O documento discute diretrizes para pneumonia adquirida na comunidade em pediatria no Brasil em 2007. Ele fornece informações sobre a epidemiologia, etiologia, sintomas clínicos e critérios diagnósticos da pneumonia em crianças. Os agentes causais mais comuns incluem vírus, bactérias como Streptococcus pneumoniae e microrganismos como Mycoplasma pneumoniae, variando de acordo com a idade da criança.

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S 31
Diretrizes brasileiras em pneumonia
adquirida na comunidade em
pediatria - 2007
Pneumonias comunitárias
A pneumonia adquirida na comunidade é uma das
infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada
pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda,
bronquiolite e outras afecções respiratórias. Há um processo
inflamatório que é a resposta do hospedeiro ao agente
agressor. O quadro clínico é semelhante, independente do
agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória.
Devido às dificuldades darealização da radiografia de
tórax e da interpretação do exame radiológico como aten-
dimento primário, principalmente em crianças menores, é
aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela Organização
Mundial de Saúde e pela Organização Pan-americana de
Saúde sejam seguidos nesta diretriz.(1–5)
Na suspeita clinica de pneumonia, chamamos a atenção
da necessidade da maior utilização da radiografia de tórax,
que pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de
tratamento.(6–10)
Grau de evidência B
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Epidemiologia
A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respirató-
rias agudas (IRA) por ano.(1)
Dessas, apenas 2-3% evoluem
para pneumonia.(2)
Entretanto, 80% das mortes por IRA é
devido à pneumonia.(3)
São vários os fatores de risco para as IRA de uma
maneira geral e para a pneumonia em particular. Os mais
importantes são a desnutrição, a baixa idade e as co-morbi-
dades que, juntamente com a gravidade da doença, podem
concorrer para o desfecho letal. Outros fatores como baixo
peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios
de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno,
vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e variá-
veis ambientais também contribuem para a morbidade e a
mortalidade.(5)
Atualmente, a estimativa mundial da incidência de
pneumonia adquirida na comunidade (PAC) entre crianças
menores de 5 anos é de cerca de 0,29 episódios/ano, que
equivale a uma incidência anual de 150,7 milhões de casos
novos, dos quais 11 a 20 milhões (de 7 a 13%) necessitam
internação hospitalar devido à gravidade.(6)
Alguns estudos sobre o tema foram realizados no Brasil.
A incidência de PAC com diagnóstico clínico e confirmado
por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade de Goiânia
– Goiás.(5)
Na cidade de São Paulo, 0,35 casos para cada
1000 crianças necessitaram internação por PAC na mesma
faixa etária.(6)
Ocorreu uma redução do número de hospitalizações
entre 1998 e 2005. As internações recuaram no Sistema
Único de Saúde de 571.301 para 403.219 (Figura 1). Oitenta
por cento das crianças internadas tinham menos de cinco
anos. Como acima exposto, esta é a faixa etária de maior
vulnerabilidade para esta afecção.(8–10)
Grau de Evidência A
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Intenamentos
10 a 14 anos
até 1 ano 1 a 4 anos
5 a 9 anos
Figura 1 - Internação por pneumonia adquirida na comunidade
entre 1998 e 2005 em crianças com até 14 anos.

2. S 32
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As IRA representam uma das cinco principais
causas de óbito em crianças menores de cinco
anos de idade nos países em desenvolvimento,
sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de
mortes/ano.(2,3)
Ainda nos dias atuais o impacto que a pneumonia
exerce sobre a mortalidade infantil é preocupante,
especialmente nos países em desenvolvimento.(2)
No Brasil, as IRA constituem a segunda causa de
óbito em crianças menores de cinco anos em expres-
siva parcela das unidades federativas. A mortalidade
por PAC nas crianças abaixo de 5 anos apresentou
uma redução no período de 1996 a 2003 (Figura 2),
quando se observa um declínio na taxa de mortali-
dade proporcional por IRA em menores de 5 anos de
6.41 para 5.39, respectivamente.(8)
Referências
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mortalidade-SIM, IBGE-estimativas demográficas. Acesso
em fev.2006.
10. Datasus.gov.br.TabNetWin322_4C7.Sistemadeinformações
sobre nascidos vivos-SINASC, Sistema de informações sobre
mortalidade-SIM, IBGE-estimativas demográficas. Acesso
em fev.2006.
Etiologia
Um grande número de agentes etiológicos é
identificado como causa de pneumonia adquirida
na comunidade (PAC). A dificuldade de se obter
amostras fidedignas e de respostas em tempo hábil
tornam a realização da coleta de exames específicos
uma prática não habitual.
O patógeno não é identificado em até 60% dos
casos de pneumonia, mas o conhecimento do perfil
etiológico das pneumonias é indispensável para
orientar a terapêutica.(1,2)
A maioria dos estudos publicados na literatura
especializada é originária de países desenvolvidos(1,2,3)
e, a despeito da elevada freqüência das pneumonias
em nosso meio, as investigações nacionais sobre
esse tema ainda são escassas.
Os agentes mais encontrados em vários
estudos(1,2,3)
estão relacionados na Tabela 1.
Os agentes encontrados são diferentes para cada
faixa etária. O conhecimento dos agentes esperados
irá orientar o tratamento específico. Os resultados
obtidos em países industrializados não podem ser
automaticamente transpostos para a realidade
brasileira, onde poucos estudos sobre a etiologia
das pneumonias são disponíveis até o momento
(Tabela 2). O mais expressivo deles foi realizado
em São Paulo e avaliou 102 crianças de um mês
a 11,5 anos de idade com pneumonia aguda, utili-
zando o aspirado pulmonar como espécime para a
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
até 1 ano
1-4 anos
5-9 anos
10-14 anos
Figura 2 - Evolução do número de mortes por pneumonia
adquirida na comunidade entre 1996-2003.

