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.sa�de materno infantil ARTlGO/RESEARCHREPORT
Necessidades e recomendac�es#
nutricionais na gesta,�o
Nutritional needs and advices for pregnancy
RESUMO Andr�a Fraga
Este artigo prop�e uma revis�o sobre a influ�ncia das altera��es fisio- Guimar�es1
l�gicas sobre as necessidades nutricionais de gestantes, Tamb�m apre- Sandra Maria Chemin
senta uma discuss�o atualizada sobre os requerimentos de energia, Seabra da Silva~
macronutrientes (prote�na, carboidratos, lip�deos) e micronutrientes
(vitaminas e minerais), A an�lise final indica a necessidade de se
rever constantemente os requerimentos nutricionais, uma vez que a
alimenta��o equilibrada de gestante � um fator que predisp�e a neo-
natos saud�veis e melhoria da qualidade de vida,
DESCRITORES
Gravidez, Nutri��o da m�e
ABSTRACT 'Nutricionistagraduadapelas
Th ' d. th ' nfl f h ' I ' I FaculdadesIntegradas
e present paper alms to lSCUSS e 1 uence o p YSIOoglca S" C 'I E ' I '
tauO amlO, specla IS em
changes on nutritional needs of pregnant women. It also presents an Nutri��o Clinica pelo Centro
up-to-date discussion on energy, as well as macronutrients (protein, Universit�rioS�oCamilo,
carbohydrates, and lipides) and micronutrients (vitamins and mine- MestreemFarmacologiapelo
rals), requirements during pregnancy. The analyses afilie results point DepartamentodeFisiologiada
., ..UNIFESP/EPM, Docente do Centro
to the needs for a constant rea pp ralsal of nutrltlonal requlrements, '" '.-' S- C ,
[ournvershano ao aml
since a balanced nutrition for pregnant women is one of lhe predis- 2Nutricionistapela Faculdadede
posing factors for healthy newborn infants as well as for lhe better- Sa�deP�blica-USE Conselheira
ment of their quality of life, do ConselhoFederalde
Nutricionistase do Conselhode
Seguran�aAlimenta/:Coordenado-
KEYWORDS ra doCursodeNutri��odo
Pregnancy; Mother's nutrition CentroUniversit�rioS�oCamilo
36 CADERNOS' Centro Universit�rio S. Camilo, S�o Paulo, v. 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun, 2003
~-
INTRODU��O PRINCIPAIS ALTERAC�ES
.'-
FlSIOLOGICAS DA GESTA�AO
Assim como todos os seres vivos, os huma-
nos s� perpetuam sua esp�cie se mantiverem as Para entender os requerimentos nutricionais
condi��es de seu meio ambiente e obtiverem durante a gravidez � preciso inicialmente conhe-
uma alimenta��o equilibrada, que lhes forne�a cer quais s�o asprincipais altera��es fisiol�gicas
subs�dios para a manuten��o da sa�de, Na fase acima referidas:
gestacional a interven��o nutricional tem como .a taxa de metabolismo basal (TMB) pode
objetivo a 'prote��o e promo��o da sa�de da elev~r-se 15% a 20% ~ partir do,32 m�s para o
gestante e do feto, Nestafase, a necessidade de suprlill~nto das necess1dadesfeta1s(Fagen, 2002;
nutrientes sofre influ�ncia de uma s�rie de fato- McGaruty et aI, 2003; Saunders, 2002);
f ' , 1, , . 1 , .A' A .o metabolismo dos hidratos de carbono
res: 1S10 Og1CO, pS1CO Og1CO e anatom1CO, s , 1 d fu - d - d h A.
..-, -est� a tera o �m n�ao a a�ao e ormoruos
modif1ca�oes que ocorrem no orgarusmo nao da - d f ..A' h, ..gesta�ao como a gono atro ma conoruca u-
refletem urucamente na necess1dade de energ1a, I A' 1 ' , A ,
, " .mana, actogeruo p acent�no, estrogeruo, proges-
mas tambem de Illlcronutr1entes. Uma d1eta ba- t rti' 1 1 t' 1 d.' erona, co so, pro ac ma e g ucagon, que e-
lanceada mterfere dlfetame~te no ganho de peso sencadeiam mecanismos regulat�rios antiinsul�-
e no adequado desenvolv1~:nto fetal, nicos comprometendo a utiliza��o perif�rica da
O estudo tem como objetivo apresentar uma glicose e conseq�entemente elevando o n�vel
discuss�o atualizada sobre os requerimentos nu- da glicemia (Yamashita et aI, 2000). Tais fatores
tticionais da gestante e sobre os principais pro- parecem exercer papellipol�tico e antiinsul�nico
blemas que podem advir de uma dieta desba- (Butte et aI, 1999), Segundo Catalano (1994),
lanceada. podemos ent�o afirmar que a pr�pria gesta��o
Como objetivos espec�ficos relaciona as pode induzir um estado diabetog�nico decor-
principais altera��es fisiol�gicas da gesta��o rente de resist�ncia perif�rica � insulina;
e suas rela��es com as necessidades nutri- .o metabolismo lip�dico apresenta-se sob
cionais, o predom�nio da lip�lise com o objetivo de pre-
servar glicose para o consumo fetal e sistema
METODOLOGIA nervoso central materno. Como conseq��ncia:,�
comum encontrarmos elevados n�veis de lip�dios
O presente trabalho caracteriza-secomo um plasm�ticos (Saunders, 2002); ,
tud d d t ' ", '_c .o metabolismo de prote�nas tambem se
es o e u 1VO porque reune vanas 111l0rma-
- d 1.. tif . h encontra alterado pelo aumento do processo de
�oes a rteratura C1en 1ca para c egar a uma, , ..
, d ' .d l'd d E' d ' d 1 smtese prote1ca,o que pode levar o orgarusmo
m 1V1ua 1 a e, um estu o caractenza o pe o d d " .d 1 ,ti'
.., , .materno a per as e ammoaC1 os pasma cos
levantamento b1bhogr�fico de vanos aspectos, d h d'l ' - d --., geran o emo 1U1�aopor re u�ao na pressao
de manelfa. que perm~te o seu a~pl.o e detal~a- coloidosm�tica do plasma e conseq�entemen-
do conhec1mento a flill de reurur 1nforma�oes te provocar o edema no organismo materno
t�o numerosas e detalhadas quanto poss�vel, com (Saunders, 2002);
objetivo de aprender a totalidade da situa��o. .o sistema circulat�rio passa por modifica-
Quanto ao procedimento do m�todo: o ��es importantes durante a gravidez em fun��o
estudo envolve uma pesquisa de revis�o biblio- do aumento do requerimento do suprimento de
gr�fica do tema em tela, O levantamento foi sangue (oxig�nio e nutrientes) para o feto, Assim
realizado em artigos cient�ficos e textos de publi- ocorre o aumento da eritropoiese, aumento do
ca��es nacionais e estrangeiras, com o objetivo volume sang��neo em at� 50%e do d�bito card�a-
de obter informa��es atuais sobre necessidades co entre 30e 400/0,conseq�entemente ocorre uma
e recomenda��es nutricionais na gesta��o, hipertrofia card�acadecorrente do maior trabalho
CADERNOS. Centro Universit�rio S,Cami1o.S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003 37
r.do cora��o, Entretanto, a hemodilui��o sugere .o sistema respirat�rio tamb�m passa por
queda nos n�veis de hemoglobina e hemat�crito, modifica��es. Parece haver uma participa��o
ou seja, uma "anemia fisiol�gica" (Souza et aI, importante da progesterona no mecanismo de
2002, Fagen, 2002; Saunders, 2002); aumento da capacidade de ventila��o pulmonar
.o sistema urin�rio se adapta ao aumento com o objetivo de: aumentar a pO2 para supri-
do volume sang��neo e ao elevado processo mento materno e fetal e, diminuir a pCO2 resul-
metab�lico da gesta��o, elevando a taxa de fil- tante do aumento dos processos metab�licos
tra��o glomerular e capacidade de depura��o (Saunders, 2002);
de metab�litos. Entretanto, a a��o de horm�nios .modifica��es psicol�gicas podem ser de-
como a aldosterona reduz a capacidade de correntes de fatores hormonais como, por exem-
excre��o de �gua e s�dio podendo contribuir pIo, a a��o da progesterona, que pode ser res-
para a reten��o h�drica, e o, ~dema, T~~b~m � pons�vel pelo comportamento introspectivo da
comum encontrarmos ghcosuna e protemuna em gestante, as catecolaminas e cortic�ides, que
gestantes (~agen, 2.002; ,S~unders, 2002),; A podem ser os respons�veis pela labilidade emo-
.o sIstema dIgestono sofre forte Influen- cional (depress�o, euforia etc). Ainda � preciso
cia da a��o dos horm�nios da gesta��o (Fagen, .d c t ' ltu ' tra2002 .
S d 2002 ' COnsI erar os Ia ores SOCIO-CU rals, como a n-
, aun ers, ), ,- d ' -, I d lh -- d A' , A sI�ao a posl�ao socla e mu er para mae, a
-a a�ao oestrogeruo causa nauseas, vo- .A. ,.
' t ,. ( .' I t ) , InfluencIa das cren�as, tabus, mItos e amda a
mI os matmals pnnclpa men e e anoreXIa no
12 t ' tr .rela��o da mulher com seu corpo e com seu
nmes e, ., , .
~ a a��o da gonodatrofina cori�nica, pro- companheIro, famIlIares e amIgos (Saunders,
gesterona e tamb�m do estr�g�nio reduz o pH 2002), " -
salivar aumentando os riscos de gengivite e c�- Como podemos perceber a partlclpa�ao do
fie dent�ria' ) sistema end�crino � fundamental para a adapta-
-a a��o d� progesterona causa hipotonia ��o do organismo da mulher para a nova situa-
! do aparelho digest�rio diminuindo o tr�nsito in- ��o: a gravidez, O Quadro 1 mostra �S princi-
i testinal podendo levar a mulher a apresentar pais fun��es dos horm�nios da gesta��o.
obstipa��o intestinal, n�useas, pirose, refluxo Todas essas adapta��es visam ao desenvol-
gastroesof�gico. Parece que a import�ncia da re- vimento adequado do concepto e a preparar o
du��o do tr�nsito intestinal est� no aumento da organismo materno para o parto e para a lac-
capacidade de absor��o intestinal de nutrientes; c1a��o,
AC�O DOS HORM�NIOS SOBRE.-
O ORGANISMO DURANTE A GESTA�AO
HORM�NIOS SECRE��O EFEITOSPRINCIPAIS 3
.Gonadotrofina Cori�nica Humana C�lulas do trofoblastos e Impede rejei��o do embri�o
placenta Estimula secre��o de relaxina (ov�rio)
Inibe contra��o uterina
Progesterona Placenta Reduz motilidade gastrintestinal /z.
