos
 O conceito de “reatividade cruzada”
 Fatores de defesa
- Mecanismos inespecíficos: barreira epitelial intestinal, ácido gástrico.
- Mecanismos específicos: IgA, CAA, células T regulatórias, equilíbrio Th1
eTh2

Composição proteica dos alimentos mais comumente relacionados a AA.

Formas clínicas de alergia alimentarFormas clínicas de alergia alimentar

Formas clínicas de alergia alimentarFormas clínicas de alergia alimentar
LactentesLactentes
Pré-escolaresPré-escolares
EscolaresEscolares
Proctocolite, enterocolite, enteropatia
Refluxo gastroesofágico
Cólicas do primeiro trimestre
Constipação intestinal
Gastroenteropatia/esofagite eosinofílica
Hipersensibilidade gastrointestinal imediata
Constipação intestinal
Síndrome da alergia oral
Esofagite eosinofílica

 Síndrome de alergia oral:
- Trata-se de uma reação imediata, mediada por IgE.
- Inclui os pacientes alérgicos à pólens, nos quais os
sintomas podem ser desencadeados após o contato
com frutas, verduras e legumes crus.
- A sensibilização ocorre pela via respiratória (classe II).
- Frutas com reação cruzada com látex (banana, kiwi).
- Manifestações ocorrem logo após o contato com o
alérgenos: angioedema, prurido, formigamento da
língua, obstrução de vias aéreas. Mais comum em
crianças maiores.
Formas clínicasFormas clínicas

 Alergia gastrointestinal imediata:
- Caracteriza-se pelo desencadeamento de dor abdominal, náuseas,
vômitos e/ou diarreia logo após ingestão do alérgeno.
- Sinônimos: Hipersensibilidade gastrointestinal imediata.
Anafilaxia gastrointestinal
- Mecanismo: mediado por IgE.
- Em muitos casos, descreve-se a concomitância com outras
manifestações atópicas, como urticária e sintomas respiratórios.

 Enterocolite:
- Reação intermediária, não mediada por IgE. Comumente relacionada a PLV, mas também
pode ocorrer por soja e peixe. Os sintomas, em geral, se apresentam no 1º ano de vida,
mais comumente entre um e cinco meses após introdução da PLV.
- Os sintomas se iniciam 1 – 3h após a ingestão do alérgeno, caracterizando-se por
náuseas, vômitos profusos, hipotonia e diarreia mucossanguinolenta. Pode evoluir com
desidratação e acidose metabólica.
- Como não se trata de uma hipersensibilidade mediada pela IgE, os testes alérgicos
podem ser negativos e o diagnóstico baseia-se nos dados clínicos.

 Proctite/Proctocolite:
- Reação intermediária ou tardia, não mediada por IgE.
- Acometem especialmente RNs e lactentes nos primeiros 3 meses
de vida, estando 50% deles em ALM exclusivo.
- A sensibilização é induzida pela β-lactoglobulina, uma proteína
do LV presente no LM de mães que ingerem leite de vaca.
- Quadro de enterorragia isolada, com estado geral satisfatório e
ganho de peso adequado.

 Enteropatia alérgica:
- Reação tardia, não mediada por IgE, usualmente decorrente da APLV ou soja.
Ocorre mais frequentemente nos primeiros meses de vida, após o desmame.
- As manifestações podem se tornar evidentes dias, semanas ou até mais de um mês
após introdução dos alérgenos. Pode se instalar um quadro de má absorção, de
início insidioso, com diarreia crônica. Pode haver associação com colite.
- Diagnóstico diferencial com doença celíaca: quantidade de LIE, anticorpos, HLA.

Manifestações gastrointestinais não-Manifestações gastrointestinais não-
mediadas por IgEmediadas por IgE
Nowak-Wegrzyn et al Pediatrics 2003
Zapatero Remon L et al. Allergol Immunopathol 2005

 Outras manifestações gastrointestinais:
DRGE:
- A prevalência de APLV em pacientes com DRGE é de difícil avaliação entre os estudos, devido
aos diferentes critérios diagnósticos.
- Frequências variáveis entre 16-42% dos pacientes com DRGE. Entretanto, em 80% dos casos,
o mecanismo não é mediado por IgE (dificuldade diagnóstica).
- Diretrizes ESPGHAN/ NASPGHAN, 2012: Teste terapêutico com FeH ou FAA por 2-4 semanas
em lactentes com sintomas compatíveis com DRGE, sem resposta aos tratamentos habituais.
Ferreira CT, Carvalho E, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux
disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014

