Sindrome de churg strauss

Síndrome de Churg-Strauss S 27

Capítulo 6
Síndrome de Churg-Strauss*
Churg-Strauss syndrome

JULIANA MONTEIRO DE BARROS 1 , TELMA ANTUNES 2, CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS 3

Resumo Abstract
A síndrome de Churg-Strauss caracteriza-se por asma, Churg-Strauss syndrome is characterized by asthma,
eosinofilia e graus variados de vasculite sistêmica. As formas eosinophilia and various degrees of systemic vasculitis. The
mais graves com acometimento cardíaco, gastrintestinal, most severe forms of the disease, presenting cardiac,
sistema nervoso central e renal requerem ciclofosfamida para gastrointestinal, central nervous system and renal involvement,
seu tratamento. require cyclophosphamide therapy.
Descritores: Síndrome de Churg-Strauss/diagnóstico; Keywords: Churg-Strauss syndrome/diagnosis; Vasculitis/
Vasculite/diagnóstico; Síndrome de Churg-Strauss/terapia diagnosis; Churg-Strauss syndrome/therapy

INTRODUÇÃO

A síndrome de Churg Strauss é uma doença componente alérgico e imune-mediado, já que há
auto-imune e de etiologia indeterminada. Seu forte relação de pacientes com eosinofilia persis-
diagnóstico é difícil, não somente pela raridade, tente (> 6 meses) e asma, além de títulos elevados
mas também pela sobreposição clínica e anatomo- de IgE sérica em alguns casos. O papel dos eosinó-
patológica que pode haver entre diferentes vas- filos pode ser tanto protetor, por sua capacidade
culites, podendo, por este motivo, ter sua prevalência de fagocitose, como também lesivo ao epitélio,
subestimada. por ação direta.(1-3)
Descrita primeiramente em 1951 por Churg e A história natural da síndrome divide-se em três
Strauss, foi definida como angeíte granulomatosa, fases: a primeira, mais longa, prodrômica, cursa
determinada por três critérios maiores: presença com asma e sinais e sintomas prévios de rinite e
de vasculite necrotizante, infiltração tecidual eosi- sinusite; a fase eosinofílica, que se pode manifestar
nofílica e de granulomas extravasculares.(1) em anos, sendo marcada por eosinofilia periférica
Em 1990, o American College of Rheumatology e infiltrados eosinofílicos teciduais semelhantes à
revisou tais critérios, sendo que pelo menos quatro síndrome de Löffler ou pneumonia eosinofílica
dos seis critérios diagnósticos seguintes devem estar crônica; e a fase vasculítica, que pode ser grave, e
presentes para o diagnóstico da síndrome de Churg- aumentar muito a morbi-mortalidade dos pacientes.(2-3)
Strauss: asma grave a moderada, eosinofilia periférica Embora seja reconhecida como doença sistêmica,
(>10% ou 1,5 x 109/L), mono ou polineuropatia, há preferência pelos sistemas nervoso e respira-
infiltrados pulmonares transitórios, comprometi- tório, e pele. As manifestações extrapulmo-nares
mento dos seios paranasais e exame anatomopato- incluem perda de peso, mialgia e artralgia (37,5%).
lógico obtido de biópsia demonstrando vasos Após os pulmões, o coração é o local mais acome-
sanguíneos com eosinófilos extravasculares.(2-3) tido, contribuindo com 48% dos óbitos, principal-
A etiologia da doença ainda não está totalmente mente por infarto agudo do miocárdio, pericardite
esclarecida, mas parece haver um importante aguda ou constritiva. O tratamento deve ser

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
1. Pós-Graduanda da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São
Paulo (SP) Brasil.
2. Doutora em Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
3. Professsora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.

