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Importância do treinamento de força na reabilitação da
função muscular, equilíbrio e mobilidade de idosos
The importance of strength training programs for the
rehabilitation of muscle function, equilibrium and mobility
of the elderly
Juliana de Castro Faria1
; Carolina Carla Machala1
; Rosângela Corrêa Dias2
; João Marcos
Domingues Dias2
RESUMO
Com o processo de envelhecimento ocorrem modificações fisiológicas na função neuro-músculo-esquelética.
Associadas a doenças crônico-degenerativas, altamente prevalentes nos idosos, essas modificações poderão
levar a déficits de equilíbrio e alterações na marcha que predispõem à ocorrência de quedas, ocasionando
graves conseqüências sobre o desempenho funcional e na realização de atividades de vida diária (AVDs).
Não é correto atribuir-se a deterioração dessas capacidades como conseqüência inevitável do envelheci-
mento. Contudo, está claro que muito dessa deterioração pode ser atribuída a níveis reduzidos de atividade
física. Isso significa que a implementação de um programa de exercícios, mesmo em idades extremas, é
capaz de minimizar ou mesmo evitar o declínio funcional acentuado, amenizando os efeitos das doenças, ou
mesmo prevenindo-as. Esta revisão bibliográfica teve como objetivo analisar estudos que estabeleceram
correlações entre programas de fortalecimento muscular e o desempenho funcional de idosos no equilíbrio
e na marcha. Para tanto, foi feita uma busca na base de dados MEDLINE e LILACS de estudos que se
propuseram a estabelecer estas correlações. ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003
PALAVRAS-CHAVE
Idoso. Terapia por Exercício. Treinamento de Força. Equilíbrio. Marcha.
SUMMARY
The physiological ageing process leads to changes on the neuro-muscular-skeletal system. Associated with
highly prevalente chronic degenerative diseases, those changes would yield balance and gait abnormalities
which prone elderly people to falls and impaired physical function and limitations in activities of daily
living. It is not an inevitable consequence of the ageing process the deterioration of physical and functional
capacities. Though, it is clear that functional decline might be a consequence of low physical activity levels.
The implementation of exercise programs, even in very old age, is capable of minimizing the impact of the
changes or even prevent physical functioning decline or disease harm. The present review had the objective
to search published work on the MEDLINE and LILACS databases which presented correlations between
resistance exercises to improve muscle function, balance and gait in the elderly population.
KEY-WORDS
Aged. Exercise Therapy. Strength Training. Equilibrium. Gait.
____
1Acadêmicas de Fisioterapia, bolsistas de graduação*
2 Fisioterapeutas, Doutores em Ciências da Reabilitação, Professores Adjuntos, Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento
de Fisioterapia
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Profa. Rosângela Corrêa Dias
Universidade Federal de Minas Gerais - Departamento de Fisioterapia
Av. Antônio Carlos, 6627 - Unidade Administrativa II - 3º andar, Campus Pampulha, 31270-190, Belo Horizonte, MG
Fone: (31) 3499-4783, Fax: (31) 3499-4781
e-mail: rosandi@metalink.com.br
*Apoio: Pró-Reitoria de Graduação - UFMG
Recebido em 18/09/2002 - Aprovado em 13/01/2003
134
Introdução
O envelhecimento leva a uma série de modificações fisiológi-
cas inevitáveis sobre os sistemas neuro-músculo-esquelético1,2,3
e
sensorial4
. Essas modificações poderão gerar déficits de equilíbrio
e alterações na marcha que predispõem o idoso à quedas e limita-
ções funcionais4,5,6,7,8,9
. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), nas últimas décadas, a população brasileira vem envelhe-
cendo de forma muito acelerada e em condições sócio-econômicas
e culturais desfavoráveis. Este fato passa a ter extrema relevância
para a área da reabilitação, pois, a associação do envelhecimento
fisiológico com doenças crônico-degenerativas, muito prevalentes
em idosos, torna o idoso brasileiro muito vulnerável à deterioração
físico-funcional com conseqüente perda de autonomia e indepen-
dência10
.
A independência funcional requer força muscular, equilíbrio,
resistência cardiovascular e também motivação. Costuma-se afir-
mar que a deterioração dessas capacidades é inevitável com o en-
velhecimento. Mas, está claro que muito dessa deterioração pode
ser atribuída ao sedentarismo. Isso significa que a implementação
de um programa de exercícios terapêuticos, mesmo em idades ex-
tremas, é capaz de minimizar ou mesmo evitar o declínio funcional
acentuado1,9,11
, amenizando os efeitos das doenças, ou mesmo pre-
venindo-as12
.
Esta revisão bibliográfica teve como objetivo analisar estudos
que estabeleceram correlações entre programas de fortalecimento
muscular e o desempenho funcional de idosos no equilíbrio e na
marcha. Para tanto, foi feita uma busca na base de dados MEDLINE
e LILACS de estudos que se propuseram a estabelecer estas corre-
lações.
Alterações do equilíbrio em idosos
O equilíbrio consiste em manter o centro de gravidade (CG)
dentro de uma base de suporte que proporcione maior estabilidade
nos segmentos corporais, durante situações estáticas e dinâmicas.
O corpo deve ser hábil para responder às translações do seu CG
impostas voluntária ou involuntariamente 4, 13
. De acordo com a
Teoria dos Sistemas Dinâmicos, o controle postural resulta de uma
interação complexa entre os sistemas corporais que atuam juntos
para controlar a posição do corpo no espaço. A organização desses
sistemas é determinada tanto pela natureza da tarefa quanto pelo
ambiente no qual ela é realizada4, 14
. Os principais sistemas corpo-
rais que participam do controle postural são os sistemas sensorial,
nervoso e efetor 1,4, 13
.
O sistema sensorial fornece informações sobre a posição e a
trajetória do corpo no espaço. As informações sensoriais são
fornecidas pelos sistemas visual, vestibular e somato-sensorial13
.
