Apostila de estágio v

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RESUMO DE DENTISTICA, PERIODONTIA, PROTESE TOTAL, PROTESE PARCIALMENTE REMOVIVEL, PROTESE FIXA, DENTISTICA

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Apostila de estágio v

  1. 1. APOSTILA DO ESTÁGIO V Rayssa Mendonça Vitorino – 9º SEMESTRE
  2. 2. ESTÁGIO V 1 CIRURGIA EXODONTIA COMPLICADA o Princípios básicos: - Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico - Deve expor totalmente a lesão - Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências radiculares, pois devido ao tecido fino, pode lacerar facilmente na hora da sutura - A base do retalho deve ser do mesmo tamanho (Ou maior) que sua margem livre, devido ao maior suprimento sanguíneo - As incisões devem abranger o periósteo, já a divulsão deve evitar dilacerações do mesmo. o Tipos de retalho: - Retalho semilunar:  Forma de meia-lua com convexidade voltada para a coroa  Abrange apenas um dente  Executado acima da gengiva inserida  Previne recessão gengival  Vantagem  Desenho simples  Desvantagens:  Pouca visibilidade  Impossibilidade de ampliação - Retalho trapezoidal ou retangular (Neuman modificado):  Melhor para cirurgia parendodôntica  Há três incisões:  Uma horizontal (Feita no sulco gengival)  Duas verticais (Relaxantes)  Vantagens:  Excelente acesso cirúrgico  Fácil reposição para sutura  Nenhuma tensão do retalho antes e depois  Excelente suprimento sanguíneo  Cobre qualquer defeito periodontal  Desvantagens:  Ângulos agudos entre as incisões  Elevação inicial difícil (Periósteo aderente)  Leve reabsorção da crista óssea marginal - Retalho triangular (Neuman):  Melhor para região posterior  Há duas incisões:  Uma horizontal (Entre os sulcos)  Uma vertical (Paralela ao longo eixo do dente)
  3. 3. ESTÁGIO V 2  Vantagens e desvantagens iguais ao do retalho de Neuman modificado - Retalho em concha:  Adaptação entre semi-lunar e trapezoidal  Indicado para dentes com restaurações protéticas em região horizontal  Há três incisões:  Uma horizontal (Na altura da gengiva inserida)  Duas verticais (Relaxantes)  É necessário pelo menos 4mm de gengiva inserida de boa qualidade para evitar recessão  Desvantagem: Pode deixar cicatriz - Retalho palatino:  Indicado para cirurgias em pré e molares  Incisão intra-sulcular horizontal palatina  Pode-se fazer uma incisão relaxante entre o canino e o 1º pré (Zona neutra)  A extensão deve permitir acesso à patologia  Feixe neurovascular do forame palatino maior será protegido, causando menor risco de hemorragia  Afastamento adequado com o afastador de minesota ou através de fio de sutura presa em dente contra-lateral.
  4. 4. ESTÁGIO V 3 CIRURGIA ACIDENTES E COMPLICAÇÕES o Cuidados preventivos que devem ser tomados: - Planejamento pré-operatório - Seguir os princípios cirúrgicos básicos - Controlar a força para remoção do dente - Seguir princípios de assepsia, manuseio atraumático dos tecidos, hemostasia e limpeza da ferida o Acidentes e complicações: - Lesões de tecidos moles:  Laceração do retalho (Deve suturar)  Falta de planejamento  Manuseio incorreto  Perfuração tecidual pelos instrumentos (Normalmente não sutura)  Perfuração tecidual pela broca (Não suturar)  Abrasão (Não suturar)  Instrumentos rotatórios e afastadores - Fratura radicular  Complicação mais comum  Fatores predisponentes  Raízes longas, curvas e divergentes  Áreas de osso compacto  Prevenção  Técnica aberta  Osteotomia e odontossecção - Fratura de instrumentos  Mais comuns: Agulhas de anestesia, pontas de alavancas e brocas  Causas: Uso incorreto, instrumentos sem manutenção, força excessiva - Deslocamento radicular:  Seio maxilar  Fossa intratemporal  Espaço submandibular  Canal mandibular - Dente perdido na orofaringe:  Estimular o paciente a cuspir ou tossir  Sucção da orofaringe  Verificar se foi deglutido (Acompanhar por 3 a 4 dias) ou se foi para a árvore respiratória – Encaminhar para o serviço de emergência - Lesões a dentes adjacentes  Fraturas de restaurações  Luxação de dentes vizinhos  Uso inadequado de alavancas
  5. 5. ESTÁGIO V 4  Conduta: Imobilizar, tirar de oclusão e acompanhar  Extração de dente errado  Conduta: reimplantar, imobilizar e acompanhar  Avisar o profissional que encaminhou o paciente - Lesões a estruturas ósseas  Fraturas do processo alveolar (Geralmente por força excessiva)  Fraturas da tuberosidade maxilar (Complicação grave; Encaminhar para o CTBMF; Separar o osso do dente, reposicioná-lo e suturar novamente; Tentar extrair primeiramente a coroa e depois as raízes em outra sessão)  Fraturas de mandíbula (Complicação rara; Deve ser feita uma imobilização provisória e encaminha para o CTBMF).  Prevenção: Exame clínico e radiográfico  Conduta: - Lesões a estruturas anatômicas adjacentes  Lesões de nervos:  Mais acometidos alveolar inferior, mentoniano, lingual (Difíceis de recuperação), nasopalatino e bucal (Fácil recuperação)  Cuidados com incisões relaxantes  Tratamento: Expectante, medicamentoso, fisioterápico ou cirúrgico  Luxação da ATM:  Geralmente devido a exo de dentes posteriores  Pode ocorrer devido a máxima abertura bucal além do normal e forças excessivas aplicadas  Tratamento: Redução imediata, imobilização e medicação - Comunicações bucossinusais  Pode evoluir para uma sinusite crônica ou para uma fístula buco-sinusal crônica.  Em pequenas comunicações deve suturar o local, pedir para o paciente não fazer pressões negativas (Sugar com canudo e assuar, por exemplo, essa é a manobra de Vasalva), prescrever medicação antibiótica e algum descongestionante nasal.  Em grandes comunicações, fazer preenchimento com retalhos para fechar a abertura ou utilizar o tecido adiposo, prescrever medicação antibiótica e algum descongestionante nasal.  Medicação antibiótica para ambos os casos:  Amoxicilina 500mg + Clavulonato de potássio 300mg  Amoxicilina 500mg + Metronidazol 250mg  Amoxicilina 500mg + Clavulonato de potássio 300mg + Metronidazol 250mg - Sangramento pós-operatório:  Pinçamento e ligadura de vasos  Esmagamento de vasos intra-ósseos  Compressão com gaze  Agentes hemostáticos dentro do alvéolo
  6. 6. ESTÁGIO V 5 - Infecção e atraso da cicatrização  Alveolite:  Perda do coágulo, alvéolo vazio com exposição óssea.  Dor intensa a partir do 3º e 4º dia de pós-operatório.  Dor e odor desagradável.  Tratamento:  Anestesia à distância (Ex: Não fazer bloqueio local, mas sim um regional)  Irrigar com soro fisiológico  Promoção de um novo coágulo através de uma curetagem  Suturar  Fazer curativo com Alveolsan ou Alveolex
  7. 7. ESTÁGIO V 6 CIRURGIA INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS o Princípios de tratamento: - Avaliação geral do paciente - Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do paciente  Doenças não controladas  Doenças que causam supressão  Medicamentos supressores - Avaliar suas limitações profissionais em tratar o paciente (Encaminhar para o CTBMF)  Infecção de progressão muito rápida  Dificuldade de respiração  Dificuldade de deglutição  Envolvimento dos espaços faciais  Febre elevada  Trismo acentuado  Aparência tóxica - Tratamento cirúrgico da infecção  Remover a causa (Exo) ou executar drenagem - Escolher e prescrever antibióticos apropriados  Quando NÃO usar:  Abcesso crônico bem localizado  Pequenos abcessos vestibulares  Alveolite  Pericoronarite leve - Administrar o antibiótico de maneira apropriada - Terapia de suporte para o paciente - Avaliar frequentemente o paciente o Razões para o fracasso do tratamento: - Cirurgia inadequada - Comprometimento das defesas do hospedeiro - Presença de corpo estranho - Problemas com os antibióticos o Outras infecções: - Fístulas - Angina de Ludwing  Complicação por via descendente.  Acomete o espaço submentual, submandibulars e sublinguais bilateralmente.  Aumento de volume endurecido simétrico e eritematoso na região cervical  Febre alta  Encaminhar paciente ao serviço médico com extrema urgência, pois se demorar a ser tratado pode evoluir ao óbito.
