1) A cefaleia é uma queixa comum na adolescência e pode ter diversas causas como enxaqueca, tensão muscular, problemas intracranianos ou infecções. 2) O artigo classifica as cefaleias em agudas, episódicas, crônicas não-progressivas e progressivas e discute a abordagem clínica para cada tipo. 3) As principais causas de cefaleia episódica na adolescência são enxaqueca, sinusite crônica e cefaleia em salvas, sendo a enxaqueca a mais com

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ARTIGO ORIGINAL
Cefaleias na adolescência
Headache in adolescence
José Henrique W. Aquino1
Felipe Machado Fortes2
Resumo
A cefaleia é umas das queixas mais comuns na prática médica em geral e também na população adolescente. Em jovens esse sin-
toma pode ter inúmeras causas, como a hemicrania e suas variantes, tensão muscular, processos expansivos intracranianos, causas
infecciosas etc. Neste artigo os autores discutem a abordagem prática dessa queixa, propondo sua classificação em cefaleias agudas,
episódicas, crônicas não-progressivas e progressivas, e também suas respectivas abordagens terapêuticas.
Unitermos
Cefaleia; adolescência; enxaqueca
Abstract
Headache is a common complaint in medical practice in general, and also in the adolescent population. In young people, this symptom
may present countless causes, such as the hemicrania and it’s variants, muscular tension, expansive intracranial processes, infectious causes
etc. In this article, we will present a summary of such situations, classified in acute headache, episodic headache, non-progressive chronic
headache and chronic progressive headache, and we will also discuss it’s respective therapeutic approaches.
Key words
Headache, adolescence, migraine
1
Professor de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); chefe da Enfermaria de
Adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA).
2
Médico hebiatra, membro da Equipe de Atenção Primária do NESA.
Introdução
A dor de cabeça é sem dúvida uma das
queixas mais frequentes encontradas na prática
médica.
A cefaleia é comum também na popula-
ção pediátrica e sua frequência aumenta com a
chegada da puberdade e da adolescência. Antes
da puberdade, os meninos são mais comumente
afetados que as meninas, havendo inversão desse
padrão após a puberdade.
Em estudo basilar desenvolvido na Suécia
em 1962(1)
, nove mil crianças e adolescentes fo-
ram avaliados quanto à presença dessa queixa. Os
resultados mostraram que aos 6 anos 39% delas
haviam tido ao menos um episódio importante de
cefaleia e, aos 15 anos, ao menos 70% já haviam
referido o sintoma. Outros estudos mais recentes
confirmaram esses dados.
A cefaleia em adolescentes pode ter inúmeras
causas, como hemicrania e suas variantes, tensão
muscular, processos expansivos intracranianos ou
causas infecciosas, entre outras.
É sempre bom lembrar que, como o cérebro
em si é insensível, as cefaleias devem-se ao estímu-
lo de terminações nervosas presentes nas artérias
e veias cerebrais de maior calibre, no periósteo do
crânio, nas meninges (particularmente na dura-
máter), na musculatura e na pele do couro cabelu-
do e do pescoço, na mucosa dos seios paranasais,

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nas articulações temporomandibulares, nos dentes
ou nas gengivas.
Embora frequentemente encarado como um
sintoma de menor importância, a cefaleia pode cau-
sar sérios transtornos à vida de crianças e adolescen-
tes, ou mesmo representar o alerta para uma emer-
gência médica. Por exemplo, crianças e adolescentes
com hemicrania (enxaqueca) com frequência não
são apropriadamente diagnosticados e, portanto, se-
guem não-tratados. Em amplo estudo investigativo
sobre a prevalência da enxaqueca nessa população(8)
,
31% dos entrevistados referiram a perda de pelo me-
nos um dia de escola ou de trabalho nos três meses
anteriores ao estudo por causa da dor. No mesmo
estudo, mais da metade dos entrevistados referiu
grande diminuição de sua produtividade durante os
episódios de cefaleia, com forte impacto em seu de-
sempenho acadêmico e/ou profissional.
Por isso, fica clara a importância do diagnóstico
adequado das cefaleias, bem como do seu manejo.
O presente artigo discute as principais causas
de cefaleia em adolescentes, seu diagnóstico e sua
terapêutica.
