1. RECUPERAÇÃO NA
INSTABILIDADE
Perspectiva do Fisioterapeuta
Fisioterapeuta Angela Leal
Lisboa, 24 de Março de 2012

2. Complexo Articular do Ombro
Ombro + Cintura Escapular
Glenoumeral + Acromio-clavicular + Esterno-clavicular + Escapulo-torácica + supraumeral-
subacromial
A biomecânica depende da interacção de estruturas estabilizadoras:
Estabilizadores Estáticos Estabilizadores Dinâmicos
-Anatomia óssea
-Pressão negativa intra-articular
-Labrum glenoideu
-Estruturas capsulo-
ligamentares
-Músculos da coifa dos
rotadores e deltoide
-Músculos escápulo-torácicos
-Tendão da LPB
Sistema de controlo neuromuscular
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

3. Complexo Articular do Ombro
Ombro + Cintura Escapular
Glenoumeral + Acromio-clavicular + Esterno-clavicular + Escapulo-torácica + supraumeral-
subacromial
A omoplata desempenha funções essenciais
Local de inserção dos principais músculos;
A posição da glenoide relativamente ao úmero;
Rotação superior da omoplata e a posição do acrómio.
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4. Ombro + Cintura Escapular
Ritmo escápulo-umeral
Desde Codman (1934) à actualidade
Fase I: + GU (D e SE); ET praticamente imóvel, eixo rotação: raiz da espinha da
omoplata
Fase II: início da participação da ET (TS e GD); rot. sup. da omoplata e elevação da
clavícula
Fase III: atinge maior rot. sup da omoplata; eixo de rotação: articulação AC. TS e GD
=, >TI
Fase IV: etapa final do movimento; pouca participação da ET e AC.
Complexo Articular do Ombro
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5. Complexo Articular do Ombro
Em cada momento e posição, diferentes contribuidores específicos
para a estabilização do ombro são solicitados e constituem uma
interação complexa de forças.
Deficiências ou defeitos em qualquer destas estruturas será suficiente
para causar INSTABILIDADE
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6. Instabilidade Glenoumeral
Traumática
Atraumática
Anterior
Posterior
Multidireccional
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7. Instabilidade Glenoumeral
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Direcção Queixas
Anterior Em actividades acima do plano do ombro, abdução e rot.
externa
Posterior Quando se tenta empurrar qualquer objecto pesado, com
o ombro em flexão e rot. interna
Multidireccional Transportar objectos pesados ao longo do corpo;
parestesias no membro afectado

8. Instabilidade Anterior
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Representa cerca de 90%
Na instabilidade pós-traumática, a lesão mais constante é a desinserção da
porção antero-inferior do labrum (Bankart)
A instabilidade crónica pode levar a lesões secundárias:
-lesão de Bankart óssea;
-lesão superior do labrum de anterior para posterior - SLAP
-lesão osteocondral de Hill-Sachs
-avulsão ligamentar periosteal anterior
-avulsão umeral do ligamento glenoumeral
-corpos livre

9. Instabilidade Posterior
2 sinais:
 Perda de rotação externa e extensão
 Eixo alterado do úmero, de tal modo que o braço aponta para trás do acrómio
em vez de se orientar para a frente dele.
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Mecanismos clássicos de luxação posterior traumática
Convulsões Maior acção dos rotadores internos vs. rotadores
externos
Choques elétricos
Quedas com o membro em flexão, adução e rotação interna

10. Instabilidade Multidireccional
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Neer e Foster (1998)
Volume capsular aumentado  aumento das AA’s e/ou um aumento da translação
da cabeça umeral em relação à glenoide.
Principal característica morfo-estrutural embora por si só não represente uma
alteração patológica
Instabilidade Adquirida: inclui doentes que nunca tiveram um acidente
traumático nem têm laxidez ligamentar, mas evidenciam uma instabilidade
relacionada com micro-traumas repetidos que condicionam a capacidade da
cápsula.

11. Instabilidade Glenoumeral
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Estudos tridimensionais e electromiográficos revelam:
(Ludewig & Cook, 2000; Matias & Pascoal, 2005; Ogston 2007; Chester, 2010)
Gleno-umeral
excesso de translação da cabeça umeral no sentido da instabilidade
diminuição da intensidade da contracção muscular da coifa vs. deltoide
atraso na activação dos músculos da coifa
Escapulo-torácica
excesso de báscula anterior da omoplata e uma diminuição da rotação superior
atraso no tempo de activação dos músculos ET
aumento da intensidade do TS e diminuição do GD em actividades funcionais
!!!Aumento da activação (intensidade) das fibras superiores do trapézio

