[1] O documento discute vários tratamentos para a doença de Parkinson, incluindo ablação, estimulação cerebral profunda e transplante de células neuronais. [2] A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico é descrita em detalhe, incluindo a seleção de pacientes, planejamento cirúrgico, colocação do estimulador e acompanhamento pós-operatório. [3] A estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico melhora significativamente os sintomas da do

1. Instituto Superior Técnico
MEBM 4º Ano 2º Semestre
Biofísica
Ana Sabino nº 64416
Paula Antunes nº 64407

2. Objectivo
Terapias utilizadas para tratamento de doentes com Doença de
Parkinson. Trabalhos mais relevantes na área de intervenção
cirurgica e seus desenvolvimento mais recentes.
Parte 1
A doença de Parkinson
• Fisiopatologia
• Sintomas
• Diagnóstico
• Terapêutica
Estado da arte
• Ablação
• Talamotomia
• Palidotomia
• Subtalamotomia
• Transplates de células neuronais
• Estimulção Cerebral Profunda
• DBS talâmica
• DBS Palidal

3. Físico e paleontologista inglês
Nasceu a 11 de Abril de 1755,
em Hoston Square, Shoreditch,
Londres
Faleceu a 1824, em Londres
James Parkinson
Publicado a 1817 por James Parkinson que descreveu duma
forma sistemática a história médica de seis individuos que
possuiam sintomas duma doença que mais tarde adquiriu o
nome deste cientista.

4. DOENÇA DE PARKINSON
Descrita primeiramente por James Parkinson
em "An Essay on the Shaking Pulse" (1817) a
doença de Parkinson é um dos distúrbios do
movimento que mais acomete os idosos.
A doença de Parkinson é uma doença
degenerativa caracterizada por um desequilíbrio
do sistema nervoso central que afecta milhares
de pessoas.
Foi Meynert (1871) quem primeiro sugeriu que
na DP haveria um mau funcionamento dos
núcleos da base.

5. GANGLIOS DA BASE
Há degeneração e morte celular dos
neurónios produtores de dopamina.
Receptores dopaminérgicos:
-D1: grande densidade no estriado, relacionada
com a locomoção, memória espacial
5
-D2: relacionada com o inicio correcto do
movimento

6. FISIOPATOLOGIA
As células dopaminérgicas do SNc não estão funcionais.
Diminui a libertação de dopamina no estriado.
Excita o Globus
Palidus interno
(GPi)
• Lentificação e perda dos
movimentos
Excita a substância
negra reticulada
(SNr)
6
• Inibe o tálamo – impede a
activação do córtex frontal

7. 7

8. SINTOMAS
Incidência
Só se sentem sintomas
quando mais de 70% das
Inciden
ce / 100
células dopaminérgicas
da substancia negra
morrem 000
8
Age

9. DIAGNÓSTICO
Clínico
• Anamnese
• Sintomático
Métodos Complementares
• PET (pouco sensível)
• RM e TC não revelam nada
não normal
Avaliação da doença
• UPDRS 9

10. TERAPÊUTICA
• Idade do paciente, • Levodopa
• Tempo de doença, • Agonistas
• Estágio da doença, • Inibidores da MAO-B
• Sintomas • Inibidores da COMT
predominante, • Anticolinérgicos
• Tolerância individual
Factores para a Classes de
escolha da medicamentos
terapêutica
• Ablação
• Estimulação
• Restauro
10
Outras
Terapêuticas

11. Excepto
•Finais de 1960 •Ausência de
•Levodopa resposta ao
•Melhoria dos
tratamento •Desvanecimento da resposta
sintomas da DP
clínico à L-Dopa.
•Abandono das
cirurgias
Notável Com o passar •Efeitos colaterais
eficácia do tempo... inexplicáveis do tratamento
a longo tempo

12. ABLAÇÃO
termocoagulação
Palavras chave:
• Alvo profundo
• Gerador e controlador de
radiofrequência
• Aquecimento da ponta do eléctrodo
• Termocoagulação
Neuro:
• VL do Tálamo
• GPi

