Prontuário odontológico: definição, finalidade, composição e aspectos éticos

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA – FOP
DEPARTAMENTO DE
ODONTOLOGIA LEGAL E
DEONTOLOGIA
PIRACICABA
2009
RACHEL LIMA RIBEIRO TINOCO

Documentos
médico e odonto-
legais
Prontuário odontológico

Prontuário Odontológico
Definição
Finalidade
Composição
Posse do prontuário
Tempo de guarda
Prontuário digital

“Espere o melhor, prepare-se para o
pior, e aceite o que vier.”
Provérbio Chinês

Definição
“Prontuário: [...] 2. Ficha com dados de alguém.”
HOUAISS. Dicionário da Língua Portuguesa

Finalidade
Instrumento de gerenciamento

Finalidade
Instrumento de consulta para
pesquisas científicas

Finalidade
identificação humana

Finalidade
identificação humana
Prova documental em lides
processuais

Código de Ética Odontológica
Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos
profissionais e entidades de Odontologia:
[...]
VIII. elaborar e manter atualizados os
prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo
próprio;
[...]
XII – assumir responsabilidade pelos atos
praticados;

Composição
Documentos essenciais
Foto: Michael Yada

Composição
dados do profissional

Composição
dados do paciente
– nome completo
– identidade e CPF
– data de nascimento
– naturalidade e
nacionalidade
– estado civil
– sexo
– endereço completo
– responsável legal*

Composição
dados do paciente
anamnese
– queixa principal
– evolução da doença atual
– história clínica

Composição
dados do paciente
anamnese
exame clínico
– exame extra e intra-oral
– odontograma x descrição dente a dente
– descrição do estado anterior ao tratamento

Concurso da Polícia Civil de Roraima, 2003
Cargo: Odonto-Legista
Gabarito: Certo
Questão CESPE - UNB

Composição
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento
– todas as opções
– recomendado e alternativos

Art. 7º. Constitui infração ética:
[...]
III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou
terapêutica;
IV. deixar de esclarecer adequadamente os
propóstos, riscos, custos e alternativas do
tratamento;
V. executar ou propor tratamento
desnecessário ou para o qual não esteja capacitado;

Código de Defesa do Consumidor
Seção IV. Das Práticas Abusivas
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
[...]
III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação
prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;
IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do
consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento
ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou
serviços;
[...]
Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos
remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo
obrigação de pagamento.

Atenha-se à queixa principal
Planeje com calma.

Composição
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
– Exceções:
• Urgência
• Grave perigo para a saúde pública
• Incompetência (requer representante legal)
Voluntariedade
Persuasão
Coação
Manipulação
Informação
Benefícios esperados
Riscos (típicos e
personalizados)
Riscos do não-
tratamento

Modelo
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Para satisfação dos Direitos do Paciente, como instrumento
favorecedor do uso correto dos Procedimentos Diagnósticos e
Terapêuticos, e em cumprimento da legislação aplicável, eu
____________________________, como paciente (ou seu
representante legal), em pleno gozo de minhas faculdades
mentais, livre e voluntariamente,
DECLARO:
Modelo: VANRELL, 2002
I. Identificação do paciente ou seu representante

Que tenho sido devidamente INFORMADO pelo Dr.
______________________ em entrevista pessoal realizada no
dia ___/___/____ de que é necessário que me seja realizado o
procedimento diagnóstico/terapêutico denominado ___________
____________________________________________________
______________________________________.
Modelo
II. Identificação do procedimento

Que tenho recebido explicações, tanto verbais como escritas
(Anexo), sobre a natureza e propósitos do procedimento,
benefícios, riscos, alternativas e meios com que conta o
Consultório/Clínica para sua realização, tendo tido ocasião de
esclarecer todas as dúvidas que me surgiram.
DECLARO:
Que tenho entendido e estou satisfeito com todas as explicações e
esclarecimentos recebidos sobre o procedimento odontológico
mencionado.
Modelo
III. Benefícios, riscos, alternativas, e garantia de
esclarecimento

Assim sendo, OUTURGO O MEU CONSENTIMENTO para
que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico
citado.
Deixo claro que este consentimento poderá ser revogado por mim
a qualquer momento e antes da realização do procedimento.
E, para que conste, assino o presente documento, em duas vias de
igual teor.
Modelo
VI. Consentimento, garantia de revogabilidade

Piracicaba, ____ de ___________ de 2009.
Assinatura do paciente (RG ____________)
Assinatura do profissional (CRO ________________)
Modelo
V. Data e assinatura do paciente e do profissional

Art. 7º. Constitui infração ética:
[...]
XII. iniciar qualquer procedimento ou
tratamento odontológico sem o consentimento
prévio do paciente ou do seu responsável legal,
exceto em casos de urgência ou emergência.