  8. 8. ESTÁGIO V 7  Tratamento: Eliminar a causa; Drenagem rápida; Manter as vias aéreas; Antibiótico EV - Mediastinite de origem odontogênica - Abcesso orbital
  9. 9. ESTÁGIO V 8 CIRURGIA CIRURGIA PARENDODÔNTICA o A terapia endodôntica visa o selamento hermético dos canais radiculares impedindo o intercâmbio de líquidos oriundos dos tecidos perirradiculares ou da cavidade bucal, que poderiam comprometer o sucesso da terapia endodôntica. o Sucesso do tratamento endodôntico: - Eliminação dos conteúdos infectados do sistema de condutos radiculares - Obturação do sistema de condutos radiculares - Ausência de sintomatologia clínica - Ausência de lesão periapical o As cirurgias parendodônticas permitem solucionar a grande maioria dos quadros clínicos nos quais a conservação de dentes por tratamento feito pela via endodôntica não teve efeito. o Conceito: “Conjunto de procedimentos que visam resolver complicações decorrentes de um tratamento de canal radicular ou seu insucesso, eliminando a lesão periapical existente e conservando o dente causador”. o Tratamento ortógrado X Cirurgia Parendodôntica: - Tratamento endodôntico convencional – Sucesso de 85 a 95% - Retratamento endodôntico – Sucesso de 65 a 80% - Cirurgia parendodôntica – Sucesso de 50 a 60% - Endodontia convencional + Cirurgia – Sucesso de 95% o Sequência de tratamento: - 1º etapa: Tratamento Endodôntico - 2º etapa: Retratamento endodôntico - 3º etapa: 2º retratamento endodôntico ou cirurgia parendodôntica o Indicações: - Quando estão esgotadas as possibilidades de retratamento endodôntico pela via convencional - Presença de núcleos volumosos e grandes reabilitações protéticas - Perfurações radiculares que não respondem ao tratamento conservador - Iatrogenias ou acidentes ocorridos durante o tratamento endodôntico convencional  Presença de instrumentos rotatórios no conduto radicular  Perfuração da raiz  Falsa via endodôntica  Obturação incorreta sem possibilidade de retirar o material  Fragilidade dental e trabalhos protéticos  Sobreinstrumentação ou sobreobturação  Patologia periapical persistente (Deltas apicais) - Dificuldades anatômicas como dilacerações ou canais acessórios não obturados - Tratamento de lesões refratárias - Fraturas no 1 /3 apical, associadas à rarefação óssea - Reabsorção apical incontrolável ou com pericementite aguda e desconforto no pós- operatório endodôntico - Cirurgia em casos de anomalias anatômicas  Dens in dente  Grande curvatura do ápice  Anomalias radiculares  Sulcos e invaginações contribuem para doença periodontal  Risco de fraturas dentárias
  10. 10. ESTÁGIO V 9  Extrusão dos ápices através das corticais  Condutos acessórios não acessíveis - Cirurgia pela patogenia dentária  Conduto obliterado por dentina secundária  Ápices muito abertos  Canais calcificados  Processo patológico persistente o Contra-indicações: - Dentes com doença periodontal avançada, sem suporte ósseo adequado - Presença de processo séptico agudo - Oclusão traumática - Ápices de difícil acesso cirúrgico - Raízes curtas - Risco de lesar estruturas anatômicas nobres - Quando há comprometimento sistêmico - Pacientes submetidos a radio ou quimioterapia (Esperar por 5 anos) o Considerações Importantes: - Considerações periodontais:  Cuidado com bolsas periodontais  Evitar incisões gengivais  Tratamento simultâneo - Considerações protéticas:  Cuidado com a margem subgengival  Evitar incisões gengivais sulculares - Considerações estéticas:  Cicatriz da incisão  Tatuagem por amálgama o Princípios básicos dos retalhos cirúrgicos: - Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirúrgico - Deve expor por inteiro a lesão patológica sem distender ou rasgar o tecido - Deve proporcionar uma margem óssea sólida ao redor da lesão - Deve ser feito em tecido sadio para evitar complicações periodontais na cicatrização - Incisões verticais não devem ser feitas sobre as eminências radiculares, tecido fino se rasga muito fácil quando vai suturar - A base do retalho deve ser do mesmo tamanho ou mais ampla do que a sua margem livre, para manutenção do suprimento sanguíneo - As incisões devem abranger o periósteo, e a divulsão deve evitar dilacerações do mesmo - O mais atraumático possível. Injúrias que retardam a cicatrização como esmagamento, dilacerações, danos isquêmicos e reposicionamento incorreto - Após o deslocamento do retalho, instalar retratores com cuidado. Edemas e equimoses resultam de esmagamentos do retalho. - Nos casos em que a lesão patológica tenha perfurado a cortical, se unindo ao periósteo, é necessária a dissecção do tecido com bisturi. - Reaproximação precisa dos bordos da ferida. - Observar nutrição sanguínea do retalho - Osso descoberto leva a reabsorção - Suturar retalho sobre osso sadio - Buscar cicatrização de 1º intenção - Não existe cura na presença de tecido patológico
  11. 11. ESTÁGIO V 10 - Ter cuidado com bolsas periodontais - Evitar incisões sulculares - Tatuagem por amálgama (É uma das desvantagens de utilizar esse material com retro-obturador) o Técnica Cirúrgica: - Anestesia - Incisão e retalho - Descolamento - Osteotomia - Curetagem apical - Apicectomia e preparo da retrocavidade - Obturação retrógrada - Limpeza, irrigação e remodelamento ósseo - Sutura o Tipos de retalhos: - Retalho Semi-lunar (Partsch)  Forma de meia lua  Convexidade voltada para coroa do dente  Previne recessão gengival (Estético)  Feita acima da gengiva inserida  Vantagem: Ser feito um desenho simples  Desvantagens: Pouca visibilidade da área - Retalho trapezoidal ou retangular (Newmann Modificado)  É o mais preferido para C.P.  3 incisões: 1 horizontal (No sulco gengival) + 2 verticais (Dividem as papilas na distal)  Vantagens: Excelente acesso cirúrgico; Cobre qualquer defeito periodontal; Fácil reposição e sutura  Desvantagens: Leve reabsorção; Aderência ao periósteo; Ângulos agudos nas incisões - Retalho triangular (Newmann)  É o preferido das regiões posteriores  Incisão é feita um dentes antes do que vai ser operado  A incisão horizontal vai ser intra sulcular  Vantagens e desvantagens iguais ao trapezoidal - Retalho em concha (Luebke-Ochsenbein ou Wassmund)  Adaptação do semi-lunar e trapezoidal  Indicado para restaurações protéticas, principalmente em região anterior  É feito 1 incisão horizontal (4mm da gengiva inserida para evitar recessão gengival) e duas relaxantes verticais  Desvantagem: Pode deixar cicatriz hipertrófica - Retalho palatino:  Feito em 2º e 3º pré e molares  Incisão horizontal intra sulcular palatina  Forame palatino maior deve ser protegido para evitar hemorragias o Osteotomia para acesso ao ápice radicular: - Radiografias para saber localização dos ápices radiculares - Dependendo da extensão da lesão, há um abaulamento da cortical óssea ou mesmo sua reabsorção - Instrumentos afiados ajudarão na localização, porque a cortical estará fina
  12. 12. ESTÁGIO V 11 - Osteotomia: Cinzéis ou alta rotação + broca esférica - Refrigeração com soro ou H2O destilada o Modalidades cirúrgicas: - Curetagem periapical:  Ele sendo como forma única de tratamento, é questionável  Mais indicado para casos de extravasamento de material em que o dente tem vitalidade e casos de pericementite apical aguda  Deve ser realizado após a curetagem, uma plastia apical, com um cuidadoso alisamento no ápice radicular - Apicectomia:  É uma ressecção da porção apical da raiz  A amputação do ápicel radicular elimina a possibilidade de lesões refratárias  É feita com brocas de alta, entre 45º a 90º com o longo eixo da raiz  Quanto maior a angulação na raiz, maior é quantidade de canalículos dentinários expostos e, maior a permeabilidade do ápice radicular  Deve irrigar bastante com soro fisiológico  Indicações: Reabsorções do ápice; Perfurações; Fratura apical com necrose; Rizogênese incompleta; Curvaturas, calcificações ou variações anatômicas - Obturação retrógrada convencional:  Indicado quando não se tem certeza da qualidade do material utilizado após o T.E.C.  O preparo da cavidade lembra a Classe I de dentística  Não pode ter menos que 2 a 3mm de profundidade  Não execução da técnica, deve irrigar bastante  Na inserção do material, recomenda-se secar com cones de papel absorvíveis estéreis, fazer condensação e brunidura. - Tratatamento endodôntico retrógrado:  O insucesso do tratamento endodôntico é condicionado à permanência de microrganismos nos interior do sistema de canais radiculares  Em algumas situações mesmo a apicectomia, retrocavidade e obturação retrógrada, não são suficientes para assegurar a eliminação das bactérias  Assim, o tratamento endodôntico retrógrado é necessário nos casos onde houve a impossibilidade do retratamento endodôntico ou quando não se tem certeza da qualidade do selamento apical  Ele deve abranger a área, desde o vértice do ápice radicular até o ponto onde houve a obstrução do canal radicular, no sentido ápico-coronal  Este passo pode ser executado manualmente com limas convencionais ou através de instrumentos ultra-sônicos  A obturação segue os passos da técnica convencional com o uso de guta- percha - Cirurgia com obturação simultânea e apicectomia o Cuidados com o Ápice Radicular: - A parte apical remanescente deve ser arredondada, eliminando os ângulos com o uso de micro-limas ou limas periodontais delicadas - As bordas da loja óssea são arredondadas com o uso de uma lima para osso com irrigação e aspiração abundantes - A loja cirúrgica é exaustivamente irrigada com solução fisiológica para a remoção de espículas e fragmentos ósseos o Reposicionamento do retalho e sutura:
  13. 13. ESTÁGIO V 12 - O retalho deve ser adequadamente reposicionado sobre a loja cirúrgica a fim de evitar recessões gengivais ou retardos no processo de reparo - Uma ligeira compressão com gaze pode ser feita para melhor adaptação dos retalhos e para garantir hemostasia - As suturas podem ser feitas com pontos interrompidos e fio de seda 3-0 ou 4-0 - Devem iniciar pelos ângulos, seguir pela incisão horizontal e em seguida as verticais - As papilas interdentárias podem ser suturadas com pontos interrompidos o Materiais para obturação retrógrada: - Amálgama de prata (Sem zinco) - Cimentos a base de O.Z.E. - IRM - Guta percha termoplastificada - Resinas compostas - Cimento de ionômero de vidro - Cianocrilato - MTA - Laser Nd:YAG (Bactericida + Alteração da estrutura dos túbulos dentinários) o Complicações o Insucesso na Cirurgia Parendodôntica
  14. 14. ESTÁGIO V 13 DENTÍSTICA RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA o Características da Resina Composta: - É um material plástico - Indicado para restaurações diretas - É semi-permanente o A Resina Composta tem sua estrutura formada por vários componentes: - Matriz orgânica:  Formada pelos monômeros resinosos BIS-GMA, UDMA (Foram os primeiros a serem desenvolvidos, logo, é muito viscoso; Para restauração em dentes posteriores, o ideal é que o material seja mais viscoso, pois ele promove ao material maior resistência e menor contração de polimerização), TEG-DMA (Utilizado para diminuir a viscosidade de outros monômeros como o BIS-GMA; Serve para compensar o alto peso molecular, a capacidade de polimerização e a contração das cadeias quando são ligadas entre si e serve também para controlar a viscosidade), entre outros monômeros.  Essa fase é responsável pelas propriedades negativas das Resinas Compostas devido à contração de polimerização, sorção em água, alto coeficiente de expansão térmica linear e pelo desgaste.  OBS: Foi introduzido no mercado um novo componente orgânico, o silorano, que tem a capacidade de contrair menor de 1% durante a fase de presa do material e isso é uma grande inovação para a Odontologia Restauradora. - Carga inorgânica:  Essa fase é formada por partículas de vidro, quartzo e/ou sílica, presente em diferentes formas e tamanhos.  O tipo e a quantidade de partícula inorgânica estão diretamente ligados às propriedades finais do material. Mesmo sendo componentes inertes são responsáveis pela melhoria das características das resinas. - Agente de união (Silano):  As cargas inorgânicas não possuem adesão à matriz orgânica. Por esta razão, durante o processo de fabricação, as partículas de carga são cobertas por um agente de união, como o silano.  Silano é um material anfótero, pois é uma molécula bifuncional, capaz de unir dois materiais diferentes, tanto a carga inorgânica como a matriz inorgânica. - Sistema acelerador-iniciador:  É o mecanismo responsável pela polimerização dos compósitos.  Pode ocorrer através de um processo químico (O peróxido de benzoíla é o iniciador) ou por fotopolimerização (A canforoquinona é o iniciador). o Fases da polimerização: - Fase pré-gel: Fase inicial onde a resina sofre deformação devido a grande mobilidade que as moléculas apresentam. Tal deformação dissipa as tensões decorrentes da contração. - Ponto gel: Fim do reposicionamento molecular. - Fase pós-gel: Onde toda contração é acompanhada de estresse. o Classificação dos compósitos: - Macroparticulada:  Difícil de polir
