Anemias em pediatria

2.817 visualizações

Publicada em

Diagnóstico diferencial de pediatria em anemias associado à Medicina Baseada em Evidências

Publicada em: Educação
0 comentários
5 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
2.817
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
5
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Anemias em pediatria

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO Escola de Medicina Internato em Pediatria – MOV, HIJPII, HJXXIII e Santa Casa Diagnóstico diferencial das anemias em pediatria Daniel do Nascimento Antônio Marco Túlio Froes Duarte
  2. 2. Introdução Define-se anemia quando a hemoglobina ou hematócrito estão dois desvios padrões abaixo da média para a população analisada SANDOVAL, C. Approach to the child with anemia in UpToDate, 2013. Varia com a faixa etária analisada Anemia por si só não é um diagnóstico
  3. 3. Como suspeitar? Anamnese História: Familiar, nascimento, hospitalizações, dieta, viagens, socioeconômica Sintomas: Letargia, taquicardia e palidez. Sangramento e hemólise Exame Físico: ACV e AR Face, olhos, boca, pele, peito, mão, AGI,
  4. 4. Como diagnosticar? Hemograma
  5. 5. Como diagnosticar? JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010
  6. 6. Como diagnosticar? JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010
  7. 7. Como diagnosticar? JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010
  8. 8. Abordagem baseada em casos RN a termo, parto vaginal com fórceps, está no segundo dia de vida e durante a avaliação, a pediatra observa que criança está hipocorada 2+/4+, ictérica zona III de Kramer e agitada. Ao exame físico observa pequeno cefalohematoma que não havia sido notado no primeiro exame. A dosagem de reticulócitos é de 12, a bilirrubina total é 10, sendo a BI de 9,9, a hemoglobina é de 9 g/dL e o teste de Coombs direto é negativo.
  9. 9. Abordagem baseada em casos É normal? No que devemos pensar? Como proceder?
  10. 10. Abordagem baseada em casos RN que evoluem com anemia nos primeiros dias de vida Hemólise Sangramentos Propedeutica básica: hemograma, reticulócitos, teste de Coombs direto e bilirrubinas
  11. 11. Abordagem baseada em casos 24 h de vida Hemólise Imunomediadas (ABO, Rh, outros isogrupos) Coombs direito positivo e esferócitos no esfregaço
  12. 12. Abordagem baseada em casos Sangramentos Reabsorção de cefalohematomas e sangramentos intracranianos Coombs direito negativo
  13. 13. Abordagem baseada em casos Mãe leva sua filha de 2 meses vida ao clínico da ESF local com queixa de palidez. Trata-se de RN a termo, parto sem intercorrências, peso de nascimento 3000g, pesando na consulta 4400g, hipocorada 1+/4+, ativa, reativa, com boa pega, alimentando-se exclusivamente de leite materno, eliminações fisiológicas presentes e sem alterações. Exame físico sem alterações. Solicitado hemograma que evidencia hemoglobina de 10 mg/dL.
  14. 14. Abordagem baseada em casos É normal? No que devemos pensar? Como proceder?
  15. 15. Abordagem baseada em casos Anemia fisiológica do RN A partir do 7º dia de vida. Redução nos níveis de eritropoietina (EPO).
  16. 16. Abordagem baseada em casos Elevação da SpO2 ≥ 95% Redução nos níveis de EPO Queda nos níveis de hemoglobina e reticulócitos Aumento nos níveis 2,3-DG, facilitando a liberação do O2
  17. 17. Abordagem baseada em casos Anemia fisiológica do RN Queda nos níveis de Hb até 6-8ª semana. Não é necessário tratamento.
  18. 18. Abordagem baseada em casos Mãe leva sua RN de 20 dias vida ao clínico da ESF local com queixa de palidez. Trata-se de RN nascido com 32 semanas, parto sem intercorrência, peso de nascimento 2400g, pesando na consulta 3200g, hipocorada 2+/4+, ativa, reativa, anictérica, alimentando-se exclusivamente de leite materno e com eliminações fisiológicas presentes sem alterações. Solicitado hemograma que evidencia hemoglobina de 8 mg/dL.
  19. 19. Abordagem baseada em casos É normal? No que devemos pensar? Como proceder?
  20. 20. Abordagem baseada em casos Anemia da prematuridade Exacerbação do quadro de anemia fisiológica. Prematuros são mais vulneráveis aos processos de modificação do perfil eritrocitário.
  21. 21. Abordagem baseada em casos 1) Menor reserva de ferro 2) Menor tempo de sobrevivência das hemácias fetais 3) Maior taxa metabólica 4) Necessidade de sucessivas coletas de sangue
  22. 22. Abordagem baseada em casos Anemia da prematuridade Profilaxia: - Ferro elemento: 2-4 mg/kg/dia; - Eritropoietina recombinante; - Vitamina E.
  23. 23. Reduziu a necessidade transfusões de CH, mas com importância clínica limitada Aumento significativo na taxa de retinopatia da prematuriade Devido a falta de benefícios claros e aumento no risco de retinopatia, não deve ser recomendada de rotina
