Este documento fornece instruções detalhadas sobre a organização e arquivamento de documentos nos prontuários da clínica, incluindo a sequência correta dos documentos, quais devem ser arquivados dentro ou fora dos plásticos e as informações essenciais que cada um deve conter.

1. Roteiro de instruções para arquivamento de materiais nos prontuários
Este roteiro tem como objetivo orientar a organização de materiais dos prontuários da Clínica,
levando em consideração as determinações dos Conselhos Federal e Regional de Psicologia,
em especial no que diz respeito à manutenção da confidencialidade dos dados e ao direito de
todos os clientes e pacientes de terem acesso a informações sobre seu atendimento.
Documentos a serem arquivados nos prontuários
Fora do plástico: Ficha de identificação, ficha de controle de atendimentos, histórico
psicológico (“resumo” das queixas e progressos), síntese psicológica simplificada (relatório
parcial), síntese de processos e encaminhamentos (listagem dos tipos de atendimentos pelo
qual passou – triagem, anamnese, avaliação psicológica, psicoterapia) e termo de
consentimento livre e esclarecido.
Dentro do plástico: Relatórios semanais, relatório final, protocolos de resposta de testes
psicológicos aplicados, material gráfico/lúdico/atividades e demais materiais confidenciais.
Sequência dos documentos nos prontuários
1. Ficha de identificação;
2. Ficha de controle dos atendimentos;
3. Termo de consentimento livre e esclarecido assinado ou não (caso o cliente/paciente
ou responsável não tenha consentido, deixar registrado);
4. Síntese de processos/encaminhamentos;
5. Histórico psicológico;
6. Síntese psicológica simplificada de cada tipo de atendimento realizado (relatório
parcial do caso);
7. Primeiro plástico: relatórios semanais e relatório final do caso;
8. Segundo plástico: protocolos de respostas de testes psicológicos e produções
gráficas/lúdicas/atividades dos clientes/pacientes.
Listagem dos documentos

2. 1. Ficha de identificação - (arquivar fora do plástico) é realizada pela secretária logo na
apresentação do paciente/cliente (caso corresponda a pacientes novos na Clínica-
Escola), cabendo ao aluno/estagiário solicitar a secretária à atualização dos dados se
houver necessidade.
2. Ficha de controle de atendimentos (frequência) - (arquivar fora do plástico) esta ficha
corresponde a todas as datas agendadas, independentemente de faltas (é preciso
identificar as faltas injustificadas e justificadas), ou mesmo se o atendimento foi
realizado com familiares dos pacientes/clientes. Os estagiários/terapeutas deverão
preenchê-las após todos os atendimentos, solicitando, portanto, à RT da Clínica o
prontuário do seu paciente a cada término de sessão/encontro ou tão logo seja
possível. O prontuário só poderá ser retirado pela responsável técnica ou por um
professor supervisor.
3. Termo de consentimento livre e esclarecido - (arquivar fora do plástico) este
documento deve ser apresentado no início do processo através da apresentação das
condições e regras da clínica e do atendimento (duração, condições de supervisão e
sigilo, etc) realizado com o paciente/cliente (ou seu responsável), cabendo aos
mesmos consentir ou não a utilização do caso para fins de pesquisa
científica/acadêmica (dentro das determinações éticas – NB 196/96). Cabe ao
estagiário solicitar ao seu supervisor que assine e carimbe este documento
anteriormente a sua apresentação ao paciente/cliente ou seu responsável.
4. Síntese de processos/encaminhamento – (arquivar fora do plástico) lista de processos
e encaminhamentos pelos quais o cliente/paciente passou dentro da clínica. Cada
etapa deve estar assinada pelo estagiário e pelo supervisor responsável.
5. Histórico psicológico - (arquivar fora do plástico) deve ser realizado de forma breve,
sucinta, contemplando conteúdos gerais da sessão. Não deverão ser registrados
conceitos técnicos, hipóteses diagnósticas, transcrição da sessão / encontro... ou seja,
compor o documento em linhas gerais, tendo em vista a possibilidade do paciente ter
acesso a estas informações caso ele deseje, pois é de direito dele (conforme previsto
no Código do Consumidor) ter acesso ao prontuário e não ao material arquivado nos
plásticos.
6. Síntese psicológica simplificada – (arquivar fora do plástico), que deve conter:
a. dados de identificação (nome – apenas iniciais, data de nascimento, sexo –
gênero, filiação – apenas iniciais);
b. fonte de encaminhamento (o caminho percorrido pelo cliente/paciente até
sua apresentação à Clínica-Escola, ou seja, se foi espontâneo, através de
encaminhamento escolar, de UBS, hospitais, Conselho Tutelar, etc.);
c. queixa inicial (sinais e sintomas iniciais); descrição da demanda
(contextualização dos sinais e sintomas, problemáticas que o fizeram buscar
atendimento psicológico);