  15. 15. ESTÁGIO V 14  Alta rugosidade  Favorece ao manchamento  Desgaste prematuro  Favorece a retenção de placa bacteriana  Tamanho das partículas 1 a 5 nanômetros.  Maior resistência física, porém elas se desprendem da “massa” da resina e deixam crateras que promovem depósito de microrganismos. Possui alta rugosidade superficial e péssimo polimento. - Microparticulada:  Boa lisura superficial após o polimento  Baixa resistência  Contra-indicada para dentes posteriores, devido às regiões com cargas oclusais  Indicada para Classe III, IV, V e para cicatrículas e fissuras  Tamanho das partículas 0,02 a 0,07 nanômetros.  Menores do que as macroparticuladas. Por serem moléculas pequenas e regulares, elas não resistem aos esforços mastigatórios, assim ela tem baixa resistência mecânica e é indicada para dentes anteriores, pois permite melhor acabamento e polimento quando comparada às macroparticuladas. - Híbrida:  Lisura superficial aceitável  Alta resistência  Indicada tanto para dentes anteriores quanto para posteriores  Tamanho das partículas 0,04 a 6 nanômetros.  Tem caráter universal, pois é indicada tanto para posterior quanto para anterior. - Microhíbrida:  Lisura superficial aceitável  Alta resistência  Indicada tanto para dentes anteriores quanto para posteriores  Tamanho das partículas 0,04 a 1 nanômetro.  Tem caráter universal, pois é indicada tanto para posterior quanto para anterior, porém tem mais vantagens estéticas quando comparadas às híbridas. - Nanoparticulada:  É utilizada uma nova tecnologia, denominada nanotecnologia.  Alta resistência  Boa lisura superficial  É um aglomerado nanomérico, possui melhor contração, é mais fluida, tem excelente polimento, lisura superficial e manutenção do brilho. o Outras classificações: - Cerômeros:  Poliglass: Foi feita a inclusão de monômeros acrilatos multifuncionais que mostram alto grau de conversão. Na fase inorgânica a incorporação de vários vidros (Ba, Al, B, F, Si e outros).  Cerômeros: Apresenta um sistema de catalizadores que promovem uma polimerização mais homogênea. - Ormocer:  Apresenta fase orgânica/inorgânica de polisiloxano cerâmico (SiO4).  Segundo o fabricante não apresenta monômeros residuais e contração menor. - Policarbonato:
  16. 16. ESTÁGIO V 15  Apresenta fase orgânica com BIS-GMA e o PCDMA - Resinas inteligentes - Viscosidade:  Flow o Fotoativação: - Luz halógena: Os primeiros aparelhos utilizavam a radiação ultravioleta, sendo substituída pela luza visível (Espectro azul). A vantagem é a maior profundidade de polimerização em um tempo mais curto. - Vantagens da fotoativação:  Menor porosidades (Sem incorporação)  Maior tempo de trabalho  Menor tempo de presa  Caracterização das restaurações  Menor quantidade de excessos - Deve ser levado em consideração:  A profundidade da polimerização  O tempo de radiação  A intensidade da fonte  A distância da ponta emissora  A cor do material - Técnicas de fotoativação para a luz halógena:  Contínua:  Intensidade constante 800mW/cm2  Potência máxima do aparelho  20 a 40s  Não estende a fase pré-gel  Gera um maior estresse na interface adesiva  Contínua melhorada: acima de 1000mW/cm2  Escalonada (Step):  Dois tempos (Um de baixa e outro de alta intensidade)  Tempos pré-definidos pelo aparelho  Gera um menor estresse na interface adesiva  Progressiva:  Começa de baixa e vai crescendo a intensidade  Tempos pré-definidos pelo aparelho  Gera um menor estresse na interface adesiva  Pulsátil:  Alterna a baixa e alta intensidade  Cada incremento é fotopolimerizado por 5s em baixa potência  Banho de luz ao fim da restauração de 1min por face, em potência máxima  Técnica que gera o menor estresse de contração de polimerização e melhor adaptação marginal  Técnica que tem sido mais indicada pela literatura o Fotoativação a LED e suas características: - Apresentam economia de luz - Baixa formação de calor - Longa durabilidade - Intensidade de luz constantes - Incompatível com sistemas que utilizam iniciadores como oPPD e a lucerina. Essas técnicas visam prolongar a fase pré-gel para promover uma melhor acomodação da resina.
  17. 17. ESTÁGIO V 16 o Contração de polimerização: - Apesar de toda evolução, as resinas contraem até 7% em volume, o que pode gerar um gap (Fendas). Gerando sensibilidade, manchamento e recidivas. - Contração x Módulo de elasticidade do compósito: Quanto maior o módulo de elasticidade, mais rígido é o material, maior a transmissão das tensões oriundas da contração. - Outro aspecto é o tipo de cavidade, assim foi criado o fator C.  Fator C = nº de paredes aderidas nº de paredes livres  Quanto maior o fator C, maior o estresse gerado. o Alternativas para evitar a contração de polimerização: - Técnica incremental: Incrementos inferiores a 2mm - Quanto menos contato dos incrementos com as paredes da cavidade é melhor, porque permite que o material se contraia e não se destaque das paredes. o Propriedades da Resina Composta: - Conteúdo de partículas inorgânicas:  Quanto maior a quantidade de partículas inorgânicas, menor a contração de polimerização, sorção de água e resistência ao desgaste, por outro lado mais difícil será o polimento. - Estabilidade de cor:  Maior estabilidade de cor em relação às resinas acrílicas. - Propriedade Mecânica: diretamente relacionado com:  Percentual de carga (Fratura friável)  Tipo de carga  Eficácia do agente de ligação  Porosidade do material (Menor a porosidade, maior a resistência. RC são pouco porosas). o Grau de conversão: - 65 – 68 – 70% dos monômeros se ligam entre si, pois parte do material não se liga ao outro. - Quanto maior o percentual, mais vantajoso, pois ela fica mais rígida passando a ter mais resistência. o Quais as principais implicações das contrações de polimerização dos materiais resinosos nos elementos dentários? - Falhas adesivas - Microinfiltrações - Falta de adaptação - Margem de pigmentação - Trincas - Sensibilidade pós-operatória o Sensibilidade é o maior problema relatado pelos pacientes submetidos à restauração com RC. Isso ocorre por que: - Não houve uma adequada fotoativação (Acima de 3 cm longe do local a ser fotoativado, cai 90% a quantidade de energia necessária para garantir uma boa conversão dos monômeros em polímeros). - Não houve um adequado controle de evaporação do sistema adesivo. - Houve falta de inserção incremental. - Erro na escolha do material condizente com a cavidade. o Há dois materiais com mesmo tamanho de partículas, porém um possui 35% de carga inorgânica e outro com 65%. Qual deles se contrai mais?
  18. 18. ESTÁGIO V 17 - O de 35%, pois possui maior quantidade de matriz orgânica. Entretanto, o de 65% pode ter melhor acabamento e lisura e tem maior fluidez. o As cores das resinas são classificadas com base em três dimensões: - Matiz: É o que distingue uma família de cor de outra. Exemplo: Vermelho de amarelo, verde de azul. - Croma: Característica que descreve a saturação ou intensidade de um determinado matiz. Nos dentes naturais, o croma é a característica relacionada essencialmente à dentina. O esmalte age como um filtro, atenuando a percepção da cor dentinária. O croma aumenta de forma progressiva na medida em que a espessura de esmalte diminui. - Valor: Representa a luminosidade da cor. É a qualidade pela qual distinguimos uma cor clara de uma cor escura. O valor está relacionado à quantidade de pigmento branco existente. Quanto mais branco o objeto, maior será o valor, pois uma maior quantidade de luz será refletida. o Efeitos ópticos das resinas: - Translucidez e Opacidade: Efeito que mede a quantidade de luz que passa pelo objeto. - Fluorescência: Característica natural da dentina. Sob luz de baixo comprimento de onda, o dente reflete cor azul claro ou branco intenso. - Opalescência: Sob luz de alto comprimento de onda, o esmalte reflete luz cinza azulado. o Restaurações em Resinas Compostas para Dentes Anteriores: - Cavidades menores - Fator C mais favorável - Maior influência dos iluminantes - Maior exigência estética - Confecção de bisel:  Aumento da área de esmalte no ângulo cavo-superficial  Proporciona uma melhor estética  A extensão deve ser de cerca de 0,5mm do limite de esmalte sadio  Apenas na vestibular o Restaurações em Resinas Compostas para Dentes Posteriores: - Desgaste de superfície - Contato proximal deficitário - Contorno anatômico complexo - Sensibilidade pós-operatória - Infiltração marginal - Técnica sensível - Durabilidade questionável - A única resina não-indicada para dentes posteriores são as resinas microparticuladas. o Uso de cunhas e matrizes: - Conferem à cavidade o contorno correto da porção proximal da restauração. - Utilizada para não deixar excessos interproximais o Acabamento e polimento: - Pontas diamantadas F e FF - Pontas multilaminadas - Borrachas abrasivas - Discos e lixas - Pastas de polimento, discos de feltro e escovas de robinson
  19. 19. ESTÁGIO V 18 PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE I e V 1. Profilaxia (Com escova de Robinson e pasta profilática) no arco a ser executada a restauração 2. Seleção de cor 3. Anestesia 4. Isolamento absoluto do campo operatório 5. Confecção de preparo cavitário de Classe I com profundidade média (Cerca de 1 ½ diâmetro da ponta diamantada 1014) 6. Realizar o condicionamento do esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos iniciais, seguido do condicionamento da dentina por 15 segundos. Tempo total do condicionamento no esmalte: 30 segundos; da dentina: 15 segundos. Em seguida lava-se a cavidade com spray água/ar por pelo menos 60 segundos. Seca-se o esmalte com jatos de ar, protegendo a dentina com bolinha de algodão. Absorve-se a umidade da dentina com bolinhas de algodão ou papel filtro sem, no entanto, desidratá-la 7. Aplicação do adesivo e fotoativação por 20 segundos 8. Inserção de resina composta em incrementos de até 2 mm na base de cúspide unindo o menor número de paredes cincundantes possível (Evita-se o fator C) e fotoativação por 40 segundos cada incremento 9. Nos últimos incrementos observar a escultura da anatomia oclusal do dente em questão 10. Terminada a restauração remove-se o(s) grampo(s), as amarrias, dique de borracha e arco. PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE II 1. Profilaxia (Com escova de Robinson e pasta profilática) no arco a ser executada a restauração 2. Seleção de cor 3. Anestesia 4. Confecção de preparo cavitário de Classe II com profundidade média (Cerca de 1 ½ diâmetro da ponta diamantada 1014) na oclusal, e na(s) caixa(s) proximal(is) com ponta diamantada 1092. Observar a proteção do dente adjacente com matriz metálica durante o preparo cavitário 5. Com o dente adjacente protegido, realiza-se condicionamento de todo o esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos iniciais, seguido do condicionamento da dentina por mais 15 segundos. Tempo total do condicionamento no esmalte: 30 segundos; Em seguida enxágue com spray água/ar por pelo menos 60 segundos. Seca-se o esmalte com jatos de ar, protegendo a dentina com bolinha de algodão. Absorve-se a umidade da dentina com bolinhas de algodão ou papel filtro sem, no entanto, desidratá-la 6. Aplicação do adesivo e fotoativação por 20 segundos 7. Remoção da proteção metálica dos dentes adjacentes 8. Instalação do sistema matriz/cunha selecionado no dente a ser restaurado (Ex.: Unimatrix; Tofflemire; cunhas translúcidas) 9. Inserção de resina composta em incrementos oblíquos na(s) caixa(s) proximal(is) de até 2 mm e fotoativação por 40 s cada incremento. Após preenchimento da(s) proximal(is), inicia-se a inserção de resina na caixa oclusal na base de cúspide unindo o menor número de paredes cincundantes possível (Evita-se o fator C), e fotoativação por 40 segundos cada incremento 10. Nos últimos incrementos observar a escultura da anatomia oclusal do dente em questão 11. Terminada a restauração remove-se o(s) grampo(s), as amarrias, dique de borracha e arco. PASSO-A-PASSO DA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA CLASSE III e IV 1. Profilaxia dos dentes anteriores envolvidos no isolamento 2. Realizar a seleção de cor com o auxílio de escala de cor (Aplicar uma pequena bolinha de resina no terço médio da face vestibular do dente a ser restaurado e fotoativar para checar se realmente a cor esta compatível com o dente a ser restaurado. Em caso de negativa repetir a etapa anterior). Isolar os dentes anteriores e proteger o dente vizinho com matriz de aço e cunha de madeira. Confeccionar o preparo utilizando uma ponta diamantada esférica compatível com o tamanho da cavidade e dente a ser restaurado (1013; 1014). Confeccionar bizel sobre o cavo superficial com extensão compatível com o tamanho do preparo (2,0mm) utilizando ponta diamantada afiladas ou e forma de chama posicionada 45º em relação a vestibular do dente. 3. Posicionar fita de poliéster e cunha de madeira no espaço interproximal para proteger o dente vizinho do condicionamento ácido. Aplicar o ácido nas margens de esmalte, aguardar 15s e aplicar na dentina, aguardar mais 15s e lavar com spray de ar e água. Remover o excesso de água e secar a cavidade com auxílio de círculos de papel absorvente. 4. Remover a tira de poliéster e recolocar a cunha de madeira para aplicação do primer/adesivo com o auxilio de um microbrush. Leve jato de ar a distância (evaporação do solvente) e fotoativação por 20s.Recolocar tira de poliéster e aplicar o primeiro incremento de resina reconstituindo o esmalte palatino. Para tanto deve-se aplicar leve pressão com o dedo a tira de poliéster por palatina para uma perfeita adaptação da mesma ao cavo superficial do preparo. Fotoativar por 40s. 5. Aplicar o segundo incremento de resina reconstituindo o esmalte proximal e fotoativar por 40s. Remover a tira de poliéster e cunha de madeira. Aplica o terceiro incremento de resina reconstituindo a dentina lembrando de deixar espaço para o último incremento de resina de esmalte que ira recompor a anatomia vestibular do dente. Neste momento podemos utilizar pincel pêlo de Marta 00 e/ou espátulas de silicone (TDV) para acomodar e dar lisura superficial a resina e fotoativar por 40s. Realizar acabamento com tiras de lixa para resina e pontas diamantadas afiladas e em forma de chama de acabamento ultrafino onde e quando necessário.