Seção IV. Das Práticas Abusivas
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
[...]
III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação
prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço;
[...]
VI. executar serviços sem a prévia elaboração de
orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as
decorrentes de práticas anteriores entre as partes;
[...]
Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos
remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo
obrigação de pagamento.

Questão CESPE / UNB
Concurso da Polícia Federal, 2004
Cargo: Perito Criminal Federal
Área: Odontologia
Gabarito: Certo

Composição
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento
TCLE
Termo de ciência
de uma circunstância
prévia ao tratamento
ou
concomitante a ele

GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. DR. EDUARDO DARUGE JR.

Modelo
TERMO DE CIÊNCIA
Eu, ____________________, aos tantos dias, procurei o
cirurgião-dentista José Luiz da Silva para tratamento odontológico
por sentir dores na região dos elementos dentais 21 e 22. Antes de se
realizar qualquer tipo de procedimento clínico, foi realizado um
exame radiográfico, onde foi constatado que havia a presença de
corpo estranho no interior do canal do dente 21 e outro, fragmento de
instrumento endodôntico, no interior do canal do dente 22.
Foi me esclarecido que estes fragmentos já estavam retidos no
interior destes dentes antes da intervenção odontológica realizada
pelo cirurgião-dentista José Luiz.
Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.

Modelo
Fui esclarecido sobre as possíveis opções terapêuticas e
sobre o prognóstico para os dois casos, inclusive com a
possibilidade dos fragmentos de instrumento endodôntico
permanecerem no interior dos canais radiculares. Também estou
ciente dos riscos da não realização de um tratamento endodôntico
(a perda destes dentes, dentre outros) nos dentes 21 e 22.
Data
Assinatura do paciente
Assinatura do profissional.

Composição
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento
TCLE
Termo de ciência
contrato
– acordo de vontades
– agentes, objeto, forma
– obrigações
– rescisão

Código Civil
LIVRO III - Dos Fatos Jurídicos
Art. 104. A validade do negócio jurídico requer:
I - agente capaz;
II - objeto lícito, possível, determinado ou determinável;
III - forma prescrita ou não defesa em lei.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços
odontológicos, os contratantes, de um lado [nome do CD], CRO-UF XXX,
com consultório à [endereço do consultório], doravante denominado
simplesmente Cirurgião-Dentista e, do outro lado, [nome do paciente], RG
XXX, CPF XXX, residente à [endereço do paciente], doravante
denominado simplesmente de paciente ou responsável pelo paciente [nome
do menor], têm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as
seguintes condições:
CFO, 2004

Cláusula Primeira – Do Objetivo
O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços
odontológicos, pelo Cirurgião-Dentista ao paciente, no endereço do seu
consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional
desde que previamente notificado ao paciente, de acordo com o plano de
tratamento aprovado e constante do prontuário odontológico do paciente,
que passa a fazer parte desse contrato como anexo seu.
CFO, 2004

Cláusula Segunda – Do Valor e Do Pagamento dos Honorários
O valor total dos honorários profissionais, relativos aos serviços
odontológicos prestados é de R$ X X,XX (valor por extenso) e seu
pagamento deverá ser realizado nas datas indicadas no orçamento
apresentado e aprovado, que passa a fazer parte deste contrato como anexo
seu.
§ 1º - O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração,
caso seja necessário modificar o plano de tratamento inicialmente
aprovado, em face da constatação de questões técnicas ou outras
intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as
partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados;
§ 2º - Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos,
estarão sujeitos a atualização monetária e a multa de mora de 2% (dois por
cento) e juros de 1% (um por cento) ao mês.
CFO, 2004

Cláusula Terceira – Das Garantias
O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e
alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência
exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se
concretizar em face da resposta biológica do paciente e da própria limitação
da ciência.
Cláusula Quarta – Das Obrigações do Cirurgião-Dentista
O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do plano de tratamento aprovado, assumir a
responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do
paciente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade.
CFO, 2004