Ferreira CT, Carvalho E, Sdepanian VL, Morais MB, Vieira MC, Silva LR. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical
practice. J Pediatr (Rio J). 2014

DRGE:
- Diante de tais dificuldades, quais quadros se deve atentar para a possibilidade de APLV associada a
sintomas de refluxo (DRGE secundário a APLV):
 DGRE não responsivo
 DRGE com dermatite atópica associada
 Sinais de colite
 Manifestações respiratórias

Constipação Intestinal:
- A constipação intestinal como manifestação de APLV ganhou destaque em 1995– Estudo italiano mostrou que
68% dos casos de constipação crônica refratária melhoraram após dieta de exclusão.
- Em 2001, Daher e cols., em São Paulo, investigaram 25 crianças com idades que variaram de 3 meses a 11
anos que sofriam de constipação funcional e constataram que em 7 (28%) delas a constipação se resolveu
quando o leite de vaca foi retirado da dieta por um período de 4 semanas, e, reapareceu dentro das primeiras
48-72 horas após a reintrodução do leite de vaca na dieta.
Iacono G, et al. N Engl J Med 1998.
Daher S, et al. Pediatr Allergy Immunol 2001

 Manifestações extragastrointestinais:
Dermatite Atópica:
Werfel T, et al. Allergy 2007

Dermatite Atópica:
- Alguns dados reforçam a participação da alergia alimentar na gênese da DA:
 o quadro moderado a grave de DA em criança e grave no adulto;
 a suspeita de agravamento da doença após ingestão de determinado alimento.
- O mecanismo pelo qual a alergia alimentar se manifesta como DA é misto, portanto, nem sempre
os exames complementares são esclarecedores.
- Lembrar que, em algumas séries, o ovo foi o alérgeno responsável por mais de dois terços das
reações em pacientes com DA.
J Invest Allergol Clin Immunol 2009

Dermatite herpetiforme:
- Caracteriza-se pela presença de lesões pápulo-
vesiculares crônicas em áreas extensoras, sobretudo
cotovelos, joelhos e região glútea.
- É mediada por células (linfócitos T).
- Comumente associada à enteropatia glúten-induzida
assintomática.
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007

Sintomas respiratórios:
- Isoladamente, são muito raros como manifestação de alergia alimentar. Sintomas nasais e
dispneia, podem ocorrer no contexto da anafilaxia. A presença prévia de asma tem sido um
indicativo de maior gravidade da reação alérgica alimentar.
- Exposição: tipicamente por ingestão. Eventualmente, pela inalação de partículas alimentares
em suspensão.
- O papel da alergia alimentar nas otites médias é controverso e raro.
- Cabe ressaltar que a AA em lactentes jovens é considerada fator de risco para o
desenvolvimento de atopia respiratória.

DiagnósticoDiagnóstico
 História clínica
O que investigar?
Alimento(s) suspeito (s) e época da introdução do mesmo
Tempo entre a ingestão do alimento e o surgimento de sintomas
A menor quantidade ingerida que é capaz de provocar sintomas
Frequência e reprodutibilidade das reações
Fatores associados às reações adversas
Época da última reação
Descrição de sinais de outras manifestações atópicas
História familiar

Pediatr Allergy Immunol 2009

 História clínica
Diagnósticos diferenciais?
Intolerâncias alimentares
Alterações anatômicas do TGI
Erros inatos do metabolismo
Doença celíaca
Fibrose cística
Insuficiência pancreática
Linfangiectasia intestinal
Imunodeficiências
Infecções

 Exames complementares
Como investigar?
Dosagem da IgE sérica específica (RAST/ ImmunoCAP)
Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (Prick test)
Teste atópico de contato (Patch test)
Teste de desencadeamento oral (aberto e fechado)
- Teste de provocação duplo-cego controlado por placebo (Gold Standard)
Endoscopia com biópsias
Liberação de histamina após ingestão do alimento suspeito

