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Avaliação Fisioterapêutica do Punho e da Mão
                           Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

                                              Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João




1. Anatomia Aplicada
Articulação Radioulnar Distal
  É uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade;
  Posição de repouso: 10° de supinação;
  Posição de aproximação máxima: 5° de supinação.



Articulação Radiocarpal (punho)
  É uma articulação elipsóidea biaxial.
  Posição de repouso: neutra com leve desvio ulnar
  Posição de aproximação máxima: extensão



Articulações Intercarpais (Articulação do Carpo)
  Incluem as articulações entre os ossos individuais da fileira proximal de ossos do carpo e as artic. entre os ossos
  individuais da fileira distal de ossos do carpo;
  Posição de repouso: neutra ou leve flexão;
  Posição de aproximação máxima: extensão.



Articulações Mediocarpais
  Formam uma articualção composta entre as fileiras proximal e distal de ossos do carpo com exceção do osso pisiforme;
  Posição de repouso: neutra ou leve flexão com desvio ulnar;
  Posição de aproximação máxima: extensão com desvio ulnar.



Articulações Carpometacarpais
  No polegar, a artic. carpometacarpal é selar com 3 graus de liberdade, enquanto a 2 º a 5º artic. carpometacarpais são
  planas;
  Posição de repouso: polegar, meio caminho entre abdução e adução, e meio caminho entre flexão e extensão. Demais
  dedos, meio caminho entre flexão e extensão.
  Posição de aproximação máxima: polegar, oposição completa, demais dedos, flexão completa.
Articulações Intermetacarpais / Metacarpofalângicas / Interfalângicas
  As articulações Intermetacarpais planas têm somente uma pequena amplitude de movimento de deslizamento entre elas e
  não incluem a articulação do polegar.
  As articulações Metacarpofalângicas são cotilóideas. A 2 º e 3 º articulações tendem a ser imóveis enquanto que a 4 º e 5 º
  são mais móveis. A posição de repouso é leve flexão
  As Articulações Interfalângicas são articulações de dobradiça uniaxiais, cada uma tendo um grau de liberdade. A posição
  de repouso é a leve flexão.




                                         Figura 1 - Pregas Cutâneas (face palmar)




2. História Clínica
  Qual é a idade do paciente?
  Qual é a profissão do paciente? Qual o mecanismo de lesão?
  O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
  Quando é que ocorreu a lesão ou seu início, e quanto tempo o paciente esteve incapacitado?
  Qual é a mão dominante do paciente?
  O paciente alguma vez lesou o antebraço, punho ou mão?
  Que parte do antebraço, punho, ou mão está lesada?



3. Observação e Triagem
  Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
  Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação.




4. Inspeção
Exame das faces palmar e dorsal da mão;
  Contornos ósseos e de tecidos moles do antebraço, punho e mão devem ser comparados em ambos os membros
  superiores, e qualquer desvio deve ser observado;
  Estão presentes as pregas normais da pele;
  Observar qualquer atrofia muscular, tumoração localizada;




                                                        Figura 2

  Derrame articular e espessamento sinovial são mais evidentes nas faces dorsal e radial;
  Verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas;
  Observar qualquer hipertrofia dos dedos, a presença de nódulos de Heberden ou de Bouchard;
  Observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos;
  Observar as unhas.



4.1 Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos
Deformidade em pescoço de cisne;
Deformidade em botoeira;
Dedos em garra;
Desvio ulnar;
Nódulos de Heberden / Nódulos de Bouchard.




4.2 Posição de Função da Mão
  A posição funcional do punho é a de extensão entre 20° e 35° com desvio ulnar de 10° a 15°;
  Essa posição reduz ao mínimo a ação restritiva dos tendões extensores longos e permite flexão completa dos dedos.
4.3 Posição de Imobilização da Mão
  É a posição de extensão do que se observa na posição de repouso, com as articulações metacarpofalângicas mais
  flexionadas e as articulações interfalângicas estendidas;
  Quando as articulações são imobilizadas, o potencial para contratura é mantido em um mínimo.