12. “A Fisioterapia centra-se na análise e avaliação do movimento e da
postura, baseadas na estrutura e função do corpo; utilizando
modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base,
essencialmente, no movimento, nas terapias manipulativas, e em meios
físicos e naturais, com a finalidade de promoção da saúde e prevenção
da doença, da deficiência, da incapacidade e da inadaptação; e de
tratar, habilitar ou reabilitar, utentes/clientes com disfunções de natureza
física, mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o
objectivo de os ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de
vida.”
Ministério da Saúde
Dec. Lei nº261/93 24 de Julho
FISIOTERAPIA
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

13. Fisioterapia
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ENSINO AO UTENTE: Zonas de Segurança e Conforto
Zonas Standard:
! Direcção da instabilidade

14. Fisioterapia
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PENSAMENTOS A TER:
 O exercício que estamos a fazer causa alongamento dos tecidos
envolventes? E do tecido reparado? Quanto? Em que direcção? É seguro?
 Perante uma contracção muscular: é esperado que os músculos trabalhem
activamente? Sim? Como? É seguro?
Trabalhar na ZONA DE SEGURANÇA e SEM DOR!
 Mobilização no plano da omoplata?
 Que tipo de exercício escolhemos? Cadeia cinética aberta ou fechada?

15. Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Cadeia cinética aberta (CCA) vs. Cadeia cinética fechada (CCF)
CCA CCF
Ocorre quando a mão (segmento distal) se
move livremente no espaço
Sempre que a mão encontra uma
resistência externa considerável ou está fixa
Força de aceleração maiores; forças
rotacionais mais intensas; forças
concêntricas de aceleração e excêntricas de
desaceleração.
Maior estabilidade: forças compressivas
aumentadas e aumento da congruência
articular;
Redução das forças de cisalhamento
(devido à co-contracção) e das forças de
aceleração; Forças de resistência
aumentadas; Estimulação dos
proprioreceptores; Melhoria da estabilidade
dinâmica.

16. Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Cadeia cinética aberta (CCA) vs. Cadeia cinética fechada (CCF)
Quais os mais seguros?
Tempos pós lesão
Actividades funcionais

17. Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
GUIDELINES / PROTOCOLOS
OBJECTIVOS
A ter atenção:
 Nível de actividade física prévia
 Condição física / idade psicológica
 Potencial do procedimento cirúrgico
 Expectativas do paciente

18. Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
PREMISSAS  OBJETIVOS GERAIS
Normalização do binómio mobilidade/estabilidade dinâmica do CAO
O sucesso dos músculos na estabilização não depende da força que estes
conseguem gerar, mas sim na resultante das suas forças de forma a
promover uma centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoide.
(Margarey & Jones, 2003).

19. Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
PREMISSAS  OBJETIVOS GERAIS
O sentido cinestésico proveniente dos mecanoreceptores articulares, dos
fusos neuromusculares e dos órgãos tendinosos de Golgi, desempenha
um papel essencial na regulação da função neuro-muscular
As lesões estruturais de uma articulação podem danificar mecanoreceptores
localizados nas estruturas cápsulo-ligamentares e adjacentes aos
músculos, conduzindo a uma diminuição da avaliação da
proprioceptividade. (Janwantanakul, 2003)
Logo, os planos de intervenção têm de ter como objectivo a (re)aprendizagem
motora para que seja possível uma reaquisição de padrões neuro-motores
adequados. (Ellenbecker, 2006)

20. Instabilidade Anterior
Fisioterapia
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

21. Fisioterapia: Instabilidade Anterior
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
TRATAMENTO CONSERVADOR
Bons resultados, instabilidade traumática aguda (luxação primária),
principalmente em doentes adultos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
* Os períodos de imobilização são variáveis em função da idade

22. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseado em: a) Bach, Cohen e Romeo; b) Wilk
Fase Intervenção
I – até as 4
semanas
•Ensino (zonas de segurança e
exercícios para realizar em casa)
•Agentes físicos – dor
•Mobilização do cotovelo, punho e
mão
•Mobilização passiva do ombro:
Flexão – 140º e Abdução 90º,
Rotação externa – 40º
•Evitar hiperextensão
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

23. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fase Intervenção
II – das 4
às 8
semanas
•Mobilização passiva e activa-
assistida: Flexão e Abdução a 160º,
Rotação externa – 40º combinado
com 30-45º de abdução
•Mobilização passiva da articulação
escápulo-torácica
•Fortalecimento Muscular: isométrico
até às 6, depois isotónico
•Exercícios proprioceptivos abaixo
dos 90º
•Correcção Postural
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseado em: a) Bach, Cohen e Romeo; b) Wilk
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

24. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fase Intervenção
III – das 8
às 12
semanas
•Mobilização passiva e activa sem
restrições
•Restabelecimento do Ritmo
escápulo-umeral
•Fortalecimento Muscular com
Therabands e pesos
•Exercícios proprioceptivos
•Alongamentos da cápsula posterior
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseado em: a) Bach, Cohen e Romeo; b) Wilk
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

25. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fase Intervenção
IV – das 12
às 16
semanas
•Mobilização activa para ganho da
mobilidade completa
•Fortalecimento Muscular com
therabands em diagonais de PNF
•Exercícios proprioceptivos com
carga
•Exercícios pliométricos de baixo
risco
V – Após
as 16
semanas
•Retorno à actividade em pleno
•Reeducação do gesto desportivo
•Ensino de exercícios de manutenção
para realizar autonomamente.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseado em: a) Bach, Cohen e Romeo; b) Wilk
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

26. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A
considerar
Tipo de
cirurgia
Procedimento
s
Tipo de
actividade
antes da
lesão
Respost
a do
paciente
Estado prévio
dos
estabilizadores
dinâmicos
Método
de
Fixação
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

27. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fase Intervenção
I – até as 3
semanas
•Restrições: Flexão e Abdução 90º,
Rotação externa 20º
•Ensino (zonas de segurança e
exercícios para realizar em casa)
II – das 3
às 6
semanas
•Agentes físicos – dor
•Exercícios pendurares de Codman
•Mobilização activa-assistida do
ombro: Flexão 120º, Abdução 90º e
20º de RE, RI sem restrições (no
plano da omoplata)
•Fortalecimento muscular isométrico,
com cotovelo a 90º de flexão
•Exercícios proprioceptivos abaixo
dos 90º Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

28. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fase Intervenção
III – das 6
às 12
semanas
•Mobilização passiva da RE
(progredindo até aos 45º de abdução)
•Mobilização activa até aos 160º de
Flexão
•Mobilização da articulação Escápulo-
torácica
•Fortalecimento Muscular
•Exercícios Proprioceptivos
•Alongamentos da cápsula posterior
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

29. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fase Intervenção
IV – das 12
às 16
semanas
•Mobilização activa para ganho da
mobilidade completa
•Restabelecimento do Ritmo
escápulo-umeral
•Fortalecimento Muscular com
therabands em diagonais de PNF
•Exercícios proprioceptivos
•Exercícios pliométricos de baixo risco
V – Após
as 16
semanas
•Retorno à actividade em pleno
•Reeducação do gesto desportivo
•Ensino de exercícios de manutenção
para realizar autonomamente.
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

30. Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Protocolos de Reabilitação + Indicações do Ortopedista
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

31. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ortopedista Indicações pós-operatório
A
Bankart (artroscopia):
Início da Fisioterapia às 2 semanas
•Restrições: rotação externa até 20º e flexão a 90º, até à 6ª
semana
•FM a partir da 8ª semana
•Suspensão braquial até às 3 semanas
B
Bankart (artroscopia)
•Restrições: rotação externa até 20º/30º, até à 6ª semana
•FM dos estabilizadores da omoplata desde o dia 0
•Recentragem da cabeça umeral, com FM da coifa e deltoide a
partir das 3/4 semanas
•Suspensão braquial até às 3/4 semanas
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

32. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ortopedista Indicações pos-operatório
CA
Bankart (artroscopia):
•Restrições: São maioritariamente definidas pela dor do paciente
(rotação externa até 40º, desde que seja sempre mobilização com
o cotovelo junto ao corpo)
•FM a partir da 8ª semana
D
Bankart (artroscopia):
Início da Fisioterapia às 3 semanas
•Restrições: rotação externa até 20º e flexão 160º, até às 12
semanas
•FM isotónico a partir da 6ª semana
•Suspensão braquial até às 4 semanas
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
Fisioterapia: Instabilidade Anterior

33. Fisioterapia
Técnicas…
 Massagem
 Mobilização / manipulação da fascia
 Trigger points
 Bandas neuromusculares
(…)
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012

34. Fisioterapia Ginásio
Fisioterapeuta Angela Leal / 24 de Março de 2012
CRITÉRIOS:
 ROM passiva e activa restabelecida
 Ritmo escapulo-umeral restabelecido
 Força e resistência à fadiga: moderada a forte
RECOMENDAÇÕES:
 Atenção e cuidados em exercícios acima do nível do ombro e em
músculos já fatigados
 Trabalhar não só a força mas a resistência do músculo
 Importância dos alongamentos
 Trabalho progressivo e SEM dor (patológica)
 Desportos de contacto: 6 meses

35. OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
Fisioterapeuta Angela Leal
Email: angelaalealeal@gmail.com