 Dosagem de IgE sérica específica:
- São testes que identificam apenas sensibilização IgE-
mediada e não necessariamente doença alérgica.
- Métodos: radioimunoensaio (RAST®) e ensaio enzimático
fluorescente (ImmunoCAP®)
- O resultado quantitativo é dado em kUI/L e por classes. A
sensibilização é considerada a partir da classe 3.
- Pode ocorrer reatividade cruzada entre diferentes
proteínas (pela homologia na sequência de aminoácidos).
- Vantagens em relação ao teste cutâneo: risco de reações
anafiláticas, lesões cutâneas (DA grave) e pacientes em
uso de anti-histamínicos
Exames complementaresExames complementares

 Teste de Punctura (Prick Test):
- Trata-se de um teste cutâneo que avalia a presença de anticorpos IgE específicos
(pesquisa de anticorpos IgE específicos in vivo). Portanto, avalia hipersensibilidade
imediata.
- Se existe sensibilização, a liberação de histamina pelos mastócitos cutâneos
ativados leva à formação de pápulas locais, o que indica a presença de IgE
específica.
- A leitura é realizada 15 min após a aplicação do alérgeno. Considera-se positivo
quando ocorre formação de pápula de induração ≥ 3mm. Resultados altamente
positivos (≥ 8-10mm), em geral, se relacionam a maior reatividade clínica.
- Prick to prick: uso de alérgeno in natura (maior efetividade para detectar
sensibilização alimentar).

 Teste de Punctura (Prick Test):
- Para o diagnóstico de AA mediada por IgE, VPP
baixo (50%) e VPN alto (>95%).
- Assim, a aplicabilidade clínica do prick é maior para
afastar alergia alimentar IgE mediada, se o resultado
for negativo.
- Para os casos de AA com mecanismo
fisiopatológicos mistos (ex: Esofagite Eosinofílica),
pode ser útil para identificar agentes causais.
- Desvantagens: contra-indicado nos casos de
anafilaxia; risco de falso-negativo (uso de anti-
histamínicos e antidepressivos tricíclicos); risco de
falso positivo (DA, dermografismo evidente)

 Teste atópico de contato (Patch Test):
- Pode ser utilizado para a investigação de quadros
não IgE-mediados ou mistos (reações tardias).
- O alimento é aplicado por 48h sobre a pele. Após a
remoção, são realizadas duas avaliações (20 min /
24-48h). Considera-se positivo se aparecerem
eritema, pápula ou vesículas no local de contato.
- Comparado com o prick test, é mais específico e
menos sensível. O VPN é de 90%, exceto para o
leite (60%).
- Devido à falta de padronização, ainda não é
realizado rotineiramente.

 Endoscopia Digestiva Alta c/ biópsias:
- Nos casos de alergia não IgE-mediadas, os exames para pesquisa de IgE não auxiliam
no diagnóstico. As biópsias visam realização de diagnóstico diferencial e contagem de
eosinófilos:
Segmento/ nº máx de
eosinófilos
Lâmina própria Superfície epitelial
Epitélio –
criptas/glândulas
Esôfago NA 1 NA
Antro 8 0 1
Fundo 11 0 1
Duodeno 26 2 6
Íleo 28 4 4
Cólon asc 50 3 11
Cólon desc 42 4 4
Reto 32 2 9
DeBrosse, et al. Pediatr Dev Path. 2006

 Endoscopia Digestiva Alta c/ biópsias:
- Isoladamente, não faz diagnóstico de AA. De acordo com a clínica e o
segmento biopsiado, poderá ser considerada como doença eosinofílica
digestiva.
Esofagite eosinofílica: ≥ 15 eosinófilos/CGA
Gastroenterite eosinofílica: ≥ 20 eosinófilos/CGA
Colite eosinofílica: ≥ 20 eosinófilos/CGA

Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica
 Teste de provocação/desencadeamento oral:
- Diante da suspeita de AA, a eliminação do antígeno suspeito faz parte investigação
diagnóstica. Se não há melhora com a retirada, não é AA ou pode estar havendo escape da
dieta. Se a dieta tem sucesso, a provocação está indicada para confirmação diagnóstica.
- Aplicabilidade: diagnóstico e avaliação do desenvolvimento de tolerância.
- Considerar o melhor momento para realização do mesmo.
- Tipos:
 Aberto (não tem placebo)
 Simples-cego
 Duplo-cego e controlado por placebo  Padrão-ouro

