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Odontometria - endo-e
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Medidas Odontométricas
Para tratarmos endodonticamente um dente é
necessário estabelecer o comprimento e o limite de
atuação da terapia endodôntica no interior do canal
dentinário.
Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora
da cavidade bucal com auxílio de um paquímetro
de precisão.
A determinação da odontometria é em grande parte
passível de erros, provocados desde distorções da
técnica radiográfica, falta de contraste e nitidez,
medição da radiografia com régua milimetrada,         Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora da cavidade bucal, com auxílio de um paquímetro de
transferência das medidas obtidas aos                 precisão. O comprimento do dente 21, do ápice dentário à borda incisal, neste caso é 27,5mm. O
instrumentos, por meio de cursores ou limitadores     comprimento endodôntico de trabalho para dentes portadores de polpa viva (PV) seria 26mm e, para
de silicone, entre outros.                            polpa morta (PM) 26,5mm, devido razões anatômicas, biológicas e patológicas ligadas a reparação
As medidas de odontometria são, no mais das           após tratamento endodôntico.
vezes, sugestivas e nunca exatas.

Assim, para nos certificarmos o comprimento de trabalho de um determinado canal (dentinário) é preciso realizarmos os cálculos odontométricos e, em
seguida, confirmarmos radiograficamente, devido haver ainda, possibilidades de distorções radiográficas.
Normalmente, têm-se a variação de 0,5 a 2,0mm aquém (antes) do vértice radiográfico, dependendo das condições patológicas do remanescente pulpar,
dente portador de polpa viva (saudável ou inflamada) ou mortificada.
Dependendo da sua escola, temos variações das nomenclaturas, bem como dos limites de trabalho endodôntico, adaptar-se às nomenclaturas e distâncias
dos vértices radigráficos propostos.
Por exemplo, se obtivermos, pela odontometria, o comprimento de trabalho igual a vinte milímetros, antes de iniciar a instrumentação, devemos levar um
instrumento endodôntico calibrado nesta medida e, pela avaliação radiográfica nos certificarmos que realmente estamos muito próximos da medida
almejada, confirmando o comprimento de trabalho (CT) ou comprimento real de trabalho (CRT).
A referência incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores), como é um ponto clínico visivelmente controlado pelo operador, precisa compreender
um ponto anatômico bem definido para cada canal, que deve ser registrado na ficha clínica do paciente e mantido durante toda a intervenção endodôntica.
Material necessário:

Kit com posicionadores radiográficos ou suporte porta filme tipo Han Shin autoclaváveis,
são compostos pelo anterior (superior e inferior), direito superior e inferior esquerdo e,
esquerdo superior e inferior direito.

A técnica radiográfica utilizada é do paralelismo.



Durante o treinamento endodôntico laboratorial ou clínico os posicionadores radiográficos devem ser utilizados, como segue:




Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico para      Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico    Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico para
tratamento endodôntico com o posicionador para                para tratamento endodôntico com o          tratamento endodôntico com o posicionador para
   dentes anteriores, filme colocado na posição           posicionador para dentes posteriores, filme       dentes anteriores, filme colocado na posição
  vertical (afastar a lingueta no manequim, tanto          colocado na posição horizontal (afastar a             vertical e com picote para incisal.
  para superiores e inferiores) e com picote para      lingueta no manequim, tanto para superiores e
                         incisal.                            inferiores) e com picote para oclusal.

O dente que sofrerá intervenção endodôntica deve estar centralizado no filme. A ampola de raios X deve ser então posicionada.
Vale lembrar que o tempo de exposição dos raios X deve ser menor para cada grupamento dentário, quando utilizamos o manequim endodôntico, devido
ausência do tecido ósseo.
Posições das Radiografias Inicial ou de Diagnóstico do tratamento endodôntico, tomada com a técnica do Paralelismo, para dentes anteriores superiores e
inferiores o filme periapical deve ser posicionado vertical e, posteriores horizontal, porém com o picote sempre para incisal ou oclusal.



 Manter sempre a centralização do dente em                                                 Radiografia Inicial ou de Diagnóstico do
     questão para a imagem radiográfica                                                   tratamento endodôntico para o dente 11,
    sofrer menores distorções, quando                                                              tomada com a técnica
comparadas com as imagens descentralizadas                                                     doParalelismo. Manter sempre
            no filme radiográfico.                                                          acentralização do dente em questão.




A radiografia inicial do tratamento endodôntico, além de fazer parte do exame complementar ao diagnóstico clínico provável também será importante para o
    planejamento do tratamento, como por exemplo para análise do número de raízes, volume da câmara pulpar e canal radicular, presença de nódulos,
                 reabsorções radiculares ou ósseas perirradiculares, curvaturas radiculares, rizogênese incompleta ou completa, entre outras.

Entretanto, nesse momento da técnica endodôntica a radiografia Inicialtomada com
a técnica do paralelismo será utilizada para medir ou mensurar o comprimento aparente
do dente (CAD - distância em milímetros da borda incisal ou oclusal e vértice
radiográfico) que vai sofrer intervenção endodôntica, porém passível de distorções.
Para tanto será necessário utilizar além do RX Inicial o negatoscópio,régua milimetrada
plástica transparente, lupa de aumento e além de toda paramentação do operador, fazer
uso das sobreluvas para as tomadas radiográficas, processamento da radiografia e
durante os cálculos odontométricos.

                                                                                           RX Inicial, dente 21         Negatoscópio radiográfico
Régua milmetrada transparente                  Lupa de aumento com armação plástica            Mensuração do Comprimento Aparente de Dente
                                                                                                       (CAD - distância em milímetros da borda incisal
                                                                                                        ou oclusal e vértice radiográfico), por meio da
                                                                                                       radiografia inicial, negatoscópio radiográfico (fundo
                                                                                                            branco), régua, lupa, luvas e sobreluvas.

Após anamnese, diagnóstico clínico provável, valor do CAD, anestesia, isolamento relativo e absoluto, cirurgia de acesso e exploração / esvaziamento /
preparo da entrada do canal será necessário a utilização de instrumentos endodônticos do tipo K (representados no cabo por um quadrado), limitadores -
 cursores - stops de silicone e régua calibradora para instrumentos endodônticos autoclaváveis.
De acordo com a anatomia do dente observada na radiografia inicial, comprimento e diâmetro, selecionamos o instrumento do tipo K.
Com relação ao comprimento, dentes com o CAD até 21mm é óbvio a seleção de limas com 21mm e, respectivamente para os dentes até 25mme 31mm.
O diâmetro é selecionado, por meio da introdução e prova do instrumento previamente calibrado no comprimento desejado (CRI - comprimento real do
instrumento ou CI - comprimento inicial), porém o instrumento a ser provado não deverá ficar folgado nem muito justo no interior do canal, o que
representaria respectivamente a possibilidade da lima cair durante a tomada radiográfica, bem como a extrusão (empurrar) tecidos saudáveis ou produtos
tóxicos quando da mortificação pulpar para o periápice, acarretando agudização (dor) ou interferindo negativamente no processo de reparo cicatricial pós-
tratamento endodôntico.
Comprimentos: 21, 25 e 31mm - Tipo K - 1a. série (15                                               Diâmetros: 1a. série (15-40), 2a. série (45-80) e 3a.
                 - 40 - Diâmetros)                                                                  série (90-140) - Tipo K - 25mm de Comprimento,
 Obs.: nesta marca de instrumentos endodônticos, as                                               podendo ter diferentes comprimentos: (21, 25 e 31mm)
  limas de 21mm possuem limitadores branco, 25mm                                                   Obs.: os diâmetros dos instrumentos estão expressos
               amarelo e 31mm preto                                                                        no cabo em centésimos de milímetros




limitadores, cursores ou stops de silicone autoclaváveis                                            Régua calibradora para instrumentos endodônticos
    de diferentes espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal,                                                                   autoclavável
  2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados
      comprimentos nos instrumentos endodônticos

Nota:
Após a cirurgia de acesso a exploração da entrada do canal é feita com explorador de ponta reta para dentes com a câmara pulpar volumosa e, com lima do
tipo K, número 15, 21mm de comprimento e pré-curvada (para ampliar a área de exploração) para dentes que possuem pouco volume na câmara pulpar.
O preparo da entrada do canal, normalmente é feito com brocas de Largo e Gates-Glidden de tamanhos compatíveis, respectivamente.
O esvaziamento do canal, de forma geral é feito, por meio da associação do hipoclorito de sódio a 1% e instrumentos do tipo K, de fino calibre, sempre
renovando a substância química, com farta irrigação e aspiração, valendo-se das cânulas fina e calibrosa, respectivamente.

Técnica da Odontometria
Na realidade, não existe um procedimento de odontometria capaz de atender a todos os casos. Aliás, a literatura endodôntica registra vários métodos de
mensuração que comportam entre si múltiplas diferenças no que tange aos seus fundamentos e metodologia de execução. Por essa razão, nos ateremos a
uma metodologia simples, que tem sido usada, com boa margem de sucesso, na clínica privada e ambulatorial.
A descrição da técnica utilizada por esta Disciplina é representada pela técnica de Ingle (1957) modificada, como segue (passos 1 ao 7):

   1-) A partir da radiografia de diagnóstico do dente 21 (polpa morta), tomada com a técnica do cone longo ou paralelismo, medimos com auxílio do
negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o comprimento do dente, calcado nos dois pontos referenciais: o incisal ou oclusal e o vértice
radiográfico de cada raiz, transferindo a medida para a ficha, com o nome de Comprimento Aparente do Dente (CAD).




   Radiografia de Diagnóstico ou Inicial do     Mensuração do Comprimento Aparente de Dente (CAD), por           Radiografia de Diagnóstico ou Inicial do
tratamento endodôntico do dente 21, tomada      meio da radiografia inicial, negatoscópio radiográfico, régua,    tratamento endodôntico, tomada com a
    com a técnica doParalelismo. Manter                               lupa e sobreluvas                                   técnica do Paralelismo
    acentralização do dente em questão                                                                           CAD = 22mm, obtido pela distância em
                                                                                                                 milímetros do vértice radiográfico e borda
incisal


    2-) A partir do CAD, subtraímos 3mm ou 5mm, dependendo da técnica preconizada pelo Curso de Endodontia, transferindo o resultado para o
instrumento de odontometria:
   CAD - 3mm ou - 5mm = CRI ou CI (Comprimento Real do Instrumento ou Comprimento Inicial).

A subtração de 3mm ou 5mm do CAD é devido possíveis distorções da imagem na radiografia de diagnóstico, esse espaço serve como margem de
segurança para que os tecidos apicais e periapicais não sejam traumatizados quando da introdução do instrumento no canal radicular. Para o Endodontista
experiente, pode-se subtrair até 1mm a partir do CAD, em função do aprimoramento das técnicas radiográficas, muitas vezes com mínima distorções.

   3-) Introduz-se no canal o instrumento até o valor do CRI ou CI, ficando aquém do vértice radiográfico. Cumpre advertir que o instrumento deve ficar justo
no canal, pois do contrário, corre-se o risco de movimentação durante a tomada radiográfica. Feito isto, radiografa-se o dente, procurando a menor distorção
possível, por meio da técnica da Bissetriz Excêntrica.

Transferir a medida (CRI ou CI) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo, sem
forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada.
O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRI ou CI. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados,
devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica,
sempre utilizar no mínimo o instrumento número 15, caso seja volumoso para o diâmetro do canal, ampliar com limas de número inferiores previamente.
Introduzir o instrumento no canal.




Conferir se o limitador que determina o CRI/CIencosta perfeitamente
              na referência escolhida, incisalou oclusal.
              Neste exemplo foi subtraído 3mm do CAD.
Atenção para o correto posicionamento do grampo211, é comum o
                 graduando adaptar de forma invertida.