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identificação bacteriológica. A positividade final foi
de 61,8%, sendo, dentre o total de casos, 23,5%
para Streptococcus pneumoniae e 15,6% para
Haemophilus influenzae. Bacilos gram-negativos
foram mais prevalentes (9,8%) que Staphylococcus
aureus (1% do total). A mesma distribuição das
bactérias ocorreu em todas as faixas etárias.(4)
Outros
estudos nacionais obtiveram os mesmos resultados.
A participação do S. aureus também foi pequena.(5,6,9)
Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem
os dados mundiais.
Os vírus predominam nos primeiros anos e vão
deixando lugar para as bactérias Chlamydia pneu-
moniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do final
do período pré-escolar.(2,3,7,8)
Até três dias após o nascimento provavelmente
se trata de pneumonia adquirida intra-útero, sendo
os agentes etiológicos mais prováveis Streptococcus
do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria
monocytogenes.
A partir do terceiro dia, devemos considerar
S. aureus e Staphylococcus epidermidis, além dos
gram-negativos.
Entre um e três meses de vida, além dos agentes
bacterianos, os agentes da “pneumonia afebril do
lactente” devem ser lembrados: Chlamydia tracho-
matis, Ureaplasma urealyticum e o vírus respiratório
sincicial.(9)
Acima dos três meses de idade, por ordem de
freqüência, os agentes seriam os vírus (respiratório
sincicial, sobretudo), S. pneumoniae, H. influenzae
(tipo b e cepas não tipáveis); S. aureus, Chlamydia
spp e Mycoplasma pneumoniae têm relevância ainda
desconhecida, mas sempre devem ser considerados
no diagnóstico diferencial.(9)
Em pré-escolares, a participação do S. aureus
reduz-se e, inversamente, o envolvimento do M.
pneumoniae se eleva paulatinamente a partir dos
4-5 anos. Os agentes bacterianos principais conti-
nuam sendo S. pneumoniae e H. influenzae, mas
com progressivo destaque para o primeiro.(9)
Nos escolares e adolescentes, S. pneumoniae
continua sendo o agente bacteriano mais freqüente.
M. pneumoniae e Chlamydia pneumoniae são micro-
organismos de prevalência crescente. H. influenzae
e vírus têm participação reduzida.
A associação do S. pneumoniae com H.
influenzae ou com bastonetes Gram-negativos foi
observada, respectivamente, em taxas de 3,9% e
2,0%.(4)
Salienta-se ainda a possibilidade de ocor-
rência de etiologia mista em até 25% dos casos de
PAC.(3)
A escolha terapêutica realizada empiricamente
deve ser baseada em agentes esperados para cada
Tabela 1 - Agentes mais comumente relacionados a
pneumonia adquirida na comunidade em crianças.
Vírus Vírus respiratório sincicial
Influenza A ou B
Parainfluenza
Adenovírus
Micoplasma Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Bactérias Streptococcus pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Tabela 2 - Bactérias mais encontradas em pacientes internados com pneumonia adquirida na comunidade.(6,10)
Bactérias Faixa etária (meses)
1 a 6 6 a 12 12 a 24 24 a 48 40 ou mais Total
Streptococcus pneumoniae 2 11 9 6 7 35
Haemophilus iinfluenzae 2 4 6 5 3 20
Bacilo Gram Negativo 1 5 2 1 6 15
S. pneumoniae + H. influenzae 0 3 2 1 0 6
S. pneumoniae + Bacilo Gram Negativo 0 2 0 1 0 3
Streptococcus pyogenes 0 0 0 0 2 2
Klebsiella pneumoniae 0 1 1 0 0 2
Salmonella typhimurium 0 0 1 0 0 1
Staphylococcus aureus 0 0 0 0 1 1
Mycobacterium tuberculosis 0 0 0 0 1 1

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faixa etária (PAC). Essa diretriz recomenda que sejam
seguidos os dados apresentados no Quadro 1.
Grau de evidência C
Referências
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Aspectos clínicos
As síndromes respiratórias agudas apresentam
sintomas muito parecidos. A história clínica deve
ajudar a separar as infecções do trato respiratório
superior das infecções do trato respiratório infe-
rior.(1)
As pneumonias não se apresentam de maneira
uniforme, nem quanto aos dados da história,
sintomas e exame físico.(1)
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
costuma ser precedida por um quadro de infecção
viral alta. A mudança de sinais e sintomas do quadro
viral para o bacteriano pode não ser evidente para
os familiares.
Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a
febre mais elevada, a prostração mais evidente e a
tosse mais produtiva.(1,2,3)
A pneumonia afebril não é freqüente e é mais
encontrada em crianças até os 3 meses de idade. A
intensidade da febre e o comportamento do quadro
febril podem nos ajudar na distinção clínica. Os
quadros virais podem apresentar febre superior a
39 °C, mas após a diminuição da temperatura com
anti-térmicos ou banhos térmicos, apresenta uma
grande melhora do estado geral, ao passo que nas
infecções bacterianas a prostração se mantêm.(1,5)
Toxemia, palidez e cianose acompanham a pros-
tração e mostram relação com a gravidade do
caso.(1)
A taquipnéia com ou sem dispnéia é mais encon-
trada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais
importante no seu diagnóstico. Quanto menor for a
criança, mais perceptível será a dificuldade ventila-
tória.(1)
A taquipnéia, na presença de febre, deve ser
reavaliada após a diminuição da temperatura.
A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas
doenças respiratórias, não sendo específica da PAC.
A história de outros episódios de desconforto
respiratório chama a atenção para doença com
hiperreatividade brônquica.(6)
Quadro 1 - Etiologia das pneumonias comunitárias de
acordo com a idade.
Idade Patógeno (ordem de freqüência)
RN -
< 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram nega-
tivo (sobretudo E coli ), Listeria sp.
(pouco comum no nosso meio).
> 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis e Gram negativo
1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum
1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae (tipo b), H.
influenzae não tipável, S. aureus
2 a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae
tipo b, H. influenzae não tipável,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, S. aureus
6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae, H.
influenzae não tipável,
Adaptado de Jadavji T et al.(11)
; e RN – recém-nascido.