                                          Figura 3 - Posição de Imobilização da Mão


5. Palpação
  Para palpar o antebraço, punho e mão, o fisioterapeuta começa proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na
  superfície dorsal e em seguida na região palmar;
  Os músculos do antebraço são palpados primeiro em busca de sinais de dor;


Superfície Dorsal
  Tabaqueira anatômica;
  Ossos do Carpo;
  Ossos Metacarpais e Falanges.




Superfície Anterior
  Pulsos;
  Tendões;
  Fáscia Palmar e Músculos Intrínsecos;
  Pregas de Flexão da Pele;
  Arco Transverso do Carpo;
Arco Longitudinal.




                                        Figura 4 - Ossos do Punho e da Mão




6. Mobilidade dos Segmentos
Triagem para amplitude de movimento:
  Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica;
  Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico
  específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.




6.1 Mobilidade Articular
  Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o
  examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do
  indivíduo.
Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva
   fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula
   articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997).



6.2 Movimento Ativo
O fisioterapeuta deve observar:
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
A quantidade de restrição observável;
O padrão de movimento;
O ritmo e a qualidade do movimento;
O movimento das articulações associadas;
Qualquer limitação e sua natureza.



6.3 Movimento Passivo
O fisioterapeuta deve observar:
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
O padrão de limitação do movimento;
A sensação final do movimento;
O movimento das articulações associadas;
A amplitude de movimento disponível.



7. Goniometria
   Método para medir os ângulos articulares do corpo;
   É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica
   mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção.



7.1 Informações dos dados goniométricos
   Determinar a presença ou não de disfunção;
   Estabelecer um diagnóstico;
   Estabelecer os objetivos do tratamento;
   Direcionar a fabricação de órteses;
   Avaliar a melhora ou recuperação funcional;
   Modificar o tratamento;
   Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares



7.2 Amplitude Articular- Goniometria
7.2.1 Supinação Radioulnar
   O movimento-teste de supinação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso;
   Amplitude articular: 0°-90° (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0°-85/90° (Magee, 2002).
Figura 5 - Goniometria - Supinação Radioulnar


Precauções
  Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco;
  Evitar a flexão lateral do tronco para o mesmo lado da mensuração;
  Evitar a adução e a rotação lateral da artic. do ombro.


7.2.2 Pronação Radioulnar
  O movimento-teste de pronação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso;
  Amplitude articular: 0°-90° (Marques,2003; Palmer & Epler, 2000) e 0°-85/90° (Magee, 2002)




                                       Figura 6 - Goniometria - Pronação Radioulnar


Precauções
  Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco;
  Evitar a abdução e a rotação medial do ombro;
  Evitar a flexão lateral do tronco para o lado oposto.
7.2.3 Flexão do Punho
  Ocorre na artic. radiocárpica, no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas;
  Amplitude articular: 0°-90° (Marques, 2003; Palmer & Epler, 2000) e 0°-80/90° (Magee, 2002)




                                           Figura 7 - Goniometri a - Flexão do Punho


Precauções
  Certificar-se de que os dedos permanecem relaxados durante a mensuração;
  Evitar os desvios radial e ulnar da artic. do punho.


7.2.4 Extensão do Punho
  Ocorre no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas;
  Amplitude articular: 0°-70° (Marques, 2003) 0°-70/90° (Magee, 2002) 0°-90° (Palmer & Epler, 2000) .




                                          Figura 8 - Goniometria - Extensão do Punho


Precauções
  Evitar a extensão dos dedos;
  Evitar os desvios radial e ulnar na artic. do punho.
Figura 9 - Flexão / Extensão do Punho


7.2.5 Desvio Radial (Abdução) do Punho
  Na posição anatômica, o movimento de desvio radial no punho ocorre no plano frontal.
  Amplitude articular: 0°-20° (Marques,2003) ; 0°-15° (Magee, 2002) e 0°-25° (Palmer & Epler, 2000).




                                          Figura 10 - Goniometria - Desvio Radial


Precauções
  Evitar a flexão ou extensão do punho;
  Evitar a supinação do antebraço.


7.2.6 Desvio Ulnar (Adução) do Punho
  Na posição teste, o movimento ocorre no plano frontal.
  Amplitude articular: 0°-45° (Marques,2003) ; 0°-30/45° (Magee, 2002) e 0°-35° (Palmer & Epler, 2000).
Figura 11 - Goniometria - Desvio Ulnar

Precauções
   Evitar a flexão ou extensão do punho;
   Evitar a pronação ou a supinação do antebraço.