                                                                                   CRI ou CI com 19mm               Posicionamento da lima devidamente na
                                                                          Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de     referência incisal, sendo que foram
21mm, calibrada com limitador de 2mm,                 introduzidos 19mm
                                                                         possuindo 19mm de comprimento

    Observar que, devido o grampo, a posição do filme radiográfico fica praticamente "paralela" ao longo eixo do dente, diminuindo significativamente a
                                                         possibilidade de distorção na imagem.




  Técnica radiográfica da Bissetriz Cêntrica com incidência do                               Técnica radiográfica da Bissetriz Excêntrica com incidência
feixe de raios X no centro do dente, conferindo menor distorção                               do feixe de raios X no ápice do dente, conferindo menor
    neste, porém a incisal e principalmente o ápice sofrerão                                   distorção neste, porém a coroa e terço cervical radicular
        imagens radiográficas distorcidas ou alongadas                                         sofrerão imagens radiográficas cortadas ou distorcidas /
                                                                                                         alongadas (sem nenhum problema)
Técnica radiográfica da Bissetriz Exêntricacom                                                      Radiografia para cálculo do X, tomada com a técnica
 incidência do feixe de raios X no terço radicular                                                   da Bissetriz Excêntrica. Manter a centralização do
              apical, seta vermelha                                                                               ápice no filme radiográfico

   4-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o
vértice radiográfico. A esta medida teremos um valor X.
Radiografia do CRI ou CI
  Mensuração do Comprimento Real do
Instrumento (CRI) ou Comprimento Inicial
      (CI), por meio do negatoscópio
  radiográfico, régua, lupa e sobreluvas
                                                Neste caso o X = 3mm, porém                      Visualização com a lupa de aumento, X = 3mm
                                                dependendo das distorções o X
                                                  poderá ser zero, 1, 2, 4, 5,
                                                           6mm...


   5-) De posse desta medida X (neste caso foi igual a 3mm) iremos acrescentar (somar) ao valor determinado pelo CRI ou CI, totalizando desta forma o
valor do Comprimento Real do Dente ou Comprimento do Dente (CRD / CD = CRI / CI + X ).


    6-) Com estes valores poderemos indicar o Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT).

       6.1- Dentes com polpa viva. Esta condição implica instrumentar o canal há cerca de 1,0 a 1,5 mm do CRD / CD, dependendo da Escola que você faz
parte pode ser até 2mm.
          Polpa viva:
          CRT / CT = CRD - 1,0 mm a 1,5 mm
       6.2- Dentes com polpa morta. De modo geral ao recuarmos 0,5 a 1,0 mm do vértice radiográfico estaremos no CRT / CT.
          Polpa morta:
          CRT / CT = CRD - 0,5 mm a 1,0 mm
Transferir a medida (CRT ou CT) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo,
sem forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada.
O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRT ou CT. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados,
devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica.
Introduzir o instrumento no canal.



      Conferir se o limitador que determina o CRT / CTencosta
        perfeitamente na referência escolhida, incisal (dentes
            anteriores) ou oclusal (dentes posteriores).
 Neste caso o CRT ou CT foi 21mm, logo não houve necessidade do
                           uso de limitadores.
  Devido o canal radicular ter um formato tronco-cônico gradual com
 menor diâmetro apical, por vezes é necessário diminuir o calibre do
    instrumento endodôntico (nos. 25, 30 ou 35) para alcançar as
                       imediações do CRT ou CT.
Atenção para o correto posicionamento do grampo211, é comum o                   CRT ou CT com 21mm                Posicionamento da lima devidamente na
                graduando adaptar de forma invertida.                   Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de     referência incisal, sendo que foram
                                                                         21mm, sem necessidade do uso de                    introduzidos 21mm
                                                                                      limitadores

   7-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o
vértice radiográfico, dependendo se é polpa viva ou mortificada, esta distância pode ser de 0,5 à 1,5mm.
Técnica radiográfica da Bissetriz Excêntrica com incidência        Técnica radiográfica          Radiografia para confirmação do CRT ou
 do feixe de raios X no ápice do dente, conferindo menor       daBissetriz Exêntrica com          CT, tomada com a técnica daBissetriz
  distorção neste, porém a coroa e terço cervical radicular   incidência do feixe de raios X    Excêntrica. Manter a centralização do ápice
  sofrerão imagens radiográficas cortadas ou distorcidas /    no terço radicular apical, seta              no filme radiográfico
            alongadas (sem nenhum problema)                             vermelha
Radiografia do CRT ou CT
  Mensuração do Comprimento Real de
   Trabalho (CRT) ou Comprimento de
 Trabalho (CT), por meio do negatoscópio
  radiográfico, régua, lupa e sobreluvas
                                            Neste caso (polpa morta) a distância desejada    Visualização com a lupa de aumento, CRT ou CT = 21mm,
                                                              foi 1mm                         mantendo-se a distância de 1mm do vértice radiográfico

Por vezes, necessário se faz acrescentar ou recuar de 0,5 à 1mm no CRT ou CT, em função ainda das distorções radiográficas, normalmente não é
necessário fazer nova tomada radiográfica após esse ajuste. Entretanto, para valores superiores é recomendado confirmar radiograficamente as alterações
efetuadas no CRT ou CT.
Para os cálculos odontométricos foram necessárias 3 radiografias: a inicial com a técnica do paralelismo, cálculo do X com a técnica da bissetriz
excêntrica e a confirmação do CRT ou CT com a técnica da bissetriz excêntrica.
Observar a coincidência das aletas vestibular e palatina
   dos grampos nas radiografias para cálculo do X e de
  confirmação do CRT ou CT, mostrando que o feixe de
 raios X incidiu perpendicular à bissetriz formada entre o
longo eixo do dente e do filme, normalmente, quando as
  aletas são dissociadas na radiografia, o ângulo vertical
     pode estar indevido, acarretando alongamento ou
encurtamento das imagens radiográficas, alterando desta
            forma os cálculos odontométricos.




                                                               Dente 21, RX inicial             RX cálculo do X         RX confirmação do CRT ou CT

                                    RESUMO - Cálculos odontométricos para o dente 21, portador de polpa morta:

CAD = 22mm
                       Legenda:
22 - 3mm = CRI ou CI
                       CAD - comprimento aparente do dente
CRI ou CI = 19mm
                       Pode ser subtraído 3mm ou 5mm do CAD - margem de segurança para não correr risco do instrumento endodôntico ultrapassar o
X = 3mm
                       comprimento total de dente, em função das distorções radiográficas
CRI ou CI + X = CRD
                       CRI ou CI - comprimento real do instrumento ou comprimento inicial
19 + 3 = 22mm
                       X - distância em milímetros da ponta do instrumento ao vértice radiográfico
CRD ou CD - 1 =
                       CRD ou CD - comprimento real do dente ou comprimento do dente
CRT ou CT
                       Polpa morta - subtraímos de 0,5 à 1mm do CRD, neste caso foi 1 milímetro
22 - 1 = 21mm
                       CRT ou CT - comprimento real de trabalho ou comprimento de trabalho
CRT ou CT = 21mm

Na odontometria do dente 21 o X foi 3mm, porque não houve distorções nas radiografias CAD e cálculo do X, dependendo das distorções radiográficas,
alongamento ou encurtamento, esse número pode ser, entre outros, 6, 5 e 4 ou 2, 1 e zero, respectivamente.
Nota: é muito importante que o graduando saiba fazer os cálculos odontométricos, descritos acima, tanto para dentes portadores de polpa viva ou
                morta, diferentes valores para o CAD, bem como para dentes unirradiculados, birradiculados ou multirradiculados.

A ficha de odontometria deve ser preenchida para cada dente, dependendo da sua Escola, conforme figuras ao lado.
Ao final do tratamento endodôntico as fichas devidamente preenchidas e acompanhadas pelas radiografias serão entregues ao Professor.
A coluna CANAL da ficha será preenchida quando o dente possuir mais de 1 canal, por exemplo: dente 14, devemos escrever V para o canal vestibular na
1a, linha e P para o canal palatino na 2a. linha.
A ficha de odontometria está disponível para download no link Universidades, sua Universidade.




Após a descrição detalhada da técnica de odontometria para o dente 21, algumas considerações a seguir serão complementares às mais diversas
                                                                 situações.
Nos dentes íntegros, a referência incisal ou oclusal é fácil de ser
    determinada, porém, nos cariados ou fraturados, o dentista deve
     preparar o remanescente coronário de modo a apresentar uma
     superfície plana de estrutura dental, de modo a obter um ponto
     anatômico passível de ser mantido durante todo o tratamento.
    Para isso, toda e qualquer estrutura de esmalte sem suporte de
   dentina deve ser removida e planificada. Do contrario, corremos o
risco de rompimento da coroa entre as sessões e perda da referência
      incisal ou oclusal, conduzindo a erros iatrogênicos durante o
                               tratamento.
                                                                            Dente 21 - referência clínica incisal      Devida referência clínica incisal
                                                                                         indevida


Outro detalhe importante é determinarmos a referencia oclusal (dentes
 posteriores) o mais próxima possível do canal radicular que estamos
intervindo, ou seja, no canal vestibular do primeiro pré-molar superior
  devemos utilizar como referência a ponta de cúspide V e no canal
    palatino a ponta de cúspide P, no canal MV do molar superior
devemos utilizar como referência a ponta de cúspide MV e assim por
 diante, observar na imagem do dente 16, lima tipo K #20 (amarela) -
  canal MV; lima tipo K #25 (vermelha) - canal DV e, lima tipo K #35
                           (verde) - canal P.

                                                                          Dente 14 - referências oclusais V (ponta   Dente 16 - pontas de cúspides como
                                                                           de cúspide vestibular) e P (ponta de       referências oclusais - MV, DV e P
                                                                                      cúspide palatina)
Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 15, tomadas durante o
 treinamento laboratorial endodôntico (manequim) para cálculo do X
    dos canais vestibular e palatino podemos observar na primeira
    radiografia, tomada com técnica da bissetriz excêntrica, porém
     ortorradial, houve sobreposição das raízes, impossibilitando a
 dissociação dos canais V e P. Nota-se também a sobreposição das
                         aletas do grampo V e P.
  Entretanto, na segunda imagem radiográfica do mesmo dente 15,
 observamos a dissociação dos canais V e P, valendo-se da técnica          Imagem radiográfica do dente 15, tomada Imagem radiográfica do dente 15, tomada
   radiográfica da bissetriz excêntrica mesiorradial ou técnica de           com a técnica da bissetriz excêntrica   com a técnica da bissetriz excêntrica
  Clark, com variação da angulação horizontal em 20º graus para                           ortorradial                  mesiorradial - Técnica de Clark
 mesial, proporcionando o deslocamento da imagem da raiz palatina
 para mesial, Nota-se também a dissociação horizontal das aletas do        Observar que as coroas foram cortadas nas imagens radiográficas, em função do
                                 grampo.                                   uso da técnica da bissetriz excêntrica (terço apical), sem interferir no bom andamento
                                                                               do tratamento endodôntico, porém nas radiografias inicial e final, o ápice e
                                                                                a coroadevem estar bem nítidos e não podem ser cortados nas imagens
                                                                                                                radiográficas.




Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 24 e 14, tomadas durante
    o atendimento clínico para confirmação do CRT ou CT, podemos
salientar outro detalhe interessante, utilizar instrumentos com calibres
diferentes em cada um dos canais ou ainda uma lima tipo K e outra do
   tipo H (Hedströen), permitindo que a identificação de cada um dos
             canais na imagem radiográfica seja imediata.
                                                                           Imagem radiográfica do dente 24, tomada Imagem radiográfica do dente 14, tomada
                                                                                    com a técnica da bissetriz             com a técnica da bissetriz
                                                                            mesioexcêntrica, sendo que a lima mais mesioexcêntrica, sendo que a lima do tipo
                                                                             calibrosa localiza-se no canal palatino K localiza-se no canal palatino (maior
comprimento) e a lima do tipo H no canal
                                                                                                                             vestibular




 Para dentes bi ou multirradiculares, os cálculos       Dente 46, posição dos instrumentos nas         Dente 46, radiografia de confirmação do CRT ou
 odontométricos são feitos simultaneamente em       referências de pontas de cúspides MV, ML e D        CT, devido a utilização da técnica da bissetriz
  todos os canais, tanto para cálculo do X, bem      para tomada radiográfica de confirmação do      mesioexcêntrica, a lima da mesial é correspondente
     como para confirmação do CRT ou CT                               CRT ou CT                       ao canal ML, lima do meio - canal MV e na distal -
                                                                                                                            canal D

Na radiografia do dente 46 observamos que a lima do canal distal encontra-se centralizada na raiz, caso contrário (deslocamento da lima para mesial ou
distal) desconfiar da presença do 4o. canal na raiz distal.
Aliás, sempre que nos depararmos com grupamentos dentários que possuem achatamento radicular proximal, devemos ficar atentos com a possibilidade da
presença do 2o. canal, para tanto, sempre fazer uso da variação da angulação horizontal para mesial ou técnica de Clark.
Os grupamentos dentários que possuem normalmente achatamento radicular proximal:
Superiores: pré-molares e raízes mesiovestibulares dos molares.
Inferiores: anteriores e molares

Durante os cálculos odontométricos para os molares superiores existe uma exceção à regra, com relação a variação da angulação horizontal em 20º para
mesial ou técnica de Clark, até o momento recomendamos sempre a mesialização, porém é necessário distalizar 20º para que a raiz palatina não seja
sobreposta na raiz mesiovestibular, impedindo desta forma a individualização da mesma e, a correta interpretação radiográfica da presença ou não do 4o.
canal.
Dente 26, radiografia de confirmação do CRT ou CT, tomada com técnica            Dente 27, radiografia para cálculo do X, tomada com a técnica da bissetriz
 da bissetriz distoexcêntrica, com variação da angulação horizontal ou          distoexcêntrica, observar que a lima na raiz MV encontra-se mesializada ou
 técnica de Clark, porém a única exceção da técnica que distalizamos,            deslocada para mesial, canal MV, é necessário localizar o 4o. canal - MP
observar a raiz palatina para distal (maior), bem como a centralização da                                      (mesiopalatino)
                       lima na raiz MV - único canal


Técnica de Clark, 1909:
Além do uso da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica durante o tratamento
endodôntico, por vezes se faz necessário a variação da angulação horizontal para
dissociação de imagens sobrepostas.
Na figura ao lado podemos observar que as setas brancas representam as posições do
cabeçote (feixe de raios X), sendo orto-radial (centro do dente) com incidência no centro do
dente, sobrepondo as raízes vestibular e palatina (pontos vermelho) do dente 24.
A variação da angulação horizontal com incidência mesio-radial em 20º possibilitou a
dissociação das raízes V e P, sendo que a raiz P encontra-se para mesial (linha vermelha
pontilhada) e, na incidência de 20º disto-radial podemos observar que a raiz P deslocou-se
para distal (linha vermelha pontilhada).
Salienta-se, durante a terapia endodôntica, normalmente utilizamos 20º para mesial, porém
com exceção para os molares superiores, onde a variação da angulação horizontal seria em
20º para distal.


Quando da tomada radiográfica com a técnica da bissetriz para os molares superiores, geralmente ocorre a sobreposição das imagens do processo
zigomático da maxila e do osso zigomático sobre seus ápices radiculares, determinando o aparecimento de uma radiopacidade acentuada que impede a
nitidez das imagens das raízes, ápices e canais em questão. A técnica de Le Master é especialmente aplicada para dissociação das imagens.




Por vezes, durante o tratamento endodôntico em molares superiores,
valendo-se da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica, podemos
nos deparar com a sobreposição do processo zigomático nos ápices
desse grupamento dentário, o que dificultaria a interpretação
radiográfica para determinação da odontometria, conforme figuras ao
lado.
Apesar que, o grampo muitas vezes tende a proporcionar o
paralelismo entre dente e filme, às vezes restando apenas diminuir o
ângulo de incidência vertical do raio X.
                                                                                  Dente 16 - Técnica disto-excêntrica para cálculos odontométricos

Técnica de Le Master, 1923:
Variação da angulação vertical do feixe de raios X, valendo-se da apreensão do rolete de algodão com fita adesiva (na base do filme - picote para oclusal),
conforme figura abaixo e re-posicionamento do cabeçote de raios X (diminuindo a angulação vertical), permitindo a dissociação das imagens, processo
zigomático e ápices radiculares.
Vale lembrar que, para os molares superiores utilizamos a técnica da bissetriz disto-excêntrica, conforme citado anteriormente.




 Apreensão do rolete de algodão com fita                 Filme com rolete em posição e diminuição                    Dissociação das imagens, processo
  adesiva, proporcionando paralelismo                    do ângulo de incidência vertical do raio X                    zigomático e ápices radiculares.
           entre dente e filme                                                                                      Associação das técnicas bissetriz disto-
                                                                                                                            excêntrica e Le Master



A tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico do tratamento endodôntico é obtida pela
técnica do paralelismo (filme paralelo ao dente), porém o posicionador deve ser colocado
em posição, de tal forma que, o filme periapical fique o mais paralelo possível em relação
ao dente, caso contrário a imagem poderá sofrer distorções, como alongamento ou
encurtamento, conforme figuras a seguir.
Se o alongamento for demasiado, na radiografia do cálculo do X, a distância da ponta do
instrumento ao vértice radiográfico será bem menor do que foi subtraído do CAD (3mm ou
5mm, dependendo da sua Escola) podendo até ultrapassar o vértice, lesando os tecidos
periapicais e, ao contrário, se houver encurtamento, na radiografia do cálculo do X, a
distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico será bem maior do que foi
                                                                                                 Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de
subtraído do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola).
                                                                                              forma correta, observar que a imagem do vértice radicular do
                                                                                                                   dente 21 é nítida
Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de formaincorreta, o filme não                 Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de
            encontra-se paralelo ao dente, diminuindo a angulação vertical e                     formaincorreta, o filme não encontra-se paralelo ao dente,
  consequentemente alongando a imagem, quando comparado com a posição anterior,                              aumentando a angulação vertical e
   observar que a imagem do vértice radicular do dente 21 não é nítida e esfumaçada            consequentemente encurtando a imagem, quando comparado
                                                                                               com a figura acima, observar que a imagem do vértice radicular
                                                                                                           do dente 21 não é nítida e esfumaçada




Observar as três radiografias de confirmação do CRT ou CT com atécnica da bissetriz excêntrica,
entretanto foram tomadas com a paciente, filme e lima na mesma posição, variando apenas a
angulação vertical, porém visando o terço apical, como segue:
Ao contrário, se a incidência do feixe de raios X for cêntrica ou coronária (figuras abaixo) os ápices
serão cortados nas imagens radiográficas que sofreram alongamento e encurtamento.

                                                                                                            Posição correta, incidência do feixe de raios X
                                                                                                          perpendicular à bissetriz formada entre o longo eixo
                                                                                                            do dente e do filme, observar sobreposição das
                                                                                                                        aletas V e P do grampo
Posição incorreta, diminuição do ângulo vertical, consequentemente,alongamento da imagem          Posição incorreta, aumento do ângulo vertical,
radiográfica,observar que a ponta lima encontra-se mais próxima do vértice, quando comparado com      consequentemente,encurtamento da imagem
                   o RX correto, além da dissociação das aletas V e P do grampo                    radiográfica, observar que a ponta lima encontra-se
                                                                                                    mais distante do vértice, quando comparado com o
                                                                                                   RX correto, além da dissociação das aletas V e P do
                                                                                                                          grampo

Cumpre salientar que, além do conhecimento prévio da anatomia interna dentária, o comprimento médio de cada grupamento é de extrema importância,
principalmente no que diz respeito aos cálculos odontométricos, passíveis de distorções radiograficas, muitas vezes aumentando ou diminuindo o
comprimento dos dentes, conforme tabela abaixo:

                                                                 Dentes Superiores
           Dente:                  ICS            ILS            CS         1o. PMS         2o. PMS         1o. MS                 2o. MS
                                                                                                            20 (Vs)
    Comprimento Médio:            22mm           23mm            26,5         21,5mm         21,5mm                                21,5mm
                                                                                                            21 (P)
                                                                 Dentes Inferiores
          Dente:                   ICI            ILI             CI         1o. PMI         2o. PMI         1o. MI                 2o. MI
    Comprimento Médio:            21mm           22mm           25mm          22mm            22mm           22mm                  22,5mm
Na imagem radiográfica panorâmica ao lado, chamamos a atenção, principalmente, para os
caninos esquerdos, superior e inferior, observar que, possuem comprimento médio
aproximado de 40mm, claro que a tabela acima encontra-se baseada nos estudos
anatômicos, conferindo o comprimento médio para os grupamentos dentários, porém as
variações existem.
Além do canino superior ser o maior dente da arcada dentária, ao contrário, o incisivo central
inferior é o menor dente, tendo em média 21mm, porém, também podemos nos deparar com
um ICI, por exemplo, com 16mm de comprimento, e assim sucessivamente.




Conforme descrito no início deste capítulo, os limitadores, cursores ou stops de silicone autoclaváveis encontram-se disponíveis no mercado com diferentes
espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal, 2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados comprimentos nos instrumentos endodônticos. Caso for
necessário, é possível cortar o limitador de 1mm ao meio, obtendo 2 limitadores de 0,5mm, como segue:




Limitadores com 0,5mm, 1,0mm, 2,0mm,                        Apreensão do limitador de 1mm com a                      Após o corte do limitador de 1mm,
      2,5mm e 3mm de espessura                             pinça Perry e posicionamento da lâmina                    obtendo 2 limitadores de 0,5mm de
                                                          de bisturi no. 15 para corte, sobre a placa                            espessura
                                                                         de vidro estéril
Limite apical do tratamento endodôntico




O tratamento endodôntico deve ser realizado nos limites de estrutura dentinária do canal, ou seja,
desde a fase de esvaziamento (pulpectomia, penetração desinfetante e desobturação) até a obturação
devemos determinar um limite de trabalho dentro das paredes do canal dentinário, onde o instrumento
endodôntico, substâncias químicas e material obturador devem estar contidos.
Para isso é preciso levarmos em conta não só o comprimento do dente, como também das condições
do conteúdo do canal radicular (presença de tecido pulpar, restos em decomposição decorrentes da
mortificação pulpar ou mesmo material obturador antigo).