J Bras Pneumol. 2005;31(Supl 1):S27-S31

S 28 Barros JM, Antunes T, Barbas CSV.

instituído prontamente para se evitar infarto agudo ao se diminuir a dose do corticóide sistêmico pela
do miocárdio, seguido de falência cardíaca refratá- melhora do quadro clínico de asma com o uso do
ria. Parestesia dolorosa (mononeurite multiplex) e antileucotrieno, apareceriam os sinais e sintomas
lesões de pele eritematosas e nodulares podem da vasculite sistêmica previamente mascarados
ocorrer em 44% dos pacientes.(4-9) A superposição pelo uso do corticóide sistêmico. Porém, levando-
de sintomas é um fator marcante das vasculites e se em consideração que a maioria dos pacientes
deve-se estar atento para isso. em uso de antileucotrienos faz uso somente de
A maioria dos casos apresenta inicialmente corticóides inalatórios, seria improvável que uma
sintomas respiratórios (56%), como asma acentuada pequena dose de corticóide pudesse mascarar uma
e de início tardio, sendo o passado de atopia um forma subclínica da síndrome de Churg-Strauss.
achado freqüente.(10) Numa série de 32 pacientes, Ademais, a raridade da doença traz um efeito
todos apresentavam asma como achado inicial e paradoxal à sua ocorrência elevada em pacientes
53%, infiltrados pulmonares ao radiograma de tórax. que foram submetidos a tratamento com antileuco-
Há relatos de pacientes que desenvolveram síndrome trienos, o qual, inclusive, é tempo-dependente.
de Churg-Strauss após infecções recorrentes por Reações de hipersensibilidade podem ser descar-
Staphylococcus aureus, suscitando a hipótese de que tadas, já que vasculites alérgicas são, por definição,
a auto-imunidade do hospedeiro pode ser modifi- leucocitoclásticas, e não granuloma-tosas, como
cada pela presença de superantígenos, já que estes é o caso da síndrome de Churg-Strauss. Mais aceitá-
causam uma resposta 50 mil vezes maior das células vel é o fato de que o bloqueio dos receptores para
T que em indivíduos normais, o que resulta em maior cisteinil-leucotrienos pode provocar um desequi-
dano inflamatório. Em última análise, isso mantém líbrio na estimulação dos mesmos, levando a um
o nível de citotoxinas elevado e, assim, em perma- aumento das células B circulantes, e, sendo os
nência da atividade do anticorpo anticitoplasma de leucotrienos quimioatrativos de eosinófilos e neu-
neutrófilo (ANCA), num ciclo de retroalimentação trófilos, estaria preparado o campo para o desen-
positivo.(7) volvimento de vasculite. O mesmo mecanismo foi
A associação entre síndrome de Churg-Strauss descrito com Zileuton®, um inibidor da 5-lipoxigenase,
e pacientes com asma em tratamento com anti- o que torna a teoria acima pouco provável.
leucotrienos em substituição ao corticosteróide oral A evolução da doença é a mesma daquela dos
vem sendo amplamente discutida, sendo relatada pacientes que não fizeram uso de antileucotrienos,
também sua associação com vacinas de dessensibi- porém mais favorável, podendo remitir sem reati-
lização. A ação dos leucotrienos na asma vem sendo vações após suspensão da medicação.(8-12)
estudada ao longo dos anos e seus efeitos são As manifestações radiológicas da síndrome de
bem determinados: os cisteinil-leucotrienos pro- Churg-Strauss são muito variáveis, ocorrendo de
movem a contração muscular das vias aéreas, 27% a 93% dos pacientes. Infiltrados pulmonares
aumentam a permeabilidade vascular e a produção antecedem vasculite sistêmica em 40% dos casos.
de muco, e notadamente a infiltração dos tecidos Em revisão retrospectiva realizada em doze anos,
por células inflamatórias, todas ações pró- as consolidações algodonosas periféricas, multi-
inflamatórias, aumentando também a quimiotaxia focais e bilaterais foram o achado mais comum,
de eosinófilos e de neutrófilos. Os antileucotrienos em 67% dos casos. Outros achados encontrados
são antagonistas específicos que competem com foram: infiltrados intersticiais bibasais, linhas
os receptores para cisteinil-leucotrienos, e têm septais, infiltrados reticulares e micronodulares
efeito agonista ao efeito dos corticosteróides, assim difusos, espessamento brônquico, nódulos de
como a teofilina e o salmeterol, sendo usados em tamanhos variados, com aumento hilar e medias-
associação com o corticóide inalatório no trata- tinal (hiperplasia reacional), cavitações e, em menor
mento da asma. O quadro clínico é típico da síndro- número de casos, derrame pleural bilateral que
me de Churg-Strauss e os primeiros sinais aparecem tende a ser eosinofílico (>10%), mesmo sem
dentro de dias, até cerca de um ano após o início anormalidades parenquimatosas, daí a tendência
do tratamento de asma com antileucotrienos. de alguns autores de suspeitarem de infecção
Uma das teorias para o desenvolvimento da prévia como evento desencadeante da doença.
síndrome de Churg-Strauss nessa situação é que, A tomografia de tórax em série retrospectiva