Diminui contra��o uterina %
Deposi��o de gordura materna ~
Aumenta excre��o renal s�dio z."Estimula apetite c
Reduz prote�nas s�ricas
I Estimulo fun��o tiroideana
ri E t ' PI t Hiperpigmenta��o cut�nea
s rogeno acen a I b I' I'
A lera meta o Ismo 9 Icose
Diminui apetite
Aumento da mama, �tero e genit�lia
Lactog�nio Placenta A��o mamotr�fica
Placent�rio Humano Estimula neoglicog�nese
Somatomamotrofina Eleva glicemia
Promove lip�lise
Quadro1
Fonte:Adaptado de Saunders (2002),
38 CADERNOS. Centro Universit�rio S, Cami1o, S�o Paulo, v, 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun. 2003
"-o ORGANIS~~�:U=~T~O:~~:;::�~O~C-;NTlNU�"'8
HORM�NIOS SECRE��O EFEITOSPRINCIPAIS z..c~
Tireotropina Cori�nica Humana Placenta Estimula produ��o de horm�nios tiroideanos
Horm�nio de Crescimento Hip�fise anterior Eleva glicemia
Estimula crescimento �sseo
Promove reten��o de nitrog�nio
Prolactina Hip�fise anterior Desenvolvimento da mama
Produ��o de leite
Relaxina Ov�rios e placenta Relaxamento dos ligamentos da s�nfese pubiana
Tiroxina Tire�ide Regula velocidade de oxida��o celular (taxa
metab�lica basal)
I I' n P.' IA Reduz glicemia -produ��o de energia
nsu I a ancreas ce f' '
Promove slntese de gordura
Glucagon P�ncreas EI I.. I I' ' I'
C' II evaglcemlapeaglcogenolse
eu asa
Cortisol C�rtex adrenal Eleva glicemia pela prote�lise tecidual
Aldosterona C�rtex adrenal Promove reten��o renal de s�dio e excre��o
pot�ssio
Edema
Renina -Angiotensina Rins Estimula secre��o de aldosterona
Promove reten��o s�dio e �gua
Aumenta a sede
Calcitocina Paratire�ide Inibe reabsor��o �ssea de c�lcio
.-Quadro 1
Ponte:Adaptadode Saunders(2002).
NECESSIDADES E RECOMENDA��ES Energia
NUTRICIONAIS NA GESTA��O
As exig�ncias energ�ticas est�o aumentadas
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimen- por conta do aumento da taxa metab�lica basal
ta��o e Nutri��o (1990) necessidade nutricional que suporta o custo energ�tico do crescimento e
� definida como a quantidade de energia e nu- desenvolvimento dos produtos da concep��o,dos
trientes biodispon�veis nos alimentos que um ajustes fisiol�gicos acima descritos, e atividade
indiv�duo deve ingerir para atender suas neces- f�sica materna (Saunders, Bessa,2002).
sidades fisiol�gicas, j� o conceito de recomen- O requerimento energ�tico materno � mai-
da��o nutricional compreende as quantidades or no 22e 32trimestres da gesta��o,fase em que
de energia e de nutrientes que devem ser con- ocorre hiperplasia e hipertrofia celular do feto e
sumidos para satisfazer as necessidades nu- deposi��o de reserva materna. Em estudos com
tricionais. animais prenhes � poss�vel identificar uma
Como j� foi dito anteriormente, as altera- ingest�o alimentar superior ao per�odo pr�-ges-
��es fisiol�gicas da gesta��o determinam as tacional na segunda metade da gesta��o em
necessidades nutricionais desse per�odo. ,As- resposta ao aumento da demanda energ�tica
sim, torna-se imprescind�vel o atendimento dos dessa fase (Luz, Griggio, 1990; Luz, Griggio,
requerimentos nutricionais durante a gravidez 1992). Foi discutido por McGanity et aI (2003)
para que esta seja levada a termo com suces- que, em pa�ses desenvolvidos, mulheres gr�vi-
so, ou seja, proporcionando adequado ganho das apresentam ingest�o cal�rica de 60 a 80%
ponderal gestacional e bom resultado obst�tri- acima das recomenda��es para mulheres n�o
co definido pelo perfeito desenvolvimento do gr�vidas.
beb� e nascimento em idade gestacional apro- O balan�o energ�tico positivo na gesta��o
priada. implica aumento no ganho de peso corporal
CADERNOS. Centro Universit�rio S.Camilo. S�oPaulo.v. 9. n. 2,p. 36-49,abr,/jun. 2003 39
materno em fun��o do peso do feto e placenta, A an�lise da dieta habitual da gestante pode
hipertrofia do �tero e de reserva adicional de serfeita por uma adequada avalia��o nutricional
gordura pr�pria da gesta��o (Luz, Griggio, 1990; diet�tica, onde instrumentos como o registro
Luz, Griggio, 1992; Luz, Griggio, 1996; Luz, alimentar e a freq��ncia de consumo alimentar
Griggio, 1998; Griggio et aI, 1997) a fim de ga- parecem serbastante�teis (Wei et aI, 1999).Al�m
rantir substrato para o per�odo de lacta��o, da informa��o sobre o conte�do energ�tico e
quando ocorre maior demanda energ�tica para prot�ico da dieta, esses instrumentos podem
a produ��o do leite (Andrews, 1986; Trayhurn, identificar o h�bito alimentar da gestante apon-
1989). tando ou n�o consumo abusivo de alimentos de
Assim sendo, torna-se evidente que a baixa baixo valor nutricional e elevada densidade
ingest�o energ�tica compromete o desenvolvi- cal�rica, de bebidas alco�licas e de caf� e ainda
mento do beb�. a presen�a de tabus, alergias e intoler�ncias ali-
Vickers et aI (2001), em estudo sobre des- mentares. Um estudo realizado por Giddenset
nutri��o intra-uterina, demonstraram que a cur- aI (2000) conseguiu por meio dessesinstrumen-
va de crescimento dos animais que sofreram tos de avalia��o diet�tica identificar desvios ali-
desnutri��o in �tero foi paralela � curva de seus mentares importantes em gestantes.
controles e que somente mediante uma dieta O primeiro passo para a estimativa da ne-
hipercal�rica, foi poss�vel a equipara��o do cres- cessidade energ�tica durante a gesta��o � a
cimento dos animais do grupo de desnutridos. avalia��o nutricional da gestante e a programa-
Al�m do comprometimento antropom�trico dos ��o de ganho de peso.
filhos de m�es desnutridas, tamb�m j� est� des- O Minist�rio da Sa�de desde 2000 tem ado-
crito na literatura que a desnutri��o materna po- tado a curva de ganho de peso proposta pelo
de aumentar o risco de obesidade e de diabetes Centro Latino-Americano de Perinatologia e
tipo 2 na fase adulta dessas crian�as (Bertin et Desenvolvimento Humano (OPS/OMS, 1996).
aI, 2002, Roseboom et aI, 2001). Esse instrumento (Gr�fico 1) permite avaliar o
Por outro lado o ganho de peso excessivo ganho de peso em rela��o � idade gestacional e
tamb�m compromete o resultado obst�trico. considera adequado o ganho de 8 a 16 kg du-
Nucci et aI (2001) encontrou uma ocorr�ncia de rante toda a gesta��o. A avalia��o do ganho de
25% de sobrepeso em gestantes e demonstrou peso gestacional n�o � um indicador exclusiva-
que o excesso de peso est� diretamente relaci- mente do estado nutricional da gestante, mas
onado � maior incid�ncia de diabetes gestacional, tamb�m � considerado um indicador da evolu-
s�ndrome hipertensiva da gesta��o, pr�-eclam- ��o da gesta��o, ou seja, do desenvolvimento
psia, macrossomia. O ganho de peso gestacional de beb� (Kaiser, Allen, 2002).
acima do recomendado al�m de causar danos Alguns trabalhos como o de Ricalde et aI
ao beb� e � m�e durante a gesta��o,pode ainda (1998) est�o buscando outras alternativas para a
predizer a obesidade da mulher com o passar avalia��o do estado nutricional gestacional. Nesse
dos anos (Rooney, Schauberger, 2002). estudo, os autores encontraram correla��o esta-
Deste modo podemos entender que o mais tisticamente significante entre a circunfer�ncia
adequado para um bom resultado obst�trico � do bra�o da m�e e o ganho de peso gestacional.
que a gestante apresente uma ingest�o alimen- No entanto, atualmente o ganho de peso
tar condizente com seu gasto energ�tico. ainda � indicador mais amplamente utilizado e
Entretanto, segundo Abrams (1994) e King recomendado por �rg�os p�blicos como o adota-
(2000), � imposs�vel predizer com exatid�o o do pelo Minist�rio da Sa�de Brasileiro. A maior
custo energ�tico da gesta��o, pois � preciso cr�tica a esse instrumento � o fato de ele n�o
considerar as caracter�sticas individuais de cada considerar o estado nutricional pr�-gestacional,
gesta��o, tais como o estado nutricional pr�- de tal forma que o ganho de 8 a 16 kg � consi-
gestacional e as reservas maternas, fatores am- derado adequado para qualquer gestante, seja
bientais, sociais, econ�micos e outros que ain- ela desnutrida, obesa ou eutr�fica (Saunders,
da n�o foram identificados. Abrams (1994) su- Bessa, 2002).
gere que a avalia��o da dieta habitual, as equa- Sendo assim parece ser apropriado progra-
��es para estimativa de gasto energ�tico, o ga- mar o ganho de peso da gestante pela proposta
nho de peso gestacional podem auxiliar no do Instute of Medicine (1992), que considera o
c�lculo aproximado das exig�ncias energ�ticas estado nutricional pr�-gestacional para a pro-
maternas. grama��o de ganho de peso (Quadro 2).
40 CADERNOS' Centro Universit�rio S.Camilo. S�o~uIo. v. 9. n. 2. p. 36-49.abr./jun. 2003
r
GANHO DE PESO MATERNO EM RELAC�O, .
A IDADE GESTACIONAL
!!
kg P90
15
13
11 P50
9
~ P25
~ 7
s-
ai
E
~ 5
3
1
o
20 24 28 32 36 40
Amenarr�ia (semanais)
Gr�fico 1
Fonte: Brasil. Minist�rio da Sa�de, 2000.
Vale lembrar que se trata de um padr�o de Onde:
refer�ncia da popula��o norte-americana. , .
Para gestantes adolescentes, programa-se a. TMB = taxa m:tabohca basal pode ser
ganho de aproximadamente 1 kg a mais do calculada pelas equa�oes:
que o recomendado para gestantes adultas. Para 10 a 18 anos = 12,2 x peso + 746
gesta��o gemelar programa-se ganho de peso 1.8 a 30 anos = 14, 7 x peso + 496
total de 16 a 20 kg, ou seja, ganho semanal de 30 a 60 anos = 8,7 x peso +829
0,75 kg no 22 e 32 trimestres (10M, 1992), Luke b. peso = gestantes com estado nutricional
et aI (1997) identificaram que a orienta��o nu- normal = peso pr�-gestacional
tricional para gestantes de g�meos foi funda- gestantes obesas = peso pr�-gestacional
mental para o ~adequado ganho de peso mater- gestantes baixo peso = peso adequado para
no e dos bebes. sua estatura e idade
Depois de programar o ganho de peso da
gestante, pode-se calcular o gasto energ�tico da c. FA = fator atividade f�sica, ou seja:
gestante. Existem v�rios formas para a estimati- leve (1,56)
va do gasto energ�tico durante a gravidez: moderada (1,64)
.A estimativa de gasto energ�tico na ges- intensa (1,82)
ta��o segundo FAO/OMS (1996) prop�e em pri-
meiro lugar o c�lculo do gasto energ�tico da d. Adicional energ�tico da gesta��o
mulher por meio da seguinte equa��o: A OMS adotou o custo energ�tico adicional
de 80000 Kcal adicional durante toda a gesta-
NET (necessidade energ�tica total) = ��o. Esse custo energ�tico proporciona ganho
TMB x FA + adicional de gesta��o de peso total materno de 12,5 kg, rec�m-nasci-
do de 3,3 kg e um baixo risco de complica��es.
CADERNOS. Centro Universit�rio S. Camilo, S�o Paulo, v. 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun. 2003 41
I ' I ;; .o Minist�rio da Sa�de (2000) prop�e que,
ADICIONAL ENE~GETICO para gestantes com peso pr�-gestacional normal,
NA GESTA�AO deve-se utilizar como refer�ncia para necessida-
, .de energ�tica da gesta��o a ingest�o habitual
ADICIONALENERGETICOjDIA PERIODO adicionada de 300Kcal a partir do 22 trimestre.