 Teste de provocação/desencadeamento oral:
- Os pacientes devem estar em restrição do alimento suspeito por, pelo menos, 2 semanas,
estáveis em termos de sintomas alérgicos e sem doenças agudas. Os anti-histamínicos
devem ser descontinuados 72hs antes.
- Como proceder?
1) Oferecer doses progressivas a cada 15-30 min, durante 1-2h, reavaliando sinais/sintomas.
2) O desafio deve iniciar com 1g (1mL) ou menos do alimento.
3) O esquema clássico consiste em dividir a dose total em 3-6 doses (ex: 1,10,25, 50,100mL).
4) Considerar doses menores e maiores intervalos em crianças com risco de reações graves.
5) Manter paciente no hospital por mais 2h após administração da última dose.
6) Orientar quanto aos sinais tardios e follow-up de uma semana.
7) AA com manifestações não IgE-medidas: período de observação de 30 dias.

TPODCPC é o método de escolha para protocolos científicos;
TPODCPC é o método de escolha para avaliação de reações tardias como
dermatite atópica, reações gastrintestinais isoladas ou urticária crônica.
TPODCPC é o único método para avaliar de maneira convincente as queixas
subjetivas induzidas por alimentos como: síndrome crônica de fadiga, enxaqueca,
queixas articulares.
Pacientes com alergia a pólen e síndrome de alergia oral como seu devem ser
submetidos ao teste TPODCPC em casos selecionados: por exemplo casos com
discrepância entre a anamnese e o resultado dos testes in vivo ou in vitro
Teste de provocação oral duplo-cego placebo controlado (TPODCPC)
EAACI Position Paper. Allergy 2004.

Quando uma provocação com alimentos não é necessária para o
diagnóstico de alergia alimentar ?
 Reações reprodutíveis com mínimas quantidades do alimento com
pesquisa de IgE específica positiva (Prick Test / CAP-RAST);
 Quadros graves recentes de reação sistêmicas em crianças com anafilaxia;
 Casos selecionados, onde a pesquisa de IgE específica foi positiva e
história clínica é bastante sugestiva. Ex: criança com história convincente
de alergia a proteína do ovo e Prick Test positivo e IgE específica para ovo
através do ImmunoCAP ≥17.5 Ku/L).

Abordagem da APLVAbordagem da APLV
Vandeplas, et al. JPGN, 2012.
- Prevalência: 2-3% entre lactentes  redução para <1% em crianças≥ 6 anos.
- O envolvimento de dois ou mais sistemas, aumenta a probabilidade. Um mesmo
sintoma, pode surgir tanto em pacientes com APLV IgE-mediada quanto nos casos
não mediados por IgE, principalmente em crianças com manifestações
gastrointestinais (ex: proctite alérgica, proctocolite).

- Estudos prévios demonstram que 50% dos pacientes com APLV tem eczema
atópico e 25-50% apresentam sintomas gastrointestinais.
- O Prick test e a dosagem de IgE sérica específica indicam sensibilização à
proteína do LV e são implicadas na probabilidade de reações clínicas mais
exuberantes e prognóstico.
- Crianças com APLV e manifestações gastrointestinais mais frequentemente
apresentam testes de IgE específica negativos, mas um teste negativo não
exclui o diagnóstico. Apesar da disponibilidade do Patch test, não existe
padronização para o mesmo e, portanto, não está indicado de rotina.

 Lactentes amamentados em seio materno:
- Manter o aleitamento materno, excluindo da dieta da própria mãe o LV/derivados. Se a
história sugere reação imediata, a dieta de exclusão materno por 3-6 dias é suficiente para
evidenciar benefício. Se a história for sugestiva de reação tardia (ex: proctocolite), sugere-se
manter dieta de exclusão por 14 dias e reavaliar.
- Em poucos casos, será necessário excluir outros alimentos da dieta materna (ex: soja, ovo).
Se a criança tem sintomas graves, considerar teste terapêutico com fórmulas (eH versus
fórmula de aminoácidos).
- Lembrar na necessidade de suplementação de cálcio (1000mg/dia) naquelas mães onde a
dieta de exclusão de LV/derivados deverá permanecer, visto o diagnóstico provável de APLV
no lactente.