de Choi et al(13) mostrou 100% de anormalidades, reumatóide, entre outros.
contra 88% de Worthy et al , (14) sendo essa A diferenciação e o diagnóstico corretos são,
diferença atribuída a critérios diagnósticos para a portanto, itens fundamentais para tratamento e
síndrome – é provável que anteriormente a seguimento adequado desses pacientes, já que as
prevalência da doença tenha sido subestimada. A vasculites têm grande impacto não somente na
presença de aprisionamento aéreo ocorreu em 72% qualidade de vida, como também na morbi-mortalidade
dos casos, de uma série de 154 pacientes. Os por essas doenças.(17-24)
achados mais comuns foram: infiltrado intersticial
algodonoso difuso em vidro fosco com nódulos TRATAMENTO
centro-lobulares (< 5 mm) ao seu redor em 89%
dos casos, com possibilidade de distribuição O tratamento da síndrome de Churg-Strauss
subpleural (69%), e que esses achados sugerem baseia-se numa escala de gravidade dos principais
vasculite seguida de necrose hemorrágica; órgãos acometidos, cada um contribuindo para
espessamento brônquico, arteriolar e dos septos um ponto, em ordem crescente de gravidade: trato
interlobulares, os primeiros sinais de gastrintestinal (sintomas), proteinúria (> 1g/d por
comprometimento cardíaco; consolidação três dias), insuficiência renal (C > 1,5 mg/dL),
subpleural lobular, associada a infiltrado intersti- alterações em sistema nervoso central e cardio-
cial e aumento do calibre vascular (37%), refletindo patia. (25) Nestes casos, após a introdução de corti-
vasculite pulmonar com infiltração celular perivas- coterapia com metilprednisolona (1 mg/d), a
cular. Talvez o único achado que possa distinguir ciclofosfamida (4-5 mg/d) é introduzida se houver
a síndrome de Churg-Strauss de outros infiltrados mais de um ponto na escala. A taxa de remissão
pulmonares eosinofílicos seja o espessamento para tais pacientes é de 80%, com reatividade em
brônquico à tomografia de tórax, já que é ob- torno de 25% e sobrevida em dez anos de 79,4%.
servado com freqüência em pacientes com asma, Obtida a remissão inicial, mantém-se prednisona
condição essencial para ocorrência dessa vasculite. (1 mg/kg) por um mês, com redução paulatina, e
A diferenciação tomográfica com pneumonia ciclofosfamida (2 mg/kg) por um ano.
eosinofílica crônica é a existência de consolidação O maior problema do tratamento são os seus
homogênea periférica (que responde rapidamente efeitos colaterais, principalmente com a ciclofos-
a corticosteróides), enquanto que a consolidação famida, o que pode ocorrer em 42% dos casos. A
de distribuição lobular com freqüente associação vigilância constante, com hemograma e urina I
a nódulos centrolobulares e opacidades em vidro seriados podem detectar formas de mielossupressão
fosco é fortemente sugestiva da síndrome de e de hematúria (17% e 40% dos casos respecti-
Churg-Strauss.(13-16) vamente), as quais podem evoluir para aplasia de
O diagnóstico diferencial deve ser feito com asma medula e neoplasia vesical (15%). Infecção recor-
de difícil controle, pneumonia eosinofílica e outras rente é outro problema que se origina da imunos-
vasculites. Os critérios desenvolvidos pelo American supressão, o que seria ainda um fator de gatilho
College of Rheumatology podem não ser totalmente para a teoria de superantígenos já citada. A inferti-
reprodutíveis quanto à presença ou não de vasculite, lidade, principalmente relacionada ao sexo femi-
principalmente em áreas com baixa prevalência da nino pode chegar a 57% dos casos, e a proba-
doença, já que visam ao diagnóstico em pacientes bilidade de desenvolvimento de linfoma aumenta
com vasculite previamente documentada.(2) Talvez em onze vezes na população imunossuprimida
a dificuldade diagnóstica se deva à heterogeneidade com ciclofosfamida. Portanto, adquirida a remissão
de manifestações patogênicas; essa variabilidade imediata, o melhor tratamento é aquele que menos
ocorre de acordo com os diferentes fatores estimu- efeitos deletérios causará ao paciente. Outras
lantes do meio ambiente e com a resposta imune, drogas já foram estudadas, em sua maioria para
determinada por diferentes genótipos e fenótipos, pacientes vasculite ANCA-associada. A azatioprina
com conseqüente maior ou menor susceptibilidade é uma alternativa, porém, em estudo com 115
à doença. Por esse motivo não é incomum haver pacientes, 34% deles eram portadores de ANCAp
pacientes com critérios diagnósticos para granulo- positivo. A sobrevida foi muito semelhante à do
matose de Wegener, poliarterite nodosa, artrite grupo de pacientes tratados com prednisona e ci-