As informações visuais fornecem referências sobre a posição e o
movimento da cabeça com relação aos objetos ao redor14
. Com a
idade, a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste e a percepção
de profundidade se deterioram 13, 15
. O sistema vestibular fornece
ao sistema nervoso central (SNC) informações estáticas e dinâmi-
cas sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravida-
de, gerando movimentos compensatórios dos olhos e respostas
posturais durante os movimentos da cabeça 13, 14
. O envelhecimen-
to leva a mudanças no reflexo vestíbulo-ocular, o que faz com que
o idoso perca a habilidade de fixar o olhar enquanto move a cabeça
16
. O sistema somato-sensorial é responsável por informar ao SNC
a posição e movimentação do corpo no espaço em relação à super-
fície de suporte. Além disso, as entradas somato-sensoriais infor-
mam sobre a posição dos segmentos corporais uns em relação aos
outros. A informação somato-sensorial é obtida através dos
proprioceptores articulares e musculares e receptores cutâneos de
tato e de pressão 14
.
Em idosos ocorrem diversas alterações somato-sensoriais que
podem ser atribuídas ao processo de senescência. Ao se comparar
a percepção do posicionamento passivo de joelhos entre idosos
assintomáticos e adultos jovens, constatou-se que há um declínio
do senso de posição com o envelhecimento17
.
O sistema nervoso central (SNC) tem como função transmitir
as entradas sensoriais captadas e integrá-las nos seus vários níveis,
produzindo respostas apropriadas que variam desde movimentos
simples aos de maior complexidade13
. Com a idade, geralmente, há
uma lentidão no processamento de informações sensoriais pelo SNC
que associado à lentidão da condução nervosa podem levar a um
aumento do tempo de latência de 20 a 30 milesegundos nas respos-
tas automáticas posturais. Além disso, há um aumento na incidên-
cia da ativação muscular das extremidades proximais para as distais
e da co-contração de grupos musculares antagonistas durante situ-
ações em que há uma perturbação do centro de massa, aumento da
oscilação postural estática e do número de passos necessários para
recuperar a estabilidade após um desequilíbrio 2, 13, 16
.
O sistema efetor constitui o aparato biomecânico através do
qual a resposta programada centralmente deve ser expressa. Fato-
res como amplitude de movimento (ADM), potência e torque mus-
cular, alinhamento postural e resistência à fadiga podem afetar a
capacidade da pessoa em responder efetivamente a um distúrbio
do equilíbrio 13
. Há um declínio na massa muscular com o avanço
da idade, e esse fator isolado talvez seja responsável por uma perda
significativa de força. Essa perda de massa muscular poderia ser,
em parte, secundária ao desuso que ocorre com a diminuição da
atividade física2. Outros fatores que podem contribuir para uma
força muscular reduzida são a perda de motoneurônios e uma atrofia
preferencial de fibras tipo II, de contração rápida 1, 2
.
Alterações da marcha em idosos
A eficiência da marcha se deteriora com a idade devido à mu-
danças, tais como encurtamento e diminuição da altura do passo,
alargamento da base de suporte, diminuição da velocidade da mar-
cha e da extensão do joelho e quadril, além do aumento da fase de
apoio e do tempo de duplo suporte1
. Em decorrência disso, os ido-
sos desenvolvem uma marcha com maior gasto energético, o que
pode desencadear um declínio das atividades desempenhadas e
conseqüentemente, uma diminuição da força muscular, contribu-
indo para a deterioração da função motora 18
. As alterações da
ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
135
marcha podem ser atribuídas a uma combinação de fatores: au-
mento de peso corporal, força e potência reduzidas dos músculos
dos membros inferiores, aumento da rigidez articular e déficit de
equilíbrio, além das mudanças do colágeno, resultando em dimi-
nuição da flexibilidade1
.
Durante atividades dinâmicas, como andar ou correr, existe uma
considerável conservação de energia dentro dos ciclos de alonga-
mento e encurtamento dos grupos musculares agonistas e antago-
nistas, pois grande parte do trabalho feito pelos músculos resulta
no alongamento de seu próprio tecido conectivo, levando assim,
ao armazenamento da energia e facilitando as próximas contra-
ções. Como o tecido conectivo se torna mais rígido e perde sua
elasticidade com o aumento da idade, menos energia é reutilizada
pelas contrações e assim, as atividades requerem mais trabalho
muscular. Isso tem conseqüências irreversíveis para a marcha, pois
ela se torna menos eficiente 1
.
Segundo Burnfield et al7
, o torque dos extensores de quadril foi
o maior preditor da velocidade e cadência da caminhada e do com-
primento do passo durante a marcha. Kerrigan et al19
concluiram
que a diminuição do torque dos extensores de quadril, que está
presente nos idosos, é conseqüência não apenas da fraqueza mus-
cular, mas principalmente da tendência ao encurtamento dos
flexores de quadril, que coloca a musculatura extensora num com-
primento desfavorável para desempenhar sua função. Um outro
fator relevante que Kerrigan et al19
acreditam contribuir para a alte-
ração da marcha em idosos, é a diminuição da força muscular dos
flexores plantares do tornozelo. Além dessa fraqueza, há também
uma limitação da ADM de flexão plantar, que talvez possa ser
explicada pela tentativa de aumentar a base de suporte, durante a
fase de impulsão.
Disfunção
O indivíduo para exercer plenamente suas AVDs e manter-se,
dessa forma, independente, necessita de um bom desempenho físi-
co-funcional. Devido às alterações no equilíbrio e marcha do ido-
so, atividades como caminhar, subir e descer escadas, levantar-se
da cama ou de uma cadeira, cuidar da higiene pessoal, fazer com-
pras e manter-se ativo socialmente estarão prejudicadas. Dessa for-
ma, segundo Beissner et al 20
, um programa de tratamento deve
priorizar a correção dos fatores que potencialmente podem levar à
disfunção, para que haja a restauração ou manutenção da mesma.
