Modelo para avaliação de feridas, Vital Treinamentos

1. PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA AVALIAÇÃO DE FERIDAS
A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados de enfermagem, implementa a terapia tópica além de
proporcionar dados para monitorar a trajetória da cicatrização das feridas. Devemos observar:
Localização anatômica: Tamanho: cm2 / diâmetro; Profundidade: cm;
Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, desvitalizado e necrose;
Bordas: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose;
Pele peri-ulceral: edema, coloração, temperatura, endurecimento, flutuação, creptação, descamação; Exsudato: quantidade,
aspecto, odor.
01. Tamanho: use a régua para medir, em centímetro, o maior comprimento e a maior largura da superfície da ferida,
multipliquem comprimento x largura, para obter a área em cm2;
02. Profundidade: escolha a profundidade e a espessura mais apropriada para a ferida usando essas descrições
adicionais:
Dano tecidual sem solução de continuidade na superfície da ferida;
Superficial, abrasão, bolha ou cratera rasa. Plana/nivelada com a superfície da pele, e / ou elevado acima da mesma (ex.
hiperplasia);
Cratera profunda com ou sem descolamento de tecidos adjacentes;
Sem possibilidade de visualização das camadas de tecidos devido à presença de necrose;
Comprometimento de estruturas de suporte tais como tendão, cápsula de articulação.
03. Tipo de Tecido:
3.1. Tecido Necrosado: escolha o tipo de tecido necrosado predominantemente na ferida de acordo com a cor, a
consistência e a aderência, usando o seguinte roteiro:
Necrose branca/cinza: Pode aparecer antes da ferida abrir, a superfície da pele está branca ou cinza;
Esfacelo amarelo, não aderido: Fino, substância mucinosa, espalhado por todo o leito da ferida; facilmente separado do
tecido da ferida;
Esfacelo amarelo, frouxamente aderido: Espesso, viscoso, pedaços de fragmentos, aderido ao leito da ferida;
Tecido preto, macio e aderido: Tecido saturado de umidade; firmemente aderido ao leito da ferida;
Tecido preto / duro, firmemente aderido: Tecido firme e duro, fortemente aderido ao leito e às bordas da ferida (como uma
crosta dura / casca de ferida).
3.2. Tecido de Granulação: tecido de granulação é o crescimento de pequenos vasos sanguíneos e de tecido conectivo
para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com
aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido
ou esbranquiçado para o vermelho opaco.
04. Exsudato: algumas coberturas interagem com a drenagem da ferida produzindo um gel ou um liquido que pode
confundir a avaliação. Antes de fazer a avaliação do tipo de exsudato, limpe cuidadosamente a ferida com soro fisiológico
ou água. Escolha o tipo de exsudato predominante na ferida de acordo com a cor e a consistência, usando o seguinte
roteiro:
4.1. Tipo de Exsudato:
Sanguinolento: Fino, vermelho brilhante;
Serosanguinolento: Fino, aguado, de vermelho pálido para róseo;
Seroso: Fino. Aguado, claro;
Purulento: Fino ou espesso, de marrom opaco para amarelo;

2. Purulento pútrido: Espesso, de amarelo opaco para verde, com forte odor.
4.2. Quantidade de Exsudato: Determinar o percentual da cobertura envolvida com o exsudato. Use o seguinte roteiro:
Nenhum: Tecidos da ferida secos;
Escasso: Tecidos da ferida úmidos, exsudato não mensurável;
Pequena: Tecidos da ferida molhados, umidade distribuída uniformemente na ferida. Drenagem envolve ≤ 25% da
cobertura;
Moderada: Tecidos da ferida saturados; a drenagem pode ou não estar distribuída uniformemente na ferida, a drenagem
envolve > 25% para < 75% da cobertura;
Grande: Tecidos da ferida banhados em fluídos, drenagem abundante, pode ou não estar distribuída uniformemente na
ferida, a drenagem envolve > 75% da cobertura.
05. Bordas: use este roteiro
Indistinta, difusa: Não há possibilidade de distinguir claramente o contorno da ferida;
Aderida: Plana / nivelada com o leito da ferida, sem presença de paredes;
Não-aderida: Presença de paredes, o leito da ferida é mais profundo que as bordas;
Enrolada para baixo, espessada / grossa: De macia para firme e flexível ao toque;
Hiperqueratose: Formação de tecido caloso ao redor da ferida e até as bordas
Fibrótica, com cicatriz: Dura, rígida ao toque.
5.1. Descolamento: (undermine) para avaliar insira um aplicador com a ponta de algodão sob a borda da ferida, introduza-o
tão longe quanto possível sem forçar; levante a ponta do aplicador de forma que possa ver visualizada ou sentida na
superfície da pele ao redor da ferida; marque a superfície com uma caneta; meça a distância entre a marca na pele e a
borda da ferida. Continue o processo ao redor de toda a ferida. Determinar aproximadamente a porcentagem da ferida
envolvida.
06. Pele peri-ulceral:
6.1. Cor da Pele ao Redor da Ferida: a partir da borda avalie quatro cm de pele ao redor da ferida. As pessoas de pele
escura apresentam colorações “vermelho brilhante” e “vermelho escuro” como um escurecimento normal da pele ou roxo,
e conforme a cicatrização vai ocorrendo o novo epitélio apresenta coloração róseo e poderá nunca vir a escurecer.
6.2. Edema de Tecido Periférico: a partir da borda avalie 04 cm de tecidos ao redor da ferida. A pele edemaciada sem
formação de sulco apresenta-se brilhante e esticada.
Para identificar o edema com formação de sulco/depressão/escavação comprima firmemente o local com um dedo durante
cindo segundos; ao ser aliviada a pressão exercida os tecidos não retornam a posição prévia e aparece um
sulco/escavação. Crepitação é o acumulo de ar ou gás nos tecidos. Determinar a distancia do edema além da ferida.
6.3. Endurecimento do Tecido Periférico: a partir da borda avalie 04 cm de tecidos ao redor da ferida. O endurecimento é
reconhecido pela firmeza anormal dos tecidos periféricos. Avalie beliscando cuidadosamente os tecidos. O endurecimento
resulta em uma inabilidade de se pinçar os tecidos. Determinar a porcentagem de área envolvida.
07. Estágio: classificação baseada no comprometimento tecidual e se dividem em 4 estágios de acordo com a sua
profundidade:
Estágio 1: não há perda tecidual, ocorre comprometimento apenas da epiderme, com presença de eritema em pele intacta;
Estágio 2: perda de tecido envolvendo a epiderme, a derme ou ambas (a úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente
como uma abrasão ou úlcera rasa);
Estágio 3: perda total da pele, com necrose de tecido substancial, sem comprometimento da fáscia muscular (a ferida
apresenta-se clinicamente como úlcera profunda);
Estágio 4: ocorre destruição extensa de tecido, necrose tissular ou lesão de osso, músculo ou estruturas de suporte.