Estes fatores de ordem biológica estão intimamente relacionados aos mecanismos de reparação pós tratamento endodôntico. Realmente, a meta do
tratamento endodôntico é conseguir a cicatrização dos tecidos periapicais em um menor lapso possível, permitindo que o dente restabeleça suas funções
estéticas e mastigatórias.
Assim, o processo de reparação só tem início quando os tecidos apicais remanescentes apresentam-se livres de inflamação, infecção ou trauma mecânico,
do tipo material obturador além do limite desejável. Cumpre lembrar que além dos fatores externos que levaram a instituir a terapia endodôntica, o próprio
procedimento endodôntico é capaz de gerar injúrias traumáticas, tanto cirúrgicas quanto medicamentosas, potencializadas quando contidas além dos limites
desejáveis.
Por isso, as etapas que compõem a endodontia devem ser cercadas de rigorosos cuidados para que as reações inflamatórias não atinjam níveis elevados de
intensidade, sejam capazes de eliminar a infecção sediada no canal e evitar a sua re-contaminação e, desta maneira, não perturbem a evolução normal da
ferida cirúrgica nem retarde o processo de cicatrização.
A maneira pela qual conseguimos identificar a manutenção de inflamação ou infecção é por meio da análise dos sinais e sintomatologia clínica pós-
operatória. A presença de dor após qualquer intervenção endodôntica, sem sombra de dúvida, representa a maior expressão da sintomatologia satélite e os
sinais, quando presentes, traduzem o agravamento do quadro clínico em questão.
É claro que a variação da intensidade dolorosa não deve, por si só, ser tomada como regra para avaliação da resposta inflamatória após o tratamento
realizado. No entanto, não se pode questionar que a presença da dor sugere, invariavelmente, que algo anormal ocorreu durante a intervenção praticada.
A sensibilidade pós-operatória pode estar relacionada à múltiplos fatores de natureza mecânica, química e biológica, porém estamos convictos que o
desrespeito do comprimento de trabalho do canal e consequente laceração do forame apical é um dos gatilhos desencadeadores de toda a manifestação
álgica.
Como já foi dito anteriormente, a manutenção da forma e posição do forame original faz com que se confeccione um limite entre o canal radicular e a região
periapical, preservando os tecidos perirradiculares de agressões e atestando um pós-operatório tranquilo.
Cumpre advertir que o temor do profissional em romper a integridade do forame apical (arrombamento do ápice radicular) pode levá-lo a trabalhar aquém do
limite ideal de trabalho (sub-instrumentação). Isso pode explicar o porquê do aparecimento de dores constantes, mas pouco intensas que criam desconforto
ao paciente, principalmente quando do tratamento endodôntico de polpa mortificada.
O estabelecimento da correta odontometria permite situar todos os procedimentos endodônticos dentro no interior dos canais radiculares e assim, garantir
condições técnicas facilitadoras da obturação, tranquilidade pós-operatória e reparação da região apical.

Variações do limite apical

Para que se possa realizar a odontometria de qualquer dente é preciso que se tenha dois pontos de referência conhecidos: uma referência oclusal (ou
incisal) e outra apical, a partir da qual limitaremos o esvaziamento, preparo e obturação do canal.
Não há como negar que é necessário conhecermos a anatomia do local no qual vamos atuar, principalmente da área apical. Além disso, devemos identificar
se estamos diante do tratamento endodôntico de um dente portador de polpa viva ou mortificada.
No propósito de atender ao exposto, os clínicos têm usado como referência, o vértice radiográfico, porém, baseados nos trabalhos de Weine, 1971; Schilder,
1974; Yu e Schilder, 2001, sabemos que trabalhar neste nível significa, invariavelmente, agir fora do canal radicular. Aliás, Machado e Pesce (1990) deixam
claro que o vértice radiográfico constitui apenas o ponto de partida na determinação do comprimento do dente.




Pelos estudos de morfologia apical realizados sob a luz da microscopia óptica ou
estereomicroscopia (Kuttler, 1955; Green, 1960; Burch e Hullen, 1972) esclarecem que o
ponto de maior constrição do canal radicular, conhecido por junção cemento-dentina-canal
(ou junção CDC) localiza-se aquém do vértice anatômico, geralmente, cerca de 1,0 mm
(linha pontilhada amarela).



                                                                                              Distância de 1mm da       Seta vermelha Junção CDC, seta
                                                                                              junção CDC ao ápice              azul forame apical
                                                                                           dentário - vértice anatômico
Além disso, a junção CDC se distancia do vértice radiográfico (deposição cementária)
  em decorrência da idade (figura. ao lado), além da deposição dentinária em todo
  endodonto (câmara pulpar e canal radicular) e, nos casos de mortificação pulpar, a
anatomia apical pode se encontrar alterada pela presença de processos patológicos que
                contribuem para a reabsorção apical (próximas figuras).




                                                                                        Distância da junção CDC ao ápice radicular, em função da
                                                                                                                 idade




  Recomendações para determinação do limite de trabalho para dentes
portadores de polpa mortificada, baseado em evidências radiográficas de
           reabsorções óssea e radicular - Weine, F. (1976).
 Polpa morta sem lesão: 1mm aquém, com rarefação periapical: 1,5mm
 aquém e, com rarefação periapical e reabsorção apical: 2,0mm aquém.
Observar o aspecto clínico e principalmente radiográfico do dente 11, polpa morta,
diagnóstico: periodontite apical crônica, presença de rarefação óssea periapical difusa e
reabsorção apical patológica.
Na radiografia a seta vermelha indica o ápice reabsorvido e a seta azul indica o novo vértice
radiográfico.




Somados a isso, o forame apical normalmente apresenta, emergência numa posição distal (48%) em maior percentual, e não exatamente no vértice
radicular (Milano, 1983), bem como a distância do centro do vértice ao forame apical pode variar de 0,5 à 3,0mm.
Observar na radiografia de confirmação do CT do dente 44 a posição da emergência foraminal e a distância do vértice radiográfico, devido a radiografia ser
bidimensional podemos concluir que o forame pode estar para mesial, mesiovestibular ou mesiolingual.
Outra razão para não se trabalhar no limite do vértice radiográfico é a limitação da radiografia. Rothier (1975-77)
salienta que a imagem radiográfica é limitada pois é bidimensional, pode haver variações no posicionamento
horizontal e vertical do feixe de Rx e ainda, a sobreposição de estruturas anatômicas impedem a localização
exata da área de maior constrição do canal radicular.




Desta forma, é impossível determinar com exatidão o ponto de maior estreitamento do canal radicular, referencial obrigatório na determinação do
Comprimento Real de Trabalho - CRT ou Comprimento de Trabalho CT. A radiografia é simplesmente um meio para calcularmos o limite de trabalho do
endodontista.
Também, temos que levar em conta as condições do conteúdo presente no canal radicular. Se estamos diante de um dente portador de polpa viva, mas que
necessita de tratamento endodôntico, o limite de trabalho poderá ficar de 1,0 mm a 1,5 mm aquém do vértice radiográfico, pois o próprio remanescente de
tecido conjuntivo apical (coto pulpo-periodontal) facilitará a instalação do processo de reparação após o tratamento concluído. A manutenção do coto apical
serve como uma base para que se acelere a cura e o selamento biológico da região apical.
Já nos casos de polpa mortificada, o limite de trabalho poderá distar de 0,5mm a 1,0 mm do vértice radiográfico, em virtude da presença de microorganismos
e suas toxinas em todo o espaço radicular. Neste caso, o quanto mais próximo estivermos da junção CDC, maior a chance de conseguirmos eliminar a
infecção presente no canal durante o preparo químico-cirúrgico.




 No caso de polpa viva, se trabalharmos                     Na polpa viva adotaremos o limite (CT)                       Dente 45, polpa morta, observar os
   próximo ao vértice (linha com seta                        para a pulpectomia de 1,0 à 1,5mm                        traços azul e o branco nas imediações da
branca), corremos o risco de provocar                       aquém do vértice (traço azul),                          junção CDC, de 0,5 à 1mm aquém do
      várias feridas (canal principal e                       promovendo uma única ferida,                                    vértice radiográfico
   foraminas), dificultando a reparação                          favorecendo a reparação

                                                                       Exercícios

Após responder as questões, você poderá levar os exercícios e suas resoluções para o seu Professor verificar:
Para baixar os exercícios em PDF para impressão, clique aqui




1. Descreva o procedimento de odontometria passo a passo, incluindo a técnica
radiográfica utilizada, tipo de esvaziamento e, determine a odontometria de um incisivo
central superior esquerdo - 21, portador de polpa morta, paciente do sexo masculino e com
18 anos de idade, sabendo que o CAD=23mm e X=4mm.
Observação: atentar quanto em milímetros sua Escola preconiza subtrair do CAD (3mm ou
5mm).




                                                                                               Dente 21: distância do vértice   Dente 21: distância do vértice
                                                                                               radiográfico à borda incisal =     radiográfico à ponta do
                                                                                                           23mm                    instrumento: X = 4mm
2. Por que subtraímos de 1,0mm a 1,5mm para dentes portadores de polpa viva?
Por que subtraímos de 0,5mm a 1,0mm para dentes portadores de polpa morta?




                                                                                            Dente 35: CRT ou CT para Polpa Viva    Dente 11: CRT ou
                                                                                                                                  CT para Polpa Morta




3. Com relação à posição dos instrumentos endodônticos na referência oclusal do dente 35,
durante os cálculos odontométricos, qual das situações seria correta?
4. Radiografia do dente 26 para prova dos cones principais de obturação, qual técnica
radiográfica foi utilizada, por que e identifique os canais, a partir da mesial?




5. Radiografias tomadas durante os cálculos odontométricos A, B e C. Com relação à anatomia dos canais radiculares, responder conforme perguntas nas
legendas das imagens radiográficas, bem como a técnica radiográfica utilizada e identifique os canais, a partir da mesial:




 A. dente 46, PM, RX de confirmação do                    B. dente 36, PM, RX de confirmação do                C. dente 47, PV, RX de confirmação do
      CT, o que podemos concluir?                              CT, o que podemos concluir?                          CT, o que podemos concluir?
6. Radiografia tomada para confirmação do CRT ou CT dos dentes 21 e 15, descreva o que
aconteceu e como corrigir o erro?




7. Radiografia de confirmação do CT do dente 11, portador de polpa morta, o limite de trabalho
encontra-se correto, existe algum problema que chama atenção?




8. Radiografia tomada para o cálculo do X do dente 25, portador de polpa morta. Qual técnica
radiográfica foi utilizada, identificar os canais e, o que provavelmente aconteceu com relação a
ultrapassagem dos instrumentos além do vértice radiográfico e quais consequências podemos
esperar?
9. Radiografia tomada para confirmação do CRT ou CT do dente 33, além do acadêmico cometer o
erro de procurar o canal com broca esférica (apenas até a câmara pulpar), quase perfurando para
distal, descreva o que aconteceu durante os cálculos odontométricos e como corrigir o erro?




10. Quando da sobreposição das imagens do processo zigomático nos ápices do dente 17 (ao lado),
valendo-se da técnica da bissetriz excêntrica, qual técnica radiográfica é utilizada para a dissociação
vertical das imagens?




11. Dente 16, durante os cálculos odontométricos, as referências oclusais estão corretas, nas pontas
de cúspides, MV, VD e P. Entretanto, o acadêmico cometeu um erro, qual seria?
12. Descreva como os filmes radiográficos periapicais devem ser preparados antes do uso,
os cuidados com o processamento, armazenamento das radiografias e como as fichas
odontométricas ou de pacientes com as devidas radiografias (documentos) devem ser
entregue ao Professor, após cada tratamento endodôntico?
Obs.: Consultar o Link Preparo para Terapia, final do Capítulo.

                                                                                             Caixa de filme radiográfico periapical e Ficha de Odontometria
                                                                                           (laboratorial) ou Ficha Clínica (paciente) com radiografias anexo,
                                                                                                                    para cada dente



Bibliografia:

1. PAIVA, J.G. & ANTONIAZZI, J.H. Endodontia: Bases para a prática clínica . 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991, p.485-498.
2. BERGER, C.R. e Colab. Endodontia, Ed. Pancast. São Paulo, 1998, p.305-316.
3. LOBATO, N.A.M.; PESCE H.F.; PAIVA, J.G. Avaliação através dos exames radiográficos e visual de um novo método de odontometria. Rev Paul
Odontol. 1986; 8(4): 2-4.
4. LOPES, H.P. & SIQUEIRA, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 2ª. ed. Rio de Janeiro. Ed. Medsi – Guanabara Koogan S. A. 2004, p.307-322.
5. MACHADO, M.E.L. & PESCE, H.F. Rev Ass. Paul. Cirurg. Dent., v. 35, n. 6, 1981.
6. MILANO, N.F.; WERNER, S.M.; KAPCZINSKI, M. Location of the principal foramen. True location versus methods using conductometry. RGO.
1983, jul-set, 31(3):220-4
7. SWARTZ, D. et al. Twenty years of endodontic success and failure. Journal of Endodontics, v.9, n.5, p.198-202, 1983.
8. FERNANDES, K.P.S. e Cols. Guia Visual de Endodontia. 1ª. Ed. Livraria Santos Editora, São Paulo, 2003. 82p
9. LAURETTI, M.B. et al. Manual de técnica endodôntica. 2.ed. São Paulo: Ed. Santos, 2008. p. 215-224.
10. YU, D.C., SCHILDER H. Cleaning and shaping the apical third of a root canal system. Gen Dent 2001; 49 (3):266-70.
11. WEINE F. Endodontic Therapy, 2nd ed., Saint Louis: The CV Mosby Company, 1976, 920pp.
12. SCHILDER H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269-96.
13. KUTTLER, Y. Microscopic investigation of root apexes. Journal of American Dental Association. 1955, 50, 544–52.
14. BURCH, J.G., HULEN, S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral
Pathology. 1972, 34, 262–7.
15. GREEN, D. Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral
Pathology, 1960, 13, 728–33.
16. ROTIER, A. Estudo radiográfico “in vitro” de canais radiculares obturados até o limite foraminal. Anais acad bras odont, v. 1, n. 1, p. 115-39,
1975/77.