  24. 24. Não há diferenças entre a administração precoce ou tardia de eritropoietina. Também há aumento no risco de retinopatia da prematuridade Devido a falta de benefícios claros e aumento no risco de retinopatia, não deve ser recomendada de rotina
  25. 25. A suplementação reduziu o risco de hemorragias intracranianas, com aumento significativo no risco de sepse (sobretudo em extremo baixo peso) Sem evidências para suplementação naqueles RN com vitamina E ≥ 3.5 mg/dL
  26. 26. Abordagem baseada em casos Lactente de 8 meses de idade é trazido para consulta médica de rotina e a mãe refere que a criança está um pouco irritada há 1 mês. Apresenta-se descorada 2+/4+, baço palpável a 1cm no RCE e presença de SS II/VI, com restante do exame sem alterações. O paciente foi um RN a termo, pesou 2570g ao nascimento e recebeu leite materno por 3 meses. Atualmente toma leite integral 7 vezes ao dia e sopa de legumes 2 vezes ao dia.
  27. 27. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Deficiência nutricional mais comum em crianças. OMS estima que ¼ da população mundial tenha essa deficiência
  28. 28. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  29. 29. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  30. 30. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva 1) Perinatais 2) Dietéticos
  31. 31. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva 1) Perinatais Ao nascimento: Hb entre 15-17g/dL Estoques de ferro duram até 6 meses de vida.
  32. 32. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva 1) Perinatais - Deficiência de ferro materna durante gravidez - Prematuridade - Hemorragia materno-fetal - Eventos hemorrágicos perinatais
  33. 33. A suplementação de ferro está associada com aumento significativo no peso ao nascimento e a redução do risco de RN com baixo peso.
  34. 34. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva 2) Dietéticos - Ingesta deficiente de ferro - Inserção do leite de vaca antes dos 12 meses de vida - Perda sanguínea oculta devida a colite induzida pelo leite de vaca
  35. 35. PEDIATRICS Vol. 105 No. 6 June 1, 2000
  36. 36. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  37. 37. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Encorajar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida - A partir dos seis meses, encorajar a inserção de alimentos ricos em vitamina C e papas de carnes
  38. 38. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Evitar o leite de vaca até os 12 meses de vida - Crianças de 1-5 anos não devem ingerir mais que 600 mL de leite por dia
  39. 39. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  40. 40. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Apresentação comum: crianças assintomáticas Raramente (anemia severa): letargia, palidez, irritabilidade, cardiomegalia, icterícia, desnutrição, taquipneia, sopro sistólico, baço palpável.
  41. 41. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  42. 42. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Hemograma: anemia microcítica e hipocrômica, RDW aumentado, plaquetose. - Ferritina (estoques de ferro, proteína de fase aguda positiva): diminuida.
  43. 43. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Reticulócitos VR entre 0,5 a 1,5%% Anemia ferropriva esse valor é baixo
  44. 44. Abordagem baseada em casos •
  45. 45. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Tratamento empírico com sulfato ferroso naquelas crianças com história e exames positivos e hemograma compatível. Deve-se observar aumento de 1g/dL na Hb dos pacientes com deficiência de ferro.
  46. 46. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Naqueles com anemia severa Hb < 7, doença sistêmica grave, deve-se propedêutica completa. realizar a
  47. 47. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  48. 48. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Lactentes a termo: 1 mg/kg com os suplementos iniciando-se aos 6 meses de vida (SBP). Prematuros: 2-4 mg/kg, com os suplementos iniciando-se com 1 mês de vida em crianças em aleitamento materno.
  49. 49. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Crianças de 1-3 anos: 7 mg/dia Crianças de 4-8 anos: 10 mg/dia Crianças dos 9-13 anos: 8 mg/dia
  50. 50. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva Sulfato ferroso – 25 mg/mL. Administrar preferencialmente entre as refeições com sucos cítricos. Irritação gástrica: diminui com alimentos, mas também diminui a absorção
  51. 51. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva O tratamento deve ser estendido de 3 a 6 meses, a fim de repor os estoques de ferro. Tratamento não surta efeito: considerar outros diagnósticos (ex.: parasitoses, leite de vaca)
