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- 1. Revisão do tema CATATONIA WELTON CARDOSO DOS SANTOS MR1 NEUROLOGIA
- 2. A catatonia é O que é? Critérios diagnósticos Tratamento Prognóstico A incidência estimada principalmente em pacientes psiquiátricos internados com doenças agudas Aproximadamente 10 %, mas as estimativas variam de 5 a 20 %, com base em alguns estudos prospectivos (1,2) Conceito Definição Mecanismo fisiopatológico Epidemiologia Os mecanismos subjacentes não são totalmente claros Teoria: perturbação das ligações neuronais entre os gânglios basais, o córtex e o tálamo Pensa-se que a dopamina, o GABA e o glutamato são os principais intervenientes Emergência psiquiátrica Uma síndrome neuropsiquiátrica marcada pela incapacidade de se mover normalmente, apesar da plena capacidade física para fazê-lo Origina-se de kata-, do grego - “abaixo, para baixo, de volta, contra” -, e de tonus, do latim - “tensão muscular, tônus” 1- Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry 2003; 160:1233. 2- Seethalakshmi R, Dhavale S, Suggu K, Dewan M. Catatonic syndrome: importance of detection and treatment with lorazepam. Ann Clin Psychiatry 2008; 20:5. Doenças associadas
- 3. A catatonia é. Aspectos Histórico 1916 Catatonia como subtipo da Esquizofrenia Blueler Catatonia maligna Jovens: mutismo, rigidez, stupor ou excitação, febre e disfunção autonômica 1934 Staduder 1874 Considerava a catatonia uma entidade nosológica distinta Karl Kahlbaum Síndrome caracterizada por alterações motoras + fase de doença progressiva que incluiria ainda estágios de mania, depressão e psicose, com típico desfecho demencial Loucura/ insanidade de tensão 1899 Emil Kraepelin Catatonia não era uma entidade diagnóstica independente, mas subtipo de uma demência precoce Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico
- 4. A catatonia é. Aspectos Histórico Século XX CID-9 e o DSM-III: catatonia um subtipo da esquizofrenia CID 10 e DSM IV Catatonia continua a ser incluída como uma forma de esquizofrenia 2013 DSM V Condição não independente, mas associada a outro transtorno mental, a outra condição médica e/ ou não especificada Título separado no capítulo sobre Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos aparece em três formas no DSM-5: “catatonia associada a outro transtorno mental”, “transtorno catatônico devido a outra condição médica” e “catatonia não especificada” Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico
- 5. A catatonia é. Aspectos Histórico 2022 CID 11 Classificou a catatonia na mesma hierarquia que transtornos de reconhecida importância na psiquiatria, como os de humor e os de ansiedade. Definiu catatonia como “uma síndrome primariamente de distúrbios psicomotores” e a subdividiu em três clusters sintomáticos de atividade psicomotora reduzida, aumentada ou anormal, exigindo pelo menos três sintomas para seu diagnóstico Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico
- 6. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos/ DSM V Movimentos repetitivos, anormalmente frequentes e não voltados a metas 10 1 Estupor (i.e., ausência de atividade psicomotora; não se relaciona ativamente com o ambiente) 2 Catalepsia Indução passiva de uma postura mantida contra a gravidade 4 Mutismo Resposta verbal ausente ou muito pouca 5 Negativismo Oposição ou ausência de resposta a instruções ou aos estímulos externos 8 Caretas 6 Postura Manutenção espontânea e ativa de uma postura contrária à gravidade 7 Maneirismo Caricatura esquisista e circunstancial de açoes normais 9 Ecopraxia Imitação dos movimentos de outra pessoa Estereotipias DSM V Três ou mais dos seguintes sintomas 3 Resistência leve ao posicionamento pelo examinador Fexibilidade cérea Doenças associadas Tratamento Prognóstico
- 7. Aspectos Históricos Imitação da fala de outra pessoa 12 11 Agitação não influenciada por estímulos externos Ecolalia Doenças associadas Tratamento Prognóstico Critérios diagnósticos/ DSM V O Manual não trata a catatonia como uma classe independente, mas reconhece: a) catatonia associada a outro transtorno mental (i.e., transtorno do neurodesenvolvimento, transtorno psicótico, transtorno bipolar, transtorno depressivo e outro transtorno mental), b) transtorno catatônico devido a outra condição médica e c) catatonia não especificada.