..o J� para gestantes obesas deve-se ajustar a inges-
+ 285 kcal (gestantesativas) A partir do 1 t�o energ�tica de tal forma a n�o estimular o
+ 200 kcal (gestantessedent�rias) trimestre h d '
8kgan O e peso supenor a g e para a gestante
+ 300 kcal A partir do 20 de baixo peso o acr�scimo de 300Kcal deve ser
trimestre f .
I
d
'"
d
-
w_-
elto
ogo
no
lagnostico
a
gesta�ao,
Vale ressaltar que a restri��o energ�tica-pro-
Quadro2 ,. d - lhFonte:FAO/OMS(1985)e NRC/RDA(1989) telca urante a gesta�ao para mu eres em so-
brepeso ou que est�o com elevado ganho de
peso gestacional parece n�o trazer benef�cios para
� poss�vel ainda calcular do adicional ener- o concepto, muito pelo contr�rio, parece com-
g�tico individual di�rio segundo o ganho de peso prometer seu desenvolvimento (Kramer, 2000),
onde:
Ganho ponderal de 12,5 kg ~ 80000 kcal Prot�icas
Ganho ponderal de xxx kg ~ xxx kcal que
deve dividido pelo n2 de dias at� a 40i semana, Em fun��o da elevada s�ntese prot�ica du-
Essa proposta da OMS permite um ganho rante a gravidez, torna-se fundamental a oferta
de 0,4 kg /semana no 22 trimestre (a partir da adequada de prote�na diet�tica, uma vez que o
14i sem gestacional) e ganho de 0,3 kg /semana requerimento prot�ico � determinado pela quan-
no 32trimestre (a partir da 28i sem gestacional), tidade m�nima de prote�na diet�tica suficiente
Esse ganho de peso atende tanto o padr�o de para atender a demanda de s�ntese e impedir
ganho de peso recomendado pelo CLAP como perdas de prote�nas corporais (OMS, 1998),
o ganho recomendado pelo IMO, Assim como para o requerimento energ�ti-
.A estimativa de gasto energ�tico na ges- co, a OMS estabeleceu que o requerimento pro-
ta��o segundo o NRC/RDA (1989) prop�e o c�l- t�ico da gestante deve proporcionar o ganho de
culo do gasto energ�tico da mulher consideran- peso corporal materno de 12,5kg e 'peso ao
do a rela��o entre a faixa et�ria e seu peso nascer do beb� de 3,3kg, Segundo dados da OMS
corporal (quadro 4), O NRC/RDA recomenda (1998), isso significa o consumo adicional de 6g
tamb�m um custo energ�tico adicional de 300 de prote�na/dia durante as 40 semanas gestacio-
Kcal para toda a gesta��o. Entretanto sugere que nais, ou ainda 1,2g, 6,lg, 10,7g no 12, 22 e 32
para gestantes desnutridas e adolescentes o adi- trimestre respectivamente, considerando que, a
cional de 300 Kcal seja feito a partir do 12 tri- parti:, do 22 trimestre, oc~rre a ~aior rete~��o
mestre e que para eutr�ficas e obesas o incre- protelca decorrente da hlpertrofla dos tecidos
mento de 300 Kcal seja feito somente a partir do maternos e do feto.
22 trimestre e ainda aconselha o uso do peso Ainda segundo a OMS, em popula��es onde
'
d I d t 'd b h� o consumo de dieta mista, ou seja, composta
1 ea para esnu n as e o esas. , ' ,
por protemas de alto valor blologico e baixo
valor biol�gico, origem animal e vegetal respec-
, tivamente, a recomenda��o de ingest�o prot�ica
ESTIMATIVA DO GASTO ENERGETICO deve ser de 0,91g/kg de peso/dia,
PARA MULHERES Deste modo, a OMS (1998) recomenda que
a necessidade prot�ica da mulher gr�vida deve
IDADE CALORIASjKGDEPESO ser estimada pela refer�ncia acima, isto � 0,91g/
kg/dia, acrescida de 6g ao dia. J� o NRC/RDA
11-14 anos 47 (1989) recomenda o acr�scimo de 10 g/dia.
15-18 anos 40
19-24 anos 38 Carboidratos e lip�dios
25-50 anos 36
Bem como para qualquer indiv�duo sadio,
Quadro3 independente do seu sexo, faixa et�ria ou esta-
Fonte:NRC/RDA(1989) do fisiol�gico, durante a gesta��o devemos
42 CADERNOS. Centro Universit�rio S.Cami1o,S�oPaulo,v. 9. n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003
~ estimular h�bitos alimentares saud�veis no sen- e �mega 6 na gesta��o e recentemente foi pu-
tindo de prevenir doen�as cr�nicas degenerati- blicado um estudo de Helland et aI. (2003) onde
vasoFisberg et aI. (2002) descreveram que pare- o consumo durante a gesta��o de �cidos graxos
ce haver uma tend�ncia na comunidade cient�fi- poliinsaturados �mega-3 demonstrou ter efeito
ca em acreditar que, para uma vida saud�vel, � ben�fico no QI dos seus filhos.
preciso estimular um padr�o diet�tico com bai-
xo conte�do de gorduras totais, colesterol e a��- Vitaminas e Minerais
car, com alto teor de fibras, consumo preferen-
cial de gorduras poli e monoinsaturadas e basea- Bem como os macronutrientes, durante a
do principalmente em alimentos in natura em gravidez ocorre um incremento no requerimen-
detrimento dos industrializados. to de micronutrientes para reserva materna e
A distribui��o de carboidratos de dieta da manuten��o do desenvolvimento do feto.
gestante, em rela��o ao conte�do energ�tico Desde 1997 as recomenda��es di�rias
total, � igual(�quela recomendada para o indiv�- (RDA) de minerais e vitaminas propostas pelo
duo sadio, C;useja, deve ficar em torno de 50 a Food and Nutrition Board/National Research
60% do valor energ�tico total, assim como des- Council em 1989, vem sendo revisadas e publi-
creve Phillipi et aI (1999) quando da elabora��o cadas pelo Food and Nutrition Board/lnstitute
do Guia Alimentar Brasileiro. ofMedicine. As novas recomenda��es foram re-
Por�m, como j� foi descrito anteriormente, nomeadas para Dietary Reference Intakes (DRI)
estudos mostram que a pr�pria gesta��o pode e j� foram editadas e encontram-se dispon�veis
induzir um estado diabetog�nico (Catalano, 1994; para planejamento e avalia��o da dieta de indi-
Butte et aI, 1999; Yamashita et aI, 2000). v�duos e coletividades. As ingest�es diet�ticas
Assim sendo vale considerar a recomenda- de refer�ncia (DRI) s�o um conjunto de valores
��o do Minist�ri~ da Sa�de (2000) e da ADA de refer�ncia para a ingest�o de nutrientes e
(1999) para que o consumo abusivo de hidratos trazem a distin��o entre necessidade m�dia es-
de carbono simples deva ser desencorajado em timada (~AR),~a quota di�ria r~come~da~a
fun��o das altera��es no metabolismo desses (~A), a 1~gestaoadequ~d~ (AI) e mgestao.ma-
nutrientes durante a gravidez. Saunders (2002c) ~ toleravel (UL). A,ma1s1mport~ntemod~ca-
descreve a import�ncia do consumo de 20 a 35g �~o no que se re.fereas gestantes e a d~terml?~-
de fibras no controle dos n�veis glic�micos na �ao das necess1dades segundo a faIXa etana
ta -(Saunders et aI, 2002). Os valores de DRIs para
ges �ao.E 1 - 1.' d o .dad gestantes est�o no Quadro 4.
m re a�ao aos 1P110S,o mesmo CUl o ,. d ~ .d 1. d..-Vanos estu os tem S1 o rea 1za os com o
preventivo de compllca�oes deve ser adotado,.-
d 30 0L d 1 ' .objetivo de avalIar o efe1to da mgestao de vlta-
ou seja, nao exce er 70 o va or energetico ..,
1 Ph ' ll " 1 (1999) 1 d minas e mmer�1s sobre a saude da gestante e do
tota , 1 1P1 et a ,e lm1tar a mgestao e ~ ...
d d 1 ._c' 10 0L bebe, por ISSO vale a pena dIscutirmos alguns
gor uras satura as em va ores l1Uenores a 70 e 1 d . d ' 1..., resu ta os 1mportantes os u limos anos.
gorduras polunsaturadas em ate 10% por conta A .. A 1 fu d t 1~ ., ..vltamma tem pape n amen a no
da tendenc1a ao aumento de acldos graxos 11- d 1 . t . t c t 1 .esenvo Vlmen o e cresclmen o le a, por 1SS0,
vres, e em casos de h1per11pemla deve-se amda .. 1 t .. tr. t d tpnnClpa men e no pnme1ro lmes re e ges a-
11~lt~r,a.mgesta~ de colesterol em 200mg/dla ��o, tanto o baixo como o alto consumo dessa
(Mmlsteno da Saude, 2000; ADA, 1999). vitamina tem sido associado a defeitos de m�
A restri��~ severa de lip�dios durante a forma��o cong�nita. A defici�ncia de vitamina A
gesta��o parece n�o ser interessante, pois existe tem sido apontada como uma das principais
uma importante participa��o dos lip�dios na causas de mortalidade materna na �sia e a su-
mieliniza��o dos neur�nios do feto,. sendo as- plementa��o dessa vitamina ou do seu precur-
sim dietas hipolip�dicas poderiam comprome- sor, o ~ caroteno, parece reduzir esses �ndices
ter o desenvolvimeflto neurol�gico do beb� (Christian, 2002).
(Hornstra, 2000; Salvati,2000). Segundo Hornstra O consumo de ~ caroteno durante a gesta-
(2000), o consumo materno de �cidos graxos ��o tem sido estimulado pela sua a��o antioxi-
trans deve ser desestimulado, pois pode com- dante. Estudos mostram que a ingest�o de ~ ca-
prometer a concentra��o de �cidos graxos es- roteno � capaz de diminuir a les�o endotelial e
senciais nos rec�m-nascidos. Tamb�m Hornstra deste modo reduzir os riscos de pr�-eclampsia e
(2000) j� discutia a import�ncia do consumo de eclampsia na s�ndrome hipertensiva da gesta��o
uma rela��o maior entre �cidos graxos �mega 3 (Ramakrishnan et aI, 1999).
CADERNOS. Centro Universit�rio S.Carnilo. S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003 43
-DRIS PARAVITAMINASE MINERAIS -111-
PARAMULHERESGESTANTES
IDADE VII A VII D VII E VII K VII B1 VII B2 VII B6 VII BI2 VII Bs VII ( FOLATO
~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g
14-18 750 5 15 75 1,4 1,4 1,9 2,6 18 80 600
19-30 770 5 15 90 1,4 1,4 1,9 2,6 18 85 600
31-50 770 5 15 90 1,4 1,4 1,9 2,6 18 85 600
IDADE Fe (a P ln (u (r Mg Ma I F Se
mg mg mg mg ~Ig mg mg mg mg mg mg
14-18 27 1300 1250 13 1000 29 400 2 200 3 60
19-30 27 1000 700 11 1000 30 350 2 200 3 60
31-50 27 1000 700 11 1000 30 360 2,6 200 3 60
Quadro 4
Fonte:AdaptadodeSaundersetai. (2002).