Efeitos dos programas de exercícios nos idosos
Diversos estudos3, 9, 11, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27
têm procurado inves-
tigar os efeitos dos exercícios terapêuticos em indivíduos idosos.
Fiatarone et al11
recrutaram dez idosos, com idade média de 90
anos que foram submetidos a um programa de fortalecimento mus-
cular de alta intensidade, durante 8 semanas, sendo que na primei-
ra semana foram utilizados 50% da resistência máxima (RM) e nas
semanas subsequentes 80% da RM. O protocolo incluía exercícios
concêntricos e excêntricos realizados em 3 séries de 8 repetições, 3
vezes por semana. Os ganhos na força muscular foram altamente
significativos e clinicamente positivos em todos os idosos. Houve
um aumento médio de 174% na força de quadríceps, após as 8
semanas de treinamento, que se deveu tanto à hipertrofia do mús-
culo quanto à melhora do recrutamento neural. Embora eles te-
nham encontrado uma forte e inversa relação entre força de
quadríceps e tempo de marcha, é provável que para melhorar a
velocidade habitual da marcha, exercícios que melhorem a resis-
tência física, além do fortalecimento muscular, sejam necessários.
Entretanto, a velocidade da marcha Tandem (habilidade de cami-
nhar justapondo um pé à frente do outro), uma tarefa que requer,
primariamente, força muscular e equilíbrio, melhorou 48% após o
treinamento. Esses resultados demonstraram que as melhoras na
mobilidade funcional acompanharam as melhoras na força muscu-
lar. Esse estudo comprovou que mesmo em indivíduos de idade
avançada, extremamente sedentários, com múltiplas doenças crô-
nicas associados a déficits funcionais e nutricionais, um programa
de fortalecimento muscular de alta intensidade trouxe benefícios
importantes.
Brown et al3
também aplicaram um protocolo de exercícios em
idosos e analisaram a sua eficácia. Eles utilizaram uma amostra de
48 idosos com idade média de 83 anos. Os indivíduos foram sub-
metidos a sessões de exercícios para aumentar a flexibilidade, me-
lhorar o equilíbrio, as habilidades manuais, a velocidade de reação,
a coordenação e para aumentar a força muscular tanto de membros
inferiores quanto superiores. Os exercícios consistiam em treinos
de transferências e equilíbrio, alongamentos e fortalecimentos com
TherabandTM (The Hygienic Corp, 1245 Home Ave, Akron, OH
44310) , que são faixas elásticas de resistência progressiva. O pro-
grama foi administrado ao grupo experimental três vezes por se-
mana, durante três meses. O grupo controle realizou apenas exer-
cícios de flexibilidade que eram feitos em casa, sem supervisão
profissional. O treino resultou em melhora na capacidade física
demonstrada pela maior facilidade em levantar de cadeiras, tirar e
vestir roupas, pegar uma moeda utilizando pinça digital e melhoras
no equilíbrio estático e dinâmico. Mesmo o programa consistindo
de exercícios de baixa intensidade, a força aumentou 9%. O grupo
controle, por sua vez, obteve ganhos apenas na flexibilidade. Esse
estudo demonstrou que exercícios de baixa intensidade são capa-
zes de melhorar a capacidade física de idosos fragilizados, tornan-
do-os mais independentes.
As conclusões do estudo de Beissner et al20
corroboram as de
Fiatarone et al11
. Foi encontrado que a força muscular está mais
fortemente relacionada à performance funcional do que a ADM
articular, sugerindo que um tratamento priorizando fortalecimento
muscular irá resultar em um grande impacto na recuperação da
função. O estudo de Brown et al3
também evidencia que apenas o
ganho de flexibilidade muscular e ADM articular não são capazes
de melhorar a função, uma vez que o grupo controle não obteve
melhoras nessas variáveis. Rantanen et al18
realizaram um estudo
correlacional e encontraram que déficits na força muscular estão
associados à maiores dificuldades nas funções motoras que, por
sua vez, estão associadas a baixos níveis de atividade física. Este
estudo também pontuou que, o declínio da atividade física leva a
ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
136
uma diminuição da força muscular, contribuindo para a piora da
função motora.
Chandler et al9
realizaram um estudo em que se examinou a
correlação entre as mudanças na força de membros inferiores e
mudanças no desempenho físico e na disfunção em uma popula-
ção idosa fragilizada, com média de idade de 77 anos. Os sujeitos
foram submetidos a um treino de fortalecimento muscular com
Theraband e pesos, realizados em casa três vezes por semana, du-
rante dez semanas. O grupo controle não recebeu intervenção com
exercícios. O grupo experimental teve ganhos significativos na força
muscular quando comparados ao controle. O ganho na força foi
associado à melhora do desempenho na mobilidade nas tarefas de
levantar de cadeiras, subir e descer escadas, aumento da velocida-
de da marcha, diminuição das quedas e melhoras no desempenho
das transferências. As melhoras na força tiveram maior impacto
funcional nos idosos mais fragilizados. Não foram observadas
melhoras significativas no teste específico para avaliação de equi-
líbrio e na resistência física. Isso sugere que treino de força de mais
alta intensidade ou de longa duração ou exercícios específicos po-
dem ser necessários para melhorá-los.
Um estudo feito por Meuleman et al 21
procurou investigar
melhoras na força, resistência à fadiga e estado funcional, após um
programa de fortalecimento e treino de resistência de moderada
intensidade. Foram recrutados 58 sujeitos com idade média de 75
anos. O protocolo incluía exercícios de fortalecimento para a mus-
culatura do joelho, tornozelo, ombro e cotovelo, três vezes por se-
mana e duas vezes por semana eram administrados exercícios
aeróbios. O programa teve duração de dois meses. O grupo contro-
le não realizou nenhum exercício. O treino de fortalecimento levou
a melhoras significativas na força que foram associadas a melho-
ras na função, particularmente naqueles que estavam, inicialmente
mais debilitados. Os ganhos vistos na função, com aumentos rela-
tivamente modestos na força podem ser explicados pela relação
não linear entre desempenho da extremidade inferior e força nos
idosos mais debilitados9,21,22
, isto é, quando se atinge um mínimo
de força necessária para se realizar determinada tarefa, ganhos adi-
cionais não irão corresponder a melhoras na atividade em questão
9
.
