O documento discute a Síndrome de Down, incluindo sua origem genética, epidemiologia, manifestações clínicas e abordagens. Especificamente, a síndrome é causada por trissomia do cromossomo 21 e se caracteriza por anomalias no desenvolvimento físico e intelectual. O documento também descreve em detalhes as implicações da síndrome para os sistemas cardíaco, gastrointestinal, imunológico e bucal.

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Rafael Celestino de Souza
Conceito, Manifestações e Abordagem
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CROMOSSOMOS
DO PAI
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CROMOSSOMOS
DA MÃE
BEBÊ – 46
CROMOSSOMOS

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A Síndrome de Down ou trissomia do
c r o m o s s o m o 2 1 é o d i s t ú r b i o
cromossômico mais comum.
(Down, 1866; Fischer-Brandies et al, 1986; Silva, 2000; Siqueira, 2005).
Histórico
• 1866 - John Langdon Haydon Down
• 1930 - Jenkins e Penrose – alteração cromossômica
• 1934 - Waardenburg e Bleyer – não disjunção cromossômica
• 1959 – Lejeune – trissomia do 21
• 1960 e 1961 – Polani e Clark – translocação e mosaicismo
• 1968 - o primeiro diagnóstico pré-natal
• 1983 em diante - AFP, HCG, estriol-não conjugado, outros
(Down, 1866; Fischer-Brandies et al, 1986; Yang, 2002; Pimentel, 2003;).

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Síndrome e Origem
• Idade materna avançada
– risco acima dos 45 anos
• Anomalias uterinas e placentárias
• Aberrações cromossômicas
(Mustacchi e Rozone, 1990; Rogers et al, 1996; Jorde et al, 2000).
Epidemiologia
• A freqüência cumulativa de nascimentos com trissomia
do 21, 18, 13 é menor que 1%
• A taxa de nascimentos vivos com Síndrome de Down é
de 1:700
• De acordo com a idade materna:
– 20-24 anos - 1:1400
– acima de 35 anos - 1:350
– acima de 45 anos - 1:25
(Mustacchi e Rozone, 1990; Rogers et al, 1996; Jorde et al, 2000).

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Epidemiologia Brasil
• No Brasil, 1:650 nascimentos
• 60,5 mil crianças portadoras
• 0,2% da população infantil
• 8 mil/nascimentos por ano
• Totalizando - 300 mil SD
(Viera et al., 2005)
Aspectos Genéticos
• Tipos de comprometimento cromossômico:
– Trissomia Simples
– Translocação
– Mosaicismo
(Mustacchi, 1990; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Yang et al, 2002; Buckley e Sacks, 2007)

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Etiologia – Trissomia
simples
• 95% dos casos de SD (47,XX,+21; 47,XY,+21)
• Frequentes em progênies de idade avançada:
90% erros na divisão meiótica e mecanismos de não-disjunção
• Não-disjunção do cromossomo 21 - gameta com 24
cromossomos
• Fatores ambientais e/ou externos relacionados
– drogas e vírus
(Mustacchi, 1990; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Yang et al, 2002; Buckley e Sacks, 2007)
• 5% - cromossomos de origem paterna: eventos não-
disjuncionais na meiose II mais frequentes (2x)
(Mustacchi, 1990; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Yang et al, 2002; Buckley e Sacks, 2007)

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Etiologia - Traslocação
• 3-4% dos casos de SD t(14;21) ou t(14q21q)
• Cromossomo 21 fusionado a um cromossomo acrocêntrico
• Geralmente o braço longo do cromossomo 21 se une com o
cromossomo 14
• Número de cromossomos normal, porém há triplicação do
material do cromossomo 21
(Mustacchi, 1990; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Yang et al, 2002; Buckley e Sacks, 2007)
Etiologia - Moisacismo
• 1-2% dos casos de SD (47,+21)
• 2 ou + populações de células que diferem no seu
conteúdo cromossômico
• Não-disjunção ou atraso anafásico durante as divisões
mitóticas embrionárias
(Mustacchi, 1990; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Yang et al, 2002; Buckley e Sacks, 2007)

