Este documento discute os cuidados com pacientes asmáticos e a abordagem do broncoespasmo perioperatório. Ele enfatiza a importância da avaliação pré-operatória para identificar sinais de exacerbação da asma e estratégias para reduzir riscos, como adiar cirurgias eletivas em pacientes sintomáticos ou com histórico grave da doença. Recomenda também o uso de broncodilatadores e corticoides antes da cirurgia para prevenir crises.

1. Cuidados no paciente
asmático e abordagem do
broncoespasmo
Fabrício
Tavares
Mendonça
TSA
Supervisor
PRM/MEC
em
Anestesiologia
do
HBDF
Instrutor
SBA/CET
do
HBDF
Diretor
CienCfico
da
SADIF

2. A
asma
é
uma
doença
de
intensidade
variável,
caracterizado
por
sintomas
senInela,
obstrução
das
vias
aéreas,
inflamação
e
hiper-­‐
responsividade.

4. Epidemiologia de broncoespasmo
perioperatória
à
9%
dos
pacientes
asmáIcos
sob
anestesia
geral
apresentam
BE,
principalmente
após
a
inserção
do
tubo
endotraqueal.
à
tabagismo
à
Mulheres
fumantes
à
fumantes
jovens
à
portadores
de
bronquite
crônica
A survey of perioperative bronchospasm in 105 patients with reactive airway disease. Masui 1995; 44:396–401
Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 348 –55

5. E por que devemos nos preocupar ?
O
broncoespasmo
intraoperatório,
que
mais
frequentemente
ocorre
na
indução
anestésica,
é
uma
complicação
incomum
porém
potencialmente
devastadora.
Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

6. A
asma
controlada
não
é
um
fator
de
risco
para
a
ocorrência
de
complicação
pulmonar
pós-­‐operatória
Risk
assessment
for
and
strategies
to
reduce
perioperaIve
pulmonary
complicaIons
for
paIents
undergoing
noncardiothoracic
surgery:
a
guideline
from
the
American
College
of
Physicians.
Ann
Intern
Med.
2006;144(8):575-­‐80
Lo,
I.-­‐L.
et
al.
“Pre-­‐OperaIve
Pulmonary
Assessment
for
PaIents
with
Hip
Fracture.”
Osteoporosis
Interna-onal
21.Suppl
4
(2010):
579–586..
Hiperresponsividade,
limitação
ao
fluxo
aéreo
e
hipersecreção
brônquica
podem
predispor
os
pacientes
com
asma
a
complicações
respiratórias
trans
e
pós-­‐operatórias.

7. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

8. Anesthesiology 2011; 114:1200–10

11. Princípios
do
manejo
anestésico
Bloqueio
dos
reflexos
das
VA´s
Relaxar
m.
lisa
Prevenir
liberação
de
mediadores

12. Avaliação
pré-­‐operatória
é
intervenção
chave
para
uma
gestão
bem
sucedida
do
paciente
com
asma
Doença
de
natureza
variável
Preoperative pulmonary update. Clin Geriatr Med 2008; 24: 607 – 24, vii
APA

13. EleIva:
avaliação
clínica
e
funcional
–
1
semana
antes
Sem
oo:
postergar
até
o
controle
Tto:
curso
de
CE
oral
poderá
ser
indicado
Asthma,
surgery,
and
general
anesthesia:
a
review.
J
Asthma.
2006;43(4):251-­‐4.
APA

14. Os
pacientes
podem
ser
assintomáIcos
na
avaliação
Pistas
fundamentais
para
doença
grave
incluem
uma
história
de
exacerbações
freqüentes,
visitas
ao
hospital
O
paciente
deve
ser
interrogado
a
respeito
de
seus
desencadeantes
mais
comuns
HC
Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma 2006; 43: 251 – 4
PerioperaIve
respiratory
complicaIons
in
paIents
with
asthma.
Anesthesiology
1996;
85:
460
–
7