Articulação Carpometacarpal do Polegar (flexão, extensão e abdução);

Articulações Metacarpofalângicas: flexão, extensão abdução e adução extensão dos dedos;

Articulações Interfalângicas (flexão, extensão).


8. Movimento do Jogo Articular
   O teste para folga articular determina a integridade da cápsula;
   A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e
   dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.

   Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD);
   Deslizamento ântero-posterior no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD);
   Inclinação lateral do punho;
   Deslizamento ântero-posterior nas artic intermetacarpais;
   Rotação nas artic. MCF, IFP e IFD;
   Mobilidade individual dos ossos do carpo.
Figura 12


9. Princípios dos Testes de comprimento muscular
   A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma
   articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as
   articulações;
   O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo
   medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.


9.1 Testes de comprimento muscular
Punho:
Músculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo;
Músculos extensores longo e curto radiais do carpo e músculo extensor ulnar do carpo.




                               Figura 13 - Teste de Comprimento Muscular - Flexores do Punho


Dedos:
Músculo flexor superficial dos dedos.
10. Testes Musculares Manuais
 Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de
 patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
 A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares
 (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.


 Adutor do polegar;
 Abdutor curto do polegar;
 Oponente do polegar;
 Flexor longo e curto do polegar;
 Extensor longo e curto do polegar;
 Abdutor longo do polegar;
 Abdutor do dedo mínimo;
 Oponente do dedo mínimo;
 Flexor do dedo mínimo;
 Interósseos dorsais;
 Interósseos palmares;
 Lumbricais;
 Palmar longo e curto;
 Extensor do indicador e do dedo mínimo;
 Extensor dos dedos;
 Flexor superficial dos dedos;
 Flexor profundo dos dedos;
 Flexor radial e ulnar do carpo; extensor radial longo e curto do carpo;
 Extensor ulnar do carpo;
 Pronador redondo e quadrado;
 Supinador.




                                         Figura 14 - Teste de Oponência do Polegar
Figura 15 - Teste do Músculo Flexor Radial do Carpo




11. Avaliação Funcional
O fisioterapeuta avalia os movimentos funcionais do paciente;
  Funcionalmente, o polegar é o dedo mais importante. Em termos de prejuízo funcional a perda da função do polegar afeta
  cerca de 40-50% da função da mão, a perda da função do dedo indicador é responsável por cerca de 20% da mão; do
  dedo médio, cerca de 20%; do dedo anular, cerca de 10%; e do dedo mínimo, cerca de 10%.
  A maior parte das tarefas diárias não requer amplitude de movimento (AM) completa. Brumfield e Champoux relataram que
  a AM funcional ótima no punho era 10° de flexão a 35° de extensão. Normalmente o punho é mantido em ligeira extensão
  (10°-15°) e leve desvio ulnar e é estabilizado nesta posição para fornecer função máxima para os dedos e o polegar.
  A flexão funcional das artic. metacarpofalângicas e interfalângicas proximais é de 60°. A flexão funcional da interfalângica
  distal é aprox. 40°. No polegar a flexão funcional é de 20°.


  Teste da Força da Preensão;
  Teste da Força de Precisão;
  Outros métodos de Testagem Funcional: M.L. Palmer & M. Epler, 1990 “Clinical Assessment Procedures in Physical
  Therapy”.
  Formulário de avaliação funcional da mão, planejado para avaliação de mãos reumatóides e artríticas ( Swanson, 1973);
  Formulário para incapacidade funcional do túnel do carpo (Levine, et al, 1993- J. Bone Joint Surg. Am. 75: 1586-1587,
  1993).




                                                         Figura 16
11.1 Fases de Preensão
1. Abertura da mão, o que exige a ação simultânea dos músculos intrínsecos da mão e músculos extensores longos;
2. Fechamento dos dedos e polegar para agarrar o objeto e adaptar-se à sua forma, o que envolve músculos flexores e de
   oposição extrínsecos e intrínsecos;
3.Força exercida, a qual varia dependendo do peso, características de superfície, fragilidade e uso do objeto, novamente
   envolvendo os músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos;
4.Liberação, na qual a mão se abre para largar o objeto, envolvendo os mesmos músculos utilizados para abertura da mão.