A defici�ncia de vitamina D durante a ges- dade vascular) o que pode elevar o risco de
ta��o tem sido apontada como a principal causa parto prematuro. Isso se deve � participa��o des-
de hipocalcemia neonatal, hipoplasia do esmal- sa vitamina na s�ntese de col�geno (IaM, 1990;
te dos dentes e retardo do crescimento fetal, Ramakrishnan et aI, 1999).
pela:sua participa��o na homeostase do c�lcio e O �cido f�lico atua como coenzima da s�n-:
f�sforo (Fagen, 2002). tese de �cidos nucl�icos, sendo vital para a s�n-
O principal papel da vitamina E � sua a��o tese prot�ica e divis�o celular, conseq�entemente
antioxidante que protege as membranas celula- sua defici�ncia pode ocasionar altera��es na
res da deteriora��o dos radicais livres de oxig�- s�ntese de DNA e altera��es cromoss�micas
nio, destaforma estudos experimentais sugerem (Ramakrishnan et aI, 1999). Durante a gesta��o
que seu consumo parece proteger anormalida- ocorre um aumento da demanda de folato entre
des neurol�gicas, anemia hemol�tica e aborta- 25e 50%em fun��o do aumento na eritropoiese
mento (IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). e desenvolvimento do feto. Existem evid�ncias
A vitamina Bl ou tiamina e a vitamina B2ou cien(tficas de que a defici�ncia materna de folato
riboflavina s�o extremamente necess�rias no est� associada a defeitos do tubo neural (DTN),
metabolismo das prote�nas, lip�dios e carboidra- entre eles a anencefalia e espinha b�fida, e con-
tos, por isso a defici�ncia pode ser associada ao seq�entemente maior incid�ncia de abortos e
preju�zo do desenvolvimento cerebral do feto, prematuridade (Cha, 1996).
baixo peso ao nascer,defeitos cong�nitos e morte Segundo Cha (1996), toda mulher em ida-
ao nascer (IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). de f�rtil deve aumentar a ingest�o de alimentos
Assim como outras vitaminas do complexo fonte de �cido f�lico, por�m ainda n�o h� con-
B, a vitamina B6ou piridoxina est� diretamente senso sobre a suplementa��o. Uma dieta nor-
ligada aos processos metab�licos. Al�m disso, mal raramente � capaz de cobrir as necessida-
apresenta papel fundamental na s�ntese de neu~ des de folato, por isso a OMS recomenda a
rotransmissores. Pelo seu envolvimento com o suplementa��o de �cido f�lico e o enriqueci-
sistema nervoso central, a pirid<?xina tem sido mento de alimentos industrializados para mU-
utilizada como colaboradora no tratamento da lheres em idade reprodutiva (Nogueira et aI,
hiperemese grav�dica (Ramakrishnan et aI, 1999). 2002).
Estudos mostram tamb�m que seu consumo em A Sociedade Brasileira de Medicina Fetal
quantidades adequadas est�diretamente relacio- recomenda suplementa��o de 0,4a 1mg de folato
nado com efeitos positivos no �ndice de APGAR para mulheres em idade reprodutiva com risco
(IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). ou hist�rico de DTN fetal e suplementa��o de 4
Baixos n�veis de vitamina C est�o associa- mg/dia at� a sa semana gestacional, isto �, a
dos � ruptura de membrana prematura (fragili- fase mais cr�tica para DTN (Cha, 1996).
44 CADERNOS. Centro Universit�rio S. C31nilo,S�oPaulo,v. 9,D. 2,p. 3649, abr./jun. 2003
A maior necessidade de suprimento sang��- consumo di�rio de 6g de sal ao dia permite a
neo eleva o requerimento de ferro principalmen- adequa��o do consumo de s�dio (Saunders,
te a partir do 22trimestre. A adequada ingest�o 2002).
de ferro permite a forma��o de reserva materna Pela importante participa��o no sistema
garantindo o suprimento de O2para o feto, pre- imunol�gico, algunsoligoelementos tamb�m t�m
venindo anemia e assegurando maior toler�ncia sido estudados. Entre eles o sel�nio e o cobre.
para hemorragia p�s-parto (Christian, 2002; No- Dylewski et aI (2002) demonstrou que a baixa
gueira et aI, 2002). Portanto, a defici�ncia de ingest�o de sel�nio pela gestante pode reduzir a
ferro na gesta��o est� associada a maiores �ndi- concentra��o de sel�nio no beb� levando a um
ces de mortalidade materna e fetal (Christian, comprometimento do sistema imunol�gico do
2002; Nogueira et aI, 2002). rec�m-nascido. Segundo os resultados de Prohas-
� recomend�vel a ingest�o di�ria de alimen- ka e Brokate (2002), a a��o da defici�ncia de
tos fonte e suplementa��o com sais ferrosos a cobre ainda precisa ser estudada, mas parece
partir do 22trimestre. � importante tamb�m orien- que existe rela��o entre o conte�do de cobre da
tar a gestante para melhorar a biodisponibilidade dieta materna e a capacidade de sobrevida de
do ferro da sua dieta por meio de recursos die- animais rec�m-nascidos.
t�ticos como: estimular o consumo de alimentos
fonte de vitamina C e evitar o consumo de ali- Subst�ncias nocivas
mentos fonte de c�lcio, caf�, ch� juntamente com
alimentos fonte de ~erro. ..,. , O consumo de bebidas alco�licas na gesta-
A recomenda�ao do Mm1steno da Saude ��o tem sido associado ao baixo peso ao nascer
(2000) � que a partir do 22-trimestre (20a sema- ao descolamento prematuro da placenta, � m~
na) fa�a-se a suplementa�ao de fer;o de 60mg forma��o cong�nita e abortamento. Estudos ex-
(300mg ~e sulfato f~rroso -1 dragea) para a perimentais como o de Sakata et aI (2002) con-
preven�ao da anem1a para todas as mulheres. firmam a a��o delet�ria do �lcool sobre a forrna-
Na vig�ncia de anemia (hemoglobina < 11gidl) ��o do sistema nervoso do feto.
fa�a-se a prescri��o de ~80mg de ferro (900. ~g A ingest�o abusiva de cafe�na parece estar
sulfato ferroso -3 drageas) e que se solic1te . d lt d b t' tr. d .,.
d ' o 6 d. f. d aSSOC1aa a resu a os o s e 1COSeslavorave1S,
nova osagem apos 3 -O 1as a 1m e se ...
.- d h I b. d
pnnc1palmente quando estiver atuando em con-
morutorar a concentra�ao e emog o ma on e .-., '. Junto com outros fatores adversos ao bom de-
a suplementa�ao deve ser mantida ate que atin- I . d - Ai d -.
.,. . 11 gidl senvo Vimento a gesta�ao. n a nao ex1stem
a ruve1ssu enores a m .-.J T P b .l -.recomenda�oes nesse sentido, mas sugere-seque
anto o erro como o 10ato sao nutr1entes .- d .' . d d -
Ia mgestao e calema seja mo era a e nao u tra-
frequentemente defic1entes em d1etasde grupos 300 gid . 2 d .' Id . (I .. (N . I 2002) passe m 1aou copos e cale 1a Fagen,
popu aC10na1S ogue1ra et a , .
Nogueira et aI (2002) tamb�m apontam a 2002).
.mp rt A . d Z . d d . t d t t o consumo de edulcorantes durante a ges-
1 o anC1a o mco a 1e a ages an e e a_, A .
rela��o da sua defici�ncia no resultado obst�tri- ta�ao e um assunto bastante polernlco. Segundo
co ruim. Saunders(2002c), os mais indicados s�o asparta-
Em fun��o da necessidade de mineraliza��o me, sucralose e acesul~ame,K,~ois sabid~mente
�ssea do feto e reserva materna para lacta��o, apresentam me~os efeitos a saude,da m~e e do
a necessidade materna de ingest�o de c�lcio se f~to; para sugenr o uso da f~tose, e ?reC1S~co~-
eleva em rela��o ao per�odo pr�-gestacional, s1derarseu alt~ c~s~oe ?,fiSCOde h1per?li~e~1a
principalmente em gestantesadolescentes (Pren- em g~stante~d1abeticas,Jao uso de.estev10s1~10s,
tice, 2000; Ramakrishnan et aI" 1999). A ingest�o sacanna ~ c1clamat~.devem ~erev1tados:Onen-
adequada de c�lcio parece reduzir o risco de t~-s~ ~ le1turae anali~e dos rotulos de .alimentos
s�ndrome hipertensiva da gesta��o e pr�-eclam- d1eteticos,que tambem devem ser ev1tados.
psia (Christian, 2002; Prentice, 2000). Recomen- -
da-se suplementa��o em gestantes com baixa RECOMENDA�OES GERAIS
ingest�o de alimentos fonte (Minist�rio da Sa�-
de.. 2000). Giddens et aI. (2002) encontrou defici�ncia
O edema � um processo natural (fisiol�gico) na ingest�o alimentar de gestantes adolescentes
da gesta��o,sendo assima dieta da gestantedeve e adultas de c�lcio, magn�sio, zinco, ferro, fi-
ser moderada em s�dio. Sua restri��o deve ser bras, folato, vitamina D e E. Nascimento e Souza
feita somente em casos cl�nicos especiais. O (2002), avaliando a dieta de gestantes no Muni-
CADERNOS.CentroUniversit�rioS.Cami1o,S�oPaulo,v.9,n.2.p. 36-49,abr./jun.2003 45
c�pio de S�o Paulo, encontraram consumo ade- Segundo Kaiser e Allen (2002), a American
quado de energia, bem como adequada distri- Dietetic Association sugere que os componen-
bui��o de prote�nas, lip�dios e carboidratos. En- tes-chaves para um ganho de peso apropriado e
tretanto, o estudo mostrou consumo diet�tico conseq�ente resultado obst�trico positivo � a
inadequado de ferro, c�lcio e �cido f�lico. No- orienta��o.nutricional adequada o~de dev.emos:
gueira et aI (2002) tamb�m encontraram consu- .estlmul.a: o consumo de dleta vana~ e
mo adequado de energia e prote�na e defici�n- balance.a?a.utlllzand~ como re~urso educaclo-
cia no consumo de ferro, �cido f�lico e zinco nal a Plraml~de de ~lmd ~nto~ (Fzgural);
t d 1 t d P ' , .conSl erar a m lca�ao oportuna e pres-
em gestan es a o escen es o laul. .-., ..