 Lactentes não-amamentados:
- Fórmulas, produtos e outros alimentos complementares à base de proteína do LV devem ser
excluídos. Nos lactentes que utilizam apenas fórmulas infantis, iniciar fórmula infantil semi-
elementar (eH). Em lactentes com doença grave ou alto risco de reações graves, considerar
fórmula de aminoácidos como 1ª escolha.
- Considerar a fórmula de soja com opção para lactentes > 6 meses, com reações mediadas
por IgE (alergia concomitante com proteína do LV é inferior dos que nos casos com
apresentação não-mediada por IgE – 15% versus 50%).
- Se utilizando fórmula semi-elementar (dieta de exclusão por 2 semanas) não houve melhora,
considerar fórmula de aminoácidos (sobretudo, nas crianças com sensibilização a múltiplos
alimentos)

 Pré-escolares/ escolares:
- Leite de cabra/ ovelha não é opção
terapêutica nos casos de APLV, visto à
alta incidência de reatividade cruzada.
- Crianças com múltiplas sensibilizações ou
casos com desordens eosinofílicas do
trato digestivo, deve-se considerar uso de
fórmula de aminoácido para melhora dos
sintomas antes do teste de provocação
oral.

 O guideline da ESPGHAN sugere realização de teste de desencadeamento (TPO)
nos casos que apresentaram melhora com dieta de exclusão, visando confirmação
diagnóstica da APLV . Em algumas exceções, o TPO pode ser dispensado.
 Circunstâncias em que o teste deve ser, preferencialmente, em ambiente hospitalar:
- História de reações alérgicas imediatas;
- Reações imprevisíveis (crianças com determinação de IgE específica positiva que
nunca tenham sido expostos ao LV ou estejam a muito tempo em exclusão);
- Eczema atópico grave (p/ melhor avaliação das reações).

 Tratamento
- Diante da necessidade de substituição de fórmulas infantis, a escolha deverá se basear de
acordo com a idade da criança e a presença de outras alergias alimentares. Fórmulas
parcialmente hidrolisadas e leite de outros mamíferos não são opções terapêuticas.
- Lactentes/crianças com reações graves mediadas por IgE devem permanecer com dieta de
exclusão por 12-18 meses e repetir determinação de IgE específica, antes de novo TPO.
- Mais estudos são necessários para avaliar diferenças a longo prazo no que tange ao
desenvolvimento de tolerância, em crianças tratadas com fórmulas eH e fórmulas de AA.

Tratamento da alergia alimentarTratamento da alergia alimentar
 Diagnóstico Adequado
 Tratamento das reações
 Exclusão do alimento
 Papel do Nutricionista
 Avaliação da Tolerância
 Prevenção
 Estratégias de Imunomodulação

 Adrenalina: droga de escolha nos casos de anafilaxia
 Disponibilizar adrenalina auto-injetável
 Treinamento de pacientes: indicação/técnica
 Antihistamínicos: terapêutica complementar
 Plano de Emergência por escrito
 Escolas, cônjuges, cuidadores, irmãos, amigos
 Placas de identificação
Tratamento das situações de emergência:

Vitaminas e minerais que podem estar deficientes em dietas de restrição
Alérgeno Vitaminas e Minerais
Leite Vitamina A, vitamina D, riboflavina, ácido
pantotênico, vitamina B12, cálcio, fósforo
Ovo Vitamina B12, riboflavina, ácido pantotênico,
biotina, selênio
Soja Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnésio,
ferro, zinco, cálcio, fósforo
Trigo Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, folato se
enriquecido
Amendoim Vitamina E, niacina, magnésio, manganês, cromo

Orientações sobre dietas de exclusão
 Ingredientes ocultos;
 Orientações quanto a rótulos;
 Contaminação cruzada (equipamento compartilhado);
 Fornecer sites para orientação;
 Orientação nutricional;
 Descrições de alimentos pouco claras (“Aroma natural ” pode ser leite de vaca);
 Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org)
LEIA RÓTULOS EM ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS!!