15. Estratégias pré-­‐
operatórias
Se
houver
evidencia
de
exacerbação
recomenda-­‐se
que
a
cirurgia
seja
postergada
pelo
menos
por
30
dias
após
a
resolução
do
processo.
Em
pacientes
estáveis,
deve-­‐se
orientar
a
não
suspender
a
medicação
mesmo
no
dia
da
cirurgia.
Em
pacientes
sintomáIcos
a
internação
três
a
cinco
dias
antes
do
procedimento
pode
ser
benéfica
ao
permiIr
a
administração
de
CE
endovenosa,
e
bronco
dilatadores
inalatórios
de
ação
rápida
e
a
realização
de
fisioterapia
respiratória.

16. Estratégias pré-­‐
operatórias
imediatamente
antes
da
cirurgia,
o
paciente
deve
receber
inalação
com
beta-­‐2
de
curta
duração
e
anIcolinérgicos
em
doses
plenas,
associados
ao
corIcoide
intravenoso
Paciente
sob
risco
de
supressão
esteroide
induzida
da
função
adrenal
...

19. EF
Foco
na
detecção
de
sinais
agudos
de
BE
ou
infecção
aIva
à
Suspenção
de
cirurgias
eleIvas
Pesquisar
sinais
de
doença
pulmonar
crônica
ou
cardiopaIa
2ária
A
beira
do
leito:
à
Ausculta
diminuída
pode
representar
redução
do
fluxo
expiratório
à
TEF
<
6
segundos
-­‐-­‐-­‐
ATENÇÃO
Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

20. EC
Testes
de
função
pulmonar
à Muitos
pacientes
apresentam
TFP
normal
entre
as
crises
à
TFP
normal
não
garante
um
perioperatório
sem
eventos
Gasometria
arterial
ECG
Raio
X
de
Tórax
Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937 – 44

22. The
Medscape
Journal
of
Medicine.
2009;11(1):20

23. Devo remarcar se o asmáBco chega sem
espirometria ?
• A
espirometria
é
também
úIl
para
determinar
se
pacientes
com
DPOC
ou
asma
estão
sob
controle
ideal
antes
da
cirurgia
• O
valor
prediIvo
de
espirometria
para
as
CPP
não
é
melhor
do
que
aqueles
de
achados
clínicos,
tais
como:
história
e
exame
zsico
• Diretrizes
recomendam
que
espirometria
pré-­‐operatória
está
indicada
em
pacientes
com
sintomas
respiratórios
inexplicados
Osteoporos
Int
(2010)
21
(Suppl
4):S579–S586

24. MPA
MPA
oferece
ansiólise,
conforto,
idealmente
não
deve
causar
sedação
excessiva
ou
depressão
respiratória.
Não
há
droga
ideal
ou
combinação
delas
nesse
cenário
!!!
Não
bons
estudos
controlados
!!!
Os
alfa2-­‐agonistas
apresentam
perfil
favorável,
incluindo
ansiólise,
simpatólise,
redução
das
secreções
sem
depressão
respiratória

25. Planejamento Anestésico
Não
há
evidências
de
diferença
entre
as
diversas
técnicas
–
AG
vs
AR
…
-­‐ Anestesia
regional
evita
manipulação
da
VA
-­‐ Altos
níveis
de
bloqueio
podem
causar
ansiedade
-­‐ Alguns
relatos
reportam
aumento
da
RVA
Acute
bronchospasm
during
epidural
anesthesia
in
asthmaIc
paIents
-­‐
J
Asthma
1989;26(1):15-­‐6.
Masui.
2000
Oct;49(10):1115-­‐20.