12. Testes Clínicos Especiais
   Testes Ligamentares;




                                       Figura 17 - Teste para ligamentos retinaculares

   Testes de Phalen;




                                                Figura 18 - Teste de Phalen


                                        Sinal de Tinel (no punho) - Vídeo
                                                    (clique para assistir)

   Teste de Allen.
Figura 19 - Teste de Allen




Referências Bibliográficas
1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; 2003.
   p.19-32.

2. Magee DJ. Antebraço, Punho e Mão In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002.
   p. 289-344.

3. Palmer, LM.; Epler, ME. Punho e Mão: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de Avaliação
   Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.129-173.

4. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
   1988.

5. Hoppenfeld, S. Punho e Mão. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987 pp.59-107 .

6. Sobotta, J. Atlas de Anatomia. 20ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.

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Avaliação Fisioterapêutica do Punho e da Mão

  • 1. Avaliação Fisioterapêutica do Punho e da Mão Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João 1. Anatomia Aplicada Articulação Radioulnar Distal É uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade; Posição de repouso: 10° de supinação; Posição de aproximação máxima: 5° de supinação. Articulação Radiocarpal (punho) É uma articulação elipsóidea biaxial. Posição de repouso: neutra com leve desvio ulnar Posição de aproximação máxima: extensão Articulações Intercarpais (Articulação do Carpo) Incluem as articulações entre os ossos individuais da fileira proximal de ossos do carpo e as artic. entre os ossos individuais da fileira distal de ossos do carpo; Posição de repouso: neutra ou leve flexão; Posição de aproximação máxima: extensão. Articulações Mediocarpais Formam uma articualção composta entre as fileiras proximal e distal de ossos do carpo com exceção do osso pisiforme; Posição de repouso: neutra ou leve flexão com desvio ulnar; Posição de aproximação máxima: extensão com desvio ulnar. Articulações Carpometacarpais No polegar, a artic. carpometacarpal é selar com 3 graus de liberdade, enquanto a 2 º a 5º artic. carpometacarpais são planas; Posição de repouso: polegar, meio caminho entre abdução e adução, e meio caminho entre flexão e extensão. Demais dedos, meio caminho entre flexão e extensão. Posição de aproximação máxima: polegar, oposição completa, demais dedos, flexão completa.
  • 2. Articulações Intermetacarpais / Metacarpofalângicas / Interfalângicas As articulações Intermetacarpais planas têm somente uma pequena amplitude de movimento de deslizamento entre elas e não incluem a articulação do polegar. As articulações Metacarpofalângicas são cotilóideas. A 2 º e 3 º articulações tendem a ser imóveis enquanto que a 4 º e 5 º são mais móveis. A posição de repouso é leve flexão As Articulações Interfalângicas são articulações de dobradiça uniaxiais, cada uma tendo um grau de liberdade. A posição de repouso é a leve flexão. Figura 1 - Pregas Cutâneas (face palmar) 2. História Clínica Qual é a idade do paciente? Qual é a profissão do paciente? Qual o mecanismo de lesão? O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Quando é que ocorreu a lesão ou seu início, e quanto tempo o paciente esteve incapacitado? Qual é a mão dominante do paciente? O paciente alguma vez lesou o antebraço, punho ou mão? Que parte do antebraço, punho, ou mão está lesada? 3. Observação e Triagem Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. 4. Inspeção
  • 3. Exame das faces palmar e dorsal da mão; Contornos ósseos e de tecidos moles do antebraço, punho e mão devem ser comparados em ambos os membros superiores, e qualquer desvio deve ser observado; Estão presentes as pregas normais da pele; Observar qualquer atrofia muscular, tumoração localizada; Figura 2 Derrame articular e espessamento sinovial são mais evidentes nas faces dorsal e radial; Verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas; Observar qualquer hipertrofia dos dedos, a presença de nódulos de Heberden ou de Bouchard; Observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos; Observar as unhas. 4.1 Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos Deformidade em pescoço de cisne; Deformidade em botoeira; Dedos em garra; Desvio ulnar; Nódulos de Heberden / Nódulos de Bouchard. 4.2 Posição de Função da Mão A posição funcional do punho é a de extensão entre 20° e 35° com desvio ulnar de 10° a 15°; Essa posição reduz ao mínimo a ação restritiva dos tendões extensores longos e permite flexão completa dos dedos.