Tem sido observado que os idosos caidores oscilam mais e com
maior velocidade, têm déficit proprioceptivo e maior fraqueza na
musculatura da coxa do que os não caidores. Devido ao fato da
força muscular, estabilidade e mobilidade poderem ser treinados e
melhorados, as quedas nos idosos causadas por esses fatores in-
trínsecos podem ser prevenidas4
. A função muscular tem sido for-
temente relacionada aos eventos de quedas em pessoas idosas23,24
.
Wiksten et al25
em um estudo com um grupo de idosos e como
controle, um grupo de adultos jovens, encontraram uma relação
positiva e estatisticamente significante, entre a força muscular de
membros inferiores e desempenho nas tarefas de equilíbrio. Com
isso, concluíram que o aumento da força dos músculos do membro
inferior pode ser importante para os idosos manterem o controle
postural em situações variadas, sugerindo, dessa forma, uma dimi-
nuição no risco de quedas. Similarmente, Iverson et al26, em um
estudo descritivo com 54 idosos com idade entre 60 e 90 anos,
encontraram uma relação positiva entre o equilíbrio e a produção
de força de membros inferiores. Porém, Province et al27
ao realiza-
rem uma revisão sistemática com metanálise verificaram que, den-
tre diversas intervenções como fortalecimento muscular, treino de
flexibilidade e exercícios de resistência, a intervenção que incluía
treino de equilíbrio foi a única capaz de significantemente reduzir
as quedas. Essas conclusões foram tiradas através de medidas obti-
das num seguimento de 2 a 4 anos. Isso significa que déficits de
equilíbrio poderiam ter uma relação mais direta com as quedas do
que força, flexibilidade ou déficit de resistência.
Com o intuito de relacionar o déficit de ADM de tornozelo com
alterações de equilíbrio em idosos, Mecagni et al28
, realizaram um
estudo com um grupo de mulheres idosas, residentes na comunida-
de e propuseram que essas limitações de ADM poderiam levar a
movimentos compensatórios de quadril e tronco, prejudicando o
controle postural e assim limitando as atividades funcionais. Ao
analisarem essas suposições, eles verificaram que, realmente, existe
uma associação positiva entre ADM de tornozelo e equilíbrio. Por-
tanto, exercícios de alongamento devem ser associados ao fortale-
cimento muscular, tanto de flexores plantares quanto de
dorsiflexores, para maximizar os ganhos no equilíbrio.
A velocidade da marcha é um fator importante para que o idoso
exerça eficazmente suas atividades de vida diária e de vida prática
como atravessar ruas, fazer compras e, com isso, consiga se man-
ter independente. Burnfield et al7
concluíram que a habilidade de
produzir um maior torque dos extensores de quadril estava relacio-
nada com o aumento do comprimento do passo, cadência e veloci-
dade de caminhada. E devido ao fato de que uma marcha alterada
irá predispor o indivíduo a quedas7
, as intervenções de fisioterapia
voltadas para a otimização da força podem resultar tanto na melho-
ra da marcha e do equilíbrio, quanto na redução das quedas.
As intervenções de fisioterapia, através de exercícios de forta-
lecimento, são capazes de atuar principalmente no sistema efetor
e, assim, minimizar seus déficits, diminuindo o risco de quedas e
melhorando o desempenho funcional. Nesse sentido, a prevenção
de quedas irá reduzir a morbidade e mortalidade, que são altas en-
tre os idosos que caem, diminuir o risco de institucionalização e
ainda minimizar o declínio nas AVDs e nas atividades físicas e
sociais27
.
Conclusão
Um bom desempenho físico é essencial para que o indivíduo
consiga manter-se independente e realize suas funções da melhor
maneira possível. Dessa forma, quaisquer alterações que prejudi-
quem a força muscular, o equilíbrio e a marcha do idoso irão levar
à disfunção. Portanto, um programa de tratamento que priorize as
causas dessa disfunção será efetivo em manter ou aumentar a auto-
nomia do idoso, favorecendo a sua inserção social. Com base nos
estudos analisados, o fortalecimento muscular foi efetivo em me-
lhorar a força dos músculos, a mobilidade funcional e o equilíbrio
de indivíduos idosos. Os programas de exercícios implementados
nesses estudos favoreceram principalmente idosos mais fragilizados
que obtiveram melhoras mais significativas na função quando com-
ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
137
parados aos menos fragilizados.
Outro aspecto a ser considerado ao analisarmos os programas
de fortalecimento muscular é a intensidade do exercício. Progra-
mas de fortalecimento muscular de alta intensidade levam a gan-
hos significativos na força muscular e, por conseguinte, na mobili-
dade funcional. Contudo, exercícios de baixa intensidade são ca-
pazes de melhorar o desempenho funcional de idosos, apesar dos
pequenos ganhos na força, o que pode ser explicado pela relação
não linear entre força e desempenho da extremidade inferior.
Como o objetivo primordial de uma intervenção fisioterapêutica
nos idosos é restabelecer ou preservar sua função, a intervenção
realizada com exercícios de fortalecimento muscular é uma valio-
sa alternativa, que além de eficaz tem uma excelente relação custo-
benefício, pois não necessita de aparelhos sofisticados e de alto
custo. Tais exercícios podem ser executados de forma mais inde-
pendente pelos idosos, entretanto, é necessário um estrito
monitoramento de profissionais de saúde, em todas as fases do trei-
namento, visando prevenir eventuais lesões e otimizar os resulta-
dos.