A abordagem do paciente
adolescente com cefaleia
A anamnese e o exame físico detalhados são
de extrema importância para avaliação de um ado-
lescente com queixa de cefaleia.
O primeiro passo para o estabelecimento
de um programa de investigação consistente é o
reconhecimento da característica temporal dessa
queixa, o que servirá de base para o diagnóstico
diferencial apropriado.
Do ponto de vista temporal, as cefaleias po-
dem ser classificadas como agudas, episódicas
(agudas recorrentes), crônicas não-progressivas e
crônicas progressivas(3)
.
Cefaleias agudas
Define-se cefaleia aguda a de início recente
sem história de episódios semelhantes anteriores.
Embora a minoria dos casos de adolescentes
com cefaleia deva-se a doenças graves subjacentes,
o reconhecimento precoce de suas manifestações é
essencial para diagnóstico e manejo corretos dessa
condição.
As cefaleias estruturais frequentemente são
causadas por lesões expansivas, inflamação e/ou
aumento da pressão intracraniana. De modo geral
elas se apresentam como cefaleias de início agu-
do.
Não há sinal ou sintoma isolado que indique a
existência de uma cefaleia estrutural, mas a presen-
ça de alguns deles pode indicar a necessidade da
continuação da investigação diagnóstica.
A diminuição do nível de consciência ou a
sonolência excessiva concomitante a uma cefaleia
de início agudo deve alertar o médico para grande
possibilidade de uma causa estrutural.
A presença de sinais neurológicos focais ge-
ralmente está associada a lesões estruturais.
A fundoscopia nas cefaleias estruturais pode
revelar papiledema, hemorragia sub-hialoide ou
ingurgitamento venoso.
Cefaleias causadas por aumento da pressão
intracraniana podem ser piores pela manhã, me-
lhorando com o decorrer do dia, mas frequente-
mente pioram com tosse ou manobras que dimi-
nuam o retorno venoso do crânio.
A presença de febre e/ou sinais de irritação
meníngea indica forte possibilidade de processo
inflamatório/infeccioso intracraniano.
Cefaleias persistentemente localizadas na re-
gião occipital merecem toda atenção.
A história de traumatismo craniano recente,
seguida de cefaleia aguda, remete à possibilidade
de hemorragia intracraniana. Se a cefaleia surgir
tempos após o trauma, a possibilidade é de síndro-
me pós-concussão ou hidrocefalia.
A presença de febre e/ou rinorreia, dripping
pós-nasal ou tosse, acompanhada de cefaleia, que
pode variar com a posição da cabeça, sugere sinu-
site aguda.
O aumento da intensidade de uma cefaleia
pré-existente, ou mesmo o aumento da frequência
de seus episódios (principalmente se isso se ma-
nifestou de forma rápida), pode ser sinal de um
processo patológico intracraniano, o mesmo ocor-
Cefaleias na adolescência Aquino & Fortes

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rendo com uma cefaleia que evolui para piora em
curto espaço de tempo.
Embora exames de imagem não sejam indi-
cados para todos os adolescentes com queixas de
cefaleia, sem dúvida alguma eles devem ser realiza-
dos quando o médico assistente tem a suspeita de
que uma cefaleia possa ser de etiologia estrutural.
Dado o amplo diagnóstico diferencial das
cefaleias estruturais e das diversas modalidades de
neuroimagem existentes hoje em dia, muitos pro-
fissionais têm dúvidas sobre qual exame trará mais
informações com um menor custo/benefício para
aquele paciente em particular.
De modo geral, a ressonância magnética
nuclear (RMN) é mais cara, menos acessível (es-
pecialmente no setor público) e mais demorada,
no entanto é o melhor método para definição de
detalhes das estruturas. A visualização da fossa pos-
terior é superior à da tomografia computadorizada
(TC). O uso do gadolinio aumenta a sensibilidade
da RMN para lesões vasculares e aquelas que rom-
pem a barreira hematoencefálica.
A TC do crânio com contraste tem a capa-
cidade de definir a maioria das lesões estruturais
e, por outro lado, é mais barata, mais acessível e
mais rápida. A TC sem contraste é menos sensível,
embora ela identifique claramente a hidrocefalia e,
com facilidade, a maioria das hemorragias intrapa-
renquimatosas. Para hemorragias subaracnoideas
ela é menos sensível e pode, em alguns casos,
demandar realização de punção lombar para sua
confirmação.