- 8. Aspectos Históricos Doenças associadas Tratamento Prognóstico Critérios diagnósticos/ DSM V Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016 Dec 22;6(4):391-398. doi: 10.5498/wjp.v6.i4.391. PMID: 28078203; PMCID: PMC5183991.
- 9. Aspectos Históricos Escalas Doenças associadas Tratamento Prognóstico BFCRS BFCRS- Adaptada Existem escalas que podem auxiliar no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes Modified Rogers Catatonia Scale; Rogers Catatonia Scale; Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) Escalas diagnósticas Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) foi desenvolvida em 1996 e engloba 23 itens A mais encontrada em estudos Ela possibilita um exame sistemático, definições operacionais e uma escala de gradação quantitativa dos sinais motores catatônicos Os primeiros 14 itens de rastreio. O achado de dois sinais determina um caso. Quando aplicada em pacientes internados, os itens mais comumente encontrados incluíram mutismo, imobilidade, olhar fixo (do inglês “staring”), retraimento/recusa social (do inglês “withdrawal”), postura e negativismo Foi traduzida e validada para uso no Brasil por pesquisadores da UFRJ em 2013
- 10. Aspectos Históricos Escala BFSCI Doenças associadas Tratamento Prognóstico A tool for measuring the presence and severity of catatonic behaviors Some variation from the DSM-5 criteria (BFSCI: Catatonia can be diagnosed by the presence of two or more of the first 14 signs listed below) 1. Excitement Extreme hyperactivity, and constant motor unrest, which is apparently nonpurposeful; not to be attributed to akathisia or goal-directed agitation 2. Immobility/stupor Extreme hypoactivity, immobility, and minimal response to external stimuli 3. Mutism Verbal unresponsiveness or minimal responsiveness 4. Staring Fixed gaze, little or no visual scanning of environment, and decreased blinking 5. Posturing/catalepsy Spontaneous maintenance of posture(s), including mundane (e.g., sitting/standing for long periods without reacting) 6. Grimacing Maintenance of odd facial expressions 7. Echopraxia/echolalia Mimicking of an examiner’s movements/speech Modified from Bush G, Fink M, Petrides G et al: Catatonia—I: rating scale and standardized examination, Acta Psychiatr Scand 93:129–136, 1996.
- 11. Aspectos Históricos Doenças associadas Tratamento Prognóstico 8. Stereotypy Repetitive, non–goal-directed motor activity (e.g., finger-play, or repeatedly touching, patting, or rubbing oneself); the act is not inherently abnormal but is repeated frequently 9. Mannerisms Odd, purposeful movements (e.g., hopping or walking on tiptoe, saluting those passing by, or exaggerating caricatures of mundane movements); the act itself is inherently abnormal 10. Verbigeration Repetition of phrases (like a scratched record) 11. Rigidity Maintenance of a rigid position despite efforts to be moved; exclude if cogwheeling or tremor present 12. Negativism Apparently motiveless resistance to instructions or attempts to move/examine the patient; contrary behavior; doing the exact opposite of the instruction. 13. Waxy flexibility During reposturing of the patient, the patient offers initial resistance before allowing repositioning, similar to that of a bending candle 14. Withdrawal Refusal to eat, drink, or make eye contact Modified from Bush G, Fink M, Petrides G et al: Catatonia—I: rating scale and standardized examination, Acta Psychiatr Scand 93:129–136, 1996. Escala BFSCI