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Medidas odontométricas para tratamento endodôntico

  • 1. Odontometria - endo-e Página Principal Medidas Odontométricas Para tratarmos endodonticamente um dente é necessário estabelecer o comprimento e o limite de atuação da terapia endodôntica no interior do canal dentinário. Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora da cavidade bucal com auxílio de um paquímetro de precisão. A determinação da odontometria é em grande parte passível de erros, provocados desde distorções da técnica radiográfica, falta de contraste e nitidez, medição da radiografia com régua milimetrada, Seria ideal, se fosse possível, medir o dente fora da cavidade bucal, com auxílio de um paquímetro de transferência das medidas obtidas aos precisão. O comprimento do dente 21, do ápice dentário à borda incisal, neste caso é 27,5mm. O instrumentos, por meio de cursores ou limitadores comprimento endodôntico de trabalho para dentes portadores de polpa viva (PV) seria 26mm e, para de silicone, entre outros. polpa morta (PM) 26,5mm, devido razões anatômicas, biológicas e patológicas ligadas a reparação As medidas de odontometria são, no mais das após tratamento endodôntico. vezes, sugestivas e nunca exatas. Assim, para nos certificarmos o comprimento de trabalho de um determinado canal (dentinário) é preciso realizarmos os cálculos odontométricos e, em seguida, confirmarmos radiograficamente, devido haver ainda, possibilidades de distorções radiográficas. Normalmente, têm-se a variação de 0,5 a 2,0mm aquém (antes) do vértice radiográfico, dependendo das condições patológicas do remanescente pulpar, dente portador de polpa viva (saudável ou inflamada) ou mortificada. Dependendo da sua escola, temos variações das nomenclaturas, bem como dos limites de trabalho endodôntico, adaptar-se às nomenclaturas e distâncias dos vértices radigráficos propostos. Por exemplo, se obtivermos, pela odontometria, o comprimento de trabalho igual a vinte milímetros, antes de iniciar a instrumentação, devemos levar um instrumento endodôntico calibrado nesta medida e, pela avaliação radiográfica nos certificarmos que realmente estamos muito próximos da medida almejada, confirmando o comprimento de trabalho (CT) ou comprimento real de trabalho (CRT). A referência incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores), como é um ponto clínico visivelmente controlado pelo operador, precisa compreender um ponto anatômico bem definido para cada canal, que deve ser registrado na ficha clínica do paciente e mantido durante toda a intervenção endodôntica.
  • 2. Material necessário: Kit com posicionadores radiográficos ou suporte porta filme tipo Han Shin autoclaváveis, são compostos pelo anterior (superior e inferior), direito superior e inferior esquerdo e, esquerdo superior e inferior direito. A técnica radiográfica utilizada é do paralelismo. Durante o treinamento endodôntico laboratorial ou clínico os posicionadores radiográficos devem ser utilizados, como segue: Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico para Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico Tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico para tratamento endodôntico com o posicionador para para tratamento endodôntico com o tratamento endodôntico com o posicionador para dentes anteriores, filme colocado na posição posicionador para dentes posteriores, filme dentes anteriores, filme colocado na posição vertical (afastar a lingueta no manequim, tanto colocado na posição horizontal (afastar a vertical e com picote para incisal. para superiores e inferiores) e com picote para lingueta no manequim, tanto para superiores e incisal. inferiores) e com picote para oclusal. O dente que sofrerá intervenção endodôntica deve estar centralizado no filme. A ampola de raios X deve ser então posicionada. Vale lembrar que o tempo de exposição dos raios X deve ser menor para cada grupamento dentário, quando utilizamos o manequim endodôntico, devido ausência do tecido ósseo.
  • 3. Posições das Radiografias Inicial ou de Diagnóstico do tratamento endodôntico, tomada com a técnica do Paralelismo, para dentes anteriores superiores e inferiores o filme periapical deve ser posicionado vertical e, posteriores horizontal, porém com o picote sempre para incisal ou oclusal. Manter sempre a centralização do dente em Radiografia Inicial ou de Diagnóstico do questão para a imagem radiográfica tratamento endodôntico para o dente 11, sofrer menores distorções, quando tomada com a técnica comparadas com as imagens descentralizadas doParalelismo. Manter sempre no filme radiográfico. acentralização do dente em questão. A radiografia inicial do tratamento endodôntico, além de fazer parte do exame complementar ao diagnóstico clínico provável também será importante para o planejamento do tratamento, como por exemplo para análise do número de raízes, volume da câmara pulpar e canal radicular, presença de nódulos, reabsorções radiculares ou ósseas perirradiculares, curvaturas radiculares, rizogênese incompleta ou completa, entre outras. Entretanto, nesse momento da técnica endodôntica a radiografia Inicialtomada com a técnica do paralelismo será utilizada para medir ou mensurar o comprimento aparente do dente (CAD - distância em milímetros da borda incisal ou oclusal e vértice radiográfico) que vai sofrer intervenção endodôntica, porém passível de distorções. Para tanto será necessário utilizar além do RX Inicial o negatoscópio,régua milimetrada plástica transparente, lupa de aumento e além de toda paramentação do operador, fazer uso das sobreluvas para as tomadas radiográficas, processamento da radiografia e durante os cálculos odontométricos. RX Inicial, dente 21 Negatoscópio radiográfico
  • 4. Régua milmetrada transparente Lupa de aumento com armação plástica Mensuração do Comprimento Aparente de Dente (CAD - distância em milímetros da borda incisal ou oclusal e vértice radiográfico), por meio da radiografia inicial, negatoscópio radiográfico (fundo branco), régua, lupa, luvas e sobreluvas. Após anamnese, diagnóstico clínico provável, valor do CAD, anestesia, isolamento relativo e absoluto, cirurgia de acesso e exploração / esvaziamento / preparo da entrada do canal será necessário a utilização de instrumentos endodônticos do tipo K (representados no cabo por um quadrado), limitadores - cursores - stops de silicone e régua calibradora para instrumentos endodônticos autoclaváveis. De acordo com a anatomia do dente observada na radiografia inicial, comprimento e diâmetro, selecionamos o instrumento do tipo K. Com relação ao comprimento, dentes com o CAD até 21mm é óbvio a seleção de limas com 21mm e, respectivamente para os dentes até 25mme 31mm. O diâmetro é selecionado, por meio da introdução e prova do instrumento previamente calibrado no comprimento desejado (CRI - comprimento real do instrumento ou CI - comprimento inicial), porém o instrumento a ser provado não deverá ficar folgado nem muito justo no interior do canal, o que representaria respectivamente a possibilidade da lima cair durante a tomada radiográfica, bem como a extrusão (empurrar) tecidos saudáveis ou produtos tóxicos quando da mortificação pulpar para o periápice, acarretando agudização (dor) ou interferindo negativamente no processo de reparo cicatricial pós- tratamento endodôntico.
  • 5. Comprimentos: 21, 25 e 31mm - Tipo K - 1a. série (15 Diâmetros: 1a. série (15-40), 2a. série (45-80) e 3a. - 40 - Diâmetros) série (90-140) - Tipo K - 25mm de Comprimento, Obs.: nesta marca de instrumentos endodônticos, as podendo ter diferentes comprimentos: (21, 25 e 31mm) limas de 21mm possuem limitadores branco, 25mm Obs.: os diâmetros dos instrumentos estão expressos amarelo e 31mm preto no cabo em centésimos de milímetros limitadores, cursores ou stops de silicone autoclaváveis Régua calibradora para instrumentos endodônticos de diferentes espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal, autoclavável 2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados comprimentos nos instrumentos endodônticos Nota: Após a cirurgia de acesso a exploração da entrada do canal é feita com explorador de ponta reta para dentes com a câmara pulpar volumosa e, com lima do tipo K, número 15, 21mm de comprimento e pré-curvada (para ampliar a área de exploração) para dentes que possuem pouco volume na câmara pulpar.
  • 6. O preparo da entrada do canal, normalmente é feito com brocas de Largo e Gates-Glidden de tamanhos compatíveis, respectivamente. O esvaziamento do canal, de forma geral é feito, por meio da associação do hipoclorito de sódio a 1% e instrumentos do tipo K, de fino calibre, sempre renovando a substância química, com farta irrigação e aspiração, valendo-se das cânulas fina e calibrosa, respectivamente. Técnica da Odontometria Na realidade, não existe um procedimento de odontometria capaz de atender a todos os casos. Aliás, a literatura endodôntica registra vários métodos de mensuração que comportam entre si múltiplas diferenças no que tange aos seus fundamentos e metodologia de execução. Por essa razão, nos ateremos a uma metodologia simples, que tem sido usada, com boa margem de sucesso, na clínica privada e ambulatorial. A descrição da técnica utilizada por esta Disciplina é representada pela técnica de Ingle (1957) modificada, como segue (passos 1 ao 7): 1-) A partir da radiografia de diagnóstico do dente 21 (polpa morta), tomada com a técnica do cone longo ou paralelismo, medimos com auxílio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o comprimento do dente, calcado nos dois pontos referenciais: o incisal ou oclusal e o vértice radiográfico de cada raiz, transferindo a medida para a ficha, com o nome de Comprimento Aparente do Dente (CAD). Radiografia de Diagnóstico ou Inicial do Mensuração do Comprimento Aparente de Dente (CAD), por Radiografia de Diagnóstico ou Inicial do tratamento endodôntico do dente 21, tomada meio da radiografia inicial, negatoscópio radiográfico, régua, tratamento endodôntico, tomada com a com a técnica doParalelismo. Manter lupa e sobreluvas técnica do Paralelismo acentralização do dente em questão CAD = 22mm, obtido pela distância em milímetros do vértice radiográfico e borda
  • 7. incisal 2-) A partir do CAD, subtraímos 3mm ou 5mm, dependendo da técnica preconizada pelo Curso de Endodontia, transferindo o resultado para o instrumento de odontometria: CAD - 3mm ou - 5mm = CRI ou CI (Comprimento Real do Instrumento ou Comprimento Inicial). A subtração de 3mm ou 5mm do CAD é devido possíveis distorções da imagem na radiografia de diagnóstico, esse espaço serve como margem de segurança para que os tecidos apicais e periapicais não sejam traumatizados quando da introdução do instrumento no canal radicular. Para o Endodontista experiente, pode-se subtrair até 1mm a partir do CAD, em função do aprimoramento das técnicas radiográficas, muitas vezes com mínima distorções. 3-) Introduz-se no canal o instrumento até o valor do CRI ou CI, ficando aquém do vértice radiográfico. Cumpre advertir que o instrumento deve ficar justo no canal, pois do contrário, corre-se o risco de movimentação durante a tomada radiográfica. Feito isto, radiografa-se o dente, procurando a menor distorção possível, por meio da técnica da Bissetriz Excêntrica. Transferir a medida (CRI ou CI) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada. O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRI ou CI. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica, sempre utilizar no mínimo o instrumento número 15, caso seja volumoso para o diâmetro do canal, ampliar com limas de número inferiores previamente. Introduzir o instrumento no canal. Conferir se o limitador que determina o CRI/CIencosta perfeitamente na referência escolhida, incisalou oclusal. Neste exemplo foi subtraído 3mm do CAD. Atenção para o correto posicionamento do grampo211, é comum o graduando adaptar de forma invertida. CRI ou CI com 19mm Posicionamento da lima devidamente na Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de referência incisal, sendo que foram