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ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos

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Fortalecimento muscular melhora equilíbrio e marcha em idosos

  • 1. Importância do treinamento de força na reabilitação da função muscular, equilíbrio e mobilidade de idosos The importance of strength training programs for the rehabilitation of muscle function, equilibrium and mobility of the elderly Juliana de Castro Faria1 ; Carolina Carla Machala1 ; Rosângela Corrêa Dias2 ; João Marcos Domingues Dias2 RESUMO Com o processo de envelhecimento ocorrem modificações fisiológicas na função neuro-músculo-esquelética. Associadas a doenças crônico-degenerativas, altamente prevalentes nos idosos, essas modificações poderão levar a déficits de equilíbrio e alterações na marcha que predispõem à ocorrência de quedas, ocasionando graves conseqüências sobre o desempenho funcional e na realização de atividades de vida diária (AVDs). Não é correto atribuir-se a deterioração dessas capacidades como conseqüência inevitável do envelheci- mento. Contudo, está claro que muito dessa deterioração pode ser atribuída a níveis reduzidos de atividade física. Isso significa que a implementação de um programa de exercícios, mesmo em idades extremas, é capaz de minimizar ou mesmo evitar o declínio funcional acentuado, amenizando os efeitos das doenças, ou mesmo prevenindo-as. Esta revisão bibliográfica teve como objetivo analisar estudos que estabeleceram correlações entre programas de fortalecimento muscular e o desempenho funcional de idosos no equilíbrio e na marcha. Para tanto, foi feita uma busca na base de dados MEDLINE e LILACS de estudos que se propuseram a estabelecer estas correlações. ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 PALAVRAS-CHAVE Idoso. Terapia por Exercício. Treinamento de Força. Equilíbrio. Marcha. SUMMARY The physiological ageing process leads to changes on the neuro-muscular-skeletal system. Associated with highly prevalente chronic degenerative diseases, those changes would yield balance and gait abnormalities which prone elderly people to falls and impaired physical function and limitations in activities of daily living. It is not an inevitable consequence of the ageing process the deterioration of physical and functional capacities. Though, it is clear that functional decline might be a consequence of low physical activity levels. The implementation of exercise programs, even in very old age, is capable of minimizing the impact of the changes or even prevent physical functioning decline or disease harm. The present review had the objective to search published work on the MEDLINE and LILACS databases which presented correlations between resistance exercises to improve muscle function, balance and gait in the elderly population. KEY-WORDS Aged. Exercise Therapy. Strength Training. Equilibrium. Gait. ____ 1Acadêmicas de Fisioterapia, bolsistas de graduação* 2 Fisioterapeutas, Doutores em Ciências da Reabilitação, Professores Adjuntos, Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Fisioterapia ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Profa. Rosângela Corrêa Dias Universidade Federal de Minas Gerais - Departamento de Fisioterapia Av. Antônio Carlos, 6627 - Unidade Administrativa II - 3º andar, Campus Pampulha, 31270-190, Belo Horizonte, MG Fone: (31) 3499-4783, Fax: (31) 3499-4781 e-mail: rosandi@metalink.com.br *Apoio: Pró-Reitoria de Graduação - UFMG Recebido em 18/09/2002 - Aprovado em 13/01/2003
  • 2. 134 Introdução O envelhecimento leva a uma série de modificações fisiológi- cas inevitáveis sobre os sistemas neuro-músculo-esquelético1,2,3 e sensorial4 . Essas modificações poderão gerar déficits de equilíbrio e alterações na marcha que predispõem o idoso à quedas e limita- ções funcionais4,5,6,7,8,9 . Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), nas últimas décadas, a população brasileira vem envelhe- cendo de forma muito acelerada e em condições sócio-econômicas e culturais desfavoráveis. Este fato passa a ter extrema relevância para a área da reabilitação, pois, a associação do envelhecimento fisiológico com doenças crônico-degenerativas, muito prevalentes em idosos, torna o idoso brasileiro muito vulnerável à deterioração físico-funcional com conseqüente perda de autonomia e indepen- dência10 . A independência funcional requer força muscular, equilíbrio, resistência cardiovascular e também motivação. Costuma-se afir- mar que a deterioração dessas capacidades é inevitável com o en- velhecimento. Mas, está claro que muito dessa deterioração pode ser atribuída ao sedentarismo. Isso significa que a implementação de um programa de exercícios terapêuticos, mesmo em idades ex- tremas, é capaz de minimizar ou mesmo evitar o declínio funcional acentuado1,9,11 , amenizando os efeitos das doenças, ou mesmo pre- venindo-as12 . Esta revisão bibliográfica teve como objetivo analisar estudos que estabeleceram correlações entre programas de fortalecimento muscular e o desempenho funcional de idosos no equilíbrio e na marcha. Para tanto, foi feita uma busca na base de dados MEDLINE e LILACS de estudos que se propuseram a estabelecer estas corre- lações. Alterações do equilíbrio em idosos O equilíbrio consiste em manter o centro de gravidade (CG) dentro de uma base de suporte que proporcione maior estabilidade nos segmentos corporais, durante situações estáticas e dinâmicas. O corpo deve ser hábil para responder às translações do seu CG impostas voluntária ou involuntariamente 4, 13 . De acordo com a Teoria dos Sistemas Dinâmicos, o controle postural resulta de uma interação complexa entre os sistemas corporais que atuam juntos para controlar a posição do corpo no espaço. A organização desses sistemas é determinada tanto pela natureza da tarefa quanto pelo ambiente no qual ela é realizada4, 14 . Os principais sistemas corpo- rais que participam do controle postural são os sistemas sensorial, nervoso e efetor 1,4, 13 . O sistema sensorial fornece informações sobre a posição e a trajetória do corpo no espaço. As informações sensoriais são fornecidas pelos sistemas visual, vestibular e somato-sensorial13 . As informações