- 12. Aspectos Históricos Doenças associadas Tratamento Prognóstico 15. Impulsivity Sudden inappropriate behaviors (e.g., running down a hallway, screaming, or taking off clothes) without provocation; afterward, gives no or only facile explanations 16. Automatic obedience Exaggerated cooperation with the examiner’s request or spontaneous continuation of the movement requested 17. Mitgehen “Anglepoise lamp”: arm raising in response to light pressure of finger, despite instructions to the contrary 18. Gegenhalten Resistance to passive movement that is proportional to the strength of the stimulus; appears automatic rather than willful 19. Ambitendency The appearance of being “stuck” in indecisive, hesitant movement 20. Grasp reflex Per neurologic examination 21. Perseveration Repeatedly returns to the same topic, or persistence with movement 22. Combativeness Usually aggressive in an undirected manner, with no, or only facile, explanation afterward 23. Autonomic abnormality Abnormal temperature, blood pressure, pulse, or respiratory rate, and diaphoresis Modified from Bush G, Fink M, Petrides G et al: Catatonia—I: rating scale and standardized examination, Acta Psychiatr Scand 93:129–136, 1996. Escala BFSCI
- 36. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico • TEA • Transtorno bipolar tipos I e II • Transtornos psicóticos • Delírio • Depressão maior unipolar (transtorno depressivo maior) A catatonia frequentemente é encontrada nos seguintes transtornos mentais: - Esquizofrenia - Transtorno esquizoafetivo - Transtorno esquizofreniforme
- 37. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico “Em unidades psiquiátricas de internação aguda, a catatonia ocorre com mais frequência no contexto de transtorno bipolar ou depressão maior unipolar...” 4- Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry 2003; 160:1233. “Um estudo com 148 pacientes com catatonia encontrou as seguintes patologias subjacentes: transtorno bipolar ou depressão maior unipolar em 46 %, transtorno psicótico em 26 %, condição médica geral em 20 % e outro transtorno psiquiátrico em 8 % dos pacientes” 5- Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia and its treatment. Schizophr Bull 2010; 36:239 “Uma revisão de relatos de casos descobriu que a catatonia ocorreu em mais de 100 condições médicas gerais; estes incluíram distúrbios infecciosos, metabólicos, neurológicos e reumatológicos” 6- Daniels J. Catatonia: clinical aspects and neurobiological correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21:371 “Um estudo de 136 pacientes tratados em uma unidade de terapia intensiva com ventilação mecânica e/ou vasopressores descobriu que a catatonia estava presente em aproximadamente 35 por cento” 7- Wilson JE, Carlson R, Duggan MC, et al. Delirium and Catatonia in Critically Ill Patients: The Delirium and Catatonia Prospective Cohort Investigation. Crit Care Med 2017; 45:1837.
- 38. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico A distinção entre a etiologia subjacente ou associada pode ser útil para orientar o tratamento Catatonia primária - Associada a doenças "psiquiátricas"/neurocomportamentais Catatonia secundária - Associada a condições médicas "não psiquiátricas - Doenças infecciosas, metabólicas, neurológicas e reumatológicas - Pode ocorrer com ou sem delirium
- 39. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Principais desordens associadas Tratamento Prognóstico Modified from Philbrick KL, Rummans TA: Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994. Infectious (secondary) AIDS bacterial meningoencephalitis bacterial sepsis general paresis malaria mononucleosis subacute sclerosing panencephalitis tertiary syphilis tuberculosis typhoid fever viral encephalitis (including herpes encephalitis) viral hepatitis Metabolic (secondary) acute intermittent porphyria Addison’s disease Cushing’s disease diabetic ketoacidosis glomerulonephritis hepatic dysfunction hereditary coproporphyria homocystinuria hyperparathyroidism idiopathic hyperadrenergic state multiple sclerosis pellagra Mental Illness (primary) bipolar disorder major depressive disorder schizophrenia brief psychotic disorder periodic catatonias autism conversion disorder dissociative disorders
