O documento discute os conceitos e processos de auditoria em saúde, incluindo os objetivos de garantir a qualidade da assistência e o controle de custos. A auditoria é realizada em diferentes etapas, como pré-autorização, durante o tratamento e pós-alta, para verificar a adequação dos procedimentos, materiais e medicamentos utilizados. A auditoria busca identificar oportunidades de redução de custos sem comprometer a qualidade do atendimento.
3. Gestão de Contas Hospitalares
HOSPITAL
CLIENTES
OPERADORAS
DE SAÚDE
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4. VISÃO DE FUTURO
O hospital depende de seus clientes...
Refere-se aos planos da alta administração para alcançar
resultados consistentes com a missão e os objetivos gerais
da organização;
Significa elaborar planejamentos e executá-los, visando
alcançar os objetivos traçados de uma maneira eficaz;
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5. Atualmente, a auditoria é adotada como
ferramenta de controle e regulação da
utilização de serviços de saúde,
especialmente na área privada, e tem seu
foco dirigido para o controle de custos da
assistência prestada;
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6. Garantir resultados positivos e clientes
satisfeitos requer que as organizações
aprendam a associar baixos custos com
excelência de qualidade para seus clientes
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7. É o processo de avaliação sistemática do
atendimento, visando uma melhor qualidade
para pacientes com custo compatível com a
assistência prestada.
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8. Auxiliar as organizações no processo de
gestão, buscando soluções de controle e
acompanhamento dos processos internos da
instituição de saúde.
Propicir, às empresas, o controle dos erros,
dos desperdícios e irregularidades, além de
uma maior segurança para os usuários.
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9. O foco financeiro-econômico :Controle de
fraudes, quantidade e valores cobrados são
condizentes com o procedimento prestado;
A análise qualitativa:estruturas disponíveis,
qualidade do atendimento e percepção do
paciente.
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10. Auditoria operacional: análise da atuação,
controle e a execução da assistência;
Autorização prévia de procedimentos.
Visitação hospitalar;
Busca e produção de informações relevantes
em saúde;
Revisão de faturamento dos prestadores de
serviços de saúde;
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11. Auditoria analítica
Tem como foco os indicadores dos processos da
assistência e da própria auditoria. Nesse
processo os auditores devem possuir
conhecimentos relacionados aos indicadores de
saúde e administrativos, e no que tange a
utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados
e contratos;
Dessa forma são capazes de reunir informações
relacionadas ao plano de saúde, bem como,
quanto aos problemas detectados em cada
prestador de serviços de saúde;
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12. Auditoria clínica: Tem como foco a melhoria
da qualidade dos processos e resultados dos
cuidados e é o processo sistemático pelo qual
os profissionais de saúde continuamente
monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a
organização dos serviços, as funções
gerenciais e as atividades educacionais.
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13. Estratificar as informações:
Construir uma planilha dinâmica (ou
programas específicos...)
Identificação do paciente;
Evolução Médica e de Enfermagem;
CID;
Discriminação de materiais e medicamentos
(quantidade e valores) De acordo com o
faturamento;
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14. Diárias e taxas;
Honorários;
Diárias;
Taxas de salas de cirurgias;
Taxas de salas de procedimentos
ambulatoriais;
Gases medicinais;
Procedimentos de enfermagem;
Aluguéis de equipamentos;
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15. Cobrança compatível com a prescrição
médica;
Seguir tabelas de preços:
Brasíndice
Simpro
Tabela própria
Protocolos
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17. Estabelecer as normas mediante contrato;
Tipos de cobrança:
Fee for service conta aberta – todo material,
procedimentos e medicamentos são
cobrados item a item.
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18. FECHADO
quando definido um valor
total para o procedimento,
sem definição dos itens
incluídos;
ABERTO
na composição do pacote
são definidos todos os
itens incluídos: honorários,
diárias e taxas, gases
medicinais, materiais e
medicamentos, OPME
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19. O pagamento com valor fixo para serviços
específicos por tempo pré determinado.
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20. É a Auditoria que antecede o procedimento,
com embasamento de evidências científicas;
Análise de solicitações médicas – Aplicação
da Medicina Baseada em Evidências;
avaliação dos procedimentos médicos antes
de sua realização e analisa a cobertura do
plano, critérios de indicação e viabilidade do
plano de tratamento.
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21. Procedimentos eletivos: especialmente os
cirúrgicos e exames diagnósticos
disponibilizados pelo prestador, quando não
caracterizam atendimento de urgência e/ou
emergência.
Uso de materiais implantáveis: órteses,
próteses e materiais especiais.
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22. Procedimentos com custos elevados:
relacionados, ou não, aos métodos cirúrgicos
dos itens anteriores e tratamentos oncológicos.
Sem cobertura: procedimentos que não tiverem
cobertura dos planos ou seguros de saúde, como
os estéticos e experimentais;
Sem habilitação: procedimentos para os quais
não conste habilitação específica do prestador.
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23. Falta de código ou descrição do procedimento.
Ausência de justificativa do médico assistente.
Solicitação excessiva de códigos.