visuais fornecem referências sobre a posição e o movimento da cabeça com relação aos objetos ao redor14 . Com a idade, a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste e a percepção de profundidade se deterioram 13, 15 . O sistema vestibular fornece ao sistema nervoso central (SNC) informações estáticas e dinâmi- cas sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravida- de, gerando movimentos compensatórios dos olhos e respostas posturais durante os movimentos da cabeça 13, 14 . O envelhecimen- to leva a mudanças no reflexo vestíbulo-ocular, o que faz com que o idoso perca a habilidade de fixar o olhar enquanto move a cabeça 16 . O sistema somato-sensorial é responsável por informar ao SNC a posição e movimentação do corpo no espaço em relação à super- fície de suporte. Além disso, as entradas somato-sensoriais infor- mam sobre a posição dos segmentos corporais uns em relação aos outros. A informação somato-sensorial é obtida através dos proprioceptores articulares e musculares e receptores cutâneos de tato e de pressão 14 . Em idosos ocorrem diversas alterações somato-sensoriais que podem ser atribuídas ao processo de senescência. Ao se comparar a percepção do posicionamento passivo de joelhos entre idosos assintomáticos e adultos jovens, constatou-se que há um declínio do senso de posição com o envelhecimento17 . O sistema nervoso central (SNC) tem como função transmitir as entradas sensoriais captadas e integrá-las nos seus vários níveis, produzindo respostas apropriadas que variam desde movimentos simples aos de maior complexidade13 . Com a idade, geralmente, há uma lentidão no processamento de informações sensoriais pelo SNC que associado à lentidão da condução nervosa podem levar a um aumento do tempo de latência de 20 a 30 milesegundos nas respos- tas automáticas posturais. Além disso, há um aumento na incidên- cia da ativação muscular das extremidades proximais para as distais e da co-contração de grupos musculares antagonistas durante situ- ações em que há uma perturbação do centro de massa, aumento da oscilação postural estática e do número de passos necessários para recuperar a estabilidade após um desequilíbrio 2, 13, 16 . O sistema efetor constitui o aparato biomecânico através do qual a resposta programada centralmente deve ser expressa. Fato- res como amplitude de movimento (ADM), potência e torque mus- cular, alinhamento postural e resistência à fadiga podem afetar a capacidade da pessoa em responder efetivamente a um distúrbio do equilíbrio 13 . Há um declínio na massa muscular com o avanço da idade, e esse fator isolado talvez seja responsável por uma perda significativa de força. Essa perda de massa muscular poderia ser, em parte, secundária ao desuso que ocorre com a diminuição da atividade física2. Outros fatores que podem contribuir para uma força muscular reduzida são a perda de motoneurônios e uma atrofia preferencial de fibras tipo II, de contração rápida 1, 2 . Alterações da marcha em idosos A eficiência da marcha se deteriora com a idade devido à mu- danças, tais como encurtamento e diminuição da altura do passo, alargamento da base de suporte, diminuição da velocidade da mar- cha e da extensão do joelho e quadril, além do aumento da fase de apoio e do tempo de duplo suporte1 . Em decorrência disso, os ido- sos desenvolvem uma marcha com maior gasto energético, o que pode desencadear um declínio das atividades desempenhadas e conseqüentemente, uma diminuição da força muscular, contribu- indo para a deterioração da função motora 18 . As alterações da ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
  • 3. 135 marcha podem ser atribuídas a uma combinação de fatores: au- mento de peso corporal, força e potência reduzidas dos músculos dos membros inferiores, aumento da rigidez articular e déficit de equilíbrio, além das mudanças do colágeno, resultando em dimi- nuição da flexibilidade1 . Durante atividades dinâmicas, como andar ou correr, existe uma considerável conservação de energia dentro dos ciclos de alonga- mento e encurtamento dos grupos musculares agonistas e antago- nistas, pois grande parte do trabalho feito pelos músculos resulta no alongamento de seu próprio tecido conectivo, levando assim, ao armazenamento da energia e facilitando as próximas contra- ções. Como o tecido conectivo se torna mais rígido e perde sua elasticidade com o aumento da idade, menos energia é reutilizada pelas contrações e assim, as atividades requerem mais trabalho muscular. Isso tem conseqüências irreversíveis para a marcha, pois ela se torna menos eficiente 1 . Segundo Burnfield et al7 , o torque dos extensores de quadril foi o maior preditor da velocidade e cadência da caminhada e do com- primento do passo durante a marcha. Kerrigan et al19 concluiram que a diminuição do torque dos extensores de quadril, que está presente nos idosos, é conseqüência não apenas da fraqueza mus- cular, mas principalmente da tendência ao encurtamento dos flexores de quadril, que coloca a musculatura extensora num com- primento desfavorável para desempenhar sua função. Um outro fator relevante que Kerrigan et al19 acreditam contribuir para a alte- ração da marcha em idosos, é a diminuição da força muscular dos flexores plantares do tornozelo. Além dessa fraqueza, há também uma limitação da ADM de flexão plantar, que talvez possa ser explicada pela tentativa de aumentar a base de suporte, durante a fase de impulsão. Disfunção O indivíduo para exercer plenamente suas AVDs e manter-se, dessa forma, independente, necessita de um bom desempenho físi- co-funcional. Devido às alterações no equilíbrio e marcha do ido- so, atividades como caminhar, subir e descer escadas, levantar-se da cama ou de uma cadeira, cuidar da higiene pessoal, fazer com- pras e manter-se ativo socialmente estarão prejudicadas. Dessa for- ma, segundo Beissner et al 20 , um programa de tratamento deve priorizar a correção dos fatores que potencialmente podem levar à disfunção, para que haja a restauração ou manutenção da mesma. Efeitos dos programas de exercícios nos idosos Diversos estudos3, 9, 11, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 têm procurado inves- tigar os efeitos dos exercícios terapêuticos em indivíduos