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Outras manifestações clínicas, tais como irritabi-
lidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem
ser relatados. O meningismo pode ser encontrado
nas PAC de acometimento dos segmentos poste-
riores. A dor pleurítica, com respiração entrecortada
e posição antálgica, pode ocorrer no derrame
pleural. A dor abdominal (15%) caracteriza derrame
pleural mais diafragmático, não sendo infreqüente
o diagnóstico de pneumonias com base em uma
radiografia de abdômen.(1,2,6)
O exame físico e a avaliação geral da criança
devem ser realizados. A modificação do humor, a
irritabilidade, a falta de atenção ao ambiente, a
habilidade para mamar ou tomar líquidos, a movi-
mentação, o sorriso e a vocalização devem ser
observados.
No exame físico do aparelho respiratório devemos
identificar a taquidispnéia. A medida da freqüência
respiratória (FR) mostra uma relação estreita com
a gravidade da PAC e com a hipoxemia.(5,10,11)
A
FR modifica-se no primeiro ano de vida, indo de
50 incursões por minuto (ipm) na primeira semana
para 40 ipm aos seis meses de idade.(4)
A FR deve
ser medida com a criança no colo do cuidador ou
sentada. A medida realizada com o estetoscópio
pode irritar a criança e aumentar a contagem. Os
valores considerados normais variam de acordo com
a idade: até os 2 meses, FR = 60 ipm; de 2 meses
a 12 meses FR = 50 ipm; acima de 12 meses,
FR = 40 ipm.(4)
A presença de retração intercostal é um sinal
de gravidade da doença e seu achado é indicativo
de internamento. É mais observado em crianças
pequenas de até dois anos de idade. O batimento
de asas nasais pode ser observado, assim como a
presença de um estridor expiratório contínuo,
decorrente do fechamento das cordas vocais com
intuito de elevar a pressão expiratória final, o que é
um sinal de gravidade.(4,10,11)
A ausculta pulmonar varia de acordo com o
padrão anatômico e a extensão da pneumonia. Deve
ser realizada após a inspeção torácica. O choro pode
prejudicar a ausculta. Em crianças, é freqüente o
comprometimento brônquico com estertores finos
médios e grossos. À ausculta, o murmúrio vesicular
poderá estar diminuído na condensação por pneu-
monia, como também nas grandes atelectasias e
nos derrames pleurais.
O frêmito tóraco-vocal estará aumentado nos
casos de consolidação e diminuído nos derrames
pleurais.(1)
À palpação e à percussão, pouco reali-
zada, podem-se identificar condensações, derrames
extensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna
vertebral nos indica derrame pleural), enquanto que
a coluna normal à percussão nos indica atelectasia
com expansão do pulmão oposto.
À semelhança da sintomatologia, podemos ter
exame físico negativo até a identificação da clás-
sica síndrome da condensação (frêmito tóraco-vocal
aumentado, macicez e estertores crepitantes com
sopro tubário).(2)
A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico
de pacientes com suspeita de pneumonia. A utili-
dade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser
acoplada ao diagnóstico clínico com exame físico,
que sempre deve anteceder qualquer exame labora-
torial ou radiológico.(7-11)
A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de
tosse, taquipnéia sem sibilância e febre.
A radiografia de tórax pode ser utilizada no diag-
nóstico de pacientes com suspeita de pneumonia.
A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia
deve ser acoplada ao diagnóstico clínico com exame
físico, que sempre deve anteceder qualquer exame
laboratorial ou radiológico
Grau de Evidência B
Referências
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Avaliação da gravidade
Classificação da gravidade
em pneumonias
O diagnóstico de pneumonia pode se basear em
dados clínico-radiológicos.(1,2,3,4)
Os dados clínicos
são essenciais na prática médica, principalmente
nos países em desenvolvimento. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) vem preconizando há mais
de duas décadas a valorização da queixa de “tosse
e freqüência respiratória elevada” como indicativo
de pneumonia em crianças menores de 5 anos. O
Ministério da Saúde do Brasil adotou e adaptou
tais normas, transformando-as em política pública
de saúde no país há cerca de 20 anos, através da
ação de saúde denominada Controle das Infecções
Respiratórias Agudas (IRA).(2,3)
A valorização de dados clínicos, acrescidos de
parâmetros objetivos, como a medida da saturação
periférica de oxigênio (SpO2
), devem ser empre-
gados na prática para avaliação da gravidade da
pneumonia.
Um estudo de coorte com 510 crianças de
2 meses a 4 anos mostrou, para os pacientes
com mais de um ano, freqüência respiratória (FR)
≥ 50 respirações por minuto (rpm) e SpO2
< 96%.
Para os menores de um ano, o batimento nasal
permitiu identificar, daquelas crianças com IRA, as
que tinham evidência radiológica de pneumonia.(5)
Os sinais clínicos que são preconizados pela
OMS(6)
para a classificação da gravidade de pneu-
monias em crianças com menos de 5 anos estão
descritos no Quadro 2.
Nesse quadro, basta somente UM sinal ou
sintoma para se definir a classificação, predomi-
nando aquela de maior gravidade.(1)
Notar que a retração que está mais associada
à gravidade da pneumonia é a subcostal, embora
outros tipos de retração possam estar presentes. É
importante ressaltar que a tiragem subcostal deve
ser evidente, ou seja, não deve haver dúvida de que
esteja presente e mantida (não intermitente), para
que seja associada à gravidade.(7)
O Consenso Britânico para o gerenciamento das
pneumonias comunitárias na infância(8)
acrescentou
aos parâmetros da OMS a hipertermia (>38,5 °C)
e separou os sinais presentes em lactentes e em
crianças maiores. A taquipnéia e a tiragem são
achados do exame físico sempre presentes nos
pacientes com pneumonia grave.(9)
Além dos sinais de pneumonia muito grave
e grave descritos no Quadro 2, também indicam
gravidade os sinais de hipoxemia que geralmente
precedem a cianose, como sudorese, palidez e a
alternância entre sonolência e agitação.(6)
Os oxíme-
tros de pulso permitem uma mensuração adequada
e guardam estreita relação com a pressão parcial de
oxigênio no sangue arterial.(10)
A taquipneia e a tiragem subcostal são achados
do exame físico sempre presentes nos pacientes
com pneumonia grave. A procura de hipoxemia
por uso de oxímetro de pulso deve ser estimulada,
garantindo um melhor diagnóstico de hipoxemia,
racionalizando o uso de oxigênio.
Grau de evidência A
Classificação da gravidade de acordo
com a faixa etária
Lactentes com menos de dois meses
Os lactentes com menos de dois meses com pneu-
monia representam um grupo especial de pacientes,
Quadro 2 - Classificação clínica da gravidade de
pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos segundo
a OMS (2005).
Sinal ou sintoma Classificação
Cianose central Pneumonia muito
grave
Dificuldade respiratória grave
(por exemplo, movimentos
involuntários da cabeça)
Pneumonia muito
grave
Incapacidade de beber Pneumonia muito
grave
Tiragem subcostal Pneumonia grave
Respiração rápida
≥ 60 rpm em < 2 meses
≥ 50 rpm de 2 meses a 1 ano
≥ 40 rpm de 1 a 4 anos
Pneumonia
Estertores crepitantes à ausculta
pulmonar
Pneumonia
Nenhum dos sinais Não é pneumonia
rpm: respirações por minuto.

7. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
S 37
para os quais está indicada a internação,(2)
devido
ao risco de agentes Gram negativos, estreptococos
β hemolíticos e Staphylococcus aureus como causa-
dores de pneumonia. Nesta faixa etária, portanto,
qualquer pneumonia é considerada grave.
Na atenção primária dos lactentes menores de
2 meses, pela dificuldade de se diferenciar quadros
de pneumonia de outras doenças como septicemia
ou meningite, a OMS recomenda que se classifique
como possível infecção bacteriana grave a presença
de freqüência respiratória elevada ou de tiragem
subcostal mantida e grave. Nesses casos, há uma
conduta própria a ser seguida.(6)
O Consenso Britânico(8)
valoriza também os sinais
e sintomas preconizados pela OMS, mas estabelece
que a principal indicação para a hospitalização seja
a hipoxemia:
• SpO2
< 92%, cianose
• FR ≥ 70 rpm
• Dificuldade respiratória
• Apnéia intermitente, gemido
• Impossibilidade de se alimentar
• Incapacidade da família em tratar o paciente
no domicílio
O diagnóstico de pneumonia adquirida na
comunidade em menores de dois meses de idade
indica internação.
Grau de evidência A
Crianças de 2 meses a 5 anos
Além dos sinais de gravidade (Quadro 2), outros
critérios para internação do lactente de 2 meses a
5 anos com pneumonia são(4,6)
:
• Falha da terapêutica ambulatorial
• Doença grave concomitante
• Sinais radiológicos de gravidade (derrame
pleural, pneumatoceles, abscesso)
A radiografia de tórax é sempre indicada nos
casos que necessitam internação.(1,3)
Os portadores de
pneumonia complicada com derrame pleural, pneu-
motórax e pneumatoceles devem ser internados.
A presença de condensação radiológica extensa
tem potencial de evoluir para derrame pleural e,
portanto, serve como um preditor de gravidade.(1,3)
A hipoxemia deve ser utilizada como indicativo
de internação também nessa faixa etária. Assim,
seriam critérios para internação: SpO2
< 92%, além
de cianose, FR ≥ 50 rpm, dificuldade para respirar,
gemido, sinais de desidratação, incapacidade da
família em cuidar do paciente.(8)
As crianças maiores de 2 anos podem ser tratadas
em ambulatório. Havendo falha terapêutica, ou na
presença de sinais de gravidade, a internação deve
ser imediata.
Grau de evidência A
Indicações de transferência para unidade
de terapia intensiva
Recomenda-se a transferência para uma unidade
de terapia intensiva o paciente que apresente:
• SpO2
< 92% com fração inspirada de oxigênio
> 60%
• Hipotensão arterial
• Evidência clínica de grave falência respiratória
e exaustão
• Apnéia recorrente ou respiração irregular
Subentende-se que, se o paciente chega ao
serviço de saúde com pelo menos um desses sinais
ou sintomas, ele deva ser encaminhado para uma
unidade de terapia intensiva.
A transferência para a unidade de terapia inten-
siva deve ocorrer na presença de hipoxemia não
responsiva, na presença de instabilidade hemodinâ-
mica e na falência respiratória.
Grau de evidência C
Todos os pacientes internados em unidade de
terapia intensiva devem ser submetidos a pesquisa
do agente etiológico.
Grau de evidência C
Referências
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técnicos das estratégias de controle. Washington:
Organização Pan-Americana da Saúde; 1997.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência e controle das
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pneumonia in the emergency department. Clin Pediatr
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6. World Health Organization. Pocket book of hospital care
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illnesses with limited resources. [Acesso em 12 de fevereiro
de 2006-11-29 ] Disponível em: http://www.who.int/child-
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8. British Thoracic Society Guidelines for the Management
of community acquired pneumonia in childhood. Thorax.
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remote hilly area: Integrated management of childhood
illness. Indian J Pediatr 2006;73(1):33-7.
10. Rees PJ, Dudley F. ABC of oxygen: Oxygen therapy in chronic
lung disease BMJ. 1998;317(7162):871-74.
Investigação radiológica e
laboratorial
Radiologia
É imperativa a análise conjunta das anorma-
lidades radiográficas e clínicas. A radiografia de
tórax confirma o diagnóstico de pneumonia, avalia
a extensão do processo e identifica complicações.
Sua indicação deve justificar-se clinicamente e a
sua interpretação procedida de forma sistematizada
e minuciosa, a começar pela análise da qualidade da
técnica radiológica, pois exames de má qualidade
levam a diagnósticos equivocados.
De um modo geral, nas pneumonias exclusiva-
mentevirais,predominamespessamentosbrônquicos
e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adeno-
patia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia;
procurar sempre distinguí-las da consolidação
bacteriana.(1)
Por vezes, se verifica a dissociação
entre os quadros clínico e radiológico, ou seja, um
paciente oligossintomático com alterações radioló-
gicas relativamente floridas e vice-versa.
Por sua vez, as pneumonias bacterianas apre-
sentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar,
broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles,
espessamento ou derrame pleurais(1)
e imagens
arredondadas.(1,2)
O Mycoplasma pneumoniae determina alterações
radiológicas mistas, ora assumindo “padrão” viral,
ora bacteriano, ou ambos. As consolidações são mais
freqüentemente vistas em escolares e adolescentes,
ao passo que infiltrados intersticiais e espessamento
hilar ocorrem em pré-escolares. Infiltrados reticu-
lares ou retículo-nodulares restritos a um único lobo
constituem a alteração radiológica usual.(1)
Radiografia de tórax – pneumonia por
vírus ou por bactérias
Desde a última década surgiram na literatura
artigos que contestam a utilidade da radiologia
no diagnóstico diferencial entre processos virais e
bacterianos. Uma única revisão sistemática dispo-
nível concluiu que a radiografia de tórax apresenta
baixa acurácia para realizar essa diferenciação.(3,4)
Baseado em estudos conduzidos em países
desenvolvidos, pelo menos dois consensos interna-
cionais concluíram que a radiologia apresenta baixa
sensibilidade para o diagnóstico etiológico, classifi-
cando-a como um indicador deficiente para orientar
a decisão terapêutica.(5,6)
A radiografia de tórax não deve ser solicitada
para o controle de cura de pneumonia adquirida na
comunidade (PAC).(1,6)
A comprovação de PAC é feita pela radiografia
de tórax.
Grau de evidência A
O uso de critérios clínicos e radiográficos
para a distinção de pneumonia viral e bacteriana
pode ajudar a reduzir o uso desnecessário de
antibióticos.
Grau de evidência C
A radiografia de tórax não deve ser solicitada
para o controle de cura da PAC.
Deve ser solicitada na pesquisa de complicações
da PAC e na sua resolução.
Grau de evidência C
Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
Leucograma global e diferencial
Como ocorre para a radiologia, a contagem de
leucócitos, neutrófilos e bastonetes tem pouco valor
na distinção entre processos virais e bacterianos, e
a sua realização rotineira não é recomendada. Para
pacientes hospitalizados, a leucometria deve ser
solicitada.
A presença de eosinofilia nos casos de pneu-
monia afebril pode sugerir infecção por Chlamydia
trachomatis.
O leucograma não deve ser realizado como rotina
para pacientes tratados ambulatorialmente.
Grau de evidência A
Para pacientes internados, o leucograma deve
ser realizado.
Grau de evidência C

9. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
S 39
Proteína C-reativa
A dosagem de proteína C-reativa ainda esbarra
na definição do ponto de corte para sua concen-
tração sérica. Korppi e colaboradores demonstraram
que a sua concentração situou-se entre 21,5 mg/L e
60,3 mg/L em pneumonias virais e entre 53,9 mg/L e
126,0 mg/L na pneumonia pneumocócica, havendo,
portanto, uma superposição de valores que ainda
impede a distinção baseada na sua determinação
isoladamente.(7)
Não é recomendada a utilização rotineira da
dosagem da proteína C reativa
Grau de evidência C
Exames específicos
Hemocultura
Para o diagnóstico etiológico dos quadros
bacterianos, o exame disponível no nosso meio é
a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa de
isolamento média de 10%) talvez induza o clínico
a evitar a sua solicitação. Entretanto, mesmo que
sua contribuição seja limitada para um paciente em
particular, a reunião de dados de diversos pacientes
fornece informações epidemiológicas vitais para a
prática clínica, não apenas pela identificação bacte-
riana, como também para a elaboração dos perfis de
sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela
isolados. Por esses motivos, ela deve ser solicitada
rotineiramente para os casos hospitalizados.(5)
É recomendada a realização da hemocultura
para todos os casos hospitalizados.
Grau de evidência C
Pesquisa de vírus respiratórios
O diagnóstico de infecção viral em pacientes
hospitalizados é benéfico para orientar as precau-
ções de controle de infecção hospitalar e limitar o
uso inapropriado de antibióticos. Os vírus podem
ser identificados por vários métodos diagnósticos:
enzimaimunoensaio, detecção de anticorpos por
fluorescência indireta, reação de cadeia de poli-
merase e cultura do vírus. Em geral, preferem-se
métodos que forneçam o resultado com maior
rapidez e que tenham uma sensibilidade e especifi-
cidade aceitáveis (90% e > 95%, respectivamente).
Por isso, utiliza-se mais a detecção de antígeno viral
e o isolamento do vírus, enquanto testes sorológicos
são utilizados quando os métodos de identificação
rápida não forem disponíveis.
É importante salientar que, para a detecção do
vírus, a coleta do material deve ser realizada o mais
precocemente possível após o início da infecção.
A pesquisa de vírus na secreção nasal deve ser
realizada, desde que esteja disponível na unidade
de tratamento.
Grau de evidência C
Técnicas invasivas
Pelo seu caráter invasivo, as técnicas com
elevados índices de recuperação bacteriana, tais
como a punção aspirativa e o lavado broncoalveolar,
têm aplicação apenas em protocolos de pesquisa
e em pacientes selecionados como, por exemplo,
aqueles que requeiram internação em centros de
tratamento intensivo.
As técnicas invasivas devem ser realizadas
em pacientes que não estejam respondendo ao
tratamento.
Grau de evidência C
Teste de aglutinação de
partículas de látex
Esse método é realizado em amostras de urina
e de líquido pleural e baseia-se numa reação de
aglutinação simples, visível a olho nu, entre os anti-
corpos que compõem o kit e os antígenos capsulares
bacterianos.
Os produtos comerciais disponíveis contêm
antisoros anti-pneumococo (tipo omniserum) e
anti-hemófilo tipo b. Além de não necessitar de
pessoal especializado, proporciona resultados em
até 24 horas e tem a grande vantagem de não sofrer
influência do uso de antibióticos se estes tiverem
sido utilizados em até cerca de cinco dias antes da
realização do exame. Entretanto, ainda são escassos
os estudos avaliando este método.
Em um estudo utilizando amostras de urina
concentrada de 44 crianças com pneumonia e de
62 controles sadios, o teste revelou sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor predi-
tivo negativo iguais a 77,3, 90,3, 85,0 e 84,8%,
respectivamente.(8)
Em outro estudo conduzido
por autores nacionais, a sensibilidade média foi de
73,0% em 115 crianças com pneumonia.(9)