  • 8. 21mm, calibrada com limitador de 2mm, introduzidos 19mm possuindo 19mm de comprimento Observar que, devido o grampo, a posição do filme radiográfico fica praticamente "paralela" ao longo eixo do dente, diminuindo significativamente a possibilidade de distorção na imagem. Técnica radiográfica da Bissetriz Cêntrica com incidência do Técnica radiográfica da Bissetriz Excêntrica com incidência feixe de raios X no centro do dente, conferindo menor distorção do feixe de raios X no ápice do dente, conferindo menor neste, porém a incisal e principalmente o ápice sofrerão distorção neste, porém a coroa e terço cervical radicular imagens radiográficas distorcidas ou alongadas sofrerão imagens radiográficas cortadas ou distorcidas / alongadas (sem nenhum problema)
  • 9. Técnica radiográfica da Bissetriz Exêntricacom Radiografia para cálculo do X, tomada com a técnica incidência do feixe de raios X no terço radicular da Bissetriz Excêntrica. Manter a centralização do apical, seta vermelha ápice no filme radiográfico 4-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o vértice radiográfico. A esta medida teremos um valor X.
  • 10. Radiografia do CRI ou CI Mensuração do Comprimento Real do Instrumento (CRI) ou Comprimento Inicial (CI), por meio do negatoscópio radiográfico, régua, lupa e sobreluvas Neste caso o X = 3mm, porém Visualização com a lupa de aumento, X = 3mm dependendo das distorções o X poderá ser zero, 1, 2, 4, 5, 6mm... 5-) De posse desta medida X (neste caso foi igual a 3mm) iremos acrescentar (somar) ao valor determinado pelo CRI ou CI, totalizando desta forma o valor do Comprimento Real do Dente ou Comprimento do Dente (CRD / CD = CRI / CI + X ). 6-) Com estes valores poderemos indicar o Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT). 6.1- Dentes com polpa viva. Esta condição implica instrumentar o canal há cerca de 1,0 a 1,5 mm do CRD / CD, dependendo da Escola que você faz parte pode ser até 2mm. Polpa viva: CRT / CT = CRD - 1,0 mm a 1,5 mm 6.2- Dentes com polpa morta. De modo geral ao recuarmos 0,5 a 1,0 mm do vértice radiográfico estaremos no CRT / CT. Polpa morta: CRT / CT = CRD - 0,5 mm a 1,0 mm
  • 11. Transferir a medida (CRT ou CT) para um instrumento endodôntico do tipo K compatível com o comprimento e diâmetro do canal, ou seja, que fique justo, sem forçar, usando-se o número de limitadores de silicone necessários para marcar essa medida. Usar neste momento a régua endodônica milimetrada. O instrumento escolhido deve ser aquele com o comprimento mais próximo do CRT ou CT. O uso de limas números 06, 08 e 10 não são recomendados, devido suas pontas serem muito delgadas e com pequena radiopacidade e praticamente desaparecem, tornando-as imperceptíveis na imagem radiográfica. Introduzir o instrumento no canal. Conferir se o limitador que determina o CRT / CTencosta perfeitamente na referência escolhida, incisal (dentes anteriores) ou oclusal (dentes posteriores). Neste caso o CRT ou CT foi 21mm, logo não houve necessidade do uso de limitadores. Devido o canal radicular ter um formato tronco-cônico gradual com menor diâmetro apical, por vezes é necessário diminuir o calibre do instrumento endodôntico (nos. 25, 30 ou 35) para alcançar as imediações do CRT ou CT. Atenção para o correto posicionamento do grampo211, é comum o CRT ou CT com 21mm Posicionamento da lima devidamente na graduando adaptar de forma invertida. Obs.: lima tipo K no. 40 (cor preta) de referência incisal, sendo que foram 21mm, sem necessidade do uso de introduzidos 21mm limitadores 7-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio do negatoscópio, lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o vértice radiográfico, dependendo se é polpa viva ou mortificada, esta distância pode ser de 0,5 à 1,5mm.
  • 12. Técnica radiográfica da Bissetriz Excêntrica com incidência Técnica radiográfica Radiografia para confirmação do CRT ou do feixe de raios X no ápice do dente, conferindo menor daBissetriz Exêntrica com CT, tomada com a técnica daBissetriz distorção neste, porém a coroa e terço cervical radicular incidência do feixe de raios X Excêntrica. Manter a centralização do ápice sofrerão imagens radiográficas cortadas ou distorcidas / no terço radicular apical, seta no filme radiográfico alongadas (sem nenhum problema) vermelha
  • 13. Radiografia do CRT ou CT Mensuração do Comprimento Real de Trabalho (CRT) ou Comprimento de Trabalho (CT), por meio do negatoscópio radiográfico, régua, lupa e sobreluvas Neste caso (polpa morta) a distância desejada Visualização com a lupa de aumento, CRT ou CT = 21mm, foi 1mm mantendo-se a distância de 1mm do vértice radiográfico Por vezes, necessário se faz acrescentar ou recuar de 0,5 à 1mm no CRT ou CT, em função ainda das distorções radiográficas, normalmente não é necessário fazer nova tomada radiográfica após esse ajuste. Entretanto, para valores superiores é recomendado confirmar radiograficamente as alterações efetuadas no CRT ou CT. Para os cálculos odontométricos foram necessárias 3 radiografias: a inicial com a técnica do paralelismo, cálculo do X com a técnica da bissetriz excêntrica e a confirmação do CRT ou CT com a técnica da bissetriz excêntrica.
  • 14. Observar a coincidência das aletas vestibular e palatina dos grampos nas radiografias para cálculo do X e de confirmação do CRT ou CT, mostrando que o feixe de raios X incidiu perpendicular à bissetriz formada entre o longo eixo do dente e do filme, normalmente, quando as aletas são dissociadas na radiografia, o ângulo vertical pode estar indevido, acarretando alongamento ou encurtamento das imagens radiográficas, alterando desta forma os cálculos odontométricos. Dente 21, RX inicial RX cálculo do X RX confirmação do CRT ou CT RESUMO - Cálculos odontométricos para o dente 21, portador de polpa morta: CAD = 22mm Legenda: 22 - 3mm = CRI ou CI CAD - comprimento aparente do dente CRI ou CI = 19mm Pode ser subtraído 3mm ou 5mm do CAD - margem de segurança para não correr risco do instrumento endodôntico ultrapassar o X = 3mm comprimento total de dente, em função das distorções radiográficas CRI ou CI + X = CRD CRI ou CI - comprimento real do instrumento ou comprimento inicial 19 + 3 = 22mm X - distância em milímetros da ponta do instrumento ao vértice radiográfico CRD ou CD - 1 = CRD ou CD - comprimento real do dente ou comprimento do dente CRT ou CT Polpa morta - subtraímos de 0,5 à 1mm do CRD, neste caso foi 1 milímetro 22 - 1 = 21mm CRT ou CT - comprimento real de trabalho ou comprimento de trabalho CRT ou CT = 21mm Na odontometria do dente 21 o X foi 3mm, porque não houve distorções nas radiografias CAD e cálculo do X, dependendo das distorções radiográficas, alongamento ou encurtamento, esse número pode ser, entre outros, 6, 5 e 4 ou 2, 1 e zero, respectivamente.
  • 15. Nota: é muito importante que o graduando saiba fazer os cálculos odontométricos, descritos acima, tanto para dentes portadores de polpa viva ou morta, diferentes valores para o CAD, bem como para dentes unirradiculados, birradiculados ou multirradiculados. A ficha de odontometria deve ser preenchida para cada dente, dependendo da sua Escola, conforme figuras ao lado. Ao final do tratamento endodôntico as fichas devidamente preenchidas e acompanhadas pelas radiografias serão entregues ao Professor. A coluna CANAL da ficha será preenchida quando o dente possuir mais de 1 canal, por exemplo: dente 14, devemos escrever V para o canal vestibular na 1a, linha e P para o canal palatino na 2a. linha. A ficha de odontometria está disponível para download no link Universidades, sua Universidade. Após a descrição detalhada da técnica de odontometria para o dente 21, algumas considerações a seguir serão complementares às mais diversas situações.
  • 16. Nos dentes íntegros, a referência incisal ou oclusal é fácil de ser determinada, porém, nos cariados ou fraturados, o dentista deve preparar o remanescente coronário de modo a apresentar uma superfície plana de estrutura dental, de modo a obter um ponto anatômico passível de ser mantido durante todo o tratamento. Para isso, toda e qualquer estrutura de esmalte sem suporte de dentina deve ser removida e planificada. Do contrario, corremos o risco de rompimento da coroa entre as sessões e perda da referência incisal ou oclusal, conduzindo a erros iatrogênicos durante o tratamento. Dente 21 - referência clínica incisal Devida referência clínica incisal indevida Outro detalhe importante é determinarmos a referencia oclusal (dentes posteriores) o mais próxima possível do canal radicular que estamos intervindo, ou seja, no canal vestibular do primeiro pré-molar superior devemos utilizar como referência a ponta de cúspide V e no canal palatino a ponta de cúspide P, no canal MV do molar superior devemos utilizar como referência a ponta de cúspide MV e assim por diante, observar na imagem do dente 16, lima tipo K #20 (amarela) - canal MV; lima tipo K #25 (vermelha) - canal DV e, lima tipo K #35 (verde) - canal P. Dente 14 - referências oclusais V (ponta Dente 16 - pontas de cúspides como de cúspide vestibular) e P (ponta de referências oclusais - MV, DV e P cúspide palatina)
  • 17. Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 15, tomadas durante o treinamento laboratorial endodôntico (manequim) para cálculo do X dos canais vestibular e palatino podemos observar na primeira radiografia, tomada com técnica da bissetriz excêntrica, porém ortorradial, houve sobreposição das raízes, impossibilitando a dissociação dos canais V e P. Nota-se também a sobreposição das aletas do grampo V e P. Entretanto, na segunda imagem radiográfica do mesmo dente 15, observamos a dissociação dos canais V e P, valendo-se da técnica Imagem radiográfica do dente 15, tomada Imagem radiográfica do dente 15, tomada radiográfica da bissetriz excêntrica mesiorradial ou técnica de com a técnica da bissetriz excêntrica com a técnica da bissetriz excêntrica Clark, com variação da angulação horizontal em 20º graus para ortorradial mesiorradial - Técnica de Clark mesial, proporcionando o deslocamento da imagem da raiz palatina para mesial, Nota-se também a dissociação horizontal das aletas do Observar que as coroas foram cortadas nas imagens radiográficas, em função do grampo. uso da técnica da bissetriz excêntrica (terço apical), sem interferir no bom andamento do tratamento endodôntico, porém nas radiografias inicial e final, o ápice e a coroadevem estar bem nítidos e não podem ser cortados nas imagens radiográficas. Nas imagens radiográficas ao lado, do dente 24 e 14, tomadas durante o atendimento clínico para confirmação do CRT ou CT, podemos salientar outro detalhe interessante, utilizar instrumentos com calibres diferentes em cada um dos canais ou ainda uma lima tipo K e outra do tipo H (Hedströen), permitindo que a identificação de cada um dos canais na imagem radiográfica seja imediata. Imagem radiográfica do dente 24, tomada Imagem radiográfica do dente 14, tomada com a técnica da bissetriz com a técnica da bissetriz mesioexcêntrica, sendo que a lima mais mesioexcêntrica, sendo que a lima do tipo calibrosa localiza-se no canal palatino K localiza-se no canal palatino (maior