idosos. Fiatarone et al11 recrutaram dez idosos, com idade média de 90 anos que foram submetidos a um programa de fortalecimento mus- cular de alta intensidade, durante 8 semanas, sendo que na primei- ra semana foram utilizados 50% da resistência máxima (RM) e nas semanas subsequentes 80% da RM. O protocolo incluía exercícios concêntricos e excêntricos realizados em 3 séries de 8 repetições, 3 vezes por semana. Os ganhos na força muscular foram altamente significativos e clinicamente positivos em todos os idosos. Houve um aumento médio de 174% na força de quadríceps, após as 8 semanas de treinamento, que se deveu tanto à hipertrofia do mús- culo quanto à melhora do recrutamento neural. Embora eles te- nham encontrado uma forte e inversa relação entre força de quadríceps e tempo de marcha, é provável que para melhorar a velocidade habitual da marcha, exercícios que melhorem a resis- tência física, além do fortalecimento muscular, sejam necessários. Entretanto, a velocidade da marcha Tandem (habilidade de cami- nhar justapondo um pé à frente do outro), uma tarefa que requer, primariamente, força muscular e equilíbrio, melhorou 48% após o treinamento. Esses resultados demonstraram que as melhoras na mobilidade funcional acompanharam as melhoras na força muscu- lar. Esse estudo comprovou que mesmo em indivíduos de idade avançada, extremamente sedentários, com múltiplas doenças crô- nicas associados a déficits funcionais e nutricionais, um programa de fortalecimento muscular de alta intensidade trouxe benefícios importantes. Brown et al3 também aplicaram um protocolo de exercícios em idosos e analisaram a sua eficácia. Eles utilizaram uma amostra de 48 idosos com idade média de 83 anos. Os indivíduos foram sub- metidos a sessões de exercícios para aumentar a flexibilidade, me- lhorar o equilíbrio, as habilidades manuais, a velocidade de reação, a coordenação e para aumentar a força muscular tanto de membros inferiores quanto superiores. Os exercícios consistiam em treinos de transferências e equilíbrio, alongamentos e fortalecimentos com TherabandTM (The Hygienic Corp, 1245 Home Ave, Akron, OH 44310) , que são faixas elásticas de resistência progressiva. O pro- grama foi administrado ao grupo experimental três vezes por se- mana, durante três meses. O grupo controle realizou apenas exer- cícios de flexibilidade que eram feitos em casa, sem supervisão profissional. O treino resultou em melhora na capacidade física demonstrada pela maior facilidade em levantar de cadeiras, tirar e vestir roupas, pegar uma moeda utilizando pinça digital e melhoras no equilíbrio estático e dinâmico. Mesmo o programa consistindo de exercícios de baixa intensidade, a força aumentou 9%. O grupo controle, por sua vez, obteve ganhos apenas na flexibilidade. Esse estudo demonstrou que exercícios de baixa intensidade são capa- zes de melhorar a capacidade física de idosos fragilizados, tornan- do-os mais independentes. As conclusões do estudo de Beissner et al20 corroboram as de Fiatarone et al11 . Foi encontrado que a força muscular está mais fortemente relacionada à performance funcional do que a ADM articular, sugerindo que um tratamento priorizando fortalecimento muscular irá resultar em um grande impacto na recuperação da função. O estudo de Brown et al3 também evidencia que apenas o ganho de flexibilidade muscular e ADM articular não são capazes de melhorar a função, uma vez que o grupo controle não obteve melhoras nessas variáveis. Rantanen et al18 realizaram um estudo correlacional e encontraram que déficits na força muscular estão associados à maiores dificuldades nas funções motoras que, por sua vez, estão associadas a baixos níveis de atividade física. Este estudo também pontuou que, o declínio da atividade física leva a ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
  • 4. 136 uma diminuição da força muscular, contribuindo para a piora da função motora. Chandler et al9 realizaram um estudo em que se examinou a correlação entre as mudanças na força de membros inferiores e mudanças no desempenho físico e na disfunção em uma popula- ção idosa fragilizada, com média de idade de 77 anos. Os sujeitos foram submetidos a um treino de fortalecimento muscular com Theraband e pesos, realizados em casa três vezes por semana, du- rante dez semanas. O grupo controle não recebeu intervenção com exercícios. O grupo experimental teve ganhos significativos na força muscular quando comparados ao controle. O ganho na força foi associado à melhora do desempenho na mobilidade nas tarefas de levantar de cadeiras, subir e descer escadas, aumento da velocida- de da marcha, diminuição das quedas e melhoras no desempenho das transferências. As melhoras na força tiveram maior impacto funcional nos idosos mais fragilizados. Não foram observadas melhoras significativas no teste específico para avaliação de equi- líbrio e na resistência física. Isso sugere que treino de força de mais alta intensidade ou de longa duração ou exercícios específicos po- dem ser necessários para melhorá-los. Um estudo feito por Meuleman et al 21 procurou investigar melhoras na força, resistência à fadiga e estado funcional, após um programa de fortalecimento e treino de resistência de moderada intensidade. Foram recrutados 58 sujeitos com idade média de 75 anos. O protocolo incluía exercícios de fortalecimento para a mus- culatura do joelho, tornozelo, ombro e cotovelo, três vezes por se- mana e duas vezes por semana eram administrados exercícios aeróbios. O programa teve duração de dois meses. O grupo contro- le não realizou nenhum exercício. O treino de fortalecimento levou a melhoras significativas na força que foram associadas a melho- ras na função, particularmente naqueles que estavam, inicialmente mais debilitados. Os ganhos vistos na função, com aumentos rela- tivamente modestos na força podem ser explicados pela relação não linear entre desempenho da extremidade inferior e força nos idosos mais debilitados9,21,22 , isto é, quando se atinge um mínimo de força necessária para se realizar determinada tarefa, ganhos adi- cionais não irão corresponder a melhoras na atividade em questão 9 . Tem sido observado que os idosos caidores oscilam mais e com maior velocidade, têm déficit