26. June
2015
Volume
120
Number
6
The
University
of
Michigan
IRB
approved
this
retrospecIve
propensity-­‐matched
cohort
study

29. Planejamento Anestésico
Não
há
evidências
de
diferença
entre
as
diversas
técnicas
–
AG
vs
AR
Ansiedade
ou
dor
durante
anestesia
regional
pode
precipitar
BE
Parece
prudente,
se
possível,
evitar
instrumentação
da
VA
à
ML
…

30. Máscara Laríngea
A
decisão
de
entubação
traqueal,
venIlação
sob
máscara,
ou
usar
uma
máscara
laríngea
(LMA)
é
uma
clínica.
No
entanto,
há
evidências
de
que
a
entubação
causa
reversível
aumento
resistência
das
vias
aéreas
não
observado
com
a
colocação
de
uma
ML
Profundidade
inadequada
de
anestesia
em
qualquer
ponto
pode
permiIr
a
ser
precipitado
broncoespasmo.
Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90:

31. Agentes Venosos
Propofol
é
superior
etomidato
na
incidência
de
aumento
na
resistência
das
VA`s
à
mas
ja
foi
visto
sua
relação
com
BE
Tiopental
deve
ser
evitado
Cetamina
apresenta
excelentes
caracterísIcas
com
agente
indutor
-­‐
ação
endotelial
direta
O
propofol
é
preferido
à
cetamina
em
pacientes
hipertensos
Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009
Anesthesiology 1996;84:1307-11
Anesth
Analg
2001;93:645-­‐646

32. Curiosamente,
a
lidocaína
inibe
também
a
função
de
células
não-­‐
excitáveis,
parIcularmente
células
inflamatórias,
como
neutrófilos,
eosinófilos,
macrófagos,
mastócitos
e
células
T2,
levantando
a
possibilidade
promissora
de
aplicações
clínicas
alternaIvos
sobre
o
controlo
de
doenças
inflamatórias
crónicas,
incluindo
a
asma

33. Vol.
104,
No.
1,
January
2007
• 30
pacientes
com
asma
com
idade
media
de
49
anos
• IOT
com
etomidato,
fentanil
5
mcg/kg,
roc
0,6.
• Resistencia
das
VA´s
foram
avaliadas
nos
tempos
5,
10,
15
min.
• 5
minutos
apos
a
entubacao
foi
adm
lidocaina
2
mg/kg
em
5
min,
seguido
de
3
mg.kg.h
por
10
min
vs
placebo

34. Vol.
104,
No.
1,
January
2007

35. Vol.
104,
No.
1,
January
2007

36. Agentes Inalatórios
Gases
aquecidos
e
umidificados
devem
ser
constantemente
verificados
Sevoflurano
é
bem
tolerado
como
agente
indutor
e
apresenta
bom
efeito
broncodilatador.
Com
uma
manutenção
agente
anestésico
voláIl:
como
o
isoflurano
ou
sevoflurano
confere
broncodilatação
protetora
Halotano
=
sevolurano
>
enflurano
≥
isoflurano
No
entanto,
há
evidências
de
que
o
desflurano
provoca
bronco-­‐constrição
em
fumantes
Isoflurane
in
the
treatment
of
asthma
Anaesthesia
1988
Jun;43(6):477-­‐9..
Treatment
of
life
threatening
asthma
with
isoflurane
An
Med
Interna
1992
Jan;9(1):36-­‐8
Curr
Opin
Anesthesiol
2014,
27:295–302

38. The effects of inhalaBonal anaestheBcs on the
bronchial vasculature in asthma
AI
à
ação
no
fluxo
sanguíneo
pulmonar
à
potencial
relevância
no
processo
da
asma:
-­‐ Há
evidência
emergente
de
que
o
estado
asmáIco
não
é
somente
um
processo
patológico
resultado
de
hiperrreaIvidade
e
constricção
brônquica
-­‐ Interação
dinâmica
entre
todos
os
componentes
respiratórios,
-­‐ Musculatura
lisa
brônquica
-­‐ Musculatura
lisa
vascular
pulmonar
Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182