  • 4. 4.3 Posição de Imobilização da Mão É a posição de extensão do que se observa na posição de repouso, com as articulações metacarpofalângicas mais flexionadas e as articulações interfalângicas estendidas; Quando as articulações são imobilizadas, o potencial para contratura é mantido em um mínimo. Figura 3 - Posição de Imobilização da Mão 5. Palpação Para palpar o antebraço, punho e mão, o fisioterapeuta começa proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na superfície dorsal e em seguida na região palmar; Os músculos do antebraço são palpados primeiro em busca de sinais de dor; Superfície Dorsal Tabaqueira anatômica; Ossos do Carpo; Ossos Metacarpais e Falanges. Superfície Anterior Pulsos; Tendões; Fáscia Palmar e Músculos Intrínsecos; Pregas de Flexão da Pele; Arco Transverso do Carpo;
  • 5. Arco Longitudinal. Figura 4 - Ossos do Punho e da Mão 6. Mobilidade dos Segmentos Triagem para amplitude de movimento: Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica; Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações. 6.1 Mobilidade Articular Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.
  • 6. Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997). 6.2 Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrição observável; O padrão de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulações associadas; Qualquer limitação e sua natureza. 6.3 Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padrão de limitação do movimento; A sensação final do movimento; O movimento das articulações associadas; A amplitude de movimento disponível. 7. Goniometria Método para medir os ângulos articulares do corpo; É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção. 7.1 Informações dos dados goniométricos Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares 7.2 Amplitude Articular- Goniometria 7.2.1 Supinação Radioulnar O movimento-teste de supinação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0°-90° (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0°-85/90° (Magee, 2002).
  • 7. Figura 5 - Goniometria - Supinação Radioulnar Precauções Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco; Evitar a flexão lateral do tronco para o mesmo lado da mensuração; Evitar a adução e a rotação lateral da artic. do ombro. 7.2.2 Pronação Radioulnar O movimento-teste de pronação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0°-90° (Marques,2003; Palmer & Epler, 2000) e 0°-85/90° (Magee, 2002) Figura 6 - Goniometria - Pronação Radioulnar Precauções Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco; Evitar a abdução e a rotação medial do ombro; Evitar a flexão lateral do tronco para o lado oposto.
  • 8. 7.2.3 Flexão do Punho Ocorre na artic. radiocárpica, no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0°-90° (Marques, 2003; Palmer & Epler, 2000) e 0°-80/90° (Magee, 2002) Figura 7 - Goniometri a - Flexão do Punho Precauções Certificar-se de que os dedos permanecem relaxados durante a mensuração; Evitar os desvios radial e ulnar da artic. do punho. 7.2.4 Extensão do Punho Ocorre no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0°-70° (Marques, 2003) 0°-70/90° (Magee, 2002) 0°-90° (Palmer & Epler, 2000) . Figura 8 - Goniometria - Extensão do Punho Precauções Evitar a extensão dos dedos; Evitar os desvios radial e ulnar na artic. do punho.
  • 9. Figura 9 - Flexão / Extensão do Punho 7.2.5 Desvio Radial (Abdução) do Punho Na posição anatômica, o movimento de desvio radial no punho ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0°-20° (Marques,2003) ; 0°-15° (Magee, 2002) e 0°-25° (Palmer & Epler, 2000). Figura 10 - Goniometria - Desvio Radial Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a supinação do antebraço. 7.2.6 Desvio Ulnar (Adução) do Punho Na posição teste, o movimento ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0°-45° (Marques,2003) ; 0°-30/45° (Magee, 2002) e 0°-35° (Palmer & Epler, 2000).