- 40. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Principais desordens associadas Tratamento Prognóstico Modified from Philbrick KL, Rummans TA: Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994. Drug Toxidromes/Drug Withdrawal (secondary) dopamine antagonists (NMS) dopamine depleters (tetrabenazine)/dopamine withdrawal GABA agonist withdrawal tacrolimus and cyclosporine MDMA steroids baclofen cocaine withdrawal PCP antibiotics (fluoroquinolones, macrolides, cefepime) disulfiram Idiopathic (secondary) peripuerperal systemic lupus erythematosus thrombocytopenic pupura uremia Poisoning (secondary) coal gas organic fluorides tetraethyl lead poisoning
- 41. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico Ambas apresentam distúrbios motores e stupor; instabilidade autonômica na forma maligna Encefalite Anti-NMDA 01 Ambas apresentam delirium, instabilidade autonômica, rigidez, aumento de CPK, Reduçao do ferro Síndrome neuroléptica maligna 02 Ambas podem apresentar delirium, instabilidade autonômica, rigidez e hipertermia Síndrome serotoninérgica 03 Ambas podem apresentar instabilidade autonômica, rigidez e hipertermia Hipertermia maligna 04
- 42. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Diagnóstico diferencial Tratamento Prognóstico Pode ter mutismo; mas sintomas focais e achados positivos em neuroimagem AVE 05 Ausência de fala em indivíduo vigil; recusa em falar com algumas pessoas mas fala com outras Mutismo seletivo 06 Ambas podem apresentar mutismo e hipocinesia Demência avançada 07 Pode apresentar imobilidade, rigidez, produção reduzida de fala. Pode apresentar resposta a L-Dopa Doença de Parkinson avançada sem tratamento 08
- 43. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Exames complementares Tratamento Prognóstico Painel metabólico completo Exames toxicológicos Autoanticorpos Sorologias infecciosas CK RNM EEG Cinética do ferro: • - Estudos tem mostrado que o baixo nível de ferro sérico tem sido associado a catatonia, particularmente na catatonia maligna Podem ajudar a identificar a potencial etiologia da disfunção da rede neuronal que está na origem dos sintomas catatônicos:
- 45. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento/ Suporte Prognóstico Suporte familiar e orientações sobre a síndrome Suporte nutricional Anticoagulação Medidas de precaução contra broncoaspiração Controle de sinais vitais Hidratação Mobilização precoce Tratamento da doença de base Remoção de quaisquer agentes suspeitos de causar catatonia - Antipsicóticos, metoclopramida Reiniciar os agonistas da dopamina interrompidos abruptamente
- 46. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Terapia farmacológica/EC T Prognóstico “Em uma revisão de relatos de casos de 104 episódios catatônicos tratados com monoterapia com benzodiazepínicos, 70% regrediram” 9- Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM, Keck PE. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med 1995; 25:345. Na catatonia não maligna — Com base em estudos prospectivos abertos e séries de casos, recomenda-se o tratamento inicial com um benzodiazepínico Existem poucos estudos randomizados avaliando os benzodiazepínicos ou ECT para catatonia aguda O tratamento de primeira linha é baseado no uso de benzodiazepínicos ou terapia eletroconvulsiva (ECT), dependendo do subtipo de catatonia, urgência clínica e disponibilidade de tratamentos
- 47. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Terapia farmacológica/EC T Prognóstico “Embora alguns estudos relatem altas taxas de resposta de resposta ao ECT, as respostas parciais à terapia com benzodiazepínicos são comuns, especialmente na esquizofrenia catatônica” 11- Penland HR, Weder N, Tampi RR. The catatonic dilemma expanded. Ann Gen Psychiatry. 2006 Sep 7;5:14. doi: 10.1186/1744-859X-5-14. PMID: 16959040; PMCID: PMC1578553. “Para pacientes que não respondem a um benzodiazepínico dentro de uma semana, a ECT é o tratamento de escolha” 10- Fink M, Taylor MA. The catatonia syndrome: forgotten but not gone. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:1173
- 48. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Terapia farmacológica/EC T Prognóstico Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016 Dec 22;6(4):391-398. doi: 10.5498/wjp.v6.i4.391. PMID: 28078203; PMCID: PMC5183991.
