Paralisia cerebral

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Paralisia cerebral

  1. 1. PARALISIA CEREBRAL Fisioterapia em Pediatria
  2. 2. Definição  É definida como “uma desordem do movimento e da postura devido a umdefeito ou lesão do cérebro imaturo” (Bax, 1964). A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais (BOBATH, K.).  “Designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário que são devidos a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida (SHEPHERD, R.B.).
  3. 3. Revisão Histórica  Numerosos métodos de tratamento ao longo dos anos  Maioria baseavam-se na observação clínica das teorias de neurofisiologia da época  Sempre houve dificuldades para demonstrar que melhora do paciente resultou de um ou outro método  Parece não haver dúvidas que a intervenção ativa por parte do paciente é essencial
  4. 4. Etiologia  Causas Pré-Natais A – Genéticas e/ou hereditárias B – Maternas  Circulatórias  Eclâmpsia  Hemorragias  Desprendimento prematura da placenta  Má posição do cordão umbilical  Infecções  Tóxicos C – Físicas
  5. 5. Etiologia  Causas perinatais  Asfixia  Hemorragia intracraniana  Prematuridade e baixo peso  Icterícia grave  Infecções pelo canal do parto  Causas pós-natais  Meningencefalites bacterianas e virais  TCE  Síndromes epiléticas
  6. 6. Prevenção  Pré-natal regular  Evitar drogas e álcool  Tratamento da Icterícia neonatal  Fototerapia ou exsangüíneotransfusão  Uso de imuglobulina anti-D após o parto  Vacinas antes da gravidez
  7. 7. Neuropatologia  Lesões antes da 20a semana de IG: ulegíria, esquizencefalia e polimicrogíria  Lesões entre a 26a e 30a semana: substância branca periventricular (leucomalácia periventricular)  Lesões no 3o trimestre de gestação ou RN pré-termo: córtex e gânglios da base
  8. 8. Topografia  Sinais clínicos:  Espástica (75% dos casos)  Atetósica (18% dos casos)  Hipotônica (2 a 3% dos casos)  Atáxica (2 % dos casos)  Mista (2% dos casos)  Comprometimento motor  Tetra ou quadriplegia/paresia  Hemiplegia/paresia  Diplegia/paresia  Monoplegia/paresia  Paraplegia/paresia
  9. 9. Descrição dos quadros clínicos FORMA HIPOTÔNICA  Característica do grupo atetóide  Flacidez extrema  Incapacidade de produzir a força muscular p/ se movimentar  Movimentos espontâneos escassos  Cabeça cai para traz quando puxada para sentar  Quando segurada na posição sentada é incapaz de manter a cabeça e o tronco  EmDV, não faz a suspensão  Apresenta dificuldades respiratórias – respiração superficial  Dificuldade para beber e alimentar-se  Posição típica: membros emabdução, flexão e rotação externa
  10. 10. Descrição dos quadros clínicos FORMA ESPÁSTICA  Hipertonia acentuada de MMSS´s e MMII´s  Hipotonia dos eretores da cabeça  Quando suspensa, atitude emtesoura  Persistência de reflexos  Atividades limitadas  Movimentos associados  Adaptações do comportamento  Pode desenvolver contraturas e deformidades  Dificuldade de deglutir e mastigar  Sialorréia  Alterações na estrutura do crânio  Freqüentes infecções pulmonares  Formas graves: não seguemas etapas do desenvolvimento
  11. 11. Descrição dos quadros clínicos FORMA ATETÓSICA  “semposição fixa”  Associada a icterícia grave neonatal (bilirrubínica)  Tônus postural instável e flutuante (mais baixo que o normal)  Movimentos involuntários da face durante o repouso e/ou movimentos intencionais  Movimentos espasmódicos, incontrolados e de amplitude extrema  Deficiente controle da cabeça – afetar visão  Não conseguemmanter uma posição estável contra a gravidade  Mobilidade exagerada nas articulações  Difícil mastigação e deglutição  Fala disártrica