D d 'd d cn�ao apropnada de suplementos de vltammas
a os como esses sugerem a necessl a e .,
d . 1 .- d d' b 1 d e mmerals;
e se estlmu ar a mgestao e leta a ancea a, d ".;; d ' 1 1 tra.esencoraJar a mges...o e a coo e ou s
variada c.omali~~ntos in n~tura,Kaiser e Allen subst�ncias nocivas (cigarro e drogas il�citas);
(2002) e mdustrlahzados ennquecldos (Damton- .orientar modera��o no consumo de caf�
Hill, Nalubola, 2002) e ainda a sugest�o de su- e alimentos ricos em cafe�na;
plementa��o (Shrimpton, Schultink, 2002)quan- .orientar t�cnicas de manipula��o de ali-
do n�o houver adequa��o no consumo de micro- mentos, para assegurara qualidade microbiol�-
nutrientes via alimentos da dieta. gica da alimenta��o,
Lapido (2000) discute o fato de que existe Giddens et aI(2000), ao identificar defici�n-
a necessidade de um ampla discuss�o sobre os cia na alimenta��o de gestantes, sugere que o
poss�veis benef�cios da prescri��o de multivi- cuidado nutricional pr�-natal al�m do ganho de
tam�nicos e minerais de forma sistem�tica com peso deve incorporar em sua rotina o monitora-
o objetivo de prevenir car�ncias nutricionais na mento da ingest�o alimentar da gestante para o
gesta��o. diagn�stico e interven��o nutricional precoce,
PIR�MIDE DE ALIMENTOS
A��carese doces= ].2 por��es
�leose gorduras= ].2 por��es
Carnese ovos= ].2 por��es
leitee derivados= 3 por��es
leguminosas= ] por��a
Frutas= 3.5 por��es
Hortali�as= 4-5por��es
Figura 1
Fonte:Pbillipi etal (1999)
46 CADERNOS' Centro Universit�rio S,Camilo,S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003~
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Recebido em 10 de dezembro de 2002
Aprovado em 06 de fevereiro de 2003
CADERNOS. Centro Universit�rio S. Carnilo,S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003 49

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Artigo nutri gestacional

  • 1. .sa�de materno infantil ARTlGO/RESEARCHREPORT Necessidades e recomendac�es# nutricionais na gesta,�o Nutritional needs and advices for pregnancy RESUMO Andr�a Fraga Este artigo prop�e uma revis�o sobre a influ�ncia das altera��es fisio- Guimar�es1 l�gicas sobre as necessidades nutricionais de gestantes, Tamb�m apre- Sandra Maria Chemin senta uma discuss�o atualizada sobre os requerimentos de energia, Seabra da Silva~ macronutrientes (prote�na, carboidratos, lip�deos) e micronutrientes (vitaminas e minerais), A an�lise final indica a necessidade de se rever constantemente os requerimentos nutricionais, uma vez que a alimenta��o equilibrada de gestante � um fator que predisp�e a neo- natos saud�veis e melhoria da qualidade de vida, DESCRITORES Gravidez, Nutri��o da m�e ABSTRACT 'Nutricionistagraduadapelas Th ' d. th ' nfl f h ' I ' I FaculdadesIntegradas e present paper alms to lSCUSS e 1 uence o p YSIOoglca S" C 'I E ' I ' tauO amlO, specla IS em changes on nutritional needs of pregnant women. It also presents an Nutri��o Clinica pelo Centro up-to-date discussion on energy, as well as macronutrients (protein, Universit�rioS�oCamilo, carbohydrates, and lipides) and micronutrients (vitamins and mine- MestreemFarmacologiapelo rals), requirements during pregnancy. The analyses afilie results point DepartamentodeFisiologiada ., ..UNIFESP/EPM, Docente do Centro to the needs for a constant rea pp ralsal of nutrltlonal requlrements, '" '.-' S- C , [ournvershano ao aml since a balanced nutrition for pregnant women is one of lhe predis- 2Nutricionistapela Faculdadede posing factors for healthy newborn infants as well as for lhe better- Sa�deP�blica-USE Conselheira ment of their quality of life, do ConselhoFederalde Nutricionistase do Conselhode Seguran�aAlimenta/:Coordenado- KEYWORDS ra doCursodeNutri��odo Pregnancy; Mother's nutrition CentroUniversit�rioS�oCamilo 36 CADERNOS' Centro Universit�rio S. Camilo, S�o Paulo, v. 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun, 2003 ~-
  • 2. INTRODU��O PRINCIPAIS ALTERAC�ES .'- FlSIOLOGICAS DA GESTA�AO Assim como todos os seres vivos, os huma- nos s� perpetuam sua esp�cie se mantiverem as Para entender os requerimentos nutricionais condi��es de seu meio ambiente e obtiverem durante a gravidez � preciso inicialmente conhe- uma alimenta��o equilibrada, que lhes forne�a cer quais s�o asprincipais altera��es fisiol�gicas subs�dios para a manuten��o da sa�de, Na fase acima referidas: gestacional a interven��o nutricional tem como .a taxa de metabolismo basal (TMB) pode objetivo a 'prote��o e promo��o da sa�de da elev~r-se 15% a 20% ~ partir do,32 m�s para o gestante e do feto, Nestafase, a necessidade de suprlill~nto das necess1dadesfeta1s(Fagen, 2002; nutrientes sofre influ�ncia de uma s�rie de fato- McGaruty et aI, 2003; Saunders, 2002); f ' , 1, , . 1 , .A' A .o metabolismo dos hidratos de carbono res: 1S10 Og1CO, pS1CO Og1CO e anatom1CO, s , 1 d fu - d - d h A. ..-, -est� a tera o �m n�ao a a�ao e ormoruos modif1ca�oes que ocorrem no orgarusmo nao da - d f ..A' h, ..gesta�ao como a gono atro ma conoruca u- refletem urucamente na necess1dade de energ1a, I A' 1 ' , A , , " .mana, actogeruo p acent�no, estrogeruo, proges- mas tambem de Illlcronutr1entes. Uma d1eta ba- t rti' 1 1 t' 1 d.' erona, co so, pro ac ma e g ucagon, que e- lanceada mterfere dlfetame~te no ganho de peso sencadeiam mecanismos regulat�rios antiinsul�- e no adequado desenvolv1~:nto fetal, nicos comprometendo a utiliza��o perif�rica da O estudo tem como objetivo apresentar uma glicose e conseq�entemente elevando o n�vel discuss�o atualizada sobre os requerimentos nu- da glicemia (Yamashita et aI, 2000). Tais fatores tticionais da gestante e sobre os principais pro- parecem exercer papellipol�tico e antiinsul�nico blemas que podem advir de uma dieta desba- (Butte et aI, 1999), Segundo Catalano (1994), lanceada. podemos ent�o afirmar que a pr�pria gesta��o Como objetivos espec�ficos relaciona as pode induzir um estado diabetog�nico decor- principais altera��es fisiol�gicas da gesta��o rente de resist�ncia perif�rica � insulina; e suas rela��es com as necessidades nutri- .o metabolismo lip�dico apresenta-se sob cionais, o predom�nio da lip�lise com o objetivo de pre- servar glicose para o consumo fetal e sistema METODOLOGIA nervoso central materno. Como conseq��ncia:,� comum encontrarmos elevados n�veis de lip�dios O presente trabalho caracteriza-secomo um plasm�ticos (Saunders, 2002); , tud d d t ' ", '_c .o metabolismo de prote�nas tambem se es o e u 1VO porque reune vanas 111l0rma- - d 1.. tif . h encontra alterado pelo aumento do processo de �oes a rteratura C1en 1ca para c egar a uma, , .. , d ' .d l'd d E' d ' d 1 smtese prote1ca,o que pode levar o orgarusmo m 1V1ua 1 a e, um estu o caractenza o pe o d d " .d 1 ,ti' .., , .materno a per as e ammoaC1 os pasma cos levantamento b1bhogr�fico de vanos aspectos, d h d'l ' - d --., geran o emo 1U1�aopor re u�ao na pressao de manelfa. que perm~te o seu a~pl.o e detal~a- coloidosm�tica do plasma e conseq�entemen- do conhec1mento a flill de reurur 1nforma�oes te provocar o edema no organismo materno t�o numerosas e detalhadas quanto poss�vel, com (Saunders, 2002); objetivo de aprender a totalidade da situa��o. .o sistema circulat�rio passa por modifica- Quanto ao procedimento do m�todo: o ��es importantes durante a gravidez em fun��o estudo envolve uma pesquisa de revis�o biblio- do aumento do requerimento do suprimento de gr�fica do tema em tela, O levantamento foi sangue (oxig�nio e nutrientes) para o feto, Assim realizado em artigos cient�ficos e textos de publi- ocorre o aumento da eritropoiese, aumento do ca��es nacionais e estrangeiras, com o objetivo volume sang��neo em at� 50%e do d�bito card�a- de obter informa��es atuais sobre necessidades co entre 30e 400/0,conseq�entemente ocorre uma e recomenda��es nutricionais na gesta��o, hipertrofia card�acadecorrente do maior trabalho CADERNOS. Centro Universit�rio S,Cami1o.S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003 37
  • 3. r.do cora��o, Entretanto, a hemodilui��o sugere .o sistema respirat�rio tamb�m passa por queda nos n�veis de hemoglobina e hemat�crito, modifica��es. Parece haver uma participa��o ou seja, uma "anemia fisiol�gica" (Souza et aI, importante da progesterona no mecanismo de 2002, Fagen, 2002; Saunders, 2002); aumento da capacidade de ventila��o pulmonar .o sistema urin�rio se adapta ao aumento com o objetivo de: aumentar a pO2 para supri- do volume sang��neo e ao elevado processo mento materno e fetal e, diminuir a pCO2 resul- metab�lico da gesta��o, elevando a taxa de fil- tante do aumento dos processos metab�licos tra��o glomerular e capacidade de depura��o (Saunders, 2002); de metab�litos. Entretanto, a a��o de horm�nios .modifica��es psicol�gicas podem ser de- como a aldosterona reduz a capacidade de correntes de fatores hormonais como, por exem- excre��o de �gua e s�dio podendo contribuir pIo, a a��o da progesterona, que pode ser res- para a reten��o h�drica, e o, ~dema, T~~b~m � pons�vel pelo comportamento introspectivo da comum encontrarmos ghcosuna e protemuna em gestante, as catecolaminas e cortic�ides, que gestantes (~agen, 2.002; ,S~unders, 2002),; A podem ser os respons�veis pela labilidade emo- .o sIstema dIgestono sofre forte Influen- cional (depress�o, euforia etc). Ainda � preciso cia da a��o dos horm�nios da gesta��o (Fagen, .d c t ' ltu ' tra2002 . S d 2002 ' COnsI erar os Ia ores SOCIO-CU rals, como a n- , aun ers, ), ,- d ' -, I d lh -- d A' , A sI�ao a posl�ao socla e mu er para mae, a -a a�ao oestrogeruo causa nauseas, vo- .A. ,. ' t ,. ( .' I t ) , InfluencIa das cren�as, tabus, mItos e amda a mI os matmals pnnclpa men e e anoreXIa no 12 t ' tr .rela��o da mulher com seu corpo e com seu nmes e, ., , . ~ a a��o da gonodatrofina cori�nica, pro- companheIro, famIlIares e amIgos (Saunders, gesterona e tamb�m do estr�g�nio reduz o pH 2002), " - salivar aumentando os riscos de gengivite e c�- Como podemos perceber a partlclpa�ao do fie dent�ria' ) sistema end�crino � fundamental para a adapta- -a a��o d� progesterona causa hipotonia ��o do organismo da mulher para a nova situa- ! do aparelho digest�rio diminuindo o tr�nsito in- ��o: a gravidez, O Quadro 1 mostra �S princi- i testinal podendo levar a mulher a apresentar pais fun��es dos horm�nios da gesta��o. obstipa��o intestinal, n�useas, pirose, refluxo Todas essas adapta��es visam ao desenvol- gastroesof�gico. Parece que a import�ncia da re- vimento adequado do concepto e a preparar o du��o do tr�nsito intestinal est� no aumento da organismo materno para o parto e para a lac- capacidade de absor��o intestinal de nutrientes; c1a��o, AC�O DOS HORM�NIOS SOBRE.- O ORGANISMO DURANTE A GESTA�AO HORM�NIOS SECRE��O EFEITOSPRINCIPAIS 3 .Gonadotrofina Cori�nica Humana C�lulas do trofoblastos e Impede rejei��o do embri�o placenta Estimula secre��o de relaxina (ov�rio) Inibe contra��o uterina Progesterona Placenta Reduz motilidade gastrintestinal /z. Diminui contra��o uterina % Deposi��o de gordura materna ~ Aumenta excre��o renal s�dio z."Estimula apetite c Reduz prote�nas s�ricas I Estimulo fun��o tiroideana ri E t ' PI t Hiperpigmenta��o cut�nea s rogeno acen a I b I' I' A lera meta o Ismo 9 Icose Diminui apetite Aumento da mama, �tero e genit�lia Lactog�nio Placenta A��o mamotr�fica Placent�rio Humano Estimula neoglicog�nese Somatomamotrofina Eleva glicemia Promove lip�lise Quadro1 Fonte:Adaptado de Saunders (2002), 38 CADERNOS. Centro Universit�rio S, Cami1o, S�o Paulo, v, 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun. 2003