  20. 20. ESTÁGIO V 19 DENTÍSTICA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA o Dentina X Polpa: - O conjunto esmalte e dentina é a estrutura responsável pela proteção biológica da polpa. - Ao mesmo tempo estes tecidos se protegem mutuamente. - O esmalte é um tecido duro (98% mineral), resistente ao desgaste, impermeável e bom isolante elétrico. - O esmalte protege a dentina que é permeável, pouco resistente ao desgaste e boa condutora de eletricidade. - A dentina, graças à sua resiliência, protege o esmalte que pela sua dureza e alto grau de mineralização, é extremamente friável. o Dentina: - Tipos de dentina:  Dentina primária:  Mais superficial  Produzida por odontoblastos  Túbulos bem organizados, regulares e paralelos entre si  Bem mais permeável  Dentina secundária:  Produzida por odontoblastos através de estímulos fisiológicos (Alimentação, mudanças de temperatura, etc)  Responsável pela diminuição da câmera pulpar  Túbulos mais tortuosos e de menor densidade em relação a dentina primária.  Dentina terciária:  É produzida através de estímulos patológicos, diante de uma agressão.  É menos mineralizada e extremamente porosa  Produção rápida gera a dentina reparadora e a lenta gera a reacional  É menos mineralizada e extremamente porosa  Existe também a dentina esclerosada, que é associada ao envelhecimento. o Tecido pulpar: - A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente inervado, vascularizado e, consequentemente, responsável pela vitalidade do dente. - As características da polpa dentária são produzir dentina e alertar, por meio da dor, qualquer injúria ao elemento dentário. - A polpa proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos odontoblásticos. - Quando a polpa é sujeita a injúria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, desencadeia uma reação efetiva de defesa. - Essa reação defensiva é caracterizada pela formação de dentina reparadora (Injúria menor) ou por uma reação inflamatória (Injúria maior). - Sempre que um dente tenha necessidade de ser restaurado é necessário que a vitalidade pulpar seja preservada por meio de adequada proteção. - As proteções do complexo dentinho-pulpar consistem da aplicação de agentes protetores. - Funções da polpa:  Formativa
  21. 21. ESTÁGIO V 20  Nutritiva  Sensorial  Defesa o A permeabilidade dentinária varia: - Idade do dente - Grau de mineralização dos túbulos - Modificações teciduais da dentina - Localização na própria dentina - Razão entre os túbulos e a dentina intertubular - Presença de qualquer substância capaz de alterar a condutividade de fluidos através dos túbulos o Proteção do complexo dentinho-pulpar: - Idade do paciente, condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos que devem ser considerados ao realizar a proteção. - Existem duas técnicas distintas que podem ser utilizadas na proteção do complexo dentinho-pulpar:  Proteções indiretas: Aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias.  Manter a vitalidade pulpar  Inibir o processo carioso  Reduzir a microinfiltração  Estimular a formação de dentina reparadora  Proteções diretas: Aplicação de um agente protetor diretamente sobre o tecido pulpar exposto.  Manter a vitalidade pulpar  Promover o restabelecimento da polpa  Estimular a formação de dentina reparadora o Um material protetor será considerado ideal se tiver as seguintes características:  Ser um bom isolante térmico e elétrico  Ser bactericida e bacteriostático  Ter adesão à estrutura dentária e melhorar vedamento marginal  Estimular a formação de dentina reparadora e/ou reacional  Evitar infiltração de elementos tóxicos dos materiais restauradores  Produzir analgesia e ser biocompatível o Agentes protetores utilizados: - Vernizes cavitários:  São compostos à base de resina dissolvida em clorofórmio, éter ou acetona  O solvente evapora-se rapidamente, deixando uma película forradora que veda com eficiência a superfície dentinária.  Funções de diminuir a infiltração marginal e evitar o escurecimento da estrutura dentária - Hidróxido de cálcio:  Bastante difundidos e muito utilizados  Comprovada propriedade de estimular a formação de dentina reparadora e esclerótica  Hemostático  Possui pH alcalino, logo neutraliza a acidez da cavidade  É biocompatível, bacteriostático e anti-bacteriana  Pode ser utilizado nas seguintes formas de apresentação:
  22. 22. ESTÁGIO V 21  Solução de hidróxido de cálcio:  Solução de hidróxido de cálcio P.A. em água destilada, numa concentração de aproximadamente 0,2%  Conhecido também como água de hidróxido de cálcio.  Atua como hemostático nos casos de exposição pulpar.  Hidróxido de cálcio pró-análise (P.A.):  Hidróxido de cálcio em pó.  Utilizado quando ocorre exposição pulpar acidental.  Cimentos de hidróxido de cálcio:  Apresentam relativa dureza e resistência mecânica  Apresentam-se em forma de suas pastas, uma base e outra catalisadora  A pasta base é constituída por dióxido de titânio em glicol salicilato, com um pigmento  A pasta catalisadora é composta de hidróxido de cálcio, óxido de zinco em etiltolueno sulfonamida  Propriedades inadequadas: Falta de adesão micromecânica ou química com a dentina; Não co-polimerização com os materiais restauradores resinosos; Elevada solubilidade em meio aquoso; Baixa resistência mecânica; Limitada atividade antibacteriana. - Cimentos dentários:  Os cimentos dentários possuem as mais diferentes composições e comportamentos físicos e biológicos  Os mais utilizados em forramentos e proteção são:  Fosfato de zinco:  Não apresenta adesão à estrutura dentária  Altamente solúvel  Pode promover irritação pulpar devido ao seu pH ácido  Bom isolante eletro-térmico  Óxido de zinco e eugenol:  Apresenta efeito terapêutico sobre a polpa  Baixa resistência mecânica  Péssima adesividade à estrutura dental  Inibe a polimerização das resinas compostas e adesivos dentinários  Ionômero de vidro:  Adesividade às estruturas dentárias por quelação  Promove a remineralização pela liberação de flúor  Coeficiente de expansão térmica-linear próximo ao da dentina  Biocompatível  Excelente resistência como protetor e/ou forrador  Indicações: Proteção pulpar; Adequação do meio bucal; ART; Restaurações em dentes decíduos e permanentes; Agente cimentante; Selamento de cicatrizes e fissuras. - Adesivos dentinários:  Utilizados, em proteção pulpar, como selante cavitário  Excelente adesão à estrutura dental  Seu monômero residual é irritante à polpa  Deve ser utilizado após a aplicação de um ácido fosfórico
  23. 23. ESTÁGIO V 22 o Cavidades e suas proteções: - Cavidades superficiais: Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o material restaurador. - Cavidades raras: Não se aplica nenhum tipo de proteção pulpar, apenas o material restaurador. - Cavidades médias: Cavidades com mais de 1mm e menos de 2mm de estrutura remanescene entre o assoalho e a polpa.  Restaurações em resina composta: Adesivo dentinário  Restaurações em amálgama: Verniz cavitário - Cavidades profundas: Cavidades com mais de 0,5mm e menos de 1mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa.  Restaurações em resina composta: CIV e adesivo dentinário  Restaurações em amálgama: IRM e verniz cavitário - Cavidades muito profundas: Cavidades com menos de 0,5mm de estrutura remanescente entre o assoalho e a polpa.  Restaurações em resina composta: pasta de HCa, CIV e adesivo dentinário  Restaurações em amálgama: pasta HCa, IRM e verniz cavitário - Cavidades muito profundas onde a polpa é exposta:  Restaurações em resina composta: pó de HCa P.A., CIV e adesivo dentinário  Restaurações em amálgama: pó de HCa P.A., IRM e verniz cavitário  CAPEAMENTO PULPAR DIRETO o Tratamento conservador da polpa: - Capeamento pulpar direto:  Passo-a-passo:  Limpeza com solução de Ca(OH)2  Aplica-se primeiramente o otosporin, logo depois o pó/pasta de hidróxido de cálcio e depois o cimento de hidróxido de cálcio.  Restauração provisória (CIV) ou imediata (Resina/amálgama)  Parâmetros para indicação:  Exposição acidental  Polpa não contaminada  Sangramento que não seja abundante  Isolamento absoluto  Idade do dente pós-erupção - Capeamento pulpar indireto ou Tratamento expectante:  Proteção indireta que consiste na aplicação de materiais com propriedades de estimular a formação de dentina reacional e/ou esclerótica; Reduzir a microinfiltração; Mantem a vitalidade pulpar; Inativar as bactérias; Bloquear agressões à polpa  A dentina necrótica e a infectada devem ser removidas, preservando a dentina afetada.  O objetivo é promover a recuperação da polpa em fase reversível e remineralizar a dentina.  Utiliza-se cimento de HCa e CIV  Evitar o uso de materiais que contenham eugenol, por seu poder de irritação à polpa.  O tratamento restaurador definitivo deverá ser realizado entre 45 e 120 dias após o tratamento expectante.  Remover o cimento temporário e a dentina que não foi remineralizada.  Proceder como uma cavidade muito profunda.