  • 18. comprimento) e a lima do tipo H no canal vestibular Para dentes bi ou multirradiculares, os cálculos Dente 46, posição dos instrumentos nas Dente 46, radiografia de confirmação do CRT ou odontométricos são feitos simultaneamente em referências de pontas de cúspides MV, ML e D CT, devido a utilização da técnica da bissetriz todos os canais, tanto para cálculo do X, bem para tomada radiográfica de confirmação do mesioexcêntrica, a lima da mesial é correspondente como para confirmação do CRT ou CT CRT ou CT ao canal ML, lima do meio - canal MV e na distal - canal D Na radiografia do dente 46 observamos que a lima do canal distal encontra-se centralizada na raiz, caso contrário (deslocamento da lima para mesial ou distal) desconfiar da presença do 4o. canal na raiz distal. Aliás, sempre que nos depararmos com grupamentos dentários que possuem achatamento radicular proximal, devemos ficar atentos com a possibilidade da presença do 2o. canal, para tanto, sempre fazer uso da variação da angulação horizontal para mesial ou técnica de Clark. Os grupamentos dentários que possuem normalmente achatamento radicular proximal: Superiores: pré-molares e raízes mesiovestibulares dos molares. Inferiores: anteriores e molares Durante os cálculos odontométricos para os molares superiores existe uma exceção à regra, com relação a variação da angulação horizontal em 20º para mesial ou técnica de Clark, até o momento recomendamos sempre a mesialização, porém é necessário distalizar 20º para que a raiz palatina não seja sobreposta na raiz mesiovestibular, impedindo desta forma a individualização da mesma e, a correta interpretação radiográfica da presença ou não do 4o. canal.
  • 19. Dente 26, radiografia de confirmação do CRT ou CT, tomada com técnica Dente 27, radiografia para cálculo do X, tomada com a técnica da bissetriz da bissetriz distoexcêntrica, com variação da angulação horizontal ou distoexcêntrica, observar que a lima na raiz MV encontra-se mesializada ou técnica de Clark, porém a única exceção da técnica que distalizamos, deslocada para mesial, canal MV, é necessário localizar o 4o. canal - MP observar a raiz palatina para distal (maior), bem como a centralização da (mesiopalatino) lima na raiz MV - único canal Técnica de Clark, 1909: Além do uso da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica durante o tratamento endodôntico, por vezes se faz necessário a variação da angulação horizontal para dissociação de imagens sobrepostas. Na figura ao lado podemos observar que as setas brancas representam as posições do cabeçote (feixe de raios X), sendo orto-radial (centro do dente) com incidência no centro do dente, sobrepondo as raízes vestibular e palatina (pontos vermelho) do dente 24. A variação da angulação horizontal com incidência mesio-radial em 20º possibilitou a dissociação das raízes V e P, sendo que a raiz P encontra-se para mesial (linha vermelha pontilhada) e, na incidência de 20º disto-radial podemos observar que a raiz P deslocou-se para distal (linha vermelha pontilhada). Salienta-se, durante a terapia endodôntica, normalmente utilizamos 20º para mesial, porém com exceção para os molares superiores, onde a variação da angulação horizontal seria em 20º para distal. Quando da tomada radiográfica com a técnica da bissetriz para os molares superiores, geralmente ocorre a sobreposição das imagens do processo zigomático da maxila e do osso zigomático sobre seus ápices radiculares, determinando o aparecimento de uma radiopacidade acentuada que impede a
  • 20. nitidez das imagens das raízes, ápices e canais em questão. A técnica de Le Master é especialmente aplicada para dissociação das imagens. Por vezes, durante o tratamento endodôntico em molares superiores, valendo-se da técnica radiográfica da bissetriz excêntrica, podemos nos deparar com a sobreposição do processo zigomático nos ápices desse grupamento dentário, o que dificultaria a interpretação radiográfica para determinação da odontometria, conforme figuras ao lado. Apesar que, o grampo muitas vezes tende a proporcionar o paralelismo entre dente e filme, às vezes restando apenas diminuir o ângulo de incidência vertical do raio X. Dente 16 - Técnica disto-excêntrica para cálculos odontométricos Técnica de Le Master, 1923: Variação da angulação vertical do feixe de raios X, valendo-se da apreensão do rolete de algodão com fita adesiva (na base do filme - picote para oclusal), conforme figura abaixo e re-posicionamento do cabeçote de raios X (diminuindo a angulação vertical), permitindo a dissociação das imagens, processo
  • 21. zigomático e ápices radiculares. Vale lembrar que, para os molares superiores utilizamos a técnica da bissetriz disto-excêntrica, conforme citado anteriormente. Apreensão do rolete de algodão com fita Filme com rolete em posição e diminuição Dissociação das imagens, processo adesiva, proporcionando paralelismo do ângulo de incidência vertical do raio X zigomático e ápices radiculares. entre dente e filme Associação das técnicas bissetriz disto- excêntrica e Le Master A tomada radiográfica inicial ou de diagnóstico do tratamento endodôntico é obtida pela técnica do paralelismo (filme paralelo ao dente), porém o posicionador deve ser colocado em posição, de tal forma que, o filme periapical fique o mais paralelo possível em relação ao dente, caso contrário a imagem poderá sofrer distorções, como alongamento ou encurtamento, conforme figuras a seguir. Se o alongamento for demasiado, na radiografia do cálculo do X, a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico será bem menor do que foi subtraído do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola) podendo até ultrapassar o vértice, lesando os tecidos periapicais e, ao contrário, se houver encurtamento, na radiografia do cálculo do X, a distância da ponta do instrumento ao vértice radiográfico será bem maior do que foi Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de subtraído do CAD (3mm ou 5mm, dependendo da sua Escola). forma correta, observar que a imagem do vértice radicular do dente 21 é nítida
  • 22. Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de formaincorreta, o filme não Tomada radiográfica com a técnica do paralelismo de encontra-se paralelo ao dente, diminuindo a angulação vertical e formaincorreta, o filme não encontra-se paralelo ao dente, consequentemente alongando a imagem, quando comparado com a posição anterior, aumentando a angulação vertical e observar que a imagem do vértice radicular do dente 21 não é nítida e esfumaçada consequentemente encurtando a imagem, quando comparado com a figura acima, observar que a imagem do vértice radicular do dente 21 não é nítida e esfumaçada Observar as três radiografias de confirmação do CRT ou CT com atécnica da bissetriz excêntrica, entretanto foram tomadas com a paciente, filme e lima na mesma posição, variando apenas a angulação vertical, porém visando o terço apical, como segue: Ao contrário, se a incidência do feixe de raios X for cêntrica ou coronária (figuras abaixo) os ápices serão cortados nas imagens radiográficas que sofreram alongamento e encurtamento. Posição correta, incidência do feixe de raios X perpendicular à bissetriz formada entre o longo eixo do dente e do filme, observar sobreposição das aletas V e P do grampo
  • 23. Posição incorreta, diminuição do ângulo vertical, consequentemente,alongamento da imagem Posição incorreta, aumento do ângulo vertical, radiográfica,observar que a ponta lima encontra-se mais próxima do vértice, quando comparado com consequentemente,encurtamento da imagem o RX correto, além da dissociação das aletas V e P do grampo radiográfica, observar que a ponta lima encontra-se mais distante do vértice, quando comparado com o RX correto, além da dissociação das aletas V e P do grampo Cumpre salientar que, além do conhecimento prévio da anatomia interna dentária, o comprimento médio de cada grupamento é de extrema importância, principalmente no que diz respeito aos cálculos odontométricos, passíveis de distorções radiograficas, muitas vezes aumentando ou diminuindo o comprimento dos dentes, conforme tabela abaixo: Dentes Superiores Dente: ICS ILS CS 1o. PMS 2o. PMS 1o. MS 2o. MS 20 (Vs) Comprimento Médio: 22mm 23mm 26,5 21,5mm 21,5mm 21,5mm 21 (P) Dentes Inferiores Dente: ICI ILI CI 1o. PMI 2o. PMI 1o. MI 2o. MI Comprimento Médio: 21mm 22mm 25mm 22mm 22mm 22mm 22,5mm
  • 24. Na imagem radiográfica panorâmica ao lado, chamamos a atenção, principalmente, para os caninos esquerdos, superior e inferior, observar que, possuem comprimento médio aproximado de 40mm, claro que a tabela acima encontra-se baseada nos estudos anatômicos, conferindo o comprimento médio para os grupamentos dentários, porém as variações existem. Além do canino superior ser o maior dente da arcada dentária, ao contrário, o incisivo central inferior é o menor dente, tendo em média 21mm, porém, também podemos nos deparar com um ICI, por exemplo, com 16mm de comprimento, e assim sucessivamente. Conforme descrito no início deste capítulo, os limitadores, cursores ou stops de silicone autoclaváveis encontram-se disponíveis no mercado com diferentes espessuras (0,5mm, 1,0mm - ideal, 2,0mm, 2,5mm e 3mm) para calibrar os mais variados comprimentos nos instrumentos endodônticos. Caso for necessário, é possível cortar o limitador de 1mm ao meio, obtendo 2 limitadores de 0,5mm, como segue: Limitadores com 0,5mm, 1,0mm, 2,0mm, Apreensão do limitador de 1mm com a Após o corte do limitador de 1mm, 2,5mm e 3mm de espessura pinça Perry e posicionamento da lâmina obtendo 2 limitadores de 0,5mm de de bisturi no. 15 para corte, sobre a placa espessura de vidro estéril
  • 25. Limite apical do tratamento endodôntico O tratamento endodôntico deve ser realizado nos limites de estrutura dentinária do canal, ou seja, desde a fase de esvaziamento (pulpectomia, penetração desinfetante e desobturação) até a obturação devemos determinar um limite de trabalho dentro das paredes do canal dentinário, onde o instrumento endodôntico, substâncias químicas e material obturador devem estar contidos. Para isso é preciso levarmos em conta não só o comprimento do dente, como também das condições do conteúdo do canal radicular (presença de tecido pulpar, restos em decomposição decorrentes da mortificação pulpar ou mesmo material obturador antigo). Estes fatores de ordem biológica estão intimamente relacionados aos mecanismos de reparação pós tratamento endodôntico. Realmente, a meta do tratamento endodôntico é conseguir a cicatrização dos tecidos periapicais em um menor lapso possível, permitindo que o dente restabeleça suas funções estéticas e mastigatórias. Assim, o processo de reparação só tem início quando os tecidos apicais remanescentes apresentam-se livres de inflamação, infecção ou trauma mecânico, do tipo material obturador além do limite desejável. Cumpre lembrar que além dos fatores externos que levaram a instituir a terapia endodôntica, o próprio procedimento endodôntico é capaz de gerar injúrias traumáticas, tanto cirúrgicas quanto medicamentosas, potencializadas quando contidas além dos limites desejáveis. Por isso, as etapas que compõem a endodontia devem ser cercadas de rigorosos cuidados para que as reações inflamatórias não atinjam níveis elevados de intensidade, sejam capazes de eliminar a infecção sediada no canal e evitar a sua re-contaminação e, desta maneira, não perturbem a evolução normal da ferida cirúrgica nem retarde o processo de cicatrização. A maneira pela qual conseguimos identificar a manutenção de inflamação ou infecção é por meio da análise dos sinais e sintomatologia clínica pós- operatória. A presença de dor após qualquer intervenção endodôntica, sem sombra de dúvida, representa a maior expressão da sintomatologia satélite e os sinais, quando presentes, traduzem o agravamento do quadro clínico em questão. É claro que a variação da intensidade dolorosa não deve, por si só, ser tomada como regra para avaliação da resposta inflamatória após o tratamento realizado. No entanto, não se pode questionar que a presença da dor sugere, invariavelmente, que algo anormal ocorreu durante a intervenção praticada. A sensibilidade pós-operatória pode estar relacionada à múltiplos fatores de natureza mecânica, química e biológica, porém estamos convictos que o