Sabor artificial de manteiga, ácidos graxos provenientes de manteiga, caseína,
caseinatos (sódio, cálcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados
parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, proteína,
sólidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas
variações), pastas, iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais
minerais, concentrados protéicos).
PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate,
flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com proteínas e margarinas
Dieta de exclusão de leite de vaca (EXEMPLO)

 Soja (confirmar ausência de IgE específica para soja)
 <15% alergia a soja em pacientes com alergia a leite de vaca IgE mediado.
 ~ 50% alergia de soja entre pacientes com APLV não IgE mediado.
 Extensamente hidrolisados:
 90% de tolerância em pacientes com alergia a proteína do leite de vaca.
 Parcialmente hidrolisados (Fórmulas HA): não hipoalergênicos!
 Fórmulas de aminoácidos (elementares): Sem relato de alergenicidade.
Dieta de exclusão de leite de vaca (Fórmulas Infantis)

ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO OVO E VACINAÇÃO

ConsensoBrasileirosobreAlergiaAlimentar2007

Prevenção da alergia alimentarPrevenção da alergia alimentar
 Identificar pacientes de risco
- Dificuldade: Ausência de marcador genético ou imunológico confiável
- Predisposição de atopia em pais e irmãos
 Restrição dietética (leite, ovo, peixe, noz)
- Na gravidez: nenhum benefício
- Comprometimento da nutrição maternoa
- Fórmulas extensamente hidrolisadas e parcialmente hidrolisadas reduzem
incidência de dermatite atópica, mas não de asma.
- Introdução tardia de alimento sólido: Efeito variável
- Aleitamento materno prolongado?
- Probióticos???
Ann Alergia Asma Immunol. 2006

Prevenção da alergia alimentarPrevenção da alergia alimentar

 Dessensibilização por imunoterapia (sublingual, oral ou subcutânea);
 Vacina de proteína modificada;
 Vacina de peptídeos;
 Vacina de plasmídio de DNA codificado;
 Proteínas modificadas;
 Anticorpos anti-IgE
Terapias promissorasTerapias promissoras

AnexosAnexos
Alimentos Ingredientes
Leite de vaca (todos os tipos) Soro do leite, sólidos do leite
Leite e queijos de cabra, ovelha, búfala Soro: isento de lactose, de concentrado de
proteínas, desmineralizado
Queijos (todos os tipos) Proteína do soro, Whey Protein
Requeijão, cream cheese Caseína
Nata, coalhada, soro de leite Caseinato (todos os tipos)
Creme de leite, doce de leite, olho branco Estabilizantes com caseinato de sódio
Iogurte, leite fermentado Fermento lácteo
Bebidas lácteas Lactoalbumina, lactoglobulina
Manteiga Lactoferrina, lactose, lactulona
Margarina com leite Gordura de manteiga, óleo de manteiga
Dieta de exclusão de LV/ derivados

AnexosAnexos
Preparações Alimentos industrializados
Pudim, flan, mingau Embutidos, frios
Purê, suflê Sopas prontas
Bolos recheados Massas congeladas
Tortas, pães, massas Biscoitos e bolachas
Salgados Chocolates, achocolatado
Doces de caramelo e/ou com cremes Torrone
Doces com chocolate Bolos prontos
Pizza Sorvete
Preparações gratinadas Alguns temperos prontos
Alimentos normalmente preparados com leite ou que podem conter leite na composição.

AnexosAnexos
Ingredientes que não possuem as proteínas do leite e podem ser consumidos.
Ingredientes
Ácido lático
Lactato de sódio e de cálcio
Estearoil lactil lactato de cálcio ou de sódio
Conservador propionato de cálcio
Leite de coco
Manteiga de cacau
Gordura vegetal hidrogenada
Cremor tártaro

AnexosAnexos
Dieta de exclusão das proteínas do ovo
Alimentos Ingredientes
Ovo de galinha, pata, gansa, codorna,etc. Albumina
Ovo cru, cozido, frito Clara de ovo liofilizada
Clara de ovos Globulina
Gema de ovos Lisozima
Kani kama Ovo em pó
Lecitina Ovoalbumina
Pães e massas (macarrão com ovos) Ovoglicoproteína
Maionese, marshmallow, merengue, suspiro Ovomucina
Omelete, torrone Flavoproteína

 Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria – Ed. Manole, 2012.
 Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN
GI Committee Practical Guidelines. Koletzko, et al. JPGN, 2012.
 Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, 2007.
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 Soares-Weiser, et al. The diagnosis of food allergy. Allergy, 2014
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BibliografiaBibliografia

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