Cláusula Quinta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável
O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as
orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer
pontualmente às consultas marcadas, justificando as faltas com
antecedência mínima de XX horas.
Parágrafo único – As faltas não justificadas, conforme preceitua a
cláusula quinta, serão cobradas no valor correspondente a uma consulta.
Cláusula Sexta – O presente contrato tem duração pelo período necessário para
realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento
aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente
agendadas.
CFO, 2004

Cláusula Sétima – Da Rescisão
Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das
partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos
efetivamente realizados, mesmo que não totalmente concluídos.
§ 1º - Será caracterizado abandono do tratamento quando o paciente
faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do
consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso
considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente;
§ 2º - O paciente desde já se declara ciente de que o abandono do
tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com
agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do
paciente para que o abandono fique caracterizado.
CFO, 2004

Cláusula Oitava – Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato
fica eleito o foro da Cidade de Piracicaba, com exclusão de qualquer outro
por mais privilegiado que seja.
E, por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente
contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para
que produza todos os efeitos legais.
Local e data
Assinatura do paciente/responsável Assinatura do Cirurgião-Dentista
Testemunha 1 Testemunha 2
CFO, 2004

Composiçãodados do profissional
dados do paciente
anamnese
exame clínico
plano de tratamento
TCLE
Termo de ciência
contrato
acompanhamento (evolução)
– descrição detalhada
– procedimentos e intercorrências
– assinatura do paciente após cada procedimento

Composição
Documentos complementares

Composição
prescrição de medicamentos
− escrita a tinta, em português, por extenso
− nome do profissional
− profissão (cirurgião-dentista)
− número de inscrição (CRO)
− nome do paciente
− nomenclatura genérica e posologia por extenso
− explicação expressa e pormenorizada do modo
de usar
− local e data
− carimbo e assinatura
− assinatura do paciente

Capítulo XIV – Da Comunicação (Modificado pela Resolução 71/2006)
Artigo 33. Na comunicação e divulgação é obrigatório constar o
nome e o número de inscrição da pessoa física ou jurídica, bem
como o nome representativo da profissão de cirurgião-dentista e
também das demais profissões auxiliares regulamentadas. No
caso de pessoas jurídicas, também o nome e o número de
inscrição do responsável técnico.

Decreto 793/93
(Sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos
farmacêuticos e correlatos)
Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou odontológica que:
I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito;
II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a nomenclatura e o
sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total
do tratamento;
III - contiver o nome e o endereço do paciente;
IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório
ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho Regional.
“[...] a lei não diz que a receita deve ser manuscrita, essa
é uma dedução de quem a interpreta.”
Dr. Cléber Pereira

Composição
recomendações
– instrução de higiene oral
– recomendações pós-operatórias, etc
– assinadas pelo paciente

Composição
recomendações
atestados

Composição
recomendações
atestados
autorização para uso de fotos e dados

Composição
recomendações
atestados
solicitação de retorno (abandono de tratamento)
– correspondência registrada ou telegrama
– novo contato após 15 ou 30 dias

Composição
recomendações
atestados
solicitação de retorno
exames complementares
– radiografias*
– modelos
– fotografias ...

Caso de identificação
Atenção: O caso abaixo é fictício, com nomes fictícios,
elaborado apenas para compor um histórico compatível
com a imagem do slide seguinte.
Após acidente aéreo com intensa destruição e grande
número de vítimas fatais, a equipe de odontologia legal
analisou as radiografias fornecidas pelas famílias, e ainda
há um corpo, de uma mulher, a ser identificado. A partir
das imagens a seguir, analise se é possível fazer uma
identificação positiva com as radiografias disponíveis.

Caso de
identificação
1. Corpo não
identificado
2. Carmem Medeiros
3. Flávia Miranda
4. Carla Souza
5. Floriana Lima
6. Kelly Oliveira
7. Telma Pereira
8. Madalena Rios
1
8
7
6
5
4
3
2
Fonte: www.forensicdentistryonline.org

A quem pertence o prontuário ?

Ao paciente, que tem o direito de solicitá-lo a
qualquer tempo, mediante recibo
Título II – Das Infrações Penais
Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às
informações que sobre ele constem em cadastros, banco de
dados, fichas e registro:
Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa.