- 49. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Algoritmo de tratamento Prognóstico
- 50. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico A catatonia retardada ou excitada em pacientes com transtorno bipolar ou depressivo subjacente ou transtorno tóxico-metabólico geralmente se resolve com o tratamento da síndrome catatônica mais a condição subjacente Pode persistir por anos, principalmente em pacientes com esquizofrenia. Além disso, pacientes com catatonia maligna podem ficar com morbidade permanente (por exemplo, déficits cognitivos, síndromes de apatia e estenoses de membros). A catatonia parece ter um prognóstico geralmente favorável, especialmente os subtipos retardado e excitado. O prognóstico a longo prazo parece estar ligado à natureza e gravidade do distúrbio psiquiátrico ou médico geral subjacente
- 51. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Prognóstico A catatonia retardada ou excitada em pacientes com transtorno bipolar ou depressivo subjacente ou transtorno tóxico-metabólico geralmente se resolve com o tratamento da síndrome catatônica mais a condição subjacente Pode persistir por anos, principalmente em pacientes com esquizofrenia. Além disso, pacientes com catatonia maligna podem ficar com morbidade permanente (por exemplo, déficits cognitivos, síndromes de apatia e estenoses de membros). A catatonia parece ter um prognóstico geralmente favorável, especialmente os subtipos retardado e excitado. O prognóstico a longo prazo parece estar ligado à natureza e gravidade do distúrbio psiquiátrico ou médico geral subjacente
- 52. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Resumo A catatonia é uma síndrome comportamental marcada pela incapacidade de se mover normalmente, apesar da plena capacidade física para fazê-lo. A síndrome está associada a muitos distúrbios psiquiátricos, neurológicos e médicos gerais Definição 1 A incidência estimada em pacientes psiquiátricos internados com doenças agudas é de aproximadamente 10%. Epidemiologia 2 A avaliação clínica inicial para determinar o distúrbio subjacente deve incluir história, estado mental e exame físico, além de exames laboratoriais guiados pelos sintomas e achados do exame Avaliação 3 Buscar tratar a doença de base, benzodiazepínico/ECT, cautela com uso de antipsicóticos Tratamento 4
- 53. Aspectos Históricos Critérios diagnósticos Doenças associadas Tratamento Resumo Referências 1- Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry 2003; 160:1233. 2- Seethalakshmi R, Dhavale S, Suggu K, Dewan M. Catatonic syndrome: importance of detection and treatment with lorazepam. Ann Clin Psychiatry 2008; 20:5. 3- Bush G, Fink M, Petrides G et al: Catatonia—I: rating scale and standardized examination, Acta Psychiatr Scand 93:129–136, 1996. 4- Taylor MA, Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own. Am J Psychiatry 2003; 160:1233. 5- Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia and its treatment. Schizophr Bull 2010; 36:239 6- Daniels J. Catatonia: clinical aspects and neurobiological correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21:371 7- Wilson JE, Carlson R, Duggan MC, et al. Delirium and Catatonia in Critically Ill Patients: The Delirium and Catatonia Prospective Cohort Investigation. Crit Care Med 2017; 45:1837. 8- from Philbrick KL, Rummans TA: Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994. 9- 12- Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM, Keck PE. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med 1995; 25:345. 10- Fink M, Taylor MA. The catatonia syndrome: forgotten but not gone. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:1173 11- Penland HR, Weder N, Tampi RR. The catatonic dilemma expanded. Ann Gen Psychiatry. 2006 Sep 7;5:14. doi: 10.1186/1744-859X-5-14. PMID: 16959040; PMCID: PMC1578553.