3. d. procedimentos utilizados (número de sessões realizadas, testes psicológicos
realizadas, faltas ocorridas justificadas ou não, breve descrição dos
procedimentos);
e. análise: analisar o conteúdo das sessões/encontros realizados, de forma a
obter dados concernentes à personalidade, cognição, emoção, socialização,
dificuldades, facilidades, identificações, ansiedades, desejos... que permeiam a
vida do paciente/cliente. Neste momento, relatar de forma breve e clara, não
se apropriando de conceitos técnicos e citações teóricas, pois o paciente
poderá entrar em contato com essas informações e deverá (mesmo que
minimamente) entendê-las.
f. Encaminhamento/conclusão: especificar o encaminhamento realizado ao
paciente/cliente, registrando se ele deverá ou não dar continuidade à
psicoterapia no próximo semestre (na Clínica-Escola ou externo); se os pais
ou responsáveis foram encaminhados para psicoterapia familiar ou
individual; se o paciente apresentou preferência por estagiários de
determinado sexo (gênero masculino ou feminino); se a partir da análise
realizada foi indicado determinado referencial teórico...
g. Data e assinatura: nunca esquecer-se de datar e assinar a Síntese
Psicológica, tanto o estagiário/terapeuta quanto o supervisor da disciplina
(este também deverá carimbar o documento em questão).
7. Relatórios semanais – (a serem arquivados no primeiro plástico) Deverão ser
realizados logo após o término do atendimento, se não for possível, o quanto antes,
para que seja possível a compreensão de forma aprofundada de cada atendimento,
assim como do processo psicoterapêutico do paciente/cliente. Os relatórios semanais
deverão contar com o relato da sessão, assim como a compreensão da mesma e
Esboço do Histórico Psicológico, no qual o terapeuta/estagiário e supervisor deverão
assiná-los, e o supervisor deverá carimbá-lo. Deverão ser inseridos nos prontuários
assim que o supervisor devolver ao aluno, corrigidos (quando for solicitado pelo
supervisor) e assinados. Os seguintes dados devem estar no cabeçalho de cada
relatório semanal:
Dados de identificação Número do prontuário:
Cliente/paciente: apenas iniciais Idade: Sexo:
Estagiário: nome completo RA:
Prof. Supervisor: nome completo CRP:
Data do atendimento: Horário do atendimento:
Sessão/encontro número:
O relatório deverá conter os seguintes dados:
a) Identificação dos integrantes de cada sessão (ex. X: paciente; Y: mãe do paciente;
T: terapeuta)
b) Conteúdo da sessão/encontro (cada supervisor orientará o formato de acordo com
sua abordagem)
c) Fundamentação teórica
d) Conteúdo que irá constar no “Histórico Psicológico”
Estagiário que realizou o atendimento (nome completo e RA). Ass._________________