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Aspectos Clínicos
• Características fetais mais prevalentes:
– linha siamesa palmar
– 45% hipotonia muscular
– clinodactilia
– defeitos cardíacos septais
– feto de menor tamanho
– espessamento nucal
– fácies não patognomônica
(Marciano et al, 1986; Mustacchi e Rozone, 1990; Regezi e Sciubba, 1991)
AspectosClínicos
• pescoço, pé e mãos são largos e curtos
• 40% - cardiopatia congênita
• 3 a 7,5% - defeitos no tubo digestivos
• deficiência no sistema imune
• maior risco de desenvolver leucemia
(Kivivuori et al, 1996; Roizen et al, 1993; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Lange, 2000;
Roisen e Patterson, 2003; Siqueira, 2005; Martins, 2008; Trotta, 2009).

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AspectosClínicos
• nariz pequeno e ponte nasal achatada
• face achatada
• olhos pequenos e amendoados
• orelhas displásicas e baixa implantação
(Kivivuori et al, 1996; Roizen et al, 1993; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Lange, 2000;
Roisen e Patterson, 2003; Siqueira, 2005; Martins, 2008; Trotta, 2009).
AspectosClínicos
• fissura palpebral oblíqua
• prega epicântica larga
• estrabismo
• movimento involuntário do globo ocular
• comprometimento intelectual
(Moreira, El-hani e Gusmão, 2000;; Berthold et al., 2004; Miranda, 2006)

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Aspectos Clínicos
• Tendência ao sobrepeso/obesidade na primeira infância:
– 96% homens
– 71% mulheres
• 32 % - hipotiroidismo:
– hipodesenvolvimento ósseo
– hipodesenvolvimento dentário
– atraso de erupção dental
(Kivivuori et al, 1996; Roizen et al, 1993; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Lange, 2000;
Roisen e Patterson, 2003; Siqueira, 2005; Martins, 2008; Trotta, 2009).

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5 MESES 52 ANOS

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Alterações Cardíacas
• Doença Cardíaca Congênita
– prevalência de malformações entre 16 e 62%
– defeitos mais comuns: alterações atrioventriculares com
disfunção septal, Tetralogia de Fallot
– Se não tratados têm mortalidade em torno de 50%
– Paciente adulto: morbidadades por hipertensão pulmonar
e falência do coração direito
(Desai, 1997; Alves et al., 2004; Trotta, 2009).
Malformação Átrio-ventricular congênita na
S. de Down

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Alterações Gastrointestinais
• Atresia duodenal (2 a 5%)
• Doença de Hirschsprung (2%) evolui para enterocolite
• Onfalocele, pâncreas em anel, malformação anorretal
• Constipação com origem na hipotonia colônica e fatores
dietéticos
(Laroca et al, 1998; Alves et al, 2004).
Outras Alterações
• Oftalmológicas – prevalência 60%
– catarata congênita, estrabismo, glaucoma e erros
refracionários maiores
– manchas de Brushfield
– pobre acuidade visual
• Auditivas – prevalência 40 a 75%
– malformação das estruturas do ouvido médio
– infecções comuns por malformação anatômica dos
dutos
(Roizen et al, 1993; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Lange, 2000; Roisen e Patterson, 2003; Martins, 2008).

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Outras Alterações
• Doença de Alzheimer
– Genes localizados no cromossomo 21
– Proteína precursor de peptídeo amilóide (APP)
– Após 35 anos
– Diagnosticável aos 60 anos
(Roizen et al, 1993; Desai, 1997; Pilcher, 1998; Lange, 2000; Roisen e Patterson, 2003; Martins, 2008).
Sistema Imune em
Geral
Suceptibilidade aumentada à infecção
Morbimortalidade
• Ausência de imunodeficiência franca, mas com
sistema defectivo
• Microcitose e leucopenia já na vida fetal
(Rosas e Morales, 2004; Guaré e Sabbagh-Haddad, 2007; Almeida, 2008)