  • 4. "-o ORGANIS~~�:U=~T~O:~~:;::�~O~C-;NTlNU�"'8 HORM�NIOS SECRE��O EFEITOSPRINCIPAIS z..c~ Tireotropina Cori�nica Humana Placenta Estimula produ��o de horm�nios tiroideanos Horm�nio de Crescimento Hip�fise anterior Eleva glicemia Estimula crescimento �sseo Promove reten��o de nitrog�nio Prolactina Hip�fise anterior Desenvolvimento da mama Produ��o de leite Relaxina Ov�rios e placenta Relaxamento dos ligamentos da s�nfese pubiana Tiroxina Tire�ide Regula velocidade de oxida��o celular (taxa metab�lica basal) I I' n P.' IA Reduz glicemia -produ��o de energia nsu I a ancreas ce f' ' Promove slntese de gordura Glucagon P�ncreas EI I.. I I' ' I' C' II evaglcemlapeaglcogenolse eu asa Cortisol C�rtex adrenal Eleva glicemia pela prote�lise tecidual Aldosterona C�rtex adrenal Promove reten��o renal de s�dio e excre��o pot�ssio Edema Renina -Angiotensina Rins Estimula secre��o de aldosterona Promove reten��o s�dio e �gua Aumenta a sede Calcitocina Paratire�ide Inibe reabsor��o �ssea de c�lcio .-Quadro 1 Ponte:Adaptadode Saunders(2002). NECESSIDADES E RECOMENDA��ES Energia NUTRICIONAIS NA GESTA��O As exig�ncias energ�ticas est�o aumentadas Segundo a Sociedade Brasileira de Alimen- por conta do aumento da taxa metab�lica basal ta��o e Nutri��o (1990) necessidade nutricional que suporta o custo energ�tico do crescimento e � definida como a quantidade de energia e nu- desenvolvimento dos produtos da concep��o,dos trientes biodispon�veis nos alimentos que um ajustes fisiol�gicos acima descritos, e atividade indiv�duo deve ingerir para atender suas neces- f�sica materna (Saunders, Bessa,2002). sidades fisiol�gicas, j� o conceito de recomen- O requerimento energ�tico materno � mai- da��o nutricional compreende as quantidades or no 22e 32trimestres da gesta��o,fase em que de energia e de nutrientes que devem ser con- ocorre hiperplasia e hipertrofia celular do feto e sumidos para satisfazer as necessidades nu- deposi��o de reserva materna. Em estudos com tricionais. animais prenhes � poss�vel identificar uma Como j� foi dito anteriormente, as altera- ingest�o alimentar superior ao per�odo pr�-ges- ��es fisiol�gicas da gesta��o determinam as tacional na segunda metade da gesta��o em necessidades nutricionais desse per�odo. ,As- resposta ao aumento da demanda energ�tica sim, torna-se imprescind�vel o atendimento dos dessa fase (Luz, Griggio, 1990; Luz, Griggio, requerimentos nutricionais durante a gravidez 1992). Foi discutido por McGanity et aI (2003) para que esta seja levada a termo com suces- que, em pa�ses desenvolvidos, mulheres gr�vi- so, ou seja, proporcionando adequado ganho das apresentam ingest�o cal�rica de 60 a 80% ponderal gestacional e bom resultado obst�tri- acima das recomenda��es para mulheres n�o co definido pelo perfeito desenvolvimento do gr�vidas. beb� e nascimento em idade gestacional apro- O balan�o energ�tico positivo na gesta��o priada. implica aumento no ganho de peso corporal CADERNOS. Centro Universit�rio S.Camilo. S�oPaulo.v. 9. n. 2,p. 36-49,abr,/jun. 2003 39
  • 5. materno em fun��o do peso do feto e placenta, A an�lise da dieta habitual da gestante pode hipertrofia do �tero e de reserva adicional de serfeita por uma adequada avalia��o nutricional gordura pr�pria da gesta��o (Luz, Griggio, 1990; diet�tica, onde instrumentos como o registro Luz, Griggio, 1992; Luz, Griggio, 1996; Luz, alimentar e a freq��ncia de consumo alimentar Griggio, 1998; Griggio et aI, 1997) a fim de ga- parecem serbastante�teis (Wei et aI, 1999).Al�m rantir substrato para o per�odo de lacta��o, da informa��o sobre o conte�do energ�tico e quando ocorre maior demanda energ�tica para prot�ico da dieta, esses instrumentos podem a produ��o do leite (Andrews, 1986; Trayhurn, identificar o h�bito alimentar da gestante apon- 1989). tando ou n�o consumo abusivo de alimentos de Assim sendo, torna-se evidente que a baixa baixo valor nutricional e elevada densidade ingest�o energ�tica compromete o desenvolvi- cal�rica, de bebidas alco�licas e de caf� e ainda mento do beb�. a presen�a de tabus, alergias e intoler�ncias ali- Vickers et aI (2001), em estudo sobre des- mentares. Um estudo realizado por Giddenset nutri��o intra-uterina, demonstraram que a cur- aI (2000) conseguiu por meio dessesinstrumen- va de crescimento dos animais que sofreram tos de avalia��o diet�tica identificar desvios ali- desnutri��o in �tero foi paralela � curva de seus mentares importantes em gestantes. controles e que somente mediante uma dieta O primeiro passo para a estimativa da ne- hipercal�rica, foi poss�vel a equipara��o do cres- cessidade energ�tica durante a gesta��o � a cimento dos animais do grupo de desnutridos. avalia��o nutricional da gestante e a programa- Al�m do comprometimento antropom�trico dos ��o de ganho de peso. filhos de m�es desnutridas, tamb�m j� est� des- O Minist�rio da Sa�de desde 2000 tem ado- crito na literatura que a desnutri��o materna po- tado a curva de ganho de peso proposta pelo de aumentar o risco de obesidade e de diabetes Centro Latino-Americano de Perinatologia e tipo 2 na fase adulta dessas crian�as (Bertin et Desenvolvimento Humano (OPS/OMS, 1996). aI, 2002, Roseboom et aI, 2001). Esse instrumento (Gr�fico 1) permite avaliar o Por outro lado o ganho de peso excessivo ganho de peso em rela��o � idade gestacional e tamb�m compromete o resultado obst�trico. considera adequado o ganho de 8 a 16 kg du- Nucci et aI (2001) encontrou uma ocorr�ncia de rante toda a gesta��o. A avalia��o do ganho de 25% de sobrepeso em gestantes e demonstrou peso gestacional n�o � um indicador exclusiva- que o excesso de peso est� diretamente relaci- mente do estado nutricional da gestante, mas onado � maior incid�ncia de diabetes gestacional, tamb�m � considerado um indicador da evolu- s�ndrome hipertensiva da gesta��o, pr�-eclam- ��o da gesta��o, ou seja, do desenvolvimento psia, macrossomia. O ganho de peso gestacional de beb� (Kaiser, Allen, 2002). acima do recomendado al�m de causar danos Alguns trabalhos como o de Ricalde et aI ao beb� e � m�e durante a gesta��o,pode ainda (1998) est�o buscando outras alternativas para a predizer a obesidade da mulher com o passar avalia��o do estado nutricional gestacional. Nesse dos anos (Rooney, Schauberger, 2002). estudo, os autores encontraram correla��o esta- Deste modo podemos entender que o mais tisticamente significante entre a circunfer�ncia adequado para um bom resultado obst�trico � do bra�o da m�e e o ganho de peso gestacional. que a gestante apresente uma ingest�o alimen- No entanto, atualmente o ganho de peso tar condizente com seu gasto energ�tico. ainda � indicador mais amplamente utilizado e Entretanto, segundo Abrams (1994) e King recomendado por �rg�os p�blicos como o adota- (2000), � imposs�vel predizer com exatid�o o do pelo Minist�rio da Sa�de Brasileiro. A maior custo energ�tico da gesta��o, pois � preciso cr�tica a esse instrumento � o fato de ele n�o considerar as caracter�sticas individuais de cada considerar o estado nutricional pr�-gestacional, gesta��o, tais como o estado nutricional pr�- de tal forma que o ganho de 8 a 16 kg � consi- gestacional e as reservas maternas, fatores am- derado adequado para qualquer gestante, seja bientais, sociais, econ�micos e outros que ain- ela desnutrida, obesa ou eutr�fica (Saunders, da n�o foram identificados. Abrams (1994) su- Bessa, 2002). gere que a avalia��o da dieta habitual, as equa- Sendo assim parece ser apropriado progra- ��es para estimativa de gasto energ�tico, o ga- mar o ganho de peso da gestante pela proposta nho de peso gestacional podem auxiliar no do Instute of Medicine (1992), que considera o c�lculo aproximado das exig�ncias energ�ticas estado nutricional pr�-gestacional para a pro- maternas. grama��o de ganho de peso (Quadro 2). 40 CADERNOS' Centro Universit�rio S.Camilo. S�o~uIo. v. 9. n. 2. p. 36-49.abr./jun. 2003
  • 6. r GANHO DE PESO MATERNO EM RELAC�O, . A IDADE GESTACIONAL !! kg P90 15 13 11 P50 9 ~ P25 ~ 7 s- ai E ~ 5 3 1 o 20 24 28 32 36 40 Amenarr�ia (semanais) Gr�fico 1 Fonte: Brasil. Minist�rio da Sa�de, 2000. Vale lembrar que se trata de um padr�o de Onde: refer�ncia da popula��o norte-americana. , . Para gestantes adolescentes, programa-se a. TMB = taxa m:tabohca basal pode ser ganho de aproximadamente 1 kg a mais do calculada pelas equa�oes: que o recomendado para gestantes adultas. Para 10 a 18 anos = 12,2 x peso + 746 gesta��o gemelar programa-se ganho de peso 1.8 a 30 anos = 14, 7 x peso + 496 total de 16 a 20 kg, ou seja, ganho semanal de 30 a 60 anos = 8,7 x peso +829 0,75 kg no 22 e 32 trimestres (10M, 1992), Luke b. peso = gestantes com estado nutricional et aI (1997) identificaram que a orienta��o nu- normal = peso pr�-gestacional tricional para gestantes de g�meos foi funda- gestantes obesas = peso pr�-gestacional mental para o ~adequado ganho de peso mater- gestantes baixo peso = peso adequado para no e dos bebes. sua estatura e idade Depois de programar o ganho de peso da gestante, pode-se calcular o gasto energ�tico da c. FA = fator atividade f�sica, ou seja: gestante. Existem v�rios formas para a estimati- leve (1,56) va do gasto energ�tico durante a gravidez: moderada (1,64) .A estimativa de gasto energ�tico na ges- intensa (1,82) ta��o segundo FAO/OMS (1996) prop�e em pri- meiro lugar o c�lculo do gasto energ�tico da d. Adicional energ�tico da gesta��o mulher por meio da seguinte equa��o: A OMS adotou o custo energ�tico adicional de 80000 Kcal adicional durante toda a gesta- NET (necessidade energ�tica total) = ��o. Esse custo energ�tico proporciona ganho TMB x FA + adicional de gesta��o de peso total materno de 12,5 kg, rec�m-nasci- do de 3,3 kg e um baixo risco de complica��es. CADERNOS. Centro Universit�rio S. Camilo, S�o Paulo, v. 9, n. 2, p. 36-49, abr./jun. 2003 41