proprioceptivo e maior fraqueza na musculatura da coxa do que os não caidores. Devido ao fato da força muscular, estabilidade e mobilidade poderem ser treinados e melhorados, as quedas nos idosos causadas por esses fatores in- trínsecos podem ser prevenidas4 . A função muscular tem sido for- temente relacionada aos eventos de quedas em pessoas idosas23,24 . Wiksten et al25 em um estudo com um grupo de idosos e como controle, um grupo de adultos jovens, encontraram uma relação positiva e estatisticamente significante, entre a força muscular de membros inferiores e desempenho nas tarefas de equilíbrio. Com isso, concluíram que o aumento da força dos músculos do membro inferior pode ser importante para os idosos manterem o controle postural em situações variadas, sugerindo, dessa forma, uma dimi- nuição no risco de quedas. Similarmente, Iverson et al26, em um estudo descritivo com 54 idosos com idade entre 60 e 90 anos, encontraram uma relação positiva entre o equilíbrio e a produção de força de membros inferiores. Porém, Province et al27 ao realiza- rem uma revisão sistemática com metanálise verificaram que, den- tre diversas intervenções como fortalecimento muscular, treino de flexibilidade e exercícios de resistência, a intervenção que incluía treino de equilíbrio foi a única capaz de significantemente reduzir as quedas. Essas conclusões foram tiradas através de medidas obti- das num seguimento de 2 a 4 anos. Isso significa que déficits de equilíbrio poderiam ter uma relação mais direta com as quedas do que força, flexibilidade ou déficit de resistência. Com o intuito de relacionar o déficit de ADM de tornozelo com alterações de equilíbrio em idosos, Mecagni et al28 , realizaram um estudo com um grupo de mulheres idosas, residentes na comunida- de e propuseram que essas limitações de ADM poderiam levar a movimentos compensatórios de quadril e tronco, prejudicando o controle postural e assim limitando as atividades funcionais. Ao analisarem essas suposições, eles verificaram que, realmente, existe uma associação positiva entre ADM de tornozelo e equilíbrio. Por- tanto, exercícios de alongamento devem ser associados ao fortale- cimento muscular, tanto de flexores plantares quanto de dorsiflexores, para maximizar os ganhos no equilíbrio. A velocidade da marcha é um fator importante para que o idoso exerça eficazmente suas atividades de vida diária e de vida prática como atravessar ruas, fazer compras e, com isso, consiga se man- ter independente. Burnfield et al7 concluíram que a habilidade de produzir um maior torque dos extensores de quadril estava relacio- nada com o aumento do comprimento do passo, cadência e veloci- dade de caminhada. E devido ao fato de que uma marcha alterada irá predispor o indivíduo a quedas7 , as intervenções de fisioterapia voltadas para a otimização da força podem resultar tanto na melho- ra da marcha e do equilíbrio, quanto na redução das quedas. As intervenções de fisioterapia, através de exercícios de forta- lecimento, são capazes de atuar principalmente no sistema efetor e, assim, minimizar seus déficits, diminuindo o risco de quedas e melhorando o desempenho funcional. Nesse sentido, a prevenção de quedas irá reduzir a morbidade e mortalidade, que são altas en- tre os idosos que caem, diminuir o risco de institucionalização e ainda minimizar o declínio nas AVDs e nas atividades físicas e sociais27 . Conclusão Um bom desempenho físico é essencial para que o indivíduo consiga manter-se independente e realize suas funções da melhor maneira possível. Dessa forma, quaisquer alterações que prejudi- quem a força muscular, o equilíbrio e a marcha do idoso irão levar à disfunção. Portanto, um programa de tratamento que priorize as causas dessa disfunção será efetivo em manter ou aumentar a auto- nomia do idoso, favorecendo a sua inserção social. Com base nos estudos analisados, o fortalecimento muscular foi efetivo em me- lhorar a força dos músculos, a mobilidade funcional e o equilíbrio de indivíduos idosos. Os programas de exercícios implementados nesses estudos favoreceram principalmente idosos mais fragilizados que obtiveram melhoras mais significativas na função quando com- ACTA FISIÁTRICA 10(3): 133-137, 2003 Faria J. C. et al. - Fortalecimento muscular em idosos
  • 5. 137 parados aos menos fragilizados. Outro aspecto a ser considerado ao analisarmos os programas de fortalecimento muscular é a intensidade do exercício. Progra- mas de fortalecimento muscular de alta intensidade levam a gan- hos significativos na força muscular e, por conseguinte, na mobili- dade funcional. Contudo, exercícios de baixa intensidade são ca- pazes de melhorar o desempenho funcional de idosos, apesar dos pequenos ganhos na força, o que pode ser explicado pela relação não linear entre força e desempenho da extremidade inferior. Como o objetivo primordial de uma intervenção fisioterapêutica nos idosos é restabelecer ou preservar sua função, a intervenção realizada com exercícios de fortalecimento muscular é uma valio- sa alternativa, que além de eficaz tem uma excelente relação custo- benefício, pois não necessita de aparelhos sofisticados e de alto custo. Tais exercícios podem ser executados de forma mais inde- pendente pelos idosos, entretanto, é necessário um estrito monitoramento de profissionais de saúde, em todas as fases do trei- namento, visando prevenir eventuais lesões e otimizar os resulta- dos. Referências 1- Bassey EJ. Physical capabilities, exercise and aging. Rev Clin Gerontol 1997; 7:289-97. 2-NeumannDA.Arthrokinesiologicconsiderationsintheagedadult.In:GuccioneAA.Geriatric physical therapy. 2nd ed. Alexandria: Mosby; 2000. p. 56-77. 3- Brown M, Sinacore DR, Ehsani AA, Binder EF, Holloszy JO, Kohrt WM. Low-intensity exercise as a modifier of physical frailty in older adults. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:960-5. 4- Hu MH, Woollacott MH. Balance evaluation, training and rehabilitation of frail fallers. Rev Clin Gerontol 1996; 6: 85-99. 5- Colledge N. Falls. Rev Clin Gerontol 1997; 7:309-15. 6- O'Brien K, Pickels B, Culham E. Clinical measures of balance in community-dwelling elderly female fallers and non-fallers. 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