Ou seja, todo o paciente com suspeita de
cefaleia por lesão estrutural deve ser submetido a
exame de neuroimagem de alta qualidade, prefe-
rencialmente a uma RMN com gadolinio.
Em situações clínicas menos precisas ou na
impossibilidade/demora de uma RMN, uma TC de
crânio com contraste será suficiente na maioria dos
casos.
A TC sem contraste deve ser reservada para
situações em que o tempo é crucial e uma hemor-
ragia intraparenquimatosa é suspeitada.
Se o paciente tem cefaleia por longo período
de tempo (meses a anos) e o exame neurológico
é normal, a possibilidade de ele ter uma condi-
ção intracraniana grave é mínima, e estudos de
neuroimagem não devem ser realizados rotinei-
ramente.
Cefaleias episódicas (agudas recorrentes)
As principais causas de cefaleia episódica na
adolescência são enxaqueca (hemicrania), sinusite
crônica e cefaleia em salvas.
A cefaleia em salvas é de grande intensida-
de, quase insuportável, unilateral, acometendo a
região frontal ou ocular. Duram em média de 15
minutos até três horas, e geralmente um dos epi-
sódios ocorre à noite e acorda o paciente. Com
frequência há congestão nasal, rinorreia aquosa e
vermelhidão ocular com lacrimejamento ipsilate-
rais. É uma doença bastante rara e mais frequente
em homens.
A cefaleia que acompanha a sinusite crôni-
ca ocorre em aproximadamente 15% dos casos
dessa doença. Geralmente ela é referida na região
frontal ou atrás dos olhos e com frequência é pior
pela manhã ou tende a ocorrer no mesmo período
do dia. A presença de congestão nasal, rinorreia,
dripping pós-nasal e tosse com duração de mais de
10 dias, especialmente se piora à noite, são fortes
indicativos do diagnóstico.
A enxaqueca, ou hemicrania, acomete
cerca de 5% das crianças e 17% dos adoles-
centes, sendo muito comum nessa faixa etária.
Aproximadamente 70% dos adolescentes com
enxaqueca têm história familiar positiva para a
mesma doença(7)
.
Toda criança ou todo adolescente com episó-
dios recorrentes de cefaleia incapacitante provavel-
mente tem enxaqueca.
O exame físico de adolescentes com enxaque-
ca é habitualmente normal, exceção feita àqueles
em vigência de episódio de enxaqueca com aura,
que podem mostrar alterações neurológicas fo-
cais.
A enxaqueca pode ser classificada em dois
grupos: com ou sem aura.
Os critérios diagnósticos para enxaqueca, se-
gundo a Internacional Headache Society (ISH)(10)
são (após pelo menos cinco episódios):
Aquino & Fortes Cefaleias na adolescência

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• enxaqueca sem aura
– duração dos episódios entre 1 e 48 horas;
– ao menos dois dos seguintes critérios:
– bilateral ou unilateral;
– pulsante;
– intensidade moderada a grave;
– piora com atividade física rotineira;
– durante o episódio da cefaleia, ao menos um
dos seguintes critérios:
- náusea ou vômito;
- fotofobia ou fonofobia;
• enxaqueca com aura.
Além dos critérios anteriores, ao menos dois
episódios preenchendo pelo menos três dos crité-
rios a seguir:
– um ou mais sintomas plenamente reversíveis
indicando disfunção focal;
– cortical ou de tronco cerebral;
– aura durando menos de uma hora;
– aura desenvolvendo-se gradualmente em 4 mi-
nutos;
– dor sucedendo a aura em menos de 1 hora.
Em crianças e adolescentes as formas de au-
ras mais frequentes são os escotomas cintilantes,
as alterações da percepção das cores, as distorções
das imagens e a presença de spots visuais. Com
frequência há alterações de humor ou parada das
atividades rotineiras antes das crises.
Cefaleias crônicas não-progressivas
As cefaleias crônicas não-progressivas diferem
das cefaleias agudas recorrentes por suas maiores
frequência e persistência, pelas ausências de alte-
rações na sua intensidade ao longo do tempo, de
manifestações neurológicas e de critérios para o
diagnóstico de enxaqueca.