39. The effects of inhalaBonal anaestheBcs on the
bronchial vasculature in asthma
DOENÇA
PULMONAR
CRÔNICA
à
Remodelamento
pulmonar
-­‐ Maior
fluxo
de
sangue
brônquica
à
aumento
da
angiogênese.
-­‐ Compressão
extrínseca
??¿¿
-­‐ AI
à
afetam
o
fluxo
sanguíneo
pulmonar
em
uma
variedade
de
maneiras,
é
plausível
que
possa
atuar
para
modificar
o
processo
constriIva,
alterando
o
fluxo
sanguíneo
brônquica.
Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182

40. BNM
São
os
agentes
mais
frequentemente
envolvidos
no
BE
de
origem
alérgica
Liberação
de
histamina
ocorre
mais
frequentemente:
1. Mivacúrio
2. Suxametônio
3. Rocurônio
4. Vecurônio
5. Atracúrio
Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30

41. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30

42. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30

43. Broncoespasmo Intraoperatório
Os
sinais
de
obstrução
das
vias
aéreas
incluem:
-­‐ elevação
da
pressão
inspiratória
máxima,
-­‐ fase
expiratória
prolongada,
e
-­‐ o
retardo
ou
ausência
da
retração
expiratória

44. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org
page 17

45. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org
page 17

46. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org
page 17

47. Dissecção de lúmen de tubo endotraqueal
aramado durante anestesia geral: relato de caso
• Relato:
Paciente
de
12
anos
submeIdo
a
anestesia
geral
para
apendicectomia
aberta
foi
intubado
com
tubo
endotraqueal
aramado
e
reIrada
de
guia
do
tubo
dizcil.
Após
iniciar
a
venIlação
mecânica
houve
aumento
da
fração
expiratória
de
CO2
e
necessidade
de
aumento
da
pressão
inspiratória.
Hipóteses
de
complicações
com
maiores
incidências
foram
aventadas
e
tratadas
sem
sucesso.
Finalmente,
ao
reintubar
o
doente,
foi
verificada
dissecção
do
lúmen
do
tubo
endotraqueal
e
a
venIlação
foi
restaurada
à
normalidade

51. Manejo das Exacerbações
Oxigenio
–
meta
SpO2
≥
92
%
à
FiO2
1,0
se
necessário
Gestantes,
pacientes
com
doenças
cardiovasculares
e
crianças,
a
meta
é
manter
a
SpO2
≥
94-­‐95%
Guidelines
for
the
Diagnosis
and
Management
of
Asthma-­‐Summary
Report
2007.
J
Allergy
Clin
Immunol.
2007;120(5
Suppl):S94-­‐138.

52. Broncodilatadores
de
curta
ação
β2-­‐agonistas
por
via
inalatória,
a
cada
10-­‐30
min
na
primeira
hora,
consItui
a
medida
inicial
de
tratamento

55. Alangari
AA.
CorIcosteroids
in
the
treatment
of
acute
asthma.
Annals
of
Thoracic
Medicine.
2014;9(4):187-­‐192.
doi:
10.4103/1817-­‐1737.140120.
CorIcosteróides
sistémicos
dadas
no
início
do
curso
de
tratamento
de
exacerbações
agudas
de
asma
foram
em
geral
demonstrado
ser
eficaz
e
são
recomendados
por
diversas
diretrizes
-­‐ Melhora
da
função
pulmonar
-­‐ Ausencia
de
benezcios
em
doses
elevadas

57. Anesthesiology 2011; 114:971–93

58. Aminofilina
A
aminofilina
não
tem
indicação
como
tratamento
inicial.
Em
pacientes
muito
graves
ou
em
crises
refratárias
ao
tratamento
convencional,
poderá
ser
considerada
como
tratamento
adjuvante.
Deve-­‐se
dar
atenção
para
sua
estreita
faixa
terapêuIca,
para
a
alta
frequência
de
interações
medicamentosas
e
para
os
efeitos
adversos
cardiovasculares,
neurológicos
e
gastrointesInais.
J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

61. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org
page 17

62. Alterações da mecânica respiratória
• Aprisionamento
aéreo
• Hiperinsuflação
pulmonar
• EstáIca
(fechamento
precoce
das
VA`s)
• Dinâmica
(não
permite
completar
o
fluxo
expiratório
para
completar
a
próxima
inspiração
• A u m e n t o
d o
e s f o r ç o
respiratório
com
IR
por
fadiga
muscular

63. VenBlação Mecânica
Na
escolha
de
um
modo
venIlatório,
deve
ser
dada
atenção
ao
fornecimento
de
um
tempo
suficientemente
longo
expiratório
para
evitar
o
acúmulo
de
intrínseca
ou
auto-­‐PEEP.
Isto
pode
ser
facilitada
pela
uIlização
de
caudais
inspiratórios
mais
elevados
ou
volumes
correntes
menores
que
o
normal.
Mechanical ventilation for asthma: a 10-year experience. J Asthma 2008; 45: 552 – 6

65. • Recomendação:
Os
pacientes
asmáIcos
em
venIlação
mecânica
devem
ser
monitorizados
periodicamente
com
o
objeIvo
de
idenIficar
hiperinsuflação
alveolar
(pressão
de
platô
e
a
PEEP
intrínseca)
e
cálculo
da
resistência
de
vias
aéreas
• Recomendação:
UIlizar
VC
de
5-­‐6
ml/kg
peso
predito.
• Em
casos
de
hiperinsuflação
refratárias
às
medidas
convencionais,
considerar
volumes
inferiores
a
5ml/Kg
e
f
mais
baixas
(10-­‐12
rpm)
visando
evitar
hiperinsuflação
alveolar.
• Esta
estratégia
poderá
levar
a
hipercapnia,
que
deve
ser
monitorizada
para
se
manter
PaCO2
<
80
mmHg
e
pH
>
7,20.
(hipercapnia
permissiva)

66. •
Recomendação:
Solicitar
radiografia
de
tórax
em
caso
de
instabilidade
hemodinâmica,
pelo
risco
de
pneumotórax

67. Pós-­‐operatório
BE
refratário
ou
VAD
ou
trauma
ou
estômago
cheio:
-­‐ Considerar
a
um
período
de
VM
de
pós-­‐operatório
-­‐ Evitar
reversão
BNM
com
neosIgmina
-­‐ Sugamadex
!!!
-­‐ Tempo
para
a
recuperação
das
vias
aéreas.
A
dexmedetomidina
pode
ser
um
agente
auxiliar
úIl
Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65

68. Pós-­‐operatório
'Extubação
Profunda’
tem
sido
praIcada
há
muitos
anos,
especialmente
em
crianças,
mas
tem
seus
próprios
perigos
inerentes.
Ela
ordena
reversão
completa
do
bloqueio
neuromuscular.
Mesmo
se
extubação
traqueal
é
suave,
qualquer
agitação
pode
iniciar
broncoespasmo
grave
com
uma
via
aérea
desprotegida.
O
risco
de
regurgitação
e
aspiração
está
sempre
presente.

69. As chaves para minimizar as complicações
pulmonares pós-­‐operatórias
-­‐ Vigilância
de
broncoespasmo
e
suas
causas
-­‐ Bom
controle
da
dor,
seja
por
via
neuraxial
ou
PCA
-­‐ Terapia
broncodilatadora
-­‐ Fisioterapira
Respiratória,
-­‐ Exercícios
de
respiração
profunda
-­‐ Mobilização
precoce
-­‐ Controle
de
refluxo
gastro-­‐esofágico
-­‐ VenIlação
com
pressão
posiIva
não-­‐invasiva
é
uma
opção
em
alguns
asmáIcos
que
têm
espasmo
bronco
persistente
após
a
extubação
traqueal

70. fabricio.tavares@me.com