  • 26. desrespeito do comprimento de trabalho do canal e consequente laceração do forame apical é um dos gatilhos desencadeadores de toda a manifestação álgica. Como já foi dito anteriormente, a manutenção da forma e posição do forame original faz com que se confeccione um limite entre o canal radicular e a região periapical, preservando os tecidos perirradiculares de agressões e atestando um pós-operatório tranquilo. Cumpre advertir que o temor do profissional em romper a integridade do forame apical (arrombamento do ápice radicular) pode levá-lo a trabalhar aquém do limite ideal de trabalho (sub-instrumentação). Isso pode explicar o porquê do aparecimento de dores constantes, mas pouco intensas que criam desconforto ao paciente, principalmente quando do tratamento endodôntico de polpa mortificada. O estabelecimento da correta odontometria permite situar todos os procedimentos endodônticos dentro no interior dos canais radiculares e assim, garantir condições técnicas facilitadoras da obturação, tranquilidade pós-operatória e reparação da região apical. Variações do limite apical Para que se possa realizar a odontometria de qualquer dente é preciso que se tenha dois pontos de referência conhecidos: uma referência oclusal (ou incisal) e outra apical, a partir da qual limitaremos o esvaziamento, preparo e obturação do canal. Não há como negar que é necessário conhecermos a anatomia do local no qual vamos atuar, principalmente da área apical. Além disso, devemos identificar se estamos diante do tratamento endodôntico de um dente portador de polpa viva ou mortificada. No propósito de atender ao exposto, os clínicos têm usado como referência, o vértice radiográfico, porém, baseados nos trabalhos de Weine, 1971; Schilder, 1974; Yu e Schilder, 2001, sabemos que trabalhar neste nível significa, invariavelmente, agir fora do canal radicular. Aliás, Machado e Pesce (1990) deixam claro que o vértice radiográfico constitui apenas o ponto de partida na determinação do comprimento do dente. Pelos estudos de morfologia apical realizados sob a luz da microscopia óptica ou estereomicroscopia (Kuttler, 1955; Green, 1960; Burch e Hullen, 1972) esclarecem que o ponto de maior constrição do canal radicular, conhecido por junção cemento-dentina-canal (ou junção CDC) localiza-se aquém do vértice anatômico, geralmente, cerca de 1,0 mm (linha pontilhada amarela). Distância de 1mm da Seta vermelha Junção CDC, seta junção CDC ao ápice azul forame apical dentário - vértice anatômico
  • 27. Além disso, a junção CDC se distancia do vértice radiográfico (deposição cementária) em decorrência da idade (figura. ao lado), além da deposição dentinária em todo endodonto (câmara pulpar e canal radicular) e, nos casos de mortificação pulpar, a anatomia apical pode se encontrar alterada pela presença de processos patológicos que contribuem para a reabsorção apical (próximas figuras). Distância da junção CDC ao ápice radicular, em função da idade Recomendações para determinação do limite de trabalho para dentes portadores de polpa mortificada, baseado em evidências radiográficas de reabsorções óssea e radicular - Weine, F. (1976). Polpa morta sem lesão: 1mm aquém, com rarefação periapical: 1,5mm aquém e, com rarefação periapical e reabsorção apical: 2,0mm aquém.
  • 28. Observar o aspecto clínico e principalmente radiográfico do dente 11, polpa morta, diagnóstico: periodontite apical crônica, presença de rarefação óssea periapical difusa e reabsorção apical patológica. Na radiografia a seta vermelha indica o ápice reabsorvido e a seta azul indica o novo vértice radiográfico. Somados a isso, o forame apical normalmente apresenta, emergência numa posição distal (48%) em maior percentual, e não exatamente no vértice radicular (Milano, 1983), bem como a distância do centro do vértice ao forame apical pode variar de 0,5 à 3,0mm. Observar na radiografia de confirmação do CT do dente 44 a posição da emergência foraminal e a distância do vértice radiográfico, devido a radiografia ser bidimensional podemos concluir que o forame pode estar para mesial, mesiovestibular ou mesiolingual.
  • 29. Outra razão para não se trabalhar no limite do vértice radiográfico é a limitação da radiografia. Rothier (1975-77) salienta que a imagem radiográfica é limitada pois é bidimensional, pode haver variações no posicionamento horizontal e vertical do feixe de Rx e ainda, a sobreposição de estruturas anatômicas impedem a localização exata da área de maior constrição do canal radicular. Desta forma, é impossível determinar com exatidão o ponto de maior estreitamento do canal radicular, referencial obrigatório na determinação do Comprimento Real de Trabalho - CRT ou Comprimento de Trabalho CT. A radiografia é simplesmente um meio para calcularmos o limite de trabalho do endodontista. Também, temos que levar em conta as condições do conteúdo presente no canal radicular. Se estamos diante de um dente portador de polpa viva, mas que necessita de tratamento endodôntico, o limite de trabalho poderá ficar de 1,0 mm a 1,5 mm aquém do vértice radiográfico, pois o próprio remanescente de tecido conjuntivo apical (coto pulpo-periodontal) facilitará a instalação do processo de reparação após o tratamento concluído. A manutenção do coto apical serve como uma base para que se acelere a cura e o selamento biológico da região apical. Já nos casos de polpa mortificada, o limite de trabalho poderá distar de 0,5mm a 1,0 mm do vértice radiográfico, em virtude da presença de microorganismos e suas toxinas em todo o espaço radicular. Neste caso, o quanto mais próximo estivermos da junção CDC, maior a chance de conseguirmos eliminar a infecção presente no canal durante o preparo químico-cirúrgico. No caso de polpa viva, se trabalharmos Na polpa viva adotaremos o limite (CT) Dente 45, polpa morta, observar os próximo ao vértice (linha com seta para a pulpectomia de 1,0 à 1,5mm traços azul e o branco nas imediações da
  • 30. branca), corremos o risco de provocar aquém do vértice (traço azul), junção CDC, de 0,5 à 1mm aquém do várias feridas (canal principal e promovendo uma única ferida, vértice radiográfico foraminas), dificultando a reparação favorecendo a reparação Exercícios Após responder as questões, você poderá levar os exercícios e suas resoluções para o seu Professor verificar: Para baixar os exercícios em PDF para impressão, clique aqui 1. Descreva o procedimento de odontometria passo a passo, incluindo a técnica radiográfica utilizada, tipo de esvaziamento e, determine a odontometria de um incisivo central superior esquerdo - 21, portador de polpa morta, paciente do sexo masculino e com 18 anos de idade, sabendo que o CAD=23mm e X=4mm. Observação: atentar quanto em milímetros sua Escola preconiza subtrair do CAD (3mm ou 5mm). Dente 21: distância do vértice Dente 21: distância do vértice radiográfico à borda incisal = radiográfico à ponta do 23mm instrumento: X = 4mm
  • 31. 2. Por que subtraímos de 1,0mm a 1,5mm para dentes portadores de polpa viva? Por que subtraímos de 0,5mm a 1,0mm para dentes portadores de polpa morta? Dente 35: CRT ou CT para Polpa Viva Dente 11: CRT ou CT para Polpa Morta 3. Com relação à posição dos instrumentos endodônticos na referência oclusal do dente 35, durante os cálculos odontométricos, qual das situações seria correta?
  • 32. 4. Radiografia do dente 26 para prova dos cones principais de obturação, qual técnica radiográfica foi utilizada, por que e identifique os canais, a partir da mesial? 5. Radiografias tomadas durante os cálculos odontométricos A, B e C. Com relação à anatomia dos canais radiculares, responder conforme perguntas nas legendas das imagens radiográficas, bem como a técnica radiográfica utilizada e identifique os canais, a partir da mesial: A. dente 46, PM, RX de confirmação do B. dente 36, PM, RX de confirmação do C. dente 47, PV, RX de confirmação do CT, o que podemos concluir? CT, o que podemos concluir? CT, o que podemos concluir?
  • 33. 6. Radiografia tomada para confirmação do CRT ou CT dos dentes 21 e 15, descreva o que aconteceu e como corrigir o erro? 7. Radiografia de confirmação do CT do dente 11, portador de polpa morta, o limite de trabalho encontra-se correto, existe algum problema que chama atenção? 8. Radiografia tomada para o cálculo do X do dente 25, portador de polpa morta. Qual técnica radiográfica foi utilizada, identificar os canais e, o que provavelmente aconteceu com relação a ultrapassagem dos instrumentos além do vértice radiográfico e quais consequências podemos esperar?
  • 34. 9. Radiografia tomada para confirmação do CRT ou CT do dente 33, além do acadêmico cometer o erro de procurar o canal com broca esférica (apenas até a câmara pulpar), quase perfurando para distal, descreva o que aconteceu durante os cálculos odontométricos e como corrigir o erro? 10. Quando da sobreposição das imagens do processo zigomático nos ápices do dente 17 (ao lado), valendo-se da técnica da bissetriz excêntrica, qual técnica radiográfica é utilizada para a dissociação vertical das imagens? 11. Dente 16, durante os cálculos odontométricos, as referências oclusais estão corretas, nas pontas de cúspides, MV, VD e P. Entretanto, o acadêmico cometeu um erro, qual seria?
  • 35. 12. Descreva como os filmes radiográficos periapicais devem ser preparados antes do uso, os cuidados com o processamento, armazenamento das radiografias e como as fichas odontométricas ou de pacientes com as devidas radiografias (documentos) devem ser entregue ao Professor, após cada tratamento endodôntico? Obs.: Consultar o Link Preparo para Terapia, final do Capítulo. Caixa de filme radiográfico periapical e Ficha de Odontometria (laboratorial) ou Ficha Clínica (paciente) com radiografias anexo, para cada dente Bibliografia: 1. PAIVA, J.G. & ANTONIAZZI, J.H. Endodontia: Bases para a prática clínica . 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991, p.485-498. 2. BERGER, C.R. e Colab. Endodontia, Ed. Pancast. São Paulo, 1998, p.305-316. 3. LOBATO, N.A.M.; PESCE H.F.; PAIVA, J.G. Avaliação através dos exames radiográficos e visual de um novo método de odontometria. Rev Paul Odontol. 1986; 8(4): 2-4. 4. LOPES, H.P. & SIQUEIRA, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 2ª. ed. Rio de Janeiro. Ed. Medsi – Guanabara Koogan S. A. 2004, p.307-322. 5. MACHADO, M.E.L. & PESCE, H.F. Rev Ass. Paul. Cirurg. Dent., v. 35, n. 6, 1981. 6. MILANO, N.F.; WERNER, S.M.; KAPCZINSKI, M. Location of the principal foramen. True location versus methods using conductometry. RGO. 1983, jul-set, 31(3):220-4 7. SWARTZ, D. et al. Twenty years of endodontic success and failure. Journal of Endodontics, v.9, n.5, p.198-202, 1983. 8. FERNANDES, K.P.S. e Cols. Guia Visual de Endodontia. 1ª. Ed. Livraria Santos Editora, São Paulo, 2003. 82p 9. LAURETTI, M.B. et al. Manual de técnica endodôntica. 2.ed. São Paulo: Ed. Santos, 2008. p. 215-224. 10. YU, D.C., SCHILDER H. Cleaning and shaping the apical third of a root canal system. Gen Dent 2001; 49 (3):266-70. 11. WEINE F. Endodontic Therapy, 2nd ed., Saint Louis: The CV Mosby Company, 1976, 920pp. 12. SCHILDER H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974;18:269-96. 13. KUTTLER, Y. Microscopic investigation of root apexes. Journal of American Dental Association. 1955, 50, 544–52. 14. BURCH, J.G., HULEN, S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology. 1972, 34, 262–7. 15. GREEN, D. Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral
  • 36. Pathology, 1960, 13, 728–33. 16. ROTIER, A. Estudo radiográfico “in vitro” de canais radiculares obturados até o limite foraminal. Anais acad bras odont, v. 1, n. 1, p. 115-39, 1975/77.