Constituição Federal
Direitos e Garantias Fundamentais
LXXII - conceder-se-á "habeas-data":
a) para assegurar o conhecimento de informações relativas à
pessoa do impetrante, constantes de registros ou bancos de
dados de entidades governamentais ou de caráter público;
b) para a retificação de dados, quando não se prefira fazê-lo por
processo sigiloso, judicial ou administrativo;

RECIBO DE DOCUMENTOS
Eu, ______________________, declaro ter recebido os
documentos abaixo descritos, referentes a atendimento
odontológicos realizados pelo CD Dr. _____________________
_________________ no paciente ________________________,
conforme descrição abaixo:
(descrição da documentação, contendo tipo, quantidade,
finalidade clínica e data)
Obs: O paciente está ciente de que a documentação acima
relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade.
Data
Identificação e assinatura

Por quanto tempo deve ser guardado ?

Tempo de guarda do prontuário
Código de Processo Ético Odontológico
Art. 56. Prescrevem em 5 (anos) as infrações éticas
praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia,
interrompendo-se este prazo pela propositura da competente
ação.

Código Civil
Título IV – Da Decadência e da Prescrição
Capítulo I, Seção IV – Dos Prazos da Prescrição
Art. 206. Prescreve:
[...]
§ 3º Em três anos:
[...]
V – a pretensão de reparação civil.

Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de
fácil constatação caduca em:
I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço
e de produto não duráveis;
II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de
serviço e de produto duráveis;

Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de
fácil constatação caduca em:
I – trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de
produto não duráveis;
II – noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e
de produto duráveis;
[...]
§ 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial
inicia-se no momento em que ficar evidenciado o
defeito.

Assim...
Tempo de guarda do prontuário:
POR TODA A VIDA DO
PROFISSIONAL.

E os prontuários digitais ?
evolução inevitável ?

E os prontuários digitais ?
validade jurídica dos documentos digitais
ICP-BRASIL
– MP 2.220-2 (2001)
– Autoridades Certificadoras
– Certificado Digital
E os documentos a serem assinados pelo paciente ?

Legislação Citada
1. Brasil. Decreto-Lei 2.848, de 7 de setembro de 1940. Código Penal.
2. Brasil. Decreto-Lei 3.689, de 3 de outubro de 1941. Código de Processo Penal.
3. Brasil. Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Código de Processo Civil.
4. Brasil. Lei 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da criança e do
adolescente, e dá outras providências.
5. Brasil. Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a Proteção do Consumidor e dá
outras providências.
6. Brasil. Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil.
7. Brasil. Medida Provisória 2.200-2, de 24 de agosto de 200. Institui a Infra-Estrutura de
Chaves-Públicas Brasileira.
8. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 46, de 20 de maio de 2003. Aprova o Código
de Ética Odontológica.
9. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 59, de 7 de outubro de 2004. Aprova o Código
de Processo Ético Odontológico.
10. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 71, de 6 de junho de 2006. Altera o texto do
Capítulo XIV do Código de Ética Odontológica.

Referências Bibliográficas
1. Almeida, C. A. P. et al. Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento da
exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro:
Conselho Federal de Odontologia, 2004. 39 p.
2. Galvão, M. F. Prontuário odontológico. Universidade de Brasília, Brasília, 10 dez. 2000.
Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005.
3. Galvão, M. F. Tempo de guarda do prontuário odontológico. Parecer técnico ao Ministério
da Saúde. Universidade de Brasília, Brasília, 18 fev. 2000. Disponível em
<http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005.
4. Pereira, C.B. Implicações legais do uso do computador na odontologia. Ortodontia. N. 35,
Jan/Fev 1995.
5. Samico, A.H.R. et al. Aspectos Éticos e Legais do Exercício da Odontologia. Rio de Janeiro:
Conselho Federal de Odontologia, 1990.
6. Serra, M. Documentação odontológica: guarda “ad eternum”. Universidade de Brasília,
Brasília, 10 ago. 2001. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio
2005.
7. Silva, M. Compêndio de Odontologia Legal. São Paulo: Medsi, 1997.
8. Silva, M. Documentação em Odontologia e sua Importância Jurídica. Odontologia e
Sociedade, Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999.
9. Vanrell, J.P. Odontologia Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.

Leitura recomendada
Odontologia Legal e Antropologia Forense – Jorge Paulete
Vanrell, 2002.
Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento
da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de
Ética Odontológica. CFO, 2004. (disponível no site do CFO)
www.cleber.com.br
www.planalto.gov.br

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