13. 1 – TALAMOTOMIA VENTROLATERAL
Indicações:
• Incapacidade por tremor refractário.
Alvo e resultados:
• Melhor alvo – IMV
• Supressão do tremor - 80% a 90%
dos doentes com DP.
• Rigidez e acinesia melhoram menos
significativamente.
Mortalidade:
• 0,5% a 1%.
• hemorragia intraparenquimatosa.
VOP/ IMV
Morbilidade :
• 9% a 23%.
Aferências excitatórias • Complicação predominante
oscilantes é o comprometimento da
Supressão dos tremores fala (disartria e hipofonia)
Actividade celular
parkinsianos síncrona no VL
Frequência do tremor
da DP

14. 2 – PALIDOTOMIA POSTERIOR VENTRAL
Indicações:
• Melhora da rigidez,
bradicinesia, anormalidades da
marcha e complicações de longo
prazo do tratamento com L-
DOPA (discinesia e distonia do
estado off).
• Tremor melhora menos
significativamente.
Rigidez Alvo e resultados:
Bradicinésia • Melhor alvo – postero-ventral
• Supressão de sintomas - 96% dos
< Hiperinibição do doentes com DP.
tálamo motor
Morbilidade:
• 3,6%
• escotoma visual - perda total ou
parcial da acuidade visual.
• anormalidades da fala - bilateral

15. 3 – SUBTALAMOTOMIA
Hemibalismo Movimentos involuntários,
descontrolados, bruscos e
Reversão drástica do parkinsonismo violentos dos membros.

16. TRANSPLANTE
Entre pacientes transplantados e não
transplantados não houve pontuações
significativamente diferentes (UPDRS).
Transplante
de células Observadas melhoras em pacientes mais
neuronais 1 ano
jovens (<60 anos) mas não em mais velhos.
após
cirurgia
PET demonstraram aumento da captação de
18F-fluordopa .
Crescimento excessivo de fibras dos neurónios
transplantados – autopsias.
Resultados
3 anos após a cirurgia, 15% desenvolveram
discinesia ou distonia apesar de substancial
redução ou retirada dos medicamentos
dopaminérgicos.

17. ESTIMULAÇÃO
Palavras chave:
• Eléctrodo de estimulação
• Inibição de estructuras???
1 – DBS TALÂMICA
Objectivo
Tratamento
• Reduzir o risco associado à
tremor refractário
talamotomia bilateral.
substituta da
talamotomia
No entanto…
•DBS Talâmica é
equivalente à
talamotomia
para supressão
de tremor. Lesão eliminada
Estudos na
Europa e EUA
Efeitos cognitivos
Baixas taxas de
adversos menos
hemorragia
frequentes

18. 2 – DBS PALIDAL
• acinesia – anula efeitos
terapêuticos da L-DOPA.
• melhora a acinesia e a
rigidez
• movimentos involuntários
anormais (discinesias)
• melhora a rigidez
• leva a acinesia e
anormalidades de marcha.
características mais
incapacitantes da DP
avançada NÃO
melhoram
Acinesia
Anormalidades de marcha

19. Parte 2
A DBS Subtalâmica
• Seçlecção dos doentes
• Preparação dos doentes
• Aplicação do arco estereotáxico
• Tc
• Planeamento
• Colocação de microeléctrodos
• Micro-registo
• Micro-estimulação
• Colocação do electrodo definitivo
• Colocação do neuroestimulador
• Avaliação pós-operatória
• Acompanhamento pós-operatório

20. DEEP BRAIN STIMULATION
O princípio da DBS é simular o efeito 20
da lesão sem destruir o tecido em
causa

21. SELECÇÃO DOS DOENTES
UPDRS – UNIFIED
PARKINSON'S
DISEASE RATING
SCALE
Escala de Hoehn e Yahr:
•Estágio 1: envolvendo só um lado do corpo
•Estágio 2: envolvendo os dois lados do corpo
•Estágio 3: causa dificuldade no equilíbrio e andar
•Estágio 4: causa significativa dificuldade no 21
equilíbrio e andar
•Estágio 5: resultando em imobilidade completa