  24. 24. ESTÁGIO V 23  Passo-a-passo:  Limpar com solução de Ca(OH)2  Aplicar pó/pasta de Ca(OH)2  Restaurar provisoriamente com CIV  Retornar com 45-60 dias  Fazer nova abertura, remover toda dentina, proteção pulpar e restaurar definitivamente. - Curetagem pulpar:  Remoção parcial da polpa coronária. - Pulpotomia:  Remoção total da polpa coronária. o Proteção X Base: - Proteção ou forramento: Obliteração dos túbulos e isolamento termo-químico- elétrico do complexo dentino-pulpar.  Finas camadas. - Base: “Dentina artificial” em cavidades profundas.  Camadas mais espessas.
  25. 25. ESTÁGIO V 24 DENTÍSTICA PLANO DE TRATAMENTO INTEGRADO o O diagnóstico é um processo que se inicia quando o paciente adentra o consultório, com sua queixa principal e jamais se esgota no primeiro contato. o Avaliação: - Dados biográficos - Queixa principal - História da queixa principal - História médica - Antecedentes médicos sociais e familiares - Revisão dos sistemas - Exame físico - Exames laboratoriais e de imagem o Prevenção: - Avaliação das condições pré-existentes e conhecimento da história prévia - Consequências: Modificação ou não da conduta e ganho de tempo em caso de urgências e emergências - Assistir o paciente globalmente e não somente nas suas áreas enfermas o Paradigma de promoção de saúde: - Controle de atividade de cárie - Controle dos fatores etiológicos e determinantes - Controle de higiene (Biofilme) - Aconselhamento de dieta - Aplicação tópica de flúor - Monitoramento do paciente o Como fazer? - Identificar - Dignosticar - Planejar - Tratar - Manter o Plano de tratamento individualizado: - Urgências:  Dor  Estética fundamental  Traumatismos  Lesões com envolvimento sistêmico - Controle da atividade de doença:  Controle da doença periodontal  Orientação ao paciente  Remoção de cálculos  Remoção de resto residual  Controle da cárie  Aplicações de flúor - Cirurgias - Endodontias - Tratamento restaurador / Protético - Reavaliação do paciente e proservação
  26. 26. ESTÁGIO V 25 DENTÍSTICA CLAREAMENTO DENTAL o É o tratamento por meio do qual procura-se clarear dentes com alteração de cor, através da utilização de agentes clareadores oxidantes, deixando-os mais claros. o Técnica que visa clareamento dos dentes através de reações químicas ou mecânicas. o Etiologia das alterações cromáticas – Tipos de manchas: - Fatores extrínsecos: Manchas extrínsecas (Mais fáceis) - Fatores intrínsecos: Manchas intrínsecas (Mais difíceis) o Manchas extrínsecas: - Pigmentos que aderem à superfície dental ou à película adquirida (Chá, café, fumo, bactérias cromogênicas, etc) - Depósito ou elaboração de substâncias através de defeitos no esmalte ou dentina, quando exposta. - Fatores causadores:  Acúmulo de placa e tártaro  Cárie, manchamento na interface dente/restauração  Bebidas e alimentos corantes  Cigarro  Bactérias cromógenas - Respondem bem a profilaxia com jato abrasivo ou ultra-som. o Manchas intrínsecas: - Quando o pigmento se localiza no íntimo da estrutura dental - Tipo:  Congênita: A alteração ocorre no momento da formação do dente.  Dentinogênese imperfeita: É uma alteração de desenvolvimento na estrutura de esmalte e dentina.  Amelogênese imperfeita: É uma alteração de desenvolvimento na estrutura de esmalte e dentina. Os dentes com alteração estrutural e mostram-se opalescentes com uma tonalidade que pode variar do cinza, marrom ou amarelo-marrom; Tratamento: Restaurador.  Hipoplasia do esmalte: É uma redução na espessura ou quantidade de esmalte formado; Tratamento: Microabrasão + restauração; Acomete terço médio.  Fluorose: A alta concentração de flúor causa alteração metabólica nos ameloblastos, que resulta em uma matriz defeituosa e em calcificação inadequada; Tratamento: Clareamento dental (Leve) Microabrasão (Moderada) Restaurador (Severa)  Hepatite neonatal  Doenças sistêmicas  Tetraciclina ou derivados: Quelação do cálcio pela tetraciclina, que se incorpora ao hidroxiapatita  Adquirida:  Icterícia grave  Eritroblastose fetal  Tetraciclinas: Moléculas do antibiótico são incorporadas na dentina durante a calcificação do dente. Ocorre entre o 2º trimestre de gravidez até os 8 anos de idade; Tratamento:Grau I - Clareamento Grau II – Clareamento ou restaurador Grau III - Restaurador Pré-eruptiva
  27. 27. ESTÁGIO V 26  Traumatismos: Eritrócitos que penetram nos túbulos dentinários sofrem hemólise, liberando hemoglobina que degradam-se em ferro que combina-se com sulfereto de hidrogênio, formando a coloração escura. Tratamento: Clareamento dental.  Impregnações metálicas  Tratamento endodôntico incorreto: Restos necróticos deixados na câmara pulpar e excessos de cimentos obturadores podem levar ao escurecimento dental. Tratamento: Clareamento dental.  Envelhecimento dental o Quais os agentes clareadores? - Icterícia - Hipoplasia - Fluorose - Eritoblastose - Envelhecimento dental - Tetraciclina tipo 1 e 2 - Traumatismo o Indicações: - Dentes que apresentem coloração amarelada ou escurecida - Dentes com manchamentos superficiais (Manchas extrínsecas) - Dentes que apresentam manchamentos por tetraciclina grau I e II - Alterações cromáticas relacionadas ao envelhecimento dentário, traumatismo dental ou necrose pulpar - Dentes com alteração intrínseca da cor, provocada por sarampo, febre reumática, porfiria congênita, eritroblastose fetal e escarlatina. o Classificação: - Quanto à condição do dente:  Vital  Não vital - Quanto à técnica:  Clareamento vital caseiro: Moldeira + Bancada (Over-the-counter)  Clareamento vital em consultório  Associação caseiro/consultório  Clareamento não vital (Mediato e imediato) o Agentes clareadores: - Peróxido de carbamida: Concentrações de 10 a 22% para técnica caseira em dentes vitais e, 35 a 37% para clareamento em consultório (Vitais). - Peróxido de hidrogênio: Concentrações de 1,5 a 7,5% para técnica caseira em dentes vitais e, 35 a 37% para consultório em dentes vitais e não-vitais. - Perborato de sódio: Apresentado na forma de pó e usado em associação com água ou peróxido de hidrogênio em clareamento de dentes não-vitais. o Mecanismo de ação dos agentes clareadores de dentes polpados: - O dente escurecido possui cadeias moleculares longas e complexas na sua estrutura o que provoca maior absorção de luz. - Os clareadores são agentes oxidantes de baixo peso molecular com a capacidade de desnaturar proteínas, convertendo os materiais orgânicos em dióxido de carbono e água, removendo ou quebrando os pigmentos em moléculas menores. Pós-eruptiva
  28. 28. ESTÁGIO V 27 Peróxido de carbamida 10% - Amônia + CO2:  Eleva o pH até 9  Bacteriostático  Inibe fermentação de carboidratos  Inibe formação do ácido láctico  Dá estabilidade ao peróxido de H+ - Peróxido de hidrogênio = Agente oxidante (H202) - Catalisador = Calor = Deslocamento da reação para a direita - Pigmentos escuros = Macromoléculas de peso; Insaturadas - Pigmentos claros = Moléculas saturadas - Função do Carbopol:  Espessar o material  Aumentar a estabilidade do produto  Prolongar a liberação do oxigênio o CLAREAMENTO VITAL CASEIRO: - Moldeira transparente com gel em casa - Perborato de carbamida (10 a 22%) ou Perborato de hidrogênio (1,5 a 7,5%) - Vantagens:  Simples  Pouco tempo  Barato - Limitações:  Depende da colaboração do paciente  2 a 3 semanas o tratamento  Gera hipersensibilidade:  Parar por 2 a 3 dias  Diminuir quantidade por dente  Usar agentes dessensibilizantes com flúor  Gestantes  Lactantes - Protocolo:  Seleção do caso  Registro da cor  Moldagem  Confecção da moldeira  Instruções de uso  Consultas de controle - Instrução de uso:  Regime de uso  Quantidade de gel  Higiene oral adequada Peróxido de hidrogênio Uréia H2O Oxigênio Nascente CO2 Amônia Eleva o pH da placa dentalAgente ativo
  29. 29. ESTÁGIO V 28  Ingestão de alimentos  Sensibilidade  Recomendações por escrito - Controle:  Peróxido de Hidrogênio – 1,5 a 7,5%: 30min a 1h por 15 dias  Peróxido de Carbamida – 10%: 2 a 8h por 15 dias  Peróxido de Carbamida – 16%: 2 a 4h por 15 dias  Peróxido de Carbamida – 22%: 1h por 15 dias o CLAREAMENTO VITAL NO CONSULTÓRIO: - Controle:  Peróxido de Carbamida – 35 a 37%  Peróxido de Hidrogênio – 35 a 37% - Vantagens:  Facilmente encontrados  Não depende do paciente  Maior controle dos locais de aplicação - Limitações:  Hipersensibilidade  Precisa de mais tempo  Restauração extensa  Manchas escuras - Técnica:  Seleção do caso  Registro da cor  Isolamento e proteção  Aplicação do produto – Ativação  Consultas de reaplicações - Cuidados na técnica o CLAREAMENTO NÃO-VITAL: - Agentes clareadores:  Peróxido de carbamida 37%  Perborato de sódio 30%  Peróxido de hidrogênio 35% - Técnicas de aplicação:  Técnica imediata:  Uso do peróxido de hidrogênio 35%: Idêntica à técnica para dentes vitais  Técnica mediata:  Peróxido de carbamida 37%  Perborato de sódio + peróxido de hidrogênio 20%  Peróxido de hidrogênio 35% - Passo-a-passo técnica mediata:  Avaliar qualidade do tratamento endodôntico (Retratar se houver necessidade)  Isolamento absoluto  Realizar acesso à câmara pulpar e limpar corretamente, removendo o material obturador entre2-3mm abaixo da junção amelocementária  Colocar cimento-base prevenindo qualquer infiltração do clareador em direção ao canal  Realizar um máximo de oito aplicações com intervalo de 4 dias