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Imunidade Celular
• do timo com menos córtex e depleção de timócitos
• expansão defeituosa de precursores de células T e
células NK defeituosas o que leva a um pool celular
incompleto e resposta celular anormal
• níveis de fitohemaglutinina e IL’s
• capacidade proliferativa em resposta a antígenos e
mitógenos
(Myers et al, 1991; Roizen et al, 1993; Lange, 2000; Trotta, 2009).
Imunidade Humoral
• Menos afetada do que a imunidade celular
• A resposta de anticorpos a vários antígenos e proteínas
virais é pobre
• A prevalência de HbsAg em Down é maior que na
população em geral, respondem menos à vacina contra
HBV
(Myers et al, 1991; Roizen et al, 1993; Lange, 2000; Trotta, 2009).

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Imunidade Inespecífica
• O número de polimorfonucleares é normal
• Deficiência na quimiotaxia dos neutrófilos, baixa atividade
bactericida e fagocitose
Opsonização deficiente:
• Ocorre superexpressão do gene (superóxido dismutase 1), o
que leva a um de ânions e eliminação de bactérias
(Myers et al, 1991; Roizen et al, 1993; Lange, 2000; Trotta, 2009).
Manifestações Orais
• Hipotonia dos lábios, língua e bochechas
• Fissura na língua e nos cantos dos lábios
• Macroglossia relativa
• Hipodesenvolvimento do maxilar e hipofunção da mandíbula
• Palato ogival
• A boca permanece aberta (conforto) - consequentemente a
respiração é bucal
(Marciano et al, 1986; Maia, 1997).

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Manifestações Orais
• Dentes com mineralização completa, mas variando o padrão
de erupção
• Anomalias dentárias 5x maior - decíduos e permanentes
• Hipodontia ou oligodontia
• Geminação e fusão de dentes
• Incisivos centrais em meia lua
• Incisivos laterais conóides
• Hipocalcificação dentária
• Maloclusão dentária
• Instabilidade da ATM
(Lopez-Perez, 2002; Oliveira et al, 2007; 2008; Oredugba e Akindaomi, 2008)

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Manifestações Orais
• Doenças bucais - baixa imunidade da SD
• Deficiência imunológica: contagem de linfócitos T e
deficiência de quimiotaxia
• Suceptibilidade a processos infecciosos –
Candidíase.
(Rosas e Morales, 2004; Guaré e Sabbagh-Haddad, 2007; Almeida, 2008).
Doença Periodontal
• Quimiotaxia deficiente dos neutrófilos - maior perda de osso
alveolar
• Linfócitos T maduros - progressão da doença periodontal
• Superexpressão da enzima superóxido-dismutase 1 (SOD 1)
- 50% a 150% níveis elevados
• PMN - drástica redução de superóxidos - diminuindo a
capacidade das células agir contra microorganismos que
necessitam de superóxidos para destruição
(Barr-Agholme, 1998; Mustacchi e Peres, 2000).

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Doença Periodontal
• Padrão de periodontite agressiva
• Periodontopatógenos - colonização precoce
• Fibroblastos gengivais + estimulados LPS de aa expressam
mais COX-2, o que induz à produção de PGE2, cuja
concentração se mostram elevadas no fluido gengival
(Cichon et al, 1998; Amano et al, 2008; Cavalcante, 2009, Souza, 2011)
Doença Periodontal
• Má-oclusão e o apinhamento dental – fatores que facilitam a
colonização
• Alterações salivares:
– redução ou alteração do fluxo salivar
– xerostomia
(Cichon et al, 1998; Amano et al, 2008; Cavalcante, 2009)
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Comprometimento da coordenação motora fina e do
desenvolvimento cognitivo
Problemas mecânicos nos procedimentos da higiene bucal
Deficiente controle do biofilme dentário
(Linossier et al, 2002, 2008; Souza, 2011 )
Índice de Placa, Risco de cárie
e SM

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• Alto índice de placa
• Alto CPO
• Risco de cárie relativamente alto
• Contagem Streptococos mutans sem alteração
(Souza, 2011)
Índice de Placa, Risco de cárie
e SM