  • 7. I ' I ;; .o Minist�rio da Sa�de (2000) prop�e que, ADICIONAL ENE~GETICO para gestantes com peso pr�-gestacional normal, NA GESTA�AO deve-se utilizar como refer�ncia para necessida- , .de energ�tica da gesta��o a ingest�o habitual ADICIONALENERGETICOjDIA PERIODO adicionada de 300Kcal a partir do 22 trimestre. ..o J� para gestantes obesas deve-se ajustar a inges- + 285 kcal (gestantesativas) A partir do 1 t�o energ�tica de tal forma a n�o estimular o + 200 kcal (gestantessedent�rias) trimestre h d ' 8kgan O e peso supenor a g e para a gestante + 300 kcal A partir do 20 de baixo peso o acr�scimo de 300Kcal deve ser trimestre f . I d '" d - w_- elto ogo no lagnostico a gesta�ao, Vale ressaltar que a restri��o energ�tica-pro- Quadro2 ,. d - lhFonte:FAO/OMS(1985)e NRC/RDA(1989) telca urante a gesta�ao para mu eres em so- brepeso ou que est�o com elevado ganho de peso gestacional parece n�o trazer benef�cios para � poss�vel ainda calcular do adicional ener- o concepto, muito pelo contr�rio, parece com- g�tico individual di�rio segundo o ganho de peso prometer seu desenvolvimento (Kramer, 2000), onde: Ganho ponderal de 12,5 kg ~ 80000 kcal Prot�icas Ganho ponderal de xxx kg ~ xxx kcal que deve dividido pelo n2 de dias at� a 40i semana, Em fun��o da elevada s�ntese prot�ica du- Essa proposta da OMS permite um ganho rante a gravidez, torna-se fundamental a oferta de 0,4 kg /semana no 22 trimestre (a partir da adequada de prote�na diet�tica, uma vez que o 14i sem gestacional) e ganho de 0,3 kg /semana requerimento prot�ico � determinado pela quan- no 32trimestre (a partir da 28i sem gestacional), tidade m�nima de prote�na diet�tica suficiente Esse ganho de peso atende tanto o padr�o de para atender a demanda de s�ntese e impedir ganho de peso recomendado pelo CLAP como perdas de prote�nas corporais (OMS, 1998), o ganho recomendado pelo IMO, Assim como para o requerimento energ�ti- .A estimativa de gasto energ�tico na ges- co, a OMS estabeleceu que o requerimento pro- ta��o segundo o NRC/RDA (1989) prop�e o c�l- t�ico da gestante deve proporcionar o ganho de culo do gasto energ�tico da mulher consideran- peso corporal materno de 12,5kg e 'peso ao do a rela��o entre a faixa et�ria e seu peso nascer do beb� de 3,3kg, Segundo dados da OMS corporal (quadro 4), O NRC/RDA recomenda (1998), isso significa o consumo adicional de 6g tamb�m um custo energ�tico adicional de 300 de prote�na/dia durante as 40 semanas gestacio- Kcal para toda a gesta��o. Entretanto sugere que nais, ou ainda 1,2g, 6,lg, 10,7g no 12, 22 e 32 para gestantes desnutridas e adolescentes o adi- trimestre respectivamente, considerando que, a cional de 300 Kcal seja feito a partir do 12 tri- parti:, do 22 trimestre, oc~rre a ~aior rete~��o mestre e que para eutr�ficas e obesas o incre- protelca decorrente da hlpertrofla dos tecidos mento de 300 Kcal seja feito somente a partir do maternos e do feto. 22 trimestre e ainda aconselha o uso do peso Ainda segundo a OMS, em popula��es onde ' d I d t 'd b h� o consumo de dieta mista, ou seja, composta 1 ea para esnu n as e o esas. , ' , por protemas de alto valor blologico e baixo valor biol�gico, origem animal e vegetal respec- , tivamente, a recomenda��o de ingest�o prot�ica ESTIMATIVA DO GASTO ENERGETICO deve ser de 0,91g/kg de peso/dia, PARA MULHERES Deste modo, a OMS (1998) recomenda que a necessidade prot�ica da mulher gr�vida deve IDADE CALORIASjKGDEPESO ser estimada pela refer�ncia acima, isto � 0,91g/ kg/dia, acrescida de 6g ao dia. J� o NRC/RDA 11-14 anos 47 (1989) recomenda o acr�scimo de 10 g/dia. 15-18 anos 40 19-24 anos 38 Carboidratos e lip�dios 25-50 anos 36 Bem como para qualquer indiv�duo sadio, Quadro3 independente do seu sexo, faixa et�ria ou esta- Fonte:NRC/RDA(1989) do fisiol�gico, durante a gesta��o devemos 42 CADERNOS. Centro Universit�rio S.Cami1o,S�oPaulo,v. 9. n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003
  • 8. ~ estimular h�bitos alimentares saud�veis no sen- e �mega 6 na gesta��o e recentemente foi pu- tindo de prevenir doen�as cr�nicas degenerati- blicado um estudo de Helland et aI. (2003) onde vasoFisberg et aI. (2002) descreveram que pare- o consumo durante a gesta��o de �cidos graxos ce haver uma tend�ncia na comunidade cient�fi- poliinsaturados �mega-3 demonstrou ter efeito ca em acreditar que, para uma vida saud�vel, � ben�fico no QI dos seus filhos. preciso estimular um padr�o diet�tico com bai- xo conte�do de gorduras totais, colesterol e a��- Vitaminas e Minerais car, com alto teor de fibras, consumo preferen- cial de gorduras poli e monoinsaturadas e basea- Bem como os macronutrientes, durante a do principalmente em alimentos in natura em gravidez ocorre um incremento no requerimen- detrimento dos industrializados. to de micronutrientes para reserva materna e A distribui��o de carboidratos de dieta da manuten��o do desenvolvimento do feto. gestante, em rela��o ao conte�do energ�tico Desde 1997 as recomenda��es di�rias total, � igual(�quela recomendada para o indiv�- (RDA) de minerais e vitaminas propostas pelo duo sadio, C;useja, deve ficar em torno de 50 a Food and Nutrition Board/National Research 60% do valor energ�tico total, assim como des- Council em 1989, vem sendo revisadas e publi- creve Phillipi et aI (1999) quando da elabora��o cadas pelo Food and Nutrition Board/lnstitute do Guia Alimentar Brasileiro. ofMedicine. As novas recomenda��es foram re- Por�m, como j� foi descrito anteriormente, nomeadas para Dietary Reference Intakes (DRI) estudos mostram que a pr�pria gesta��o pode e j� foram editadas e encontram-se dispon�veis induzir um estado diabetog�nico (Catalano, 1994; para planejamento e avalia��o da dieta de indi- Butte et aI, 1999; Yamashita et aI, 2000). v�duos e coletividades. As ingest�es diet�ticas Assim sendo vale considerar a recomenda- de refer�ncia (DRI) s�o um conjunto de valores ��o do Minist�ri~ da Sa�de (2000) e da ADA de refer�ncia para a ingest�o de nutrientes e (1999) para que o consumo abusivo de hidratos trazem a distin��o entre necessidade m�dia es- de carbono simples deva ser desencorajado em timada (~AR),~a quota di�ria r~come~da~a fun��o das altera��es no metabolismo desses (~A), a 1~gestaoadequ~d~ (AI) e mgestao.ma- nutrientes durante a gravidez. Saunders (2002c) ~ toleravel (UL). A,ma1s1mport~ntemod~ca- descreve a import�ncia do consumo de 20 a 35g �~o no que se re.fereas gestantes e a d~terml?~- de fibras no controle dos n�veis glic�micos na �ao das necess1dades segundo a faIXa etana ta -(Saunders et aI, 2002). Os valores de DRIs para ges �ao.E 1 - 1.' d o .dad gestantes est�o no Quadro 4. m re a�ao aos 1P110S,o mesmo CUl o ,. d ~ .d 1. d..-Vanos estu os tem S1 o rea 1za os com o preventivo de compllca�oes deve ser adotado,.- d 30 0L d 1 ' .objetivo de avalIar o efe1to da mgestao de vlta- ou seja, nao exce er 70 o va or energetico .., 1 Ph ' ll " 1 (1999) 1 d minas e mmer�1s sobre a saude da gestante e do tota , 1 1P1 et a ,e lm1tar a mgestao e ~ ... d d 1 ._c' 10 0L bebe, por ISSO vale a pena dIscutirmos alguns gor uras satura as em va ores l1Uenores a 70 e 1 d . d ' 1..., resu ta os 1mportantes os u limos anos. gorduras polunsaturadas em ate 10% por conta A .. A 1 fu d t 1~ ., ..vltamma tem pape n amen a no da tendenc1a ao aumento de acldos graxos 11- d 1 . t . t c t 1 .esenvo Vlmen o e cresclmen o le a, por 1SS0, vres, e em casos de h1per11pemla deve-se amda .. 1 t .. tr. t d tpnnClpa men e no pnme1ro lmes re e ges a- 11~lt~r,a.mgesta~ de colesterol em 200mg/dla ��o, tanto o baixo como o alto consumo dessa (Mmlsteno da Saude, 2000; ADA, 1999). vitamina tem sido associado a defeitos de m� A restri��~ severa de lip�dios durante a forma��o cong�nita. A defici�ncia de vitamina A gesta��o parece n�o ser interessante, pois existe tem sido apontada como uma das principais uma importante participa��o dos lip�dios na causas de mortalidade materna na �sia e a su- mieliniza��o dos neur�nios do feto,. sendo as- plementa��o dessa vitamina ou do seu precur- sim dietas hipolip�dicas poderiam comprome- sor, o ~ caroteno, parece reduzir esses �ndices ter o desenvolvimeflto neurol�gico do beb� (Christian, 2002). (Hornstra, 2000; Salvati,2000). Segundo Hornstra O consumo de ~ caroteno durante a gesta- (2000), o consumo materno de �cidos graxos ��o tem sido estimulado pela sua a��o antioxi- trans deve ser desestimulado, pois pode com- dante. Estudos mostram que a ingest�o de ~ ca- prometer a concentra��o de �cidos graxos es- roteno � capaz de diminuir a les�o endotelial e senciais nos rec�m-nascidos. Tamb�m Hornstra deste modo reduzir os riscos de pr�-eclampsia e (2000) j� discutia a import�ncia do consumo de eclampsia na s�ndrome hipertensiva da gesta��o uma rela��o maior entre �cidos graxos �mega 3 (Ramakrishnan et aI, 1999). CADERNOS. Centro Universit�rio S.Carnilo. S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003 43
