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O doente com EM na urgencia de neurologia
- 1. O doente com EM na urgência de neurologia João Cerqueira Serviço de Neurologia, Hospital de Braga
- 2. Sumário • Surtos • Pseudo-surtos e outros agravamentos • Fenómenos paroxísticos e nevralgia do trigémio • Complicações neurológicas dos tratamentos
- 4. Surto • Qualquer sintoma neurológico novo • Geralmente monofocal • Subagudo (horas/dias) e duradouro (>24/48h) • Casos especiais: • Encefalopatia • Crises epilépticas • Doentes em risco de PML
- 5. Como avaliar? • Fazer exame neurológico • Comparar com último descrito na consulta • Na dúvida, perguntar ao paciente (é de novo ou já tinha?) • Se exame neurológico exatamente igual ? Não é surto! • Se mesmos défices, mas mais intensos ? Deve ser pseudo-surto!
- 6. Como tratar ? • Ter a certeza que não é pseudo-surto • Se não incomoda o paciente – não tratar. • Se incomoda ou é incapacitante – propor tratamento. • Metilprednisolona 1gr eV / dia durante 3 a 5 dias • IBP prévio • Preferencialmente de manhã • Alterações do sono, rubor facial, mal estar abdominal, cefaleias, fadiga, descompensação da diabetes
- 7. Se não melhora? • Plasmaférese • Imunoglobulinas (0,4g/Kg/dia durante 5 dias) • Repetir as mega-doses?
- 8. Surto - encefalopatia • Raro • Às vezes manifestações podem parecer “psiquiátricas” • Típico de doentes que descontinuaram anti-migratórios – rebound! • Fingolimod, natalizumab • Excluir outras causas: alt metabólicas, tóxicos, infeção, estado de mal
- 9. Surto – crises epilépticas • Pouco frequente • Geralmente associado a lesões corticais • Se RM não disponível de urgência, assumir como surto • Excluir descompensação metabólica, tóxicos • Tratar com antiepilépticos + metilprednisolona • Crises por vezes refratárias, sobretudo se associadas a lesões corticais pré-existentes
- 10. Surto – doentes em risco de PML • Clínica hemisférica – mono ou hemiparesia, disfasia, alterações cognitivas, alterações campimétricas; menos frequentes alterações cerebelosas • Insidioso – progressão em vários dias / semanas • Natalizumab (sobretudo se mais de 2 anos) • Fingolimod (se linfopenia <300 prolongada) • Fumarato de dimetilo (se linfopenia <800 prolongada)
- 11. Surto – doentes em risco de PML • Não tratar!!! • RM de urgência • Avisar médico que segue o doente
- 13. Pseudo-surtos • Agravamento de sintomas prévios • Recapitulação de um surto pré-existente • Início pode ser súbito • Para o doente tudo é um surto! • Causa mais comum são infeções! ITUs, resfriados, infeções respiratórias, abcessos dentários • Medir temperatura, fazer tira de urina, pesquisar alterações analíticas • Outras causas: dor, desconforto (obstipação, retenção urinária), stress
- 14. Outros agravamentos • Agravamento da espasticidade • Exposição ao frio • Redução da mobilização (convalescença, término da fisioterapia) • Dor ou desconforto (obstipação, retenção urinária) • Infeções • Agravamento da parésia • Exposição ao calor • Redução da mobilização (convalescença, término da fisioterapia) • Dor do membro afetado (impotência funcional)
- 16. Fenómenos paroxísticos • Frequentes e muitas vezes desconsiderados • Descritos como sensação desagradável: dor, formigueiro, choques, picadas, mas também cãibras e outros episódios • Distribuição variável, geralmente localizados • Inconstantes • Com impacto considerável na qualidade de vida • Tratamento: carbamazepina (200mg 2x por dia e em doses crescentes)
- 17. Fenómenos paroxísticos – nevralgia do trigémio • Por vezes no contexto de um surto – se de novo procurar obter RM ou, na impossibilidade, tentar tratamento com mega-doses • Tratamento semelhante à de outras etiologias • Muito refratária
- 19. Complicações neurológicas dos tratamentos • Perturbação paroxística do COPAXONE • Sensação de aperto no peito, falta de ar, dor torácica, morte iminente • Dura 30 a 60 min • Sem tratamento dirigido • Síndrome gripal dos INTERFERÕES • Geralmente no dia seguinte à injeção (pode ser alguns dias depois no PLEGRIDY) • Pode estar associado a fadiga, aumento da espasticidade, fraqueza, cefaleias
- 20. Complicações neurológicas dos tratamentos • Cefaleias • Associado ao uso de antagonistas dos receptores S1P (fingolimod, etc) • Geralmente em doentes com enxaqueca prévia • Aumenta da frequência e intensidade das crises • Tratamento e profilaxia como a da enxaqueca primária