S 30 Barros JM, Antunes T, Barbas CSV.

clofosfamida.(26) por klebsiella. Outros patógenos encontrados foram:
A imuneglobulina humana endovenosa pode ser nocárdia, hemófilos, estafilococos e micobactérias,
uma alternativa segura na dose de 400 mg/kg/dose estas últimas um sério problema em se tratando da
em sessões mensais para aqueles pacientes que realidade brasileira. Ainda, nestes casos, o uso de
apresentam neuropatia periférica, ou mesmo lesão imunosupressor foi fator de risco adicional para ocor-
direta de vasa nervorum com conseqüente déficit rência de infecções. O uso de interferon-α ainda vem
motor. O bloqueio na ativação linfocitária, ação sendo testado, porém, está clara a substituição em
direta na cascata de coagulação e diminuição da relação à toxicidade da ciclofosfamida. Sua ação
reação linfóide são efeitos que determinam con- mielossupressora ocorre diretamente na produção
trole de doença, principalmente naqueles casos em de eosinófilos, o que em última análise, acarreta
que o tratamento clássico combinado não surtiu diminuição da liberação de grânulos eosinofílicos,
efeito. Espera-se cerca de 75% de resposta com causando assim, menor lesão tecidual. Apesar dos
essa terapêutica. A plasmaferese, da mesma forma, fortes indícios de controle de vasculite, mais estudos
é usada como adjuvante nos casos mais graves e são necessários para seu uso em larga escala.(30)
tem sua indicação principal para aqueles pacientes
com dano renal acentuado, assim como com neu- PROGNÓSTICO
ropatia periférica refratária a tratamento com corti-
cóides. A remoção de substâncias tóxicas como O prognóstico depende diretamente da lesão de
citocinas, auto-anticorpos e imunocomplexos órgãos-alvo. Em estudo prospectivo com 342
estabiliza a atividade do sistema reticuloendotelial pacientes com proteinúria, insuficiência renal,
e das células T, levando à estabilidade clínica da alterações cardiovasculares, intestinais e de sis-tema
doença. (27-28) O micofenolato mofetil (MMF), um nervoso central, foram significantemente relacionados
antimetabólito específico usado correntemente em com maior mortalidade as presenças de sintomas do
transplantados renais e de fígado, vem sendo testado trato gastrintestinal e proteinúria (> 1 g/d), ambas
como promessa de segurança terapêutica para com p < 0,0001 (54,2% e 48%, respectivamente).(30)
granulomatose de Wegener, mas sem evidência clara
para uso na síndrome de Churg-Strauss. Numa
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