  • 9. -DRIS PARAVITAMINASE MINERAIS -111- PARAMULHERESGESTANTES IDADE VII A VII D VII E VII K VII B1 VII B2 VII B6 VII BI2 VII Bs VII ( FOLATO ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g ~g 14-18 750 5 15 75 1,4 1,4 1,9 2,6 18 80 600 19-30 770 5 15 90 1,4 1,4 1,9 2,6 18 85 600 31-50 770 5 15 90 1,4 1,4 1,9 2,6 18 85 600 IDADE Fe (a P ln (u (r Mg Ma I F Se mg mg mg mg ~Ig mg mg mg mg mg mg 14-18 27 1300 1250 13 1000 29 400 2 200 3 60 19-30 27 1000 700 11 1000 30 350 2 200 3 60 31-50 27 1000 700 11 1000 30 360 2,6 200 3 60 Quadro 4 Fonte:AdaptadodeSaundersetai. (2002). A defici�ncia de vitamina D durante a ges- dade vascular) o que pode elevar o risco de ta��o tem sido apontada como a principal causa parto prematuro. Isso se deve � participa��o des- de hipocalcemia neonatal, hipoplasia do esmal- sa vitamina na s�ntese de col�geno (IaM, 1990; te dos dentes e retardo do crescimento fetal, Ramakrishnan et aI, 1999). pela:sua participa��o na homeostase do c�lcio e O �cido f�lico atua como coenzima da s�n-: f�sforo (Fagen, 2002). tese de �cidos nucl�icos, sendo vital para a s�n- O principal papel da vitamina E � sua a��o tese prot�ica e divis�o celular, conseq�entemente antioxidante que protege as membranas celula- sua defici�ncia pode ocasionar altera��es na res da deteriora��o dos radicais livres de oxig�- s�ntese de DNA e altera��es cromoss�micas nio, destaforma estudos experimentais sugerem (Ramakrishnan et aI, 1999). Durante a gesta��o que seu consumo parece proteger anormalida- ocorre um aumento da demanda de folato entre des neurol�gicas, anemia hemol�tica e aborta- 25e 50%em fun��o do aumento na eritropoiese mento (IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). e desenvolvimento do feto. Existem evid�ncias A vitamina Bl ou tiamina e a vitamina B2ou cien(tficas de que a defici�ncia materna de folato riboflavina s�o extremamente necess�rias no est� associada a defeitos do tubo neural (DTN), metabolismo das prote�nas, lip�dios e carboidra- entre eles a anencefalia e espinha b�fida, e con- tos, por isso a defici�ncia pode ser associada ao seq�entemente maior incid�ncia de abortos e preju�zo do desenvolvimento cerebral do feto, prematuridade (Cha, 1996). baixo peso ao nascer,defeitos cong�nitos e morte Segundo Cha (1996), toda mulher em ida- ao nascer (IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). de f�rtil deve aumentar a ingest�o de alimentos Assim como outras vitaminas do complexo fonte de �cido f�lico, por�m ainda n�o h� con- B, a vitamina B6ou piridoxina est� diretamente senso sobre a suplementa��o. Uma dieta nor- ligada aos processos metab�licos. Al�m disso, mal raramente � capaz de cobrir as necessida- apresenta papel fundamental na s�ntese de neu~ des de folato, por isso a OMS recomenda a rotransmissores. Pelo seu envolvimento com o suplementa��o de �cido f�lico e o enriqueci- sistema nervoso central, a pirid<?xina tem sido mento de alimentos industrializados para mU- utilizada como colaboradora no tratamento da lheres em idade reprodutiva (Nogueira et aI, hiperemese grav�dica (Ramakrishnan et aI, 1999). 2002). Estudos mostram tamb�m que seu consumo em A Sociedade Brasileira de Medicina Fetal quantidades adequadas est�diretamente relacio- recomenda suplementa��o de 0,4a 1mg de folato nado com efeitos positivos no �ndice de APGAR para mulheres em idade reprodutiva com risco (IaM, 1990; Ramakrishnan et aI, 1999). ou hist�rico de DTN fetal e suplementa��o de 4 Baixos n�veis de vitamina C est�o associa- mg/dia at� a sa semana gestacional, isto �, a dos � ruptura de membrana prematura (fragili- fase mais cr�tica para DTN (Cha, 1996). 44 CADERNOS. Centro Universit�rio S. C31nilo,S�oPaulo,v. 9,D. 2,p. 3649, abr./jun. 2003
  • 10. A maior necessidade de suprimento sang��- consumo di�rio de 6g de sal ao dia permite a neo eleva o requerimento de ferro principalmen- adequa��o do consumo de s�dio (Saunders, te a partir do 22trimestre. A adequada ingest�o 2002). de ferro permite a forma��o de reserva materna Pela importante participa��o no sistema garantindo o suprimento de O2para o feto, pre- imunol�gico, algunsoligoelementos tamb�m t�m venindo anemia e assegurando maior toler�ncia sido estudados. Entre eles o sel�nio e o cobre. para hemorragia p�s-parto (Christian, 2002; No- Dylewski et aI (2002) demonstrou que a baixa gueira et aI, 2002). Portanto, a defici�ncia de ingest�o de sel�nio pela gestante pode reduzir a ferro na gesta��o est� associada a maiores �ndi- concentra��o de sel�nio no beb� levando a um ces de mortalidade materna e fetal (Christian, comprometimento do sistema imunol�gico do 2002; Nogueira et aI, 2002). rec�m-nascido. Segundo os resultados de Prohas- � recomend�vel a ingest�o di�ria de alimen- ka e Brokate (2002), a a��o da defici�ncia de tos fonte e suplementa��o com sais ferrosos a cobre ainda precisa ser estudada, mas parece partir do 22trimestre. � importante tamb�m orien- que existe rela��o entre o conte�do de cobre da tar a gestante para melhorar a biodisponibilidade dieta materna e a capacidade de sobrevida de do ferro da sua dieta por meio de recursos die- animais rec�m-nascidos. t�ticos como: estimular o consumo de alimentos fonte de vitamina C e evitar o consumo de ali- Subst�ncias nocivas mentos fonte de c�lcio, caf�, ch� juntamente com alimentos fonte de ~erro. ..,. , O consumo de bebidas alco�licas na gesta- A recomenda�ao do Mm1steno da Saude ��o tem sido associado ao baixo peso ao nascer (2000) � que a partir do 22-trimestre (20a sema- ao descolamento prematuro da placenta, � m~ na) fa�a-se a suplementa�ao de fer;o de 60mg forma��o cong�nita e abortamento. Estudos ex- (300mg ~e sulfato f~rroso -1 dragea) para a perimentais como o de Sakata et aI (2002) con- preven�ao da anem1a para todas as mulheres. firmam a a��o delet�ria do �lcool sobre a forrna- Na vig�ncia de anemia (hemoglobina < 11gidl) ��o do sistema nervoso do feto. fa�a-se a prescri��o de ~80mg de ferro (900. ~g A ingest�o abusiva de cafe�na parece estar sulfato ferroso -3 drageas) e que se solic1te . d lt d b t' tr. d .,. d ' o 6 d. f. d aSSOC1aa a resu a os o s e 1COSeslavorave1S, nova osagem apos 3 -O 1as a 1m e se ... .- d h I b. d pnnc1palmente quando estiver atuando em con- morutorar a concentra�ao e emog o ma on e .-., '. Junto com outros fatores adversos ao bom de- a suplementa�ao deve ser mantida ate que atin- I . d - Ai d -. .,. . 11 gidl senvo Vimento a gesta�ao. n a nao ex1stem a ruve1ssu enores a m .-.J T P b .l -.recomenda�oes nesse sentido, mas sugere-seque anto o erro como o 10ato sao nutr1entes .- d .' . d d - Ia mgestao e calema seja mo era a e nao u tra- frequentemente defic1entes em d1etasde grupos 300 gid . 2 d .' Id . (I .. (N . I 2002) passe m 1aou copos e cale 1a Fagen, popu aC10na1S ogue1ra et a , . Nogueira et aI (2002) tamb�m apontam a 2002). .mp rt A . d Z . d d . t d t t o consumo de edulcorantes durante a ges- 1 o anC1a o mco a 1e a ages an e e a_, A . rela��o da sua defici�ncia no resultado obst�tri- ta�ao e um assunto bastante polernlco. Segundo co ruim. Saunders(2002c), os mais indicados s�o asparta- Em fun��o da necessidade de mineraliza��o me, sucralose e acesul~ame,K,~ois sabid~mente �ssea do feto e reserva materna para lacta��o, apresentam me~os efeitos a saude,da m~e e do a necessidade materna de ingest�o de c�lcio se f~to; para sugenr o uso da f~tose, e ?reC1S~co~- eleva em rela��o ao per�odo pr�-gestacional, s1derarseu alt~ c~s~oe ?,fiSCOde h1per?li~e~1a principalmente em gestantesadolescentes (Pren- em g~stante~d1abeticas,Jao uso de.estev10s1~10s, tice, 2000; Ramakrishnan et aI" 1999). A ingest�o sacanna ~ c1clamat~.devem ~erev1tados:Onen- adequada de c�lcio parece reduzir o risco de t~-s~ ~ le1turae anali~e dos rotulos de .alimentos s�ndrome hipertensiva da gesta��o e pr�-eclam- d1eteticos,que tambem devem ser ev1tados. psia (Christian, 2002; Prentice, 2000). Recomen- - da-se suplementa��o em gestantes com baixa RECOMENDA�OES GERAIS ingest�o de alimentos fonte (Minist�rio da Sa�- de.. 2000). Giddens et aI. (2002) encontrou defici�ncia O edema � um processo natural (fisiol�gico) na ingest�o alimentar de gestantes adolescentes da gesta��o,sendo assima dieta da gestantedeve e adultas de c�lcio, magn�sio, zinco, ferro, fi- ser moderada em s�dio. Sua restri��o deve ser bras, folato, vitamina D e E. Nascimento e Souza feita somente em casos cl�nicos especiais. O (2002), avaliando a dieta de gestantes no Muni- CADERNOS.CentroUniversit�rioS.Cami1o,S�oPaulo,v.9,n.2.p. 36-49,abr./jun.2003 45
  • 11. c�pio de S�o Paulo, encontraram consumo ade- Segundo Kaiser e Allen (2002), a American quado de energia, bem como adequada distri- Dietetic Association sugere que os componen- bui��o de prote�nas, lip�dios e carboidratos. En- tes-chaves para um ganho de peso apropriado e tretanto, o estudo mostrou consumo diet�tico conseq�ente resultado obst�trico positivo � a inadequado de ferro, c�lcio e �cido f�lico. No- orienta��o.nutricional adequada o~de dev.emos: gueira et aI (2002) tamb�m encontraram consu- .estlmul.a: o consumo de dleta vana~ e mo adequado de energia e prote�na e defici�n- balance.a?a.utlllzand~ como re~urso educaclo- cia no consumo de ferro, �cido f�lico e zinco nal a Plraml~de de ~lmd ~nto~ (Fzgural); t d 1 t d P ' , .conSl erar a m lca�ao oportuna e pres- em gestan es a o escen es o laul. .-., .. D d 'd d cn�ao apropnada de suplementos de vltammas a os como esses sugerem a necessl a e ., d . 1 .- d d' b 1 d e mmerals; e se estlmu ar a mgestao e leta a ancea a, d ".;; d ' 1 1 tra.esencoraJar a mges...o e a coo e ou s variada c.omali~~ntos in n~tura,Kaiser e Allen subst�ncias nocivas (cigarro e drogas il�citas); (2002) e mdustrlahzados ennquecldos (Damton- .orientar modera��o no consumo de caf� Hill, Nalubola, 2002) e ainda a sugest�o de su- e alimentos ricos em cafe�na; plementa��o (Shrimpton, Schultink, 2002)quan- .orientar t�cnicas de manipula��o de ali- do n�o houver adequa��o no consumo de micro- mentos, para assegurara qualidade microbiol�- nutrientes via alimentos da dieta. gica da alimenta��o, Lapido (2000) discute o fato de que existe Giddens et aI(2000), ao identificar defici�n- a necessidade de um ampla discuss�o sobre os cia na alimenta��o de gestantes, sugere que o poss�veis benef�cios da prescri��o de multivi- cuidado nutricional pr�-natal al�m do ganho de tam�nicos e minerais de forma sistem�tica com peso deve incorporar em sua rotina o monitora- o objetivo de prevenir car�ncias nutricionais na mento da ingest�o alimentar da gestante para o gesta��o. diagn�stico e interven��o nutricional precoce, PIR�MIDE DE ALIMENTOS A��carese doces= ].2 por��es �leose gorduras= ].2 por��es Carnese ovos= ].2 por��es leitee derivados= 3 por��es leguminosas= ] por��a Frutas= 3.5 por��es Hortali�as= 4-5por��es Figura 1 Fonte:Pbillipi etal (1999) 46 CADERNOS' Centro Universit�rio S,Camilo,S�oPaulo,v. 9,n. 2,p. 36-49,abr./jun. 2003~
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