22. Avaliação psicológica
Excluir défices cognitivos Excluir demência
Avaliação da resposta à Levodopa
RM no dia anterior à cirurgia para posterior fusão de imagem
Suspensão da terapêutica farmacológica nas 12h anteriores à cirurgia

23. APLICAÇÃO DO ARCO ESTEREOTÁXICO
Ainda na enfermaria é colocado um arco
estereotáxico, paralelo à linha comissura anterior –
comissura posterior.
Este instrumento serve de referência às
coordenadas usadas para a localização do alvo
TC
Caracteristicas da TC
Espessura do corte 2mm
O doente realiza um
estudo de tomografia Caractristicas dos Contiguos e não
cortes sobrepostos
computorizada com o
Matriz 521*521
arco estereotáxico
colocado Geometria do pixel Quadrado
FOV 280mm
23

24. PLANEAMENTO
Nesta fase introduz-se as imagens TC estereotaxica e RM (obtida aina na fase de
preparação) numa estação de tratamento – StealthStation® Navigation
System – com um software de fusão de imagem
Parametros da acuidade
de fusão :
Estruturas vasculares
Sulco de Sylvius
Cristalino
Região pineal
Calote craniana
Tecidos moles epicraneanos
O sistema de software localiza o núcleo subtalâmico (STN) em relação
às coordenadas tridimensionais, no plano X, Y e Z no referencial do 24
arco estereotáxico.

25. COLOCAÇÃO DE MICRO-ELÉCTRODOS
Buraco de trépano frontal de 14 mm
Abertura da dura-mater
Micro-registo
Introdução de
cinco eléctrodos Micro-estimulação
Caracteristicas dos
eléctrodos
Distância entre si 2mm
Frequência de 130Hz
microestimulação
Pulso 60µs
Voltagem inicial 0.5mA 25

26. MICRO-REGISTO & MICRO-ESTIMULAÇÃO
Micro-registo:
Detecta quando é que o eléctrodo está no
nucleo subtalâmico.
Cada zona tem um microregisto próprio.
Micro-estimulação:
Observa-se a reacção do doente aos
estimulos para constatar que a zona do
STN estimulada não está a provocar
reacções insatisfactórias (convulções,
ataques epilepticos, ...). 26
Confirmação
definitiva do alvo

27. COLOCAÇÃO DO ELÉCTRODO DEFINITIVO
O micro-eléctrodo com melhores resultados é
substituido pelo eléctrodo definitivo
O eléctrodo é fixado ao buraco de trépano
O eléctrodo contralateral é colocado na
mesma cirurgia e segundo o mesmo
procedimento
27

28. COLOCAÇÃO DO NEURO-ESTIMULADOR
Os fios que conectam os eléctrodos ao neuro-
estimulador são colocados subcutâneamente.
O neuro-estimulador é colocado numa bolsa
de tecido celular subcutâneo infra-cavicular
esquerda e conectado aos eléctrodos.
28

29. AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
A taxa de sucesso desta cirurgia depende da
correcta selecção dos doentes. Normalmente
avalia-se pela quantidade de Levodopa reduzida
29

30. REGULAÇÃO DO EQUIPAMENTO
Após a cirurgia o doente tem que frequentar as consultas de
neurologia (tal como anteriormente) para que seja avaliada a doença
(UPDRS) por forma a regular o neuro-estimulador.
Características do neuro-
estimulador
Frequência
Voltagem
…
30

31. BIBLIOGRAFIA
Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Surgery for Parkinson Disease, A
critical evaluation of the state of the art, 2000, Neurotherapeutics.
Bhidayasiri R., Srikijvilaikul T., State of the art: Deep Brain
Stimulation in Parkinsons Disease, 2006, J Med Assoc, Vol 89.
Linhares P., Rosas M. J., Vaz R., Protocolo de procedimento na
estimulação cerebral profunda para tratamento da doença de
Parkinson, Maio de 2007.
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