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Terapia cognitiva manual para crianças e adolescentes

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RafaelCardoso565200

Este manual apresenta os fundamentos e técnicas da terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes. A terapia foca na relação entre pensamentos, sentimentos e comportamentos, e ensina habilidades para identificar pensamentos distorcidos e desenvolver pensamentos mais equilibrados. O manual contém exercícios para ajudar jovens a lidar melhor com emoções e problemas.

Educação
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, , Manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes
S782b Stallard, Paul. Bons pensamentos - bons sentimentos [recurso eletrônico]: manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes / Paul Stallard ; tradução Carlos Alberto Silveira Netto Soares. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre: Artmed, 2009. Editado também como livro impresso em 2004. ISBN 978-85-363-2036-6 1. Terapia cognitivo-comportamental - Crianças - Adolescentes. I. Título. CDU 615.851.1-053.2/.6 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges - CRB-I0/1922
Bons Pen mentos Bons Sentimentos Manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes Paul Stallard Psicólogo Clínico, Royal United Hospital, Bath, Reino Unido Tradução: Carlos Alberto Silveira Netto Soares Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: CristianoNabuco de Abreu Mestre e Doutor em Psicologia Clínica Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo Colaborador e Coordenador da Equipe de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital da.s Clínicas da USP �rsão impressa desta obra: 2004 2009
Obra originalmente publicada sob o título Think Good - Feel Good: A Cognitive Behavior Workbook for Children and Young People ISBN 0-470-84290-3 © John Wiley & Sons Ltd. Ali Rights Reserved. Authorized translation from the english language edition published by John Wiley & Sons, Ltd. Capa Mário R.Dhnelt Preparação do original Prisdla Michel Leitura final Alessandra Bittencourt Flach Supervisão editorial Cláudia Bittencourt Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica - rcmv Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED- EDITORA S.A. Av. Jerônimo de ameias, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer fonnas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem pennissão expressa d a Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higien6polis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (lI) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRlNTED INBRAZIL
Sobre o autor Dr. Paul Stallard graduou-se em Psicologia Clínica na Birmingham University em 1980. Trabalhou com crianças e adolescentes nas Midlands Ocidentais antes de transferir-se para o Department of Child and Farnily Psychiatry, em Bath, em 1988. Ele é professor visitante na Bath University e recebeu uma série de subven­ Ções de pesquisa explorando os efeitos de traumas e doenças crônicas nas crian­ ças. Publicou mais de 50 artigos revisados por especialistas e atualmente chefia uma experiência de pesquisa que explora a utilização da terapia cognitivo-com­ portarnental no tratamento de transtornos de estresse pós-traumático. 5
Sumário 1 Terapia cognitivo·comportamental: origens teóricas, fundamentos e técnicas........................................................................••••••••••••••••••••••• Os fundamentos empíricos da terapia cognitivo-comportarnental ••••••••••••••••••••••••••••••••• O modelo cognitivo ........................................................................................................ Défi> d> - » Clts e lStorçoes cogrutlvas .......... ............................................................................. características essenciais da terapia cognitivo-comportamental .............................................................................................. A meta da terapia cognitivo-comportamental Os componentes centrais das intervenções •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• cognitivo-comportamentais Nota de advertência •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ....................................................................................................... 2 Terapia cognitivo·comportamental com crianCjas e adolescentes ......................... A terapia cognitivo-comportamental com crianças menores de 12 anos ........................................................................................................ Avaliando as habilidades básicas requeridas para engajar-se na terapia cognitivo-comportamental ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ................................................. A terapia cognitivo-comportamental com adolescentes Problemas comuns ao realizar terapia cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes .............. ............................................................................. 3 Bons pensamentos bons sentimentos: um panorama dos materiais ................. Pensamentos, sentimentos e o que você faz ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Pensamentos automáticos ............................................................................................... Erros de pensamento .................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ................................................................................................. Pensamento equilibrado Crenças centrais ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ...................................................................................... Controlando seus pensamentos Como você se sente •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Controlando seus sentimentos Mudando seu comportamento ........................................................................................ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprendendo a resolver problemas .................................................................................. 11 12 14 15 16 18 19 23 27 27 29 33 36 41 42 43 44 45 45 46 47 48 49 50 o >� a 7
o .� a 8 4 Pensamentos, sentimentos e o que você faz com eles •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O círculo mágico O que você pensa ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças centrais ......................................................o••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças e pressupostos Eventos importantes Pensamentos automáticos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ............................................................................................... Como você se sente ......................................................................................................... o que você faz ................................................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos, sentimentos e o que você faz com eles: juntando tudo ................................................ Bons pensamentos bons sentimentos: O círculo mágico •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 53 53 55 55 56 57 57 58 58 61 62 Bons pensamentos bons sentimentos: A armadilha negativa ....................................... 63 Bons pensamentos bons sentimentos: A charada SE/ENTÃO ...................................... 64 Bons pensamentos bons sentimentos: O que penso, o que faço, como me sinto .......... 65 5 Pensamentos automáticos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Eu, o que faço e o meu futuro ......................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Por que dou ouvidos a meus pensamentos negativos? .................................................... A annadilha negativa ...................................................................................................... •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O ciclo negativo Pensamentos "quentes" ........................................................................••••••••••