10. S 40
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
A reação de aglutinação na urina ou em líquido
pleural pode ajudar no diagnóstico etiológico
Grau de evidência C
Exame citobacteriológico do escarro
A pesquisa do Gram em escarro e a cultura de
escarro não são realizadas rotineiramente por ser
de difícil obtenção na criança, mas se a amostra
for de boa qualidade (ou seja, deve conter mais
que 25 polimorfonucleares/campo e menos que
10 células epiteliais/campo) pode auxiliar no
diagnóstico etiológico. Sua interpretação é difícil
devido à contaminação por germes da orofaringe. A
presença de um único tipo de bactéria pode sugerir
o diagnóstico.
A pesquisa de Gram e a cultura do escarro não
são recomendadas rotineiramente.
Grau de evidência D
Diagnóstico laboratorial das pneumonias
por M. pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Há vários testes sorológicos para M. pneumo-
niae que utilizam diferentes métodos e antígenos.
Neles são detectados os anticorpos imunoglobulina
G (IgG) e IgM. A IgM aparece sete a dez dias após o
início da infecção e a IgG não está presente na fase
aguda mas é detectável três semanas após o início da
infecção. Os dois testes sorológicos mais freqüente-
mente utilizados são os de fixação de complemento
e o enzyme-linked immunosorbent assay.
Reação de fixação de complemento
O nível do anticorpo específico IgG aumenta
lentamente no curso da doença e usualmente não
aparece durante a primeira semana, tendo o pico
cinco semanas depois do surgimento dos sintomas
clínicos. Pode persistir por vários anos após uma
infecção aguda.(9)
A confirmação diagnóstica através deste método
requer uma segunda coleta no intervalo de duas a
três semanas. A elevação dos níveis de anticorpos
em quatro vezes, entre a primeira e a segunda
amostra, firma o diagnóstico de infecção por M.
pneumoniae. Caso o paciente seja avaliado na fase
de resolução, a queda dos títulos dessas imuno-
globulinas na mesma proporção também permite
confirmar o envolvimento do patógeno referido.
Quando os títulos estão elevados e superiores a
1:80, e principalmente 1:160, o diagnóstico pode
ser feito baseado numa simples coleta.
A reação de fixação de complemento tem sensi-
bilidade de 71% e especificidade de 80%, o que
revela uma proporção não desprezível de reações
falso-positivas e falso-negativas.(10)
Enzyme-linked immunosorbent assay
O método surgiu no início dos anos 80 e atual-
mente é o principal recurso utilizado. A técnica
identifica a IgM anti-M. pneumoniae e dispensa a
realização da segunda coleta. Tem sensibilidade de
92% e especificidade de 98%.(10)
A pesquisa de anticorpos para M. pneumoniae
ajuda na pesquisa do agente etiológico, não ajuda
na decisão de tratamento
Grau de evidência D
Chlamydia spp
Anticorpos específicos das classes A, G e M são
pesquisados através de diferentes técnicas, entre
elas a reação de fixação de complemento, imunoflu-
orescência indireta, enzyme-linked immunosorbent
assay e microimunofluorescência . Os anticorpos
específicos da classe A podem estar elevados ou não
nos pacientes com pneumonia por C. trachomatis
e por isso são pouco utilizados. A IgG sérica é útil
apenas quando realizada nas fases aguda e conva-
lescente. Desta forma, o diagnóstico baseia-se na
análise da IgM. Uma outra opção é o uso da polime-
rização em cadeia (polimerase chain reaction).(9,11)
A pesquisa de anticorpos para C. pneumoniae
ajuda na pesquisa do agente etiológico, não ajuda
na decisão de tratamento
Grau de evidência D
Referências
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children with community-acquired pneumonia. AJR Am J
Roentgenol. 1999;172(2):505-12.
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community-acquired pneumonia in hospitalized children.
Pediatrics. 2004;113(4):701-7.
Conduta geral
Conduta no hospital
Oxigenoterapia – Deve ser estimulado o uso
de oxímetros nas unidades de saúde. O emprego
do oxigênio está indicado para todas as crianças
classificadas como tendo pneumonia grave,
apresentando(1,2,3)
:
• Tiragem subcostal grave
• Taquipnéia de acordo com a faixa etária.
• Gemência respiratória.
• Cianose central
• Incapacidade de deglutição pela dificuldade
respiratória
• saturação periférica de oxigênio (SpO2
) menor
que 92%
A agitação pode ser o primeiro sinal de hipo-
xemia em crianças, antes mesmo da cianose.(2,3)
Quando se monitora o paciente com oxímetro,
está indicado o uso de oxigênio quando a SpO2
for
inferior a 92%. O paciente pode ser avaliado pelos
sinais clínicos já referidos, mas é recomendada a
oximetria não invasiva.(1)
O oxigênio deve ser dispensado de modo
contínuo, na forma mais confortável para a criança.
Deve ser fornecido um fluxo de oxigênio ideal para
manter a SpO2
entre 92% e 94%.(1,2,3)
O oxigênio
pode ser suspenso quando a criança estiver estável
com SpO2
> 92% em ar ambiente.(1)
O paciente deve ser sempre avaliado, visando o
controle da SpO2
e para identificar problemas, tais
como(1,3)
:
• Cateter nasal ou cânula fora de posição
• Diminuição da oferta de oxigênio
• Fluxo de oxigênio incorreto
• Obstrução das vias aéreas por muco
• Distensão gástrica
Havendo obstrução nasal por muco, deve-se
proceder a limpeza do nariz com pano úmido ou
aspirar as secreções suavemente.
Administração de líquidos
A administração de líquidos por via intravenosa
(IV) deve ser vigiada atentamente pelo risco de
sobrecarga hídrica. Isso inclui a antibioticoterapia,
que pode ser via intramuscular ou preferencial-
mente oral, sempre que possível.(1)
A utilização da
via intravenosa (IV), para a reposição de líquidos
é recomendada apenas em casos de desidratação
grave, choque séptico e situações em que a via
oral não possa ser utilizada. Nestas circunstâncias,
uma vez que a hipovolemia tenha sido corrigida, os
líquidos devem ser administrados em cerca de 80%
das necessidades básicas para a criança.(3)
A administração de líquidos deve ser realizada
com cuidado; a via oral é a preferida; se necessário,
a hidratação por via intravenosa deve ser utilizada
com cautela.
Grau de evidência A
Nutrição
Recém-nascidos prematuros ou com peso infe-
rior a 2 kg podem ter comprometimento de sua
condição respiratória em virtude de intubação
nasogástrica. Do mesmo modo, crianças maiores,
se necessitarem intubação nasogástrica, deverão
receber tubos de pequeno calibre introduzidos pela
narina mais estreita para evitar comprometimento
ventilatório.(3)