Solicitação de produtos que não possuem
cobertura pelo plano contratado, ou de
procedimentos não reconhecidos pelas
sociedades médicas.
Resistência no envio de relatórios
complementares, distorções, fraudes e
desobediências às regras.
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25. Realizada no curso do tratamento;
focar-se na boa assistência, no plano de
cuidados traçado para atender cada caso
individualmente e na ação das diligências.
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26. Falta de justificativa médica para longa
permanência.
Mudança ou inclusão de procedimentos sem
liberação prévia.
Utilização de medicamentos especiais,
órteses, próteses e materiais especiais
(OPME) sem liberação prévia.
Ausência de evoluções diárias e/ou registros
incompletos.
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28. Um ou mais itens que não foram aceitos por
inconformidades na conta hospitalar;
Pode ser procedimento, material ou
medicamento.
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29. Materiais e Medicamentos incompatíveis
com o tratamento;
Tratamentos experimentais;
Sem autorização da ANVISA (Off Label);
www.anvisa.org.br
Não consta no rol;
Uso excessivo de materiais e medicamentos;
Anotações de Enfermagem não coerentes;
Relatórios médicos incompletos;
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30. Auditoria realizada após tratamento;
É de fundamental importância a participação
de profissionais das áreas médica e de
enfermagem;
Levantamento e avaliação sistemática dos
materiais e medicamentos;
Medicamentos: tipo, dosagem e quantidade;
Materiais: tipo e quantidade;
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31. É um processo minucioso, no qual são
verificados os seguintes aspectos:
O diagnóstico médico.
Os procedimentos realizados.
Exames e seus laudos.
Materiais e medicamentos gastos.
Taxas hospitalares diversas.
Relatórios de equipe multidisciplinar.
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33. Recebimento
do lote de
contas
Montagem
da planilha
Checagem da
prescrição
com as
anotações de
Enfermagem
Análise de
cada item da
conta
Relatório
final
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34. Quimioterápicos:
Herceptin 400 mg = R$ 11.940,00 – Câncer de mama
Avastin 400 mg = R$ 6.392,00 – Carcinoma de cólon e reto
Alimta 500 mg = R$ 7.139,42 – Câncer de pericárdio e peritônio
Mabthera 500 mg = R$ 8.068,63 – Artrite reumatoide
Hemoterápicos: a partir de R$ 500,00
Himunobiológicos: por volta de R$ 5.000,00 a dose
Psicotrópicos: dorminid, propofol, morfina, dolantina - a
partir de R$ 100,00
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35. OPME = ÓRTESE, PRÓTESE E MATERIAIS
ESPECIAIS;
Implantes cardíacos; a partir de R$ 10.000,00
Próteses e órteses; a partir de R$ 7.000,00
Sondas e Catéteres; a partir de R$ 2.000,00
Infusores quimioterápicos; (R$ 556,00)
Alimentação especial; (400,00) lata de 400g
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36. Foram avaliados 3 operadoras de saúde do
Estado de São Paulo.
Os Mat e Med foram avaliados por revisão de
contas em tratamento quimioterápico;
Revisados: 1.815 contas
Total: 5.149.226,12
Glosas: 1.198 contas
Equivalente: 613.647,57
Gasto extra: 11,9%
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37. Articular profissionais que explorem a ciência
Considera-se que “A vida não tem preço”, no
entanto, para sua manutenção há um custo
diário;
METAS PARA
REDUÇÃO DE
CUSTOS
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38. Estabilidade de Medicamentos:
Estabelecer pacotes de cirurgias:
Estabelecer anotações de enfermagem
padrão:
Compras de medicamentos de várias
dosagens:
Evitar adaptações de materiais
Fazer uso de ferramentas administrativas
para estabelecer metas; 5w2h, PDCA
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39. Sistema informatizado;
Profissionais capacitados para gerenciar e
controlar;
Estocar o mínimo possível;
Controle de entrada e saída de estoque;
Gerenciamento de descarte de resíduos;
Não trocar o certo pelo duvidoso... Nem tudo
que parece realmente é....!!!!!!!!!!!!!!
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41. Se a gestão hospitalar é o conjunto de tarefas
para atingir eficazmente todos os recursos
disponibilizados pela organização, otimizar o
funcionamento dos setores e departamentos,
busca pelo crescimento e satisfação de todos
os envolvidos...
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42. Então... a função do gestor é administrar...
Planejar estratégias decrescimento;
Coordenar recursos físicos, materiais e
humanos;
Monitorar os resultados;
Obter a recuperação e a satisfação do
paciente;
...em consonância com seu Código de Ética
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43. Padronizar medicamentos,equipamentos,
materiais de consumo, órteses e próteses.
Não é simples quando se está discutindo
ganhos de empresas, profissionais e até
operadoras.
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44. CAMACHO, L. A. B.; RUBIN, H. R. Reliabity of Medical Audit in Quality Assessment of Medical Care.
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45. A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE CUSTOS EM
HOSPITAIS DE ENSINO - CONSIDERAÇÕES
TEÓRICAS
Medicina, Ribeirão Preto,
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