  30. 30. ESTÁGIO V 29
  31. 31. ESTÁGIO V 30 DENTÍSTICA FACETAS DIRETAS o Recobrimento vestibular, realizada c om materiais diretos (Resinas) e indiretos (Porcelanas / Cerômeros). o Indicações das facetas: - Dentes anteriores com cor e/ou posição alterada (fluorose/ giroversão); - Dentes anteriores em que a estética está comprometida pela presença múltiplas restaurações; - Dentes malformados (Lateral conóide; incisivos de Hutchinson, são dentes com forma de amora); - Fechamento de diastemas; - Perda da estrutura dental por cárie; - Tratamento endodôntico (sem sucesso clareador) o Contra-indicação das facetas: - Comprometimento oclusal (Parafunções / Bruxismo / Topo a topo / Classe III de Angle); - Dentes vestibularizados; - Quantidade de remanescente dental (bom remanescente de esmalte); - Ausência de esmalte (adequado selamento marginal), porque vai ter comprometimento de adesão. o Vantagens X Desvantagens das facetas: FACETA DIRETA FACETA INDIRETA Preparo Fácil (Conservador) Difícil Etapa laboratorial Não Sim Cimentação Não Sim Provisório Não Sim Mascarar fundo Difícil Fácil Reparo Fácil Difícil Durabilidade Menor Maior Custo Menor Maior Bolhas de ar Maior risco Ausência Habilidade profissional Maior Técnico em prótese dentária Tempo de conclusão Menor Maior Fragilidade Não Sim (Antes da cimentação) o Normas gerais das facetas: - Quantidade de remanescente dental (Bom remanescente de esmalte) - Os términos dos preparos devem ser, principalmente, em esmalte (Vai ajudar a garantir adesão) - Os términos dos preparos devem ser em chanfrado (2135) para proporcionar espessura suficiente dos materiais diretos e indiretos (Deixa uma área levemente arredondada) - A espessura da restauração deve ser mantida uniforme para aumentar a resistência do material (Especímetro é um dispositivo capaz de verificar a medição das faces dos dentes) - Os materiais indiretos não devem ser menores que 0,5mm e nem maior que 2mm para se obter máximo de resistência - Evitar pressão excessiva durante a cimentação da peça prevenindo fratura
  32. 32. ESTÁGIO V 31 - A estrutura dental de suporte deve se apresentar resistente, saudável e livre de cárie. o Preparo cavitário de facetas – A profundidade do preparo depende de: - Grau do escurecimento dental - Posição dental no arco - Tamanho e forma do dente o Faceta: Técnica Direta - Planejamento:  Tempo para executar a técnica  Expectativa do paciente quanto ao resultado estético  Durabilidade da restauração  Necessidade de algum tipo de cirurgia  Análise das restaurações presentes nos dentes a serem facetados  Necessidade de colocação de um pino/núcleo  Utilização de modelos de estudo, fotografia, imagens computadorizadas  Intenção do paciente em clarear os demais dentes. - Etapas prévias do preparo cavitário:  Profilaxia (Pasta de pedra pomes e água. Pasta profilática livre de óleo)  Seleção da resina composta e da cor (Resina Nano Particulada)  Instalação de pino/núcleo e substituição de restaurações deficientes  Isolamento relativo do campo + fio retrator  Pontas diamantadas: Esféricas, Anelada, Tronco cônica  Acabamento: Multilaminadas + F ou FF  Etapas do preparo:  Delimitação periférica (Canaleta cervical, formando ângulo de 45° entre a ponta diamantada (p.ex.: 1012) e o dente, penetrando metade da ponta ativa. As proximais também são delimitadas);  Redução vestibular (Pode ser realizada com ponta anelada ou com a tronco cônica. Acompanha a convexidade do dente (CM/MI). Não retira ponto de contato.);  Preparo interproximal (União das canaletas vestibulares com a 2135. Preparo interproximal, sem perda do ponto de contato. “Área estática x área dinâmica”.);  Extensão subgengival (Com fio retrator ultra fino #000, #00, #0, #1.);  Acabamento do preparo (Com as pontas diamantadas 2135, 2134 F e FF. Terminação em forma de chanfro) - Bloqueio do fundo escuro do remanescente dental:  Aprofundamento do preparo  Técnica de opacificação (Resinas opacas e opacificadores - Mascaramento de dentes escurecidos e manchados, superfícies metálicas e pinos de carbono.)  A cor do dente vem de dentro para fora. Por ex., se for cor A2 devemos aumentar um croma por dentro; ou seja, usa-se um A3. - Características do esmalte e da dentina:  Policromatismo: maior saturação da cor na região onde há maior espessamento dentinário, ou seja, na cervical. Quem dá a cor é a dentina. - Procedimentos adesivos:  Cuidados com o remanescente dentinário – grau de mineralização, área do condicionamento, tipo de adesivo.  Podemos até não fazer preparo, e só com o sistema adesivo realizarmos a restauração.
  33. 33. ESTÁGIO V 32 - Ilusões de óptica - Devemos utilizar esses elementos para alterar a largura e o comprimento do dente:  Textura superficial: são caracterizações superficiais vestibulares do dente para que ocorra reflexão da luz  Elementos verticais: aproximação das cristas verticais (diminuição virtual/ilusória da largura do dente). O oposto é verdadeiro  Elementos horizontais: é a bossa cervical. Com ela para cervical é a sensação do aumento virtual do dente. O oposto é verdadeiro. - Acabamento e polimento:  Lâmina número 12 na região cervical  Fresas multilaminadas para resinas (douradas e prateadas)  Discos Sof-lex 3M Pop-on (da mais granulosa para menos). Tem que usar toda a sequência com gaze umedecida com água  Reanatomização com fresa, e depois o disco azul claro  Enamelize ou outras pastas diamantadas. O disco de feltro dá excelente brilho, mesmo sem pasta.
  34. 34. ESTÁGIO V 33 DENTÍSTICA FECHAMENTO DE DIASTEMAS o O diastema mediano anterior é classificado como uma forma de má oclusão e é caracterizado por um espaço entre os dois dentes do mesmo arco, sendo mais comumente encontrado nos incisivos centrais superiores. o Causas: - Hábito bucal - Desequilíbrio muscular - Alteração dentária - Anomalia dentária o Classificação: - Tamanho - Simetria - Localização o Vantagens da restauração direta ou indireta para fechamento de diastemas: - Resinas nanoparticuladas possuem uma lisura superficial e manutenção do brilho - Radiopacidade - Estética - Facilidade de manipulação o Desvantagens da restauração direta ou indireta para fechamento de diastemas: - Contração de polimerização - Resistência ao desgaste - Expansão higroscópica - Estabilidade de cor o No passo-a-passo do fechamento de diastemas, é utilizada a técnica da barreira palatina de silicone, também chamada de técnica “mock up”, e este é obtido através de um modelo em gesso com a escultura em cera. - Molda o paciente - Faz o modelo em gesso - Faz o enceramento diagnóstico - Mostra ao paciente (Para aceitação dele ou não) - Se aceitar, confeccionar uma guia - Restaurar diretamente o Com o uso da guia obtém-se melhor resultado quando o diastema for médio/grande/generalizado e quando há necessidade de aumentar o tamanho do dente. o O uso da guia propicia ao profissional e ao paciente discutir e replanejar o caso através do modelo de gesso encerado. o Fator de grande relevância é a proporção áurea.
  35. 35. ESTÁGIO V 34 DENTÍSTICA REANATOMIZAÇÃO DENTAL o Vantagens da restauração direta ou indireta para reanatomização dental: - Resinas nanoparticuladas possuem uma lisura superficial e manutenção do brilho - Radiopacidade - Estética - Facilidade de manipulação o Desvantagens da restauração direta ou indireta para reanatomização dental: - Contração de polimerização - Resistência ao desgaste - Expansão higroscópica - Estabilidade de cor o No passo-a-passo do fechamento de diastemas, é utilizada a técnica da barreira palatina de silicone, também chamada de técnica “mock up”, e este é obtido através de um modelo em gesso com a escultura em cera. - Molda o paciente - Faz o modelo em gesso - Faz o enceramento diagnóstico - Mostra ao paciente (Para aceitação dele ou não) - Se aceitar, confeccionar uma guia - Restaurar diretamente o O uso da guia propicia ao profissional e ao paciente discutir e replanejar o caso através do modelo de gesso encerado. o Fator de grande relevância é a proporção áurea.