  52. 52. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Quais são os fatores de risco? - Como realizar a prevenção? - Quais são os sinais e os sintomas? - Como diagnosticar laboratorialmente? - Quais as necessidades desse elemento? - Quais os reais benefícios do tratamento?
  53. 53. Abordagem baseada em casos Anemia ferropriva - Correção da anemia - Desenvolvimento neuro-psicomotor WALTER T., 1996.
  54. 54. A) Desenvolvimento mental pelo índice de Barley B) Desenvolvimento psicomotor
  55. 55. A) Estatura final B) Estatura final para idade C) Ganho de altura
  56. 56. A) Peso final B) Peso final para idade C) Ganho de peso
  57. 57. Maior risco de vômitos (RR 1.38, 95% IC 1.10- 1.73) e de febre (RR 1.16, 95% IC 1.02-1.31). Conclusão: reduz anemia, os efeitos adversos da suplementação e no crescimento e desenvolvimento são inconclusivos.
  58. 58. Abordagem baseada em casos Carla leva sua filha, lactente de 40 dias de vida ao posto de saúde com o resultado do teste do pezinho no qual consta o seguinte resultado: presença de traço para anemia falciforme. A mãe está muito preocupada com o resultado. Como orientar essa mãe?
  59. 59. Abordagem baseada em casos Anemia falciforme Tranquilizar a mãe Orientar quanto à benignidade do caso Em caso de casamento, aconselhamento genético realizar
  60. 60. Abordagem baseada em casos Anemia falciforme Mas e se a criança fosse portadora da doença?
  61. 61. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme HbSS, HbSC, HbSD- Punjab Recessivo Troca da valina pelo acido glutâmico • • • • Hemólise Vaso oclusão microvascular Crises aplásicas Sequestro esplênico
  62. 62. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme • Episódios álgicos: Síndrome mão e pé • Microenfartos • Hidratar, analgésicos comuns, codeína • Síndrome torácica aguda • • • • Multifatorial Emergência Febre, tosse, taquidispnéia, dor, prostração Hospitalização
  63. 63. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme • Crise aplásica • Parvovirus • Anemia grave com recuperação em 10 dias • Hipersequestração esplênica • Esplenomegalia • Lactentes • Reposição volêmica, hemoconcentrado e esplectomia • Priapismo
  64. 64. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme • 1° entrevista com pediatra: • Cronicidade, ausência de cura e hereditariedade • Fornecer atestado com medidas de emergência • Acompanhamento multidisciplinar
  65. 65. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme • 1° entrevista com pediatra: • Antibiótico profilaxia até 5 anos • Penicilina V oral 125mg/ dose de 12/12 h em <3 anos • Penicilina V oral 250mg/dose de 12/12 h em >3 anos 300.000U <10kg • Penicilina benzatina IM 600.000U de 10kg a 25kg 1.200.000U > 25kg • Acido fólico: uso continuo 0,5mg a 1mg por dia • Fazer US anualmente após 5 anos 21/21 dias
  66. 66. Abordagem baseada em casos • Anemia falciforme • Fatores de risco: • • • • • • • • Idade < 3 anos Febre > 38°C Desidratação Vomito recorrente Aumento de volume articular Dor abdominal Sintomas neurológicos priapismo • Obs: Criança < 3 anos com febre > 38,5°C tem que hospitalizar e iniciar ampicilina mesmo na ausência de outros sintomas
  67. 67. Referências 1) LEÃO, E. Pediatria Ambulatorial. 4 ed, 2005. 2) BEHRMAN, R. E., KLIEGMAN, R; JENSON, H. B. Nelson: Tratado de Pediatria. 17°ed. Editora Elsevier, 2005. 3) MAHONEY, D. H. Iron deficiency in infants and young children: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis in UpToDate, 2013. 4) SANDOVAL, C. Approach to the child with anemia in UpToDate, 2013. 5) OHLSSON, A., ASHER S. M. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012 6) ASHER S. M., OHLSSON, A. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012
  68. 68. Referências 7) Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 8) HAIDER, B. A. et al. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and metaanalysis. BMJ 2013;346:f3443 9) BOGEN, D. L. et al. Screening for Iron Deficiency Anemia by Dietary History in a High-Risk Population. PEDIATRICS Vol. 105 No. 6 June 1, 2000 10) PASRICHA , S. et al. Effect of daily iron supplementation on health in children aged 4—23 months: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Global Health, Volume 1, Issue 2, Pages e77 - e86, August 2013.
  69. 69. Referências 11) THOMPSON, J. et al. Effects of Daily Iron Supplementation in 2- to 5-Year-Old Children: Systematic Review and Metaanalysis. PEDIATRICS Vol. 131 No. 4 April 1, 2013 12) WANG, B. et al. Iron therapy for improving physical and intellectual development in children under the age of three who are anaemic due to a lack of iron. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 13) JANUS, J. et al. Evaluation of anemia in children. American family physician, Vol. 81 No. 15 June, 2010
  70. 70. Obrigado!

×