12. S 42
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
A administração de alimentos deve ser, sempre
que possível, por via oral; se for necessário o uso de
sondas de alimentação, cuidados quanto ao calibre
da sonda e à velocidade de administração devem ser
observados.
Grau de evidência C
Tratamento fisioterápico
O conhecimento atual disponível sobre as
técnicas de fisioterapia respiratória como drenagem
postural,percussãotorácicaemanobrasdeinspiração
profunda não evidenciam benefício em crianças
com pneumonia comunitária, do ponto de vista de:
redução do tempo de internação, febre, melhora
radiológica ou gravidade da doença.(3,4)
A posição
supina seria suficiente para melhorar a ventilação
do paciente e manter os pulmões expandidos.(3)
Não se recomenda fisioterapia respiratória para
pneumonia adquirida na comunidade.
Grau de evidência C
Conduta no domicílio
Cuidados gerais
Os familiares de crianças com pneumonia que têm
condições clínicas de serem tratadas em casa devem
sempre ser orientados quanto ao modo de admi-
nistrar os antibióticos, tratar a febre, ter cuidados
com a alimentação e hidratação e a observar sinais
de piora do paciente que demandariam a busca de
serviço de saúde a qualquer momento.(1,3)
Toda criança com pneumonia com condições
clínicas de ser tratada em casa deve ter uma consulta
de revisão agendada após as primeiras 48 h.(1,3)
Grau de evidência D
Administração de líquidos
A administração de líquidos deve ser sempre por
via oral. Os cuidadores devem ser orientados quanto
à administração de um limite mínimo de líquidos.
Grau de evidência C
Tratamento da febre e da dor
O uso de antitérmicos e analgésicos que tragam
conforto ao paciente deve ser prescrito; o controle
de temperatura deve ser realizado.
Grau de evidência C
Referências
1. World Health Organization. Pocket book of hospital care
for children. Guidelines for the management of common
illnesses with limited resources. [Acesso em 22 de fevereiro de
2006] Disponível em: http://www.who.int/child-adolescent-
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4. Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy?
Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child.
1999;80(4):393-7
Tratamento
No tratamento das pneumonias bacterianas,
a antibioticoterapia de escolha varia com a faixa
etária e com as características da infecção.
Tratamento ambulatorial
Antibióticos de primeira escolha são a amoxici-
lina ou a penicilina procaína (Tabela 3). Apesar do
aumento da resistência do pneumococo nos últimos
anos, recomendamos as doses habituais dos beta-
lactâmicos no tratamento da pneumonia adquirida
na comunidade. O uso abusivo de antibióticos
em quadros virais pode aumentar a resistência à
penicilina.(1)
Em crianças acima de 6 anos, devido à inci-
dência de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
Pneumoniae, pode-se optar pela introdução de
macrolídeos.(2)
O período de uso do antibiótico não precisa
ser longo, o antibiótico pode ser suspenso entre
Tabela 3 - Tratamento ambulatorial.
Idade Antibiótico inicial
2 meses a 5 anos Amoxicilina ou Penicilina procaína.
6 a 18 anos Amoxicilina ou Penicilina procaína Segunda opção: Macrolídeos

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S 43
3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas
clínicos.(4)
Pacientes internados
Em crianças com idade inferior a 2 meses, deve-se
introduzir penicilina cristalina ou ampicilina asso-
ciada a amicacina ou a gentamicina (Tabela 4). Em
pacientes com idade inferior a 5 anos e presença
de pneumonia extensa, de evolução rápida e com
comprometimento importante do estado geral, deve-
se optar pela introdução de oxacilina associada a
cloranfenicol ou a cefalosporina de terceira geração,
devido a possibilidade de infecção por Staphylococcus
aureus ou Haemophilus influenzae (Tabela 5).
TA mudança de via parenteral para via oral deve
ser realizada após o segundo dia de estabilização
clinica. No paciente sem complicação, o período de
uso do antibiótico não precisa ser longo, podendo
ser suspenso o seu uso entre 3 e 5 dias após o desa-
parecimento dos sintomas clínicos.
Tabela 4 - Tratamento em pacientes internados.
Idade Patógeno Antibiótico
Todas as idades Vírus Sem indicação
RN
< 3 dias Estreptococos do grupo B/BGN/Listeria (raro) Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada a
Amicacina ou Gentamicina.
> 3 dias Staphylococcus aureus/Staphylococcus
epidermitis/BGN
Penicilina cristalina ou Ampicilina as-sociada a
Amicacina ou Gentamicina.
1 mês a 3 meses S.pneumoniae Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)
S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)
Pneumonia
afebril
Chlamydia trachomatis/Ureaplasma urealyticum Macrolídeos
3 meses a 5 anos S.pneumoniae Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Haemophilus influenzae Cloranfenicol (suspeita de H.influenzae)
S. aureus Oxacilina (suspeita de S.aureus)
6 a 18 anos Streptococcus pneumoniae + Betalactâmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina)
Mycoplasma pneumoniae /Chlamydia
pneumoniae
Macrolídeos
BGN: bacilos Gram negativos.
Tabela 5 - Antibioticoterapia recomendada.
Medicamento Dose
Amicacina 15 mg/kg/dia (8/8 ou 12/12 h) IV
Amoxicilina 50 mg/kg/dia (8/8h) VO
Ampicilina 100 mg/kg/dia (6/6h) VO/200 mg/kg/dia (6/6h) IM/IV
Cefalotina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IV
Cefalexina 50 mg/kg/dia (6/6h) VO
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia (12/12h) IV
Cefuroxima 30-100 mg/kg/dia VO (12/12h)/IV ou IM (8/8h ou 12/12h)
Cloranfenicol 50 a 70 mg/kg/dia (6/6h); máximo de 1 g por dia VO ou IV
Oxacilina 100-200 mg/kg/dia (6/6h) IV
Eritromicina 30-40 mg/kg/dia (6/6h) VO
Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia (8/8h) VO
Penicilina G Cristalina 100.000 U/kg/dia (4/4h ou 6/6 h) IV
Penicilina G Procaína 50.000 U/kg/dia (12/12 ou 24/24h) IM
SMZ + TMP 40 mg/kg/dia de SMZ ou 8 mg/kg/dia de TMP (12/12h) VO
IV: intravenosa; VO: via oral; IM: intramuscular; SMZ: sulfametoxazol; e TMP: trimetroprim.