  • 10. Figura 11 - Goniometria - Desvio Ulnar Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a pronação ou a supinação do antebraço. Articulação Carpometacarpal do Polegar (flexão, extensão e abdução); Articulações Metacarpofalângicas: flexão, extensão abdução e adução extensão dos dedos; Articulações Interfalângicas (flexão, extensão). 8. Movimento do Jogo Articular O teste para folga articular determina a integridade da cápsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor. Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Deslizamento ântero-posterior no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD); Inclinação lateral do punho; Deslizamento ântero-posterior nas artic intermetacarpais; Rotação nas artic. MCF, IFP e IFD; Mobilidade individual dos ossos do carpo.
  • 11. Figura 12 9. Princípios dos Testes de comprimento muscular A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações; O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação. 9.1 Testes de comprimento muscular Punho: Músculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo; Músculos extensores longo e curto radiais do carpo e músculo extensor ulnar do carpo. Figura 13 - Teste de Comprimento Muscular - Flexores do Punho Dedos: Músculo flexor superficial dos dedos.
  • 12. 10. Testes Musculares Manuais Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares; A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento. Adutor do polegar; Abdutor curto do polegar; Oponente do polegar; Flexor longo e curto do polegar; Extensor longo e curto do polegar; Abdutor longo do polegar; Abdutor do dedo mínimo; Oponente do dedo mínimo; Flexor do dedo mínimo; Interósseos dorsais; Interósseos palmares; Lumbricais; Palmar longo e curto; Extensor do indicador e do dedo mínimo; Extensor dos dedos; Flexor superficial dos dedos; Flexor profundo dos dedos; Flexor radial e ulnar do carpo; extensor radial longo e curto do carpo; Extensor ulnar do carpo; Pronador redondo e quadrado; Supinador. Figura 14 - Teste de Oponência do Polegar
  • 13. Figura 15 - Teste do Músculo Flexor Radial do Carpo 11. Avaliação Funcional O fisioterapeuta avalia os movimentos funcionais do paciente; Funcionalmente, o polegar é o dedo mais importante. Em termos de prejuízo funcional a perda da função do polegar afeta cerca de 40-50% da função da mão, a perda da função do dedo indicador é responsável por cerca de 20% da mão; do dedo médio, cerca de 20%; do dedo anular, cerca de 10%; e do dedo mínimo, cerca de 10%. A maior parte das tarefas diárias não requer amplitude de movimento (AM) completa. Brumfield e Champoux relataram que a AM funcional ótima no punho era 10° de flexão a 35° de extensão. Normalmente o punho é mantido em ligeira extensão (10°-15°) e leve desvio ulnar e é estabilizado nesta posição para fornecer função máxima para os dedos e o polegar. A flexão funcional das artic. metacarpofalângicas e interfalângicas proximais é de 60°. A flexão funcional da interfalângica distal é aprox. 40°. No polegar a flexão funcional é de 20°. Teste da Força da Preensão; Teste da Força de Precisão; Outros métodos de Testagem Funcional: M.L. Palmer & M. Epler, 1990 “Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy”. Formulário de avaliação funcional da mão, planejado para avaliação de mãos reumatóides e artríticas ( Swanson, 1973); Formulário para incapacidade funcional do túnel do carpo (Levine, et al, 1993- J. Bone Joint Surg. Am. 75: 1586-1587, 1993). Figura 16
  • 14. 11.1 Fases de Preensão 1. Abertura da mão, o que exige a ação simultânea dos músculos intrínsecos da mão e músculos extensores longos; 2. Fechamento dos dedos e polegar para agarrar o objeto e adaptar-se à sua forma, o que envolve músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 3.Força exercida, a qual varia dependendo do peso, características de superfície, fragilidade e uso do objeto, novamente envolvendo os músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 4.Liberação, na qual a mão se abre para largar o objeto, envolvendo os mesmos músculos utilizados para abertura da mão. 12. Testes Clínicos Especiais Testes Ligamentares; Figura 17 - Teste para ligamentos retinaculares Testes de Phalen; Figura 18 - Teste de Phalen Sinal de Tinel (no punho) - Vídeo (clique para assistir) Teste de Allen.
  • 15. Figura 19 - Teste de Allen Referências Bibliográficas 1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.19-32. 2. Magee DJ. Antebraço, Punho e Mão In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002. p. 289-344. 3. Palmer, LM.; Epler, ME. Punho e Mão: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.129-173. 4. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Punho e Mão. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987 pp.59-107 . 6. Sobotta, J. Atlas de Anatomia. 20ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.