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• Fluxo Salivar acentuadamente diminuído
• Capacidade tampão moderada ou alta
• pH salivar alto
• Xerostomia
(Souza, 2011)
Saliva do Síndrome de Down
• Determinado pela relação entre o volume coletado pelo
tempo de 5 minutos. A velocidade de secreção salivar
será demonstrada em mililitros por minuto (ml/min).
• Goma de Parafina
• Posição supina e confortavél
• Desprezar a saliva dos primeiros 30 segundos
• Normal entre 1,6 e 2,3 ml/min.
• Intermediário (moderado) entre 1,0 e 1,5 ml/min.
• Baixo (severo) - Menor que 1,0 ml/min.
Teste Dentobuff – Fluxo Salivar

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— Utiliza-se a saliva coletada para mensuração do fluxo salivar
— 1,0 ml de saliva a um flaconete pertencente ao kit, contendo uma
solução ácida
— + 4 gotas do indicador disponível no kit, o flaconete é devidamente
tampado e agita-se a mistura por 10 segundos
— Então será feita a análise, comparando com a escala colorimétrica
pertencente ao kit, obtendo o resultado do pH salivar
Teste Dentobuff – Capacidade
Tampão
— Capacidade tampão baixa – menor 4,5
— Capacidade tampão moderada – entre 4,5 e 5,5
— Capacidade tampão normal – maior 5,5
Dos indivíduos cuja coleta salivar for inferior a 1,0 ml o exame foi
realizado com a quantidade de saliva disponível no copo graduado.

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Teste Merck – pH

25. 14/03/12
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Apresentação clínica
• CHORO – 1º manifestação, significa a expressão
que transcende a verbalização.
• REJEIÇÃO – acontece nos casos em que o paciente
recebe uma atenção por conta dos familiares sem
limites, agradando e recompensando as ações.
• AGRESSÃO – Reflexos involuntários ou
voluntários, expressão da sua vontade, podem ser
físicos ou verbais, acompanhados de crise
convulsiva ou confusão mental.
Sem contenção
Contenção Física
Ativa
Contenção Física
Passiva
• Falar, mostrar e fazer
• Comunicação não verbal
• Controle de voz
• Reforço positivo
• Distração
• Modelagem
• Técnica joelho com joelho
• Criança sob o colo da mãe
• Mãe ao lado
• Posição corpo-a-corpo
• Mãe sentada em sela
• Cadeirinhas
• Pedi Wrap
• Macri
• Mape
• Easy Babe

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Protocolo de Atendimento preventivo
• Bochecho diário/semanal com fluoreto de sódio a 0.05% ou 0,2%
• Aplicações tópicas dirigidas de verniz com flúor
• Testes microbianos com contagem de streptococos mutans
• Monitoramento químico com clorexidina ou fluoreto estanhoso
• Motivação para rigorosa higiene bucal a pacientes e responsáveis
(audiovisual, macromodelo e treinamento)
• Visitação periódica ao Cirurgião-Dentista com profilaxias de
manutenção (quinzenal e mensal)
Protocolo de Atendimento preventivo
• Selantes nas superfícies oclusais
• Diagnóstico precoce das lesões cariosas incipientes e pronto
atendimento
• Remineralização das manchas brancas
• Exames radiográficos sequenciados - pesquisa de cárie interproximal.

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Medicamentos de Rotina
De acordo com a pesquisa as principais classes de
medicamentos utilizadas pelos portadores de síndrome
de Down são:
40% Antipsicóticos
20% Antidepressivos
20% Antiepiléticos
20% Anticonvulsivantes
Medicamentos de Rotina
Antipsicóticos
Clonazepam, Risperidona, Haloperidol, Gardenal
20% Antidepressivos
Rivotril,
20% Antiepiléticos
Fenitoína, Valproato, Carbamazepina, Fenobarbital
20% Anticonvulsivantes
Olcadin, Carbamazepina

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Orientação de
Higiene Bucal

29. 14/03/12
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