As cefaleias crônicas não-progressivas fre-
quentemente têm componentes emocionais ou
comportamentais presentes. O exemplo típico é
a cefaleia tensional, classicamente descrita como
cefaleia benigna, com a sensação da presença de
faixa envolvendo o crânio e comumente acompa-
nhada de dor no pescoço (nuca) ou nos ombros.
De modo geral, ela piora ao longo das horas, pode
durar dias e comumente sono causa alívio tempo-
rário da dor. Muitas vezes a correlação com fatores
de estresse é evidente (período de provas, proble-
mas familiares etc.).
Uma nova modalidade de cefaleia crônica
não-progressiva, descrita primeiro em adultos, foi
noticiada recentemente em adolescentes e crian-
ças. Trata-se da cefaleia crônica diária (CCD)(4)
, que
parece ser uma superposição de enxaqueca em pa-
ciente previamente portador de cefaleia tensional,
e seu quadro clínico mostra características das duas
entidades.
Cefaleias crônicas progressivas
As cefaleias crônicas progressivas caracteri-
zam-se por episódios frequentes de dor de cabeça,
habitualmente ocorrendo várias vezes por semana,
mas, diferente das cefaleias crônicas não-progres-
sivas, os episódios tornam-se mais frequentes e/ou
mais intensos com o correr do tempo.
Como explicado anteriormente, esse tipo de
cefaleia deve alertar o médico assistente para a possi-
bilidade de ela ser secundária a alterações estruturais,
devendo, portanto, ser investigada exaustivamente.
Tratamento
O tratamento das cefaleias estruturais, bem
como as secundárias a causas infecciosas ou alérgi-
cas, foge ao escopo deste artigo, devendo o leitor
referir-se aos textos especializados de acordo com
a causa encontrada.
Procuraremos estabelecer uma abordagem
terapêutica básica e efetiva para as demais causas
comuns de cefaleia em adolescentes, ou seja, para
as enxaquecas e cefaleias tensionais.
O ponto inicial para a terapêutica dessas cau-
sas de cefaleia é deixar claro para o paciente e para
sua família que, embora muitas vezes incapacitan-
te, a queixa se deve a um processo benigno não-
progressivo, e não a um tumor cerebral ou outra
doença neurológica. Ter a certeza de que a dor,
embora desagradável, não representa manifesta-
Cefaleias na adolescência Aquino Fortes

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39Aquino Fortes Cefaleias na adolescência
ção de uma doença grave, com frequência permite
ao paciente e à família ter uma postura mais cola-
borativa com a proposta terapêutica, aumentando
a chance de sucesso do tratamento.
Encoraje adoções de horários adequados para
alimentação e sono e de práticas desportivas e/ou
atividades prazerosas ou de relaxamento para o
adolescente.
Para os pacientes sob grande estresse, consi-
dere a possibilidade de psicoterapia ou a terapia de
família para casos em que a atuação ou a dinâmica
familiar tenha relação com a queixa.
Se possível elimine fatores desencadeantes
como estresse, ansiedade, contraceptivos orais,
falta de sono ou sono de baixa qualidade, fome,
menstruação, uso de alimentos ou bebidas com
nitratos, glutamatos, cafeína ou tiramina, álcool,
drogas e exercício físico extenuante, entre ou-
tros.
Em caso de início da dor, recomende a pro-
cura de um local tranquilo e com pouca luz, conci-
liando, se possível, o sono.
Tratamento farmacológico
Cefaleia tensional
O tratamento tem por objetivo a analgesia.
Os analgésicos comuns como aspirina, dipirona
e paracetamol costumam ser eficazes para esses
episódios. Eventualmente o ibuprofen e o napro-
xeno podem ser utilizados em caso de falência dos
analgésicos comuns. Evite o uso de narcóticos ou
outros analgésicos que possam causar dependên-
cia. Em hipótese alguma use benzodiazepínicos
com o intuito de provocar relaxamento ou sono,
pois com frequência eles causam dependência fí-
sica.