4. Psicólogo/docente que realizou a supervisão (nome completo e CRP). Ass. e carimbo
___________
Data de leitura do relatório pelo supervisor:___________
8. Compreensão teórica da síntese do caso (relatório final) – (arquivar dentro do plástico
a cada final de semestre). Neste documento o aluno/estagiário se apropriará dos
conceitos técnicos e teóricos compondo análise aprofundada do caso atendido.
Registrar a Bibliografia consultada, assim como não esquecer-se de datar e assinar,
tanto o aluno quanto o supervisor.
9. Produção gráfica/lúdica/atividades e testes psicológicos: Deverão ser anexadas em
plásticos separados no prontuário (conforme sinalização anterior). Os testes
psicológicos – os protocolos de respostas – deverão ser solicitados à RT da Clínica-
Escola com no mínimo 15 dias de antecedência, tendo em vista a possibilidade da
realização de pedido de compra e o tempo decorrido para a chegada do material. Não
comprometendo, portanto, o atendimento elaborado para o paciente. Outra ressalva
corresponde ao fato dos protocolos de respostas dos testes psicológicos serem
fornecidos apenas para aplicação nos pacientes da Clínica-Escola, estes não serão
disponibilizados aos alunos para treino ou outros fins.
Informações importantes
1. Todos os documentos presentes nos prontuários deverão ser digitados. Caso o aluno
não siga esta determinação, deverá refazer a documentação.
2. As fichas de controle da freqüência do estagiário e confecção e entrega dos relatórios
ficarão nas pastas dos supervisores, não deverão ser anexadas ao prontuário. Será
fornecida ao supervisor uma pasta com a identificação do mesmo, assim como a
disciplina que supervisiona, para que possa arquivar essa documentação.
3. Livro de atendimentos e livro de atividades extra dos estagiários: estas pastas ficarão
disponíveis na recepção da clínica, nas quais o aluno deverá assinar, a cada
atendimento realizado (mesmo que haja falta do paciente/cliente, caso no qual o
aluno deverá indicar F.J. para falta justificada e F.I. para falta injustificada). O tempo de
escrita do relatório deverá ser anotado na pasta de atividades extra, mesmo que o
relatório seja confeccionado em outro espaço (sala de supervisão ou biblioteca da
faculdade). Caso o aluno se esqueça de realizar esta ação, não será permitida ao aluno
a assinatura do livro em outra data e horário que não corresponda ao atendimento
realizado. Neste caso o aluno estará sujeito a não validação da carga horária desta
data não assinada.
4. Faltas dos estagiários nos atendimentos: o aluno deverá ter pleno comprometimento
com seus pacientes e faltas não deverão ocorrer, a não ser em casos com caráter de
urgência (com avisos de antecedência), impossibilitando o estagiário de realizar
determinado atendimento e, mediante autorização/consentimento do seu supervisor.
5. Atrasos dos estagiários no início da sessão: atrasos não deverão ocorrer, caso
ocorram, os estagiários serão orientados e, se houver reincidência, estes terão que
assinar uma notificação, podendo comprometer sua avaliação.
6. Informações dos pacientes via telefone e e-mail: nenhuma informação sobre os
pacientes, mesmo que simples como iniciais, datas dos atendimentos... serão
passadas por telefone e/ou e-mail Sendo assim, caberá ao estagiário se organizar
para deter-se de todas as informações possíveis nas dependências da Clínica-Escola.
7. Caixas lúdicas: foram padronizadas quanto ao conteúdo, se diferenciando apenas
nas cores dos brinquedos e/ou marcas. Cabendo ao estagiário/terapeuta conferir a

5. caixa anteriormente ao atendimento, assim como organizá-la a cada término de
sessão. Caso algum brinquedo seja danificado, o estagiário deverá comunicar a
secretária para que o mesmo possa ser substituído.
8. Salas de atendimentos: as salas serão agendadas e organizadas pela secretária da
clínica. Salas com pias serão utilizadas prioritariamente para atendimento de crianças.
9. Tempo para os atendimentos: o tempo de cada atendimento individual corresponde a
50 minutos.

6. caixa anteriormente ao atendimento, assim como organizá-la a cada término de
sessão. Caso algum brinquedo seja danificado, o estagiário deverá comunicar a
secretária para que o mesmo possa ser substituído.
8. Salas de atendimentos: as salas serão agendadas e organizadas pela secretária da
clínica. Salas com pias serão utilizadas prioritariamente para atendimento de crianças.
9. Tempo para os atendimentos: o tempo de cada atendimento individual corresponde a
50 minutos.