14. S 44
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
Em quadros acompanhados por sibilos e insu-
ficiência respiratória, opta-se pela introdução de
broncodilatadores e corticosteróides.
Referências
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Complicações e falha terapêutica
Quando pensar em complicação
Se a criança permanece com febre ou clini-
camente instável após 48-72 h da admissão por
pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo
a mais freqüente o derrame pleural.(1,2)
Do ponto de
vista terapêutico, o derrame é considerado como não
complicado (não necessita drenagem) ou complicado
(necessita procedimento cirúrgico complementar -
toracostomia).(3)
Os derrames parapneumônicos não
complicados apresentam evolução clínica favorável
com a antibioticoterapia apropriada e serão reab-
sorvidos à medida que a pneumonia regride.(1)
Outras questões que devem ser respondidas:
se o diagnóstico de pneumonia está correto, se o
curso clínico é mais prolongado que o habitual, se
o tratamento instituído está adequado ou se a etio-
logia é por um patógeno atípico ou resistente ao
tratamento.(4)
A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h; a
redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no
caso da não resposta clínica devem ser procurados
os motivos de falha, tais como aescolha inadequada
do antibiótico, a dose errada ou complicações da
pneumonia adquirida na comunidade.
Grau de evidência D
Derrame pleural
Em crianças, o derrame pleural é a complicação
mais freqüente da pneumonia bacteriana. No Brasil,
ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas
por pneumonias.(2)
Os principais agentes etiológicos
são os mesmos encontrados em pneumonias não
complicadas: Streptococcus pneumoniae (64%),
Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus
aureus (15%).(5,6)
O S. pneumoniae é o agente
mais encontrado em crianças, em todas as faixas
etárias, inclusive lactentes.(6)
Apesar do aumento da
freqüência de pneumococos resistentes à penicilina,
não tem sido identificado um aumento de compli-
cações associadas a infecções causadas por cepas
resistentes.(7)
Aapresentaçãoclínicadospacientescomderrame
pleural associado à pneumonia é semelhante àquela
encontrada na pneumonia não complicada, exceto
pela presença de febre por um período maior antes
da admissão (5,7 e 3,1 dias, respectivamente).(1,6,7)
Ao
exame físico podem-se observar murmúrio vesicular
diminuído, macicez à percussão e postura antálgica
(pseudoescoliose). Por não se ter um achado clínico
patognomônico de derrame pleural, a presença de
derrame deve ser considerada em todo paciente com
pneumonia e, principalmente, se houver falha de
resposta após 48-72h de tratamento adequado.(1)
A presença de derrame pleural indica a neces-
sidade do exame do líquido quando houver a
possibilidade de toracocentese. O líquido deve ser
enviado para exame bacterioscópico e cultura,
incluindo a pesquisa de bacilo álcool-ácido-resis-
tente. Se o líquido não for purulento, a análise
bioquímica (pH, glicose) pode identificar caracte-
rísticas de empiema e direcionar à necessidade de
drenagem.(6,8)
Líquidos fétidos indicam a presença
de anaeróbios. A detecção de pus estabelece o diag-
nóstico de empiema que requer drenagem. Nesse
caso, o exame bioquímico pode ser dispensado,
mas o líquido deverá ser encaminhado para exame
bacterioscópico e cultura, independente do uso
prévio de antibióticos.
A ultra-sonografia, apenas em caso de dúvida,
pode auxiliar na confirmação da presença de
derrame e na identificação do melhor local para
toracocentese ou drenagem. A tomografia excep-
cionalmente tem indicação no derrame pleural
complicado. A tomografia de tórax com utilização
de contraste intravenoso fornece um benefício
adicional ao planejamento cirúrgico, pois diferencia
o espessamento pleural de pulmão consolidado e
também avalia o comprometimento intra-parênqui-

15. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
S 45
matoso, identificando outras complicações como,
por exemplo, o abscesso pulmonar.(9)
A presença de derrame pleural indica a neces-
sidade do exame do líquido quando houver a
possibilidade de toracocentese. O líquido deve ser
examinado com testes bioquímicos, exame direto
para bactérias e bacilos álcool-ácidos resistentes,
citologia diferencial de células e cultura para bacté-
rias e micobactérias.
Grau de evidência C
Tratamento
Toda criança com derrame pleural a ser puncio-
nado deve ser hospitalizada (Figura 3).(1)
Todos os casos devem ser tratados com antibió-
tico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae,
que é o agente mais freqüente.(1)
Em estudos reali-
zados no Brasil, o S. pneumoniae tem sido o agente
etiológico mais freqüente.
Quando possível, a escolha do antibiótico deve
ser guiada por um estudo microbiológico.(1)
Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus
como agente freqüente em crianças menores de um
ano de idade com quadro toxêmico e fatores de
risco associados como, por exemplo, lesões cutâneas
infectadas. Não existem estudos sobre o tempo de
tratamento com antibióticos. Antibióticos orais devem
ser administrados por período de 1 a 4 semanas.(1)
Na faixa etária pediátrica, em torno de 15%
a 35% dos derrames pleurais parapneumônicos
necessitarão de drenagem torácica para resolução
do processo infeccioso.(10,11,12)
Os pacientes que apre-
sentam infecção persistente com coleção pleural
associada devem ser considerados para tratamento
cirúrgico.(1)
Embora não existam ensaios clínicos
randomizados para determinar a necessidade de
drenagem pleural na presença de derrame pleural,
alguns estudos sugerem que o perfil bioquímico do
líquido pode auxiliar nesta decisão.
Semelhante ao utilizado em adultos, a presença
de pus, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou a iden-
tificação de bactérias no líquido pleural têm sido
utilizados como indicativos de drenagem torá-
cica.(1)
Quando utilizado o pH, a análise deve ser em
aparelho de gasometria.(1)
Todos os casos devem ser inicialmente tratados
com antibióticos intravenosos com cobertura para
S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente.
Nos derrames pleurais complicados ou no
empiema pleural deve ser realizada a drenagem de
tórax.
Grau de evidência B
A escolha do tipo da drenagem tem sido determi-
nada pelo estágio de organização do fluido pleural,
pela resposta ao tratamento inicial e pelo grau de
encarceramento pulmonar.
Drenagem tubular simples
A drenagem fechada e o uso concomitante de
antibiótico parenteral é o tratamento padrão para o
empiema em crianças e deve ser realizado nos está-
gios iniciais.
Nos pacientes com empiema, a febre tende a ser
mais prolongada.(5,6)
Os pacientes submetidos à drenagem tubular
simples que não melhoram do quadro infeccioso
(presença de febre) devem ser avaliados quanto
à eficácia da drenagem antes da troca desneces-
sária de antibióticos. Deve-se avaliar a ocorrência
de obstrução ou posição inadequada do dreno e
a presença de empiema loculado. Constitui erro
freqüente, nos derrames parapneumônicos e no
empiema, a troca ou a adição de drenos na tentativa
de tratar o espaço pleural.
A drenagem fechada e o uso concomitante de
antibiótico parenteral é o tratamento padrão para o
Derrame pleural
Purulento
Drenagem pH > 7,2
Glicose > 40
pH < 7,2 ou
Glicose < 40 ou
Gram e/ou cultura +
Observação
24-48 h
Reavaliação
Não purulento
Nova toracocentese
Toracocentese (Gram e cultura)
Piora
Melhora: Manter conduta
ou
Melhora:
Manter conduta
Piora: Discutir
antibiótico e
toracoscopia
Figura 3 - Conduta diagnóstica e terapêutica em derrames
pleurais parapneumônicos.

16. S 46
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
empiema em crianças e deve ser realizado nos está-
gios iniciais.
Grau de evidência B
Toracoscopia
Nos derrames exsudativos, que se caracterizam
por multisseptações, a drenagem tubular precedida
de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura
das loculações promovendo a drenagem efetiva do
espaço pleural e reduzindo o tempo de hospitali-
zação.(12,13)
Esse deve ser o primeiro procedimento
em crianças com empiema de longa evolução e com
sinais de encarceramento pulmonar.
Grau de evidência C
Fibrinolíticos
Não existem ensaios clínicos randomizados com
número suficiente de pacientes para recomendar o
uso de fibrinolíticos de rotina em crianças.(14)
Um
estudo com limitação metodológica demonstrou
que no empiema volumoso e loculado, em relação
ao tempo de drenagem e hospitalização, a videoto-
racoscopia foi melhor do que a drenagem tubular
aliada à estreptoquinase.(15)
Grau de evidência D
Decorticação
Nos pacientes com empiema na fase fibrio-
nopurulenta ou organizada, que persistem com
febre, pode-se realizar drenagem aberta (pleuros-
tomia) ou descorticação pulmonar para promover a
expansão pulmonar, devendo cada caso ser avaliado
individualmente.(15)
Grau de evidência D
Fisioterapia
Não existem evidências de que a aplicação de
técnicas fisioterápicas altere a evolução do derrame
pleural.(16)
Grau de evidência D
Referências
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Pneumatocele
É uma cavidade pulmonar cística de paredes
finas.(1,2,3)
A pneumatocele pode ocorrer em pneumo-
nias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja
mais caracteristicamente causada por estafilococos,
nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por
Streptococcus pneumoniae.(2,3,4)
A radiografia de tórax é suficiente para o diag-
nóstico. A tomografia de tórax poderá ser utilizada
para melhor avaliação da imagem, incluindo as

17. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
S 47
complicações; diagnóstico diferencial com pneu-
motórax e cistos pulmonares; e para precisar sítio de
drenagem percutânea, quando necessária.(2)
Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm
involução espontânea, num período de tempo que
pode variar de semanas até mais de um ano.(3,5)
O tratamento das pneumatoceles deve ser
conservador na maioria dos pacientes.
Grau de evidência B
Referências
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pneumatoceles in children. Chest. 1981;79(3):359-61.
Abscesso pulmonar
Corresponde a uma área de cavitação do
parênquima pulmonar resultante de necrose e
supuração.(1,2)
Geralmente, radiografias de tórax em postero-
anterior (paciente sentado ou em pé) e perfil são
suficientes para o diagnóstico. Apresenta-se,
freqüentemente, como cavidade maior de 2 cm, com
paredes espessas e nível hidroaéreo.(3)
Os antibióticos
isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos
pulmonares em crianças.(4)
A duração do tratamento
depende da evolução clínico-radiológica.(5)
O tratamento clínico resolve a maioria dos casos
de abscesso pulmonar.
Outras complicações da pneumonia adqui-
rida na comunidade são: atelectasias, pneumonia
necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural,
hemoptise, septicemia e bronquiectasia.
Grau de evidência B
Referências
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therapy. Pediatr Radiol. 1999; 29(2):87-91.
Resistência do Streptococcus
pneumoniae à penicilina
no Brasil
A definição de resistência é baseada na concen-
tração inibitória mínima (CIM) do pneumococo à
penicilina. Considera-se que cepas com CIM até
1 µg/mL são sensíveis, cepas com CIM entre 1 e
2 µg/mL têm resistência intermediária, e cepas com
CIM ≥ 4 µg/mL são de alta resistência.
Os sorotipos mais freqüentemente associados à
resistência no Brasil são 14, 6B e 23F.(1)
Dados colhidos em estudos de âmbito nacional
podem não refletir a distribuição da resistência à
penicilina para uma dada região ou estado da
federação. Essa distribuição deve ser cotejada com
a formulação das vacinas – disponíveis, como a
7-valente e futuras, como a 9 e 11-valente - de
forma a se avaliar a efetividade dessas vacinas neste
contexto epidemiológico.
A relevância clínica da resistência do
Streptococcus pneumoniae à penicilina é questio-
nável para infecções localizadas fora do sistema
nervoso central.(2,3)
Também não se tem observado
diferença na freqüência de complicações associadas
à pneumonia por pneumococo resistente à peni-
cilina.(4)
Cepas com susceptibilidade intermediária
comportam-se como organismos sensíveis quando
causam pneumonias e podem ser tratados com
penicilina em doses habituais.(5)
Deve-se salientar
que, após a obtenção dos testes de sensibilidade,
a troca de antibiótico deve ser baseada na resposta
clínica e não apenas na sensibilidade in vitro.(4)
Não existe diferença nos desfechos clínicos de
infecções pneumocócicas causadas por cepas com
sensibilidade reduzida e tratadas com doses habi-
tuais de penicilina.
Grau de evidência B

18. S 48
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
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resistant organisms. Br Med Bull. 2002;61(1):231-45
Prevenção
A prevenção da desnutrição, do baixo peso
ao nascer e do desmame precoce ocupam papel
de destaque entre as medidas preventivas da
pneumonia.(1,2,3),
As evidências apontam que o tabagismo passivo
acarreta um maior agravamento da doença do trato
respiratório inferior, particularmente nos primeiros
anos de vida.(4)
O uso de oligoelementos e a suplementação
da vitamina A não evidenciaram a redução da
mortalidade nem no tempo de hospitalização das
crianças.(5)
Asvacinastêmpapelinquestionávelcomomedida
de prevenção em saúde. A imunização básica deve
ser realizada para todas as crianças e adolescentes
seguindo as recomendações do Programa Nacional
de Imunizações (PNI).(6)
Além das vacinas oferecidas pelo PNI, outras
vacinas também estão disponíveis gratuitamente nos
Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais
para casos selecionados (Tabela 6)
Para crianças saudáveis, a Sociedade Brasileira
de Pediatria recomenda a vacinação contra o vírus
influenza e a vacina conjugada heptavalente contra
o pneumococo.
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19. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50
S 49
Tabela 6 - Imunização para prevenção de pneumonias em crianças em situações de risco.
Situações de Risco Vacina
Polissacarídica,
contra pneumococo
Vacina conjugada
contra pneumococo
Vacina contra
Haemopilus
influenzae
tipo b- Hib)
Vacina contra a
influenza (gripe)
Cardíaca > 2 anos(7)
24 e 59 meses(6,8,9)
Hemodinamicamente
instável(6,10,11)
Pulmonar crônica > 2 anos(12)
Excluíndo asma
24 e 59 meses(6,8,9)
Excluindo asma
> 6 meses
Inclui asma(6,10,11)
Fístula liquórica 24-59(6,8,9)
Hepática 24 e 59 meses(6,8,9)
*Diabetes 24 e 59 meses(6,8,11)
> 6 meses(6,10,11)
Asplenia anatômica ou
funcional**
>2 anos(12)
24 e 59 meses(6,8,11)
Até os 18
anos(6,10,11)
Anemia falciforme e outras
hemoglobinopatias
24 e 59 meses(6,8,9,12)
> 6 meses(6,10,11)
Freqüentam creches 24 e 59 meses(6,8,9)
Imunodeprimidos > 6 meses(6,10,11)
Infecção pelo vírus da imunode-
ficiência humana (sintomáticos
ou assintomáticos)
> 2 anos(6,8,9)
24 e 59 meses(6,7,8,9)
Inclusive após
5 anos
> 6 meses(6,10,,11)
Imunodeficiência congênita > 2 anos(6,8,9)
Inclusive após
os 5 anos
Leucemia, linfoma, doença de
Hodgkin, mieloma múltiplo ou
outras neoplasias disseminadas
> 2 anos(6,8,9)
24 e 59 meses(6,8,9)
Insuficiência renal crônica ou
síndrome nefrótica;
> 2 anos(6,8,9)
24 e 59 meses(6,8,9)
> 6 meses(6,10,11)
Transplante de medula > 2 anos(6,8,9)
Qualquer
idade
Orgão sólido > 2 anos(6,8,9)
24 e 59 meses(6,8,9)
Quimoterapia ** imunodepres-
sora (inclusive corticóides por
tempo prolongado
> 2 anos(6,8,9)
24 e 59 meses(6,8,9)
> 6 meses(6,10,14)
Uso prolongado de aspirina > 6 meses(6,10,11)
*Adaptado do Programa Nacional de Imunizações. **Sempre que possível, a vacina Pneumo 23 deve ser aplicada pelo menos duas
semanas antes da realização de esplenectomia eletiva ou do início de quimioterapia.