  36. 36. ESTÁGIO V 35 ENDODONTIA URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice. o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa anamnese para poder solucionar o problema. o Há três momentos que o paciente pode sentir dor: - Pré-tratamento endodôntico - Flare-ups - Pós-tratamento endodôntico o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra. Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e percussão. o Exame clínico: - Anamnese:  Queixa principal  História pregressa  História atual - Exames radiográficos o Exame físico: - Inspeção - Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral. Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois o ligamento periodontal está inflamado. - Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral. o Teste de sensibilidade: - Teste a frio:  Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva tem 36,5ºC.  Fazer primeiro no dente contralateral.  Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC) DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO Polpa normal Sem dor Resposta normal/Cessa rapidamente. Pulpite reversível Leve Resposta um pouco mais intensa/Cessa rapidamente. Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Resposta exacerbada com demora para cessar. INFORMAÇÕES SUBJETIVAS História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade, localização e característica da dor + INFORMAÇÕES OBJETIVAS Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença periodontal + AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções + TESTES COMPLEMENTARES Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia DIAGNÓSTICO→PLANODE TRATAMENTO
  37. 37. ESTÁGIO V 36 Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta. - Teste a quente:  Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.  Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.  Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário. DIAGNÓSTICO DOR ESTÍMULO TÉRMICO Polpa normal Sem dor Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto limiar. Pulpite reversível Leve Dor imediata e pouca duração. Pulpite irreversível Dor espontânea/Esporádica Dor imediata e longa duração. Necrose pulpar Ausente/Intensa na percussão Ausência de resposta. o Exame radiográfico: - Presença de alguma patologia - Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar - Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais - Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões visíveis - Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical em associação com a lesão - Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento. - Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente pertence à lesão. o Diagnóstico diferencial: - Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na radiografia se assemelham muito. - Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar. - Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica. - Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -) - Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):  Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do periápice o Origem da dor: - Dor odontogênica:  Hipersensibilidade dentinária  Pulpite reversívelPulpite irreversível  Periodontite apical aguda  Abcesso apical agudo - Dor não-odontogênica:  Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM  Bruxismo  Apertamento - Outras neuropatias:
  38. 38. ESTÁGIO V 37  Nefralgia do trigêmeo o Diagnóstico da polpa: - Resposta do processo inflamatório - Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial - Saber ouvir o paciente - Fazer uma série de perguntas ao paciente - Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação - Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular - Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor um plano de tratamento adequado - O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o tratamento correto. o Controle da dor: - Reduzir número de bactérias - Reduzir a pressão do tecido - Aliviar a dor/trismo - Melhorar a circulação - Prevenir a propagação da infecção - Acelerar cicatrização - Controle da ansiedade - Técnicas anestésicas adequadas  Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do anestésico de passar na bainha nervosa. o Tratamento emergencial: - Não cirúrgico:  Hipersensibilidade dentinária  Capeamento pulpar indireto/direto  Pulpotomia  Pulpectomia parcial  Pulpectomia completa - Cirúrgico:  Incisão para drenagem  Trepanação/Fenestração apical o DIAGNÓSTICO DA POLPA: - Hipersensibilidade dentinária:  Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor  Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser Nd:YAG  Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio. - Pulpite reversível:  Dor provocada  Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)  Percussão: Dor  Palpação: Resposta negativa  TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo  Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
  39. 39. ESTÁGIO V 38  História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.  Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc) - Pulpite irreversível:  É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.  Dor espontânea  Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta quando em decúbito.  Percussão: Negativo / Positivo  Palpação: Negativo  TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)  Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento periodontal.  História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Urgência:  Remoção da polpa coronária  Limpeza e irrigação da câmara pulpar  Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o distal) – 2 /3 do canal mais volumoso  Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.  EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer instrumentação total da lima #20 a #25. - Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):  É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.  Pólipos pulpares.  Sem sintomas característicos.  Dor à mastigação, difusa e mal definida.  Exposição da cavidade pulpar.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio. - Necrose pulpar:  Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)  Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)  TVP: Negativo  Cor alterada
  40. 40. ESTÁGIO V 39  Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.  Na presença de dor:  À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal  Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases  COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.  Conduta: Tratamento endodôntico.  Urgência:  Remoção da polpa coronária  Limpeza e irrigação da câmara pulpar  Instrumentação do canal mais volumoso – 2 /3 do canal  Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice – se houver tempo  Medicação intracanal + restauração provisória - Protocolo – Medicação Sistêmica:  Medicação pós-operatória:  Analgésicos:  Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h. Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de complementação do tratamento endodôntico.  Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.  Necrose sem envolvimento periapical: Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.  Necrose com envolvimento periapical: o Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via oral. o Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. o Não há necessidade do uso de antibióticos. o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE: - Periodontite Apical Aguda:  Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.  É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.  Dor intensa e espontânea.  Sensação de dente crescido ou extrusão dental.  Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-ups e traumas oclusais.  Percussão: Resultado positivo.
  41. 41. ESTÁGIO V 40  Dor à mastigação.  Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.  Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical Agudo.  Sintomática traumática:  Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.  TVP: Positivo  Rx: Aumento do espaço pericementário  Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.  Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação analgésica/antiinflamatória  Sintomática infecciosa:  Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.  TVP: Negativo  Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão perirradicular.  Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)  Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.  Protocolo – Medicação sistêmica:  Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc) ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)  Contra-indicações dos AINES:  Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a hemorragia.  Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois podem aumentar a pressão arterial.  Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.  Pacientes com disfunção hepática.  Corticosteróides:  Prescrito em dose única ou por 24h.  Causa imunossupressão por 7 dias. - Abcesso Apical Agudo:  Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias. - Abcesso Dento Alveolar Agudo:  Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.  Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.  Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.  TVP: Negativo  Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão crônica preexistente.  Qual melhor tratamento?  Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.  Protocolo – Atendimento de urgência:
  42. 42. ESTÁGIO V 41  1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário, inserir um dreno cirúrgico.  2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento endodôntico.  Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea ou após a instrumentação.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):  Dor severa  Inchaço intra-oral: Ausente  Edema extra-oral: Ausente  Localização: Apical  Palpação: Negativo  Percussão: Positivo  TVP: Negativo  Rx: Presença ou não de lesão periapical  Protocolo – Atendimento de urgência:  Abertura do acesso coronário  Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)  Medicação intracanal e selamento da cavidade  Alívio da oclusão  Medicação analgésica  Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer uma complementação cirúrgica.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):  Dor severa, intensa e pulsátil.  Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível  Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)  Localização: Tecido subperiósteo  Palpação/Percussão: Positivos  Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.  Protocolo – Atendimento de urgência:  1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação sistêmica novamente.  2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso haja formação de pús.  Protocolo – Drenagem Cirúrgica:  1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):  Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e 2% respectivamente  Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial
  43. 43. ESTÁGIO V 42  Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea  Deslocar o tecido para ocorrer à drenagem  Dependendo da localização e volume, seja necessário um dreno cirúrgico.  Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico, acompanhando 48h o retorno.  2º sessão:  Remover o dreno  Verificar melhora do quadro clínico  Tratamento endodôntico associado à medicação sistêmica durante 5 dias.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):  Dor severa  Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar localizado ou difuso.  Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)  Localização: Tecido submucoso  Protocolo – Tratamento de urgência:  Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial.  Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no local do ponto de flutuação.  Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.  Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e associar com medicação sistêmica.  Drenagem + Tratamento endodôntico  Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO: Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos delimitados?  Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal  Pacientes fazendo uso contínuo de drogas imunossupressoras  Alto risco de endocardite bacteriana  Pode haver complicações, que é quando os sistemas de defesa não estão controlando a infecção:  Trombose do seio cavernoso  Abcesso de órbita  Abcesso cerebral  Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica – Alterações periapicais:  O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é recomendado quando há presença de sinais locais de disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite, trismo, etc) ou FUNÇÕES DO DRENO:  Favorecer a oxigenação tecidual  Permite a manutenção da via de drenagem
  44. 44. ESTÁGIO V 43 sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).  Indicação da Medicação sistêmica:  Abcessos difusos  Febre  Mal-estar  Prostração  Pacientes com alterações metabólicas  Pacientes imunossuprimidos  Previamente ao procedimento de drenagem e como terapia de manutenção  Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios, provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a exsudação plasmática.  Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona como analgésico.  Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45 minutos antes do início dos procedimentos clínicos.  DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?  Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente é deixado aberto.  Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:  Infecção de progressão muito rápida (Criança)  Dificuldades de respiração e deglutição  Envolvimento dos espaços faciais  Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)  Trismo acentuado (Menos de 10mm)  Aparência tóxica  Via de drenagem:  A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.  Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):  Casos de Celulite facial  Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a inserção do músculo  Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso  Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser encaminhado para avaliação médico-hospitalar  Angina de Ludwing:  Dor severa  Inchaço intra-oral presente na região sublingual  Inchaço extra-oral presente na região submandibular  Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc. o FLARE-UPS: - Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.
  45. 45. ESTÁGIO V 44 - Causas:  Debridamento inadequado  Extrusão de resíduos  Sobreinstrumentação e sobreobturação  Microbiologia e imunologia  Lesão periapical  Dor pré-operatória  Retratamento - Tratamento:  Biopulpectomia:  Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório  Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal  Necropulpectomia:  Sem inchaço  Nova irrigação – Manter a patência do forame  Drenagem via canal  Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória  Com inchaço (Abcesso agudo)  Nova irrigação – Manter a patência do forame  Drenagem via canal ou intra-bucal  Ajuste oclusal e medicação sistêmica - Medidas preventivas:  Não deixar o dente aberto para a drenagem  Manutenção da cadeira asséptica  Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto  Identificar se é bio ou necro  Identificar se o dente está associado à lesão periapical  Determinar o CT  Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta  Ajuste oclusal  Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas - Dor pós-tratamento endodôntico:  Ajuste oclusal é importantíssimo  Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento - Acidente com Solução irrigadora:  Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica) do dente envolvido, com solução salina normal.  Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.  Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:  1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o controle do edema e da hiperalgesia.  1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose única, para prevenir infecções secundárias.  Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.  No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min durante 24h.
  46. 46. ESTÁGIO V 45  Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle da dor.  Monitorar o paciente.
