1) O paciente deu entrada no hospital com dor abdominal, vômitos, diarreia e desidratação grave, sendo diagnosticado inicialmente com abdome agudo. 2) Na UTI apresentou agitação, confusão mental e dor abdominal, com exames mostrando hipoglicemia e alterações hepáticas e metabólicas. 3) Após tratamento, evoluiu bem e foi transferido para outra enfermaria para investigações diagnósticas devido a histórico de perda de peso e anemia.

1. HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO BEZERRA (HOSPED)
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
ANÁTOMO-CLÍNICA
RESIDENTE: Janaína Nogueira Pinto Pereira
DATA: 30/08/2013
LOCAL: SALA MARIANO COELHO, 4º SUBSOLO DO HUOL
IDENTIFICAÇÃO: L.F.S., 10 anos e 5 meses, sexo masculino, natural de São José de Mipibu – RN,
procedente de Natal – RN, nascido a termo, peso de nascimento: 3.100 g, gestação e parto sem
intercorrências, DNPM normal (SIC). Estatura: 150 cm (Z: 0,30); Peso: 35 kg (Z: - 0,65)
HDA: Paciente com história de perda de peso progressiva há 3 anos, com episódios recorrentes de dor
abdominal, difusa, tipo cólica, duração média de 3 dias, sendo acompanhado, em alguns episódios, de
febre, vômitos e diarreia sem muco ou sangue. Procurou PS com história que há 1 dia vinha
apresentando quadro de dor abdominal, de forte intensidade, difusa, um episódio de vômito, seis
episodios de diarreia líquida, sem sangue ou muco, febre de 38°C e rebaixamento do nível de
consciência.
Exame físico do PS: estado geral comprometido, desidratado grave, hipotenso (64 x 35 mmHg), afebril,
eupnéico, pectus escavatum, ACP normais, taquicárdico (FC: 136 bpm), abdome plano, flácido,
difusamente doloroso a palpação superficial e profunda, sem visceromegalia; torporoso, sem
responder aos comandos verbais, pupilas isocóricas e fotorreagentes e rigidez de nuca. Tônus
muscular preservado, reflexos tendinosos não pesquisados e cutâneo-plantar em flexão.
Exames complementares no PS:
 RX de tórax normal
 Hemograma: Ht: 27%, Hb: 8,8, VCM: 75, HCM: 24,4, leucocitose (15.300) com neutrofilia
(valor?), plaquetas; 209.000

2.  Iono: Na: 121; Ca: 7,6; K:4,7; Mg: 1,9
 Glicemia: 94; Ur: 62; Cr: 1,8, PT: 4,2; albumina: 2,6; globulina: 1,6; VDRL negativo; teste
rápido para HIV negativo
Conduta do PS: reposição volêmica, iniciado ATB (Ceftriaxona), encaminhado para UTI pediátrica.
EVOLUÇÃO NA UTI PEDIÁTRICA: Deu entrada na UTI pediátrica, tendo sido mantida a reposição
volêmica, com reposição de eletrólitos, iniciado Oxigênio por Máscara de Venturi, Droga vasoativa
(dopamina) e passado sonda vesical, sendo observado urina turva, de coloração amarelo-âmbar.
Durante o internamento apresentou agitação psicomotora, confusão mental, alucinações e dor
abdominal importante. Feito punção lombar cujo liquor apresentava-se: leucócitos: zero, proteínas ?,
glicose: 17 (HGT: 12). Enzimas hepáticas moderadamente elevadas: AST: 321; ALT: 160. Realizou USG
abdominal com laudo normal. Foi avaliado pelo cirurgião, que afastou abdome agudo cirúrgico.
Associados: metronidazol e amicacina ao esquema ATB. Iniciada correção de hipoglicemia coincidindo
com melhora progressiva do nível de consciência. Evoluiu com normalização das alterações
metabólicas, eletrolíticas e hemodinâmicas; suspensos O2 e droga vasoativa, aceitando dieta por VO,
sem dor abdominal, sendo transferido para enfermaria de outro serviço para investigação diagnóstica.
Exame físico na alta da UTI pediátrica:
REG, vigil, orientado, contactuante, acianotico, eupneico, hidratado, emagrecido. Cabelos quebradiços
com alteração na coloração; língua com várias manchas violáceas; pele ressecada. Pectus escavatum;
tórax assimétrico
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros
AP: MV diminuído a direita, sem RA
Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias.
ANTECEDENTES FAMILIARES: DM TIPO 2; HAS; mãe com anemia crônica, sem diagnóstico. Pai usuário
de drogas (crack), tendo sido afastada a possibilidade de seu consumo pelo paciente
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Frequentemente apresentava anemia, considerada ate o momento
ferropriva.
VACINAÇÃO: Atualizada para idade.