Enxaqueca(2, 5, 6, 9)
O tratamento farmacológico da enxaqueca
tem como objetivos:
Abortamento das crises
São utilizados medicamentos na tentativa de
interrompê-las depois de iniciadas. Entre as drogas
que podem ser usadas destacamos:
• sumatriptano – este agonista do receptor 5-HT 1,
causador de vasoconstricção, é efetivo em cerca
de 70% dos casos. Ele está disponível em com-
primidos de 25, 50 e 100 mg, em solução para
uso nasal de 10 e 20 mg e em seringas para uso
subcutâneo de 6 mg. A dose recomendada é de
25 a 100 mg por via oral, 10 a 20 mg por via
nasal ou 6 mg por via subcutânea. Essas doses
podem ser repetidas após duas horas em caso de
não-resposta inicial. A dose máxima diária para
pacientes com mais de 30 kg é de até 300 mg. A
forma de injeção subcutânea não é recomenda-
da para pacientes com menos de 18 anos;
• analgésicos – o paracetamol, a dipirona, a as-
pirina e os anti-inflamatórios não-hormonais
(AINEs) podem ser usados como terapêutica
abortiva para as crises de enxaqueca e são par-
ticularmente eficazes em crianças e adolescen-
tes. O uso dos AINEs de longa duração, como o
naproxeno, representa menor risco de cefaleia
de rebote e deve ser preferencialmente utiliza-
do caso seja necessário;
• alcaloides de ergotamina – seu uso carece de
embasamento científico, embora eles tenham
sido rotineiramente utilizados na enxaqueca,
algumas vezes com sucesso. Parecem ter me-
lhor efeito quando utilizados na fase de aura,
mas, como essa forma de enxaqueca é menos
comum na adolescência, eles não têm uso roti-
neiro nessa população.
Prevenção das crises
Considere o uso de tratamento profilático
quando os episódios de enxaqueca forem frequen-
tes o suficiente para interferir no cotidiano do pa-
ciente. Avalie sempre os riscos de uma terapia far-
macológica continuada e prolongada contra os be-
nefícios eventualmente alcançáveis. Lembre-se de
que o início dos efeitos da terapia profilática não é
imediato, podendo demorar até oito semanas para
mostrar algum benefício. Diversas classes de me-
dicamentos podem ser utilizadas e serão listadas
a seguir, mas lembre-se de que a enxaqueca pode
remitir espontaneamente. Portanto, ao usar terapia
profilática, avalie sua necessidade em intervalos de
seis a 12 meses.

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• Betabloqueadores – tanto o propranolol quanto
o nadolol são eficazes na prevenção das crises
de enxaqueca. O nadolol tem a vantagem da
administração única diária. A dose inicial do
propranolol é de 80 mg/dia, podendo ser de
até 240 mg/dia. A do nadolol é de 20 mg/dia,
podendo atingir até 160 mg/dia em casos ex-
tremos. O uso de beta-bloqueadores é contrain-
dicado para pacientes com asma ou diabetes e
têm sido relacionados com alguns casos de de-
pressão em adolescentes;
• antidepressivos tricíclicos – tanto a amitriptilina
quanto a nortriptilina têm sido usadas como
profilaxia da enxaqueca. A nortriptilina tem
menos efeito sedativo que a amitriptilina, mas
diversos trabalhos científicos têm demonstrado
superioridade de resultados no uso da amitripti-
lina. A dose inicial é de 10 mg/dia, podendo em
casos excepcionais chegar até a 75 mg/dia;
• anticonvulsivantes – diversas classes de anticon-
vulsivantes têm sido utilizadas na profilaxia da
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enxaqueca, embora evidência científica exista
apenas para o ácido valproico e o topiramato;
• bloqueadores de canal de cálcio – parecem ter
efeito em adultos, especialmente o verapamil,
mas em crianças e adolescentes sua eficácia é
bastante variável.
Conclusão
A cefaleia em adolescentes é uma queixa
bastante comum e o reconhecimento pelo mé-
dico assistente da sua importância, e portanto
da sua classificação, é crucial para o estabeleci-
mento de diagnóstico e plano terapêutico ade-
quado.
A maioria dos casos pode ser avaliada e tra-
tada pelo médico generalista, ficando para os neu-
rologistas ou outros especialistas casos complexos,
que não respondem ao tratamento, ou situações
cuja causa seja estrutural.
Cefaleias na adolescência Aquino Fortes