Sessão Anátomo - Clínica

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Sessão Anátomo - Clínica - Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) - Residência Médica em Pediatria - Departamento de Pediatria (DPEDI) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal RN.

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Sessão Anátomo - Clínica

  1. 1. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES (HUOL) PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA ANÁTOMO-CLÍNICA RESIDENTE: R2 Juliana Duarte de Figueiredo DATA: 09/05/2014 LOCAL: Auditório da Faculdade de Farmácia – Hora: 07:00 ORIENTADOR: DR. José Jorge Maciel Neto HISTÓRIA CLÍNICA Pré escolar de 5 anos e 7 meses, sexo masculino, leucoderma, natural e procedente de Natal/RN. Informante: a mãe. Vem para consulta especializada, com história de início de prurido em região ocular à direita, há 2 semanas, com melhora importante após uso de colírio anti histamínico prescrito por oftalmologista. Há 1 semana foi observada pequena tumoração em região frontal direita craniana, com aumento progressivo de tamanho, dolorosa discretamente à palpação, sem sinais flogísticos ou drenagem de secreção local, e manutenção do prurido ocular leve ipsilateral. Fez uso de compressa de gelo sem melhora. Nega febre, astenia, perda ponderal, cefaléia, diarreia, vômitos, alterações oftalmológicas ou neurológicas, trauma, dentre outros queixas. Antecedentes Pessoais Fisiológicos: 1º filho de uma prole de dois filhos, nascido de parto cesáreo por oligoâmnio e pós termo. PN: 3.680g, EN: 51cm, PC: 35cm, APGAR: 9/9. LME até os 6 meses e complementar até 1 ano. DNPM adequado. Mãe refere gestação e parto sem intercorrências, e pré natal adequado. Antecedentes Pessoais Patológicos: Nega internamentos prévios. Refere resfriados comuns e um episódio de bronquite com 1 ano e 6 meses. Mãe fez restrição de leite e derivados nos primeiros 6 meses de idade do paciente, por possível quadro de alergia à proteína do leite de vaca, com melhora do quadro. Alérgico à dipirona. Nega cirurgias, transfusão sanguínea e trauma. Antecedentes Familiares: Pais saudáveis e não consanguíneos. Avó materna com câncer renal, avô paterno com câncer de próstata. Prima de 1º grau teve teratoma em região sacral quando lactente. Duas tias avós com câncer de mama. Bisavó materna falecida por IAM. Nega comorbidade semelhante na família, bem como outras comorbidades.
  2. 2. Hábitos de Vida: Alimentação saudável e em boa quantidade. Frequenta pré escola, já lê e escreve. Pratica esportes. Refere, há 6 meses, banho nas lagoas de Jacumã e Pitangui. Possui um cachorro em casa. Viagem para Orlando (EUA) há 2 meses. AO EXAME: >BEG, vigil, orientado, corado, anictérico, acianótico, hidratado, eupneico, afebril, sem linfonodomegalias palpáveis. >ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros ou estalidos. >AP: MV+, simétrico, sem ruídos adventícios. >Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. >Extremidades: sem edemas, boa perfusão periférica. >Face: presença de tumoração em região frontal direita, de ± 3cm de comprimento e ±2 cm de profundidade, dolorosa discretamente a palpação, móvel, não aderida a planos profundos, sem sinais flogísticos. EXAMES COMPLEMENTARES 11/01/14 07/03/14 22/03/14 Hemoglobina 11,3 11,8 11,0 Hematócrito 34,9% 36,0% 35,0% VCM 78,0 78,9 76,0 HCM 25,0 25,9 24,0 CHCM 32,0 32,8 32,0 Leucócitos 9.800 6.470 9.200 Mielócitos 0% 0% 0% Metamielócitos 0% 0% 0% Bastões 1% 0% 0% Segmentados 26% 26% 61% Linfócitos 71% 65,1% 35% Linfócitos Atípicos 0% 0% 0% Monócitos 1% 7,9% 2% Eosinófilos 1% 0,9% 2% Basófilos 0% 0,5% 0% Blastos 0% - 0%
  3. 3. Plaquetas 274.000 337.000 221.000 11/01/14 20/01/14 07/03/14 TAP 17,8 S INR 1,38 TTPa 35,9 s Sódio 143 Potássio 5,5 4,2 Cálcio 6,1 9,6 Fósforo 4,6 Bilirrubina Total 1,0 Bilirrubina Direta 0,5 Bilirrubina Indireta 0,5 Ácido Úrico 2,6 Albumina 3,9 4,2 Creatinina 0,5 0,5 Uréia 38 25 TGO/AST 38 23 TGP/ALT 31 14 EAS Sem alterações 20/01/14 07/03/14 Ferritina 26 52 RDW 17,3% Glicose 79 Colesterol Total 198 Triglicerídeos 69
  4. 4. 13/01/14 TC de tórax Sem alterações. 21/01/14 PET/CT Lesão óssea supraorbitária à direita, com leve aumento do metabolismo glicolítico, compatível com acometimento pela doença de base. Duas lesões líticas parietais bilaterais, sem aumento da concentração do contraste, podendo corresponder a envolvimento pela patologia de base. 07/01/14 USG da face direita Área nodular hipoecóica bem delimitada, medindo 2,5x1,1x1,7 cm, em região supra ciliar direita, com irregularidade do contorno ósseo frontal na sua porção basal, de aspecto inespecífico ao método. 08/01/14 TC dos seios da face Pequena sinusopatia maxilar e esfenoidal. Lesão expansiva sólida, com captação do meio de contraste, associada à importante erosão óssea, bem como aumento de partes moles, localizada em região frontal direita. 10/01/14 RNM das órbitas/ Crânio Formação expansiva sólida lobulada, com acentuada captação do meio de contraste e apresentando erosão óssea localizada no teto da órbita direita, com extensão ao globo ocular e envolvendo a glândula lacrimal homolateral. 13/01/14 TC de abdome total Discreta hepatomegalia homogênea. Aumento de linfonodos mesenteriais.

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