  12. 12. Descrição dos quadros clínicos FORMA ATÁXICA  Rara  Dificuldades para controlar a velocidade, a amplitude, a direção e a força de seus movimentos  Tônus postural baixo  Incoordenação cinética  Alterações movimentos finos da mão (coordenação fina)  ADNPM  “Marcha do bêbado”  Fala disártrica
  13. 13. Descrição dos quadros clínicos QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA  Incapaz de retificar a cabeça  Incapaz de manter seu equilíbrio em qualquer posição ou usar os braços e as mãos.  Supino: forte retração do pescoço e ombros; a rotação da cabeça para o lado pode desencadear o RTCA; incapaz de rolar de supino para o DL e para prono; ausência de rotação sobre seu eixo; incapacidade para levantar a cabeça, impedindo passar para sentada; espasticidade extensora no quadril dificulta passar para sentada
  14. 14. Descrição dos quadros clínicos QUADRIPLEGIA ESPÁSTICA  Prono: não eleva a cabeça; não usa os braços e mãos para apoio; quadris e joelhos podem estar flexionados ou se estendidas no quadril, as pernas rodam para dentro e aduzem; pés emFP  Sentada: base estreita; equilíbrio precário; não consegue usar os braços para apoio; algumas poderão assumir a postura emflexão total  Deformidades:  Escoliose ou cifoescoliose  Deformidade flexoras do quadril e joelhos  Pés eqüino  Subluxação de quadril
  15. 15. Descrição dos quadros clínicos DIPLEGIA ESPÁSTICA  Durante os 4 ou 6 meses: pode parecer normal  Leve comprometimento da cabeça e MMSS´s: pode conseguir girar para o lado, mas terá dificuldades emrolar para prono  MMII´s tornam-se rigidamente estendidos  Engatinhar torna-se impossível à medida que a espasticidade extensora dos MMII´s fica mais forte; passa a arrastar  Sentar: será difícil ou impossível
  16. 16. Descrição dos quadros clínicos DIPLEGIA ESPÁSTICA  De pé: estende a cabeça e os ombros para assumir e manter a postura ereta apesar da insuficiente flexão do quadril, isso resulta no aumento da lordose lombar; fazem uso excessivo de qualquer reação de retificação e equilíbrio presente “acima da cintura”.  Deformidades  Hipercifose  Hiperlordose lombar  Subluxação dos quadris  Adução e rotação interna das pernas  Pés eqüino
  17. 17. Descrição dos quadros clínicos HEMIPLEGIA ESPÁSTICA  Descoberta é tardia  Inicialmente o lado afetado parece ser “mole”  ADNPM  Tendência emcair para o lado comprometido  Se orienta pelo lado sadio  Irá rolar de supino para prono sobre o lado afetado  Sentado: o lado afetado se retrai  Lado afetado poderá ser negligenciado pelos pais  Não aprenderá a engatinhar e preferirá arrastar-se sentado
  18. 18. Descrição dos quadros clínicos HEMIPLEGIA ESPÁSTICA  De pé: apoiará seu peso na perna sadia. A perna afetada parecerá ser “fraca”, e tenderá a cair se tiver que sustentar seu peso sobre ela  Marcha: perna e pé se enrijecerão gradualmente para sustentar o peso; somente conseguirá sustentar seu peso na perna afetada comajuda da espasticidade extensora.  Deformidades:  Deformidades flexoras do cotovelo e punho compronação do antebraço e desvio ulnar do punho  Adução do polegar  Escoliose  Pés eqüino
  19. 19. Deficiências Funcionais Preensão  Desenvolvimento precário dos movimentos habilidosos das mãos  Pega objetos com a mão inteira, lentamente, comforça emexcesso  Deficiências em adaptar a força muscular à carga
  20. 20. Deficiências Funcionais Ato de sentar no chão  Diplégica  Postura em “W”: flexão do tronco acompanhada por extensão do pescoço, coxas emrotação interna  Pernas estendidas para frente: flexão de joelhos e flexão insuficiente dos quadris, flexão da metade superior do seu tronco
  21. 21. Deficiências Funcionais Sentado na cadeira  Rotação interna de quadris  Flexão insuficiente dos joelhos  Flexão plantar nos tornozelos  Coxas emrelativa extensão  Flexão da metade superior do tronco