  47. 47. ESTÁGIO V 46 ENDODONTIA TRATAMENTO ENDODÔNTICO - DO ACESSO ATÉ A OBTURAÇÃO TÉCNICA DE CANAIS ACHATADOS 1. Anestesia 2. Remoção TOTAL da cárie e/ou restauração 3. Acesso coronário Ponto de eleição (broca esférica – 1014, 1016 ou carbide 3) Forma de contorno/ conveniência – (Broca de ponta inativa – 3082) 4. Isolamento absoluto (Super bonder e monômero de acrílico – obrigatoriamente!) 5. Irrigação com a substância química auxiliar 6. Cateterismo com as limas #10 OU #15 – ATÉ O CPT (Comprimento provisório de trabalho) CATETERISMO com a lima #10 ou #15 no comprimento CAD-2 a 3mm. Objetivo: Evitar perder o canal. Irrigação com substância química auxiliar. Atenção: Não ir somente até os 2/3 e sim até o CPT para não perder o canal. Instrumentar (Sem forçar as limas) os 2/3 do canal com limas #15, #20, #25, #30, #35 e entre elas colocar a #15 (ou#10) até o CPT – Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima. 7. Brocas de Largo 2 – Desgaste anti-curvatura (Terminar a forma de conveniência) Sentir segurança de que está visualizando a entrada dos canais e o sentindo a inclinação do canal 8. Usar as Gates até os 2/3 ou até antes da Curvatura Uso das Gates 5 Gates 4 Gates 3 Gates 2 Entre as GG voltar com #15 no CPT. Irrigação com substância química auxiliar a cada gates. Cateterismo inical até o CPT Fazer a 1º fase – Instrumentação até os 2/3 com as limas sem forçar 9. Odontometria: Localizador apical e Técnica de Clark. Depois radiografar. Depois confima o CT – 1mm aquém do ápice radiográfico. OBS: A lima que usou na odontometria com localizador será a lima de patência. 10. Encontrar a DA (Lima anatômica inicial) no CT. (Comprimento de trabalho – 1 mm aquém do forame) 11. Instrumentar três limas acima da DA no comprimento de trabalho (1mm aquém do forame). Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência no forame a cada troca de lima. Sempre: Irrigação com substância química auxiliar. 12. Realizar o recuo progressivo até 3 a 4 limas acima. Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência/memória. Não esquecer de colocar hipoclorito no tamborel. 13.Colocar a DA na medida da patência – LIMPEZA DO FORAME
  48. 48. ESTÁGIO V 47 14.Fazer a conometria. Técnica de Clark (Se precisar diferenciar os canais) 15.Uso do EDTA por 3 minutos, com trocas a cada 1 min. Lembre-se de fazer a desinfecção dos cones de guta-percha (Placa de Petrick) 16.Irrigar com SORO FISIOLÓGICO - Secar o canal com as capilares tips e papel absorvente 17.Obturação 18.Restauração provisória/ definitiva com resina e RX final. TÉCNICA DE CANAIS MÉDIOS E AMPLOS - Para canais amplos, não necessita a fase do cateterismo e utiliza-se GG e largo da 5 até a 1!!! - Para canais médios, não necessita a fase do cateterismo e utiliza-se GG e largo da 4 até a 2!!! ccc
  49. 49. ESTÁGIO V 48 ENDODONTIA MEDICAÇÃO INTRACANAL o A medicação intracanal consiste no emprego de medicamentos no interior do canal, onde deverão permanecer ativos durante todo o período entre as sessões necessária à conclusão do tratamento endodôntico. o A medicação não substitui o PQC, entretanto é um importante coadjuvante no tratamento endodôntico, cuja função é auxiliar na limpeza e preparo do conduto. o Desinfecção – Com funções anti-sépticas, durante a realização do tratamento endodôntico multi-sessões. o Quando não for possível a conclusão do tratamento em uma sessão. o Manter a vitalidade pulpar nas apicigêneses, estimulando a formação da barreira mineralizada nas apicificações o Inibir reabsorção radicular externa – Dentes avulsionados por traumatismo. o O objetivo é eliminar os micro-organismos que sobrevivem ao preparo químico-mecânico, promovendo maior sucesso no tratamento; atuando como barreira físico-químico; reduz a inflamação periapical (Conforto ao paciente, efeito analgésico); neutraliza produtos tóxicos; estimula a reparação por tecido mineralizado; ser de fácil aplicação e remoção; ação prolongada e não manchar as estruturas dentárias. o Propriedades ideais: - Ação anti-séptica eficaz, a curto e longo prazo - Não ser irritante aos tecidos - Efeito residual - Não manchar os tecidos dentais - Tem ação ósteo-cemento-dentinogênica - Fácil colocação e remoção - Barreira contra infiltração coronária o Medicamentos: - Formocresol:  Reage com a proteína e fixa o conteúdo pulpar  Forte bactericida  São altamente irritante aos tecidos  Efeito tóxico e antigênico - Otosporin:  Associação de corticoide com antibiótico  Aplicado topicamente para controlar a inflamação  Não tem efeito em polpa necrótica  Pode causar alergia em pacientes alérgicos à penicilina - Iodofórmio:  Antibacteriano e antivirótico  Manchamento nos dentes  Pode causar alergia - PMCC:  Altamente irritante  Alta volatização  Diminui a eficiência com 24h  Tóxico
  50. 50. ESTÁGIO V 49  Indicados para dentes necrosados, canais finos e não-instrumentados, associado ao hidróxido de cálcio - Ca(OH)2:  É o mais utilizado  Propriedades:  Anti-séptico  Curativo prolongado  Controla reabsorções  Selamento de perfurações  Tratamento de dentes com rizogênese incompleta  Excelentes propriedades biológicas e bacteriológicas  Propriedades físico-químicas inadequadas  Controle da exsudação excessiva  Mantem a vitalidade pulpar na apicegênese, continuando a formação da raiz  Descontamina o canal e induz a formação do tecido ósteo-cementário- barreira apical  Há veículos que são utilizados para melhorar as suas propriedades:  Aquosos ou solúveis em água (Esses promovem mais efetividade em menos tempo)  Água destilada +  Soro fisiológico +  Anestésicos +-  Metilcelulose -  Viscosos: Glicerina, etc  Oleosos: Promovem solubilidade e difusão mais lenta da pasta dentro dos tecidos  Associações que são feitas com o Ca(OH)2:  PMCC + Ca(OH)2 – Melhora as propriedades, pois diminui a citotoxicidade do PMCC  Clorexidina + Ca(OH)2 – Promove maior poder antisséptico.  Mecanismo de ação:  Contato direto:  Perda da integridade da membrana  Inativação enzimática  Destruição ao DNA  Contato indireto:  Faz adsorção ao CO2  Como aplicar?  Manipula a pasta e introduz nos canais radiculares  Ca(OH)2 associado a um veículo  Sem presa  Pode ser reabsorvido lento ou rapidamente, dependendo do veículo utilizado  Utilizado como curativo intracanal e não como cimento obturador o Protocolo da medicação intracanal: - Acesso, ampliação e instrumentação do canal - Irrigação abundante - Manipulação da pasta (Pó de hidróxido de cálcio + água destilada) - Introduzir nos canais com limas, girando no sentindo anti-horário
  51. 51. ESTÁGIO V 50 - Compactar a medicação com cones de papel - Remover o excesso e colocar uma bolinha de algodão estéril na câmara pulpar - Selamento provisório – CIV ou IRM
  52. 52. ESTÁGIO V 51 PERIODONTIA URGÊNCIAS EM PERIODONTIA o Classificação das doenças periodontais: - Doenças periodontais necrosantes  GUN  PUN - Abcessos do periodonto  Abcesso gengival  Abcesso periodontal  Abcesso pericoronário - Periodontite associada com lesões endodônticas o Doenças periodontais necrosantes: - Podem estar relacionadas à gengivite ou a periodontite - Localizadas ou generalizadas - Possível envolvimento sistêmico - GUN:  Microbiologia  Bactérias fusiformes  Prevotella intermedia  Espiroquetas  Dor e desconforto  Necrose gengival  Inversão de papilas (Crateras proximais)  Sangramento gengival  Formação de pseudomembrana (Células epiteliais descamadas)  Odor fétido  Febre moderada  Mal-estar  Fatores predisponentes  Stress – Fator psicológico:  Inibição da resposta inflamatória e imunológica  Destruição tecidual  Nutrição para periontopatógenos  Alteração no fluxo e na composição salivar  Dieta deficiente – Fator nutricional:  Aumento do risco para a doença periodontal  Diminui a capacidade de cicatrização dos tecidos periodontais  Fumo  Alcatrão: Irritante direto  Nicotina: Atividade sistêmica  Vasoconstrição – Diminuição da nutrição dos tecidos periodontais  Supressão in vitro da resposta de anticorpos  Inibição da função de neutrófilos  Gengivite pré-existente  Higiene oral deficiente  Antibióticos sistêmicos:  Indicações:
  53. 53. ESTÁGIO V 52  Resposta mínima a terapia mecânica  Doenças sistêmicas associadas  Febre, mal-estar e prostação  Usados com cautela em pacientes com AIDS devido as infecções fúngicas  Associar antimicóticos (Nistatina)  Atendimentos:  Primeira sessão:  Remoção dos fatores retentivos de biofilme – Anestesia tópica, pelotas de algodão, gaze embebidas em soro/clorexidina  Prescrição:  Clorexidina – 0,12%, 15mL, 12/12h  Água oxigendada – 3%, água morna, 1:1  Metronidazol – 250mg, 8/8h, 3 a 5 dias  Metronidazol – 400mg, 12/12h, 3 a 5 dias  Dipirona sódica – 500mg, 4/4h, 1 dia  Paracetamol – 750mg, 6/6h, 1 dia  Segunda sessão:  Verificar as condições bucais  Orientar higiene e se necessário, repetir raspagem  Terceira sessão:  Tratar a gengivite  IHB e raspagem  Reavaliação  Manutenção  Diagnóstico diferencial: Gengivoestomatite herpética primária  Gengivite descamativa  Penfigóide benigno das membranas mucosas  Eritema multiforme exsudativo  Gengivite estreptocócica  Gengivite gonocócica  Sinais e sintomas orais:  Eritema difuso, vesículas acinzentadas ou úlceras  Sensibilidade e dor que interferem com alimentação  Pode ocorrer em qualquer região da cavidade bucal  Presença de vesículas: Edema intra e extracelular com degeneração das células epiteliais  Sinais e sintomas extrabucais:  Irritabilidade  Dor de cabeça  Febre  Mal-estar  Linfadenopatia regional  Leucocitose  Curso clínico:  7 a 14 dias  Contagiosa  Tratamento:
  54. 54. ESTÁGIO V 53  Aliviar os sintomas seja local ou sistêmico  Prevenir infecção secundária das úlceras (Bochechos com antissépticos)  Hidratação, repouso e alimentação adequada  Anti-virais:  Acyclovir  400mg 3x/dia, 5 dias  200mg 5x/dia, 5 dias  Para crianças: 15mg 5x/dia, 7 dias - PUN:  Infecção caracterizada por necrose dos tecidos gengivais, ligamento periodontal e osso alveolar  HIV  Desnutrição  Imunossupressão  Características clínicas semelhantes à GUN  Perda de inserção associada  Pode ser doença necrosante em periodontite pré-existente ou consequência de episódios frequentes de GUN  Formação de sequestros ósseos  Tratamento:  Semelhante ao da GUN  Evitar cirurgias em indivíduos HIV+  Restabelecer condições anatômicas compatíveis com a manutenção da saúde periodontal  Remoção dos fatores predisponentes  Remover sequestros ósseos  Antissepsia intrabucal: Digluconato de clorexidina 0,12% bochechar 15mL por 1min, 2x/dia por 7 dias, 30min após a escovação  Dipirona sódica: 500mg 4/4h por 1 dia  Paracetamol 750mg 6/6h por 1 dia  Metronidazol – 250mg, 8/8h, 3 a 5 dias  Metronidazol – 400mg, 12/12h, 3 a 5 dias o Abcessos do periodonto: - Abcesso gengival  Infecção purulenta localizada que envolve a gengiva marginal ou a papila interdental  Alteração inflamatória aguda limitada aos tecidos gengivais  Ocorre normalmente em uma área livre de doença  Sem perda óssea  Resposta inflamatória a substâncias estranhas forçadas no sulco gengival  Pipoca, fio dental, fraturas, cerdas de escovas de dente, objetos estranhos, etc  Características clínicas:  Edema  Vermelhidão  Aspecto brilhante  Lesão flutuante e com ponto de drenagem  Pode incluir hipersensibilidade pulpar  Tratamento:
  55. 55. ESTÁGIO V 54  Remoção do fator local – Raspagem e curetagem da área  Instruções de higiene bucal - Abcesso periodontal  Infecção purulenta localizada nos tecidos adjacentes a uma bolsa periodontal que pode levar a destruição do ligamento periodontal e do osso alveolar  Ele pode ser:  Agudo  Sintomático  Sem a presença de fístula  Crônico  Assintomático  Presença de fístula – Drenagem via fístula ou bolsa periodontal  Características clínicas orais:  Inchaço  Sangramento e supuração  Edema  Vermelhidão  Presença de bolsas periodontais  Extrusão do dente envolvido  Sensibilidade à percussão  Dente vital  Sinais e sintomas sistêmicos:  Febre  Leucocitose  Linfadenopatia regional  Mal-estar  Irritabilidade  Características radiográficas:  Semelhante à periodontite  Presença de reabsorção das cristas ósseas interproximais (Horizontal ou vertical)  Aumento do espaço do ligamento periodontal e perda da nitidez da lâmina dura  Tratamento fase aguda:  Primeira consulta:  Drenagem  IHB e raspagem  Ajuste oclusal  Medicação  Amoxicilina 1g seguido de doses de manutenção de 500g 3x/dia durante 7 dias  Clindamicina 600mg seguido de doses de manutenção de 300mg 3x/dia durante 8 dias  Azitromicina 1g seguido de doses de manutenção de 500mg 1x/dia durante 4-7 dias  Identificar problemas sistêmicos  Segunda consulta:  Melhora nas condições  IHB + raspagem

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