  22. 22. Deficiências Funcionais Levantando da posição sentada para a posição em pé  Incapacidade de colocar os pés ou o pé do membro inferior afetado o suficiente para trás  Diminuição da amplitude e da velocidade da flexão do tronco emnível dos quadris
  23. 23. Deficiências Funcionais Marcha  Diplégica: caminhar lento e cambaleante, passos curtos  Hemiplégica: amplitude dos passos varia e a marcha é claudicante  Encurtamento da panturrilha: redução da extensão de quadril e DF tornozelo  J oelhos são mantidos emhiperextensão  Adutores encurtados: quadris emtesoura  Braços podemestar abduzidos  Velocidade da marcha pode estar afetada
  24. 24. Deficiências Funcionais Ajustes posturais  Dificuldade na coordenação cronológica das respostas motoras do MMII afetado, diante das alterações da área de sustentação
  25. 25. Deficiências Associadas  ADNPM  Deficiências cognitivas e de percepção  Surdez  Defeitos da visão  Disfagia  Convulsões  Alterações da fala e distúrbios da comunicação
  26. 26. O Reconhecimento Precoce da PC  Sinais anormais aparecerão  É frequentemente muito difícil estabelecer um diagnóstico definido de PC antes dos 4 meses  Pais procuram atendimento porque os filhos não alcançaramos estágios normais do DNPM  História devem ser encontrados um ou mais fatos  Forma como a mãe segura ou apóia o filho pode indicar uma anormalidade
  27. 27. O Reconhecimento Precoce da PC Testes em Supino  Hipertonia extensora máxima, com retração de cabeça, pernas aduzidas e estendidas, braços fletidos no cotovelo, mãos fechadas.  Não consegue erguer a cabeça, nem flexionar os quadris e coluna  Não consegue mover os braços para frente, nem tocar o corpo e suas mãos não se abrem para agarrar umobjeto.  Se puxado para sentado, ocorre a “queda da cabeça”; quadris resistem à flexão (cifose compensatória)  Reflexos patológicos presentes
  28. 28. O Reconhecimento Precoce da PC Testes em Prono  Hipertonia flexora máxima, cabeça é mantida na linha média (não libera as vias aéreas), ombros protraídos combraços aduzidos.  Reação de Landau: não consegue levantar a cabeça, braços fletidos e pernas estendidas e aduzidas.
  29. 29. O Reconhecimento Precoce da PC Testes na posição sentada  Não consegue sentar  Hipertonia flexora dos braços impede as reações de proteção  Deficiente controle de cabeça Posição de pé  Pernas estendidas e abduzidas  Deficiente controle de cabeça  Pés emFP
  30. 30. Objetivos da Fisioterapia  Anatômicos  Manutenção da elasticidade das partes moles  Melhora do crescimento e desenvolvimento do sistema de locomoção
  31. 31. Objetivos da Fisioterapia  Ligados ao comportamento  Aumentar as oportunidades da criança de treinar os movimentos ativos  Prevenir a intensificação de comportamentos motores indesejáveis
  32. 32. Objetivos da Fisioterapia  Fisiológicos  Aumentar as oportunidades do lactente de selecionar os estímulos importantes  Influenciar e favorecer os processos de maturação e recuperação do sistema nervoso
  33. 33. Equipamentos Adaptativos  Para auxiliar o posicionamento  Posicionadores laterais  Sistemas adaptativos para posição sentada e vertical  Bancos para banheira  Cadeiras adaptadas  Assentos de carro  Pulseiras de chumbo
  34. 34. Equipamentos Adaptativos  Dispositivos para auxílio na marcha  Andadores anteriores e posteriores  Muletas canadenses e axilares  OBS: andadores infantis – “disquinhos”  Equipamento para mobilidade  Cadeiras de rodas manual ou elétrica
  35. 35. Intervenções Neuroclínicas  Intervenções neuroclínicas  Relaxantes musculares: diazepam, dantroleno e baclofeno  Bloqueadores neuromusculares: álcool, fenol e a toxina botulínica (BOTOX)  Intervenções neurocirúrgicas  Rizotomia dorsal seletiva  Estimuladores da medula espinhal  Infusão contínua de baclofen intratecal
  36. 36. Cirurgia Ortopédica  Medida corretiva, logo após seguido de reabilitação  Óssea (osteotomia)  Muscular (alongamento do músculo/tendão) QUADRIL  Subluxação/ deslocamento  Fisioterapia no P.O.  exercícios de ADM do quadril  fortalecimento dos músculos  posicionamento apropriado
  37. 37. Cirurgia Ortopédica QUADRIL  Deformidade emadução  Fisioterapia no P.O.  Alongamento contínuo  Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica  Treino funcional  Deformidade emflexão  Fisioterapia no P.O.  Alongamento emextensão do quadril  Fortalecimento dos extensores e abdutores do quadril  Deformidade emrotação interna  Fisioterapia no P.O.  Exercícios de ADM  Fortalecimento dos músculos da cintura pélvica
  38. 38. Cirurgia Ortopédica JOELHO  Deformidade emflexão do joelho  Fisioterapia no P.O.  Exercícios ativos e passivos de extensão do joelho Fortalecimentos de extensores e flexores do joelho Exercícios de ADM do quadril Uso noturno de órteses emextensão
  39. 39. Cirurgia Ortopédica PÉ E TORNOZELO  Deformidade eqüino  Fisioterapia no P.O.  Órtese para manter a amplitude Exercícios de ADM do tornozelo Fortalecimento
  40. 40. Órteses para MMII´s  Órtese longa emfibra de carbono  Órtese longa comcinto pélvico  Órtese longa comapoio isquiático
  41. 41. Órteses para MMII´s  Órteses joelho-tornozelo-pé (KAFO)  Órteses dinâmicas tornozelo-pé  Órteses moldada tornozelo-pé
  42. 42. Órteses para MMII´s  Órteses articuladas tornozelos-pé  Órteses de reação ao solo  Órteses supramaleolares  Dennis Brown
  43. 43. Tônus Muscular Pode ser hipotônico e podem usar reflexos. No tratamento pode aproximar de um tônus normal. Flutuação de tônus, maiores dificuldades para ter um tônus normal em tratamento. Se mostrar espasticidade é maior em extremidade inferior do que em extremidade superior. Se mostrar espasticidade é maior em extremidade superior do que em extremidade inferior. Componentes normais em extremidades Maior padrão primitivo em extremidade superior Tenta usar a espasticidade para parar os movimentos atáxicos Tenta usar a espasticidade para parar movimentos atetóides (nem sempre com sucesso) Ataxia Atetose
  44. 44. Controle de Cabeça Segura a cabeça na linha média e tem medo de virar a cabeça / fixação de olhos Não consegue controlar a cabeça na linha média Fixa os olhos quando move a cabeça / aprende a estabilizar com a cabeça Segue o objeto com os olhos acompanhando o movimento da cabeça / pobre controle e coordenação olho-mão Ataxia Atetose
  45. 45. Reações de Balanço Movimentos articulares em pequenos arcos Movimentos articulares em grandes arcos Lento para responder Rápido para responder Péssimo controle de si mesmo para mover-se, freqüente o uso dos braços para proteger-se e fixar o tronco Melhor controle de si mesmo pois está sempre se movendo Reações dentro da flexão Reações dentro da extensão Ataxia Atetose
  46. 46. Marcha/ Fala Aumenta a base, especialmente quando olha em volta Base larga usando a extensão para se estabilizar Fala devagar. Articulação melhor, porém segura a língua entre os dentes Articulação limitada pelos movimentos atetóides, podendo aparecer na língua Ataxia Atetose
  47. 47. Tratamento Estimular movimentos do tronco Estimular controle de tronco Movimento em grandes arcos e mover mais em superfícies instáveis Mover em pequenos arcos usando primeiro superfícies estáveis Estimulação proprioceptiva Estimulação proprioceptiva Manter posturas em movimento, dar estabilização no lugar certo Inicialmente manter posturas mais estáticas, com o objetivo de aumentar gradativamente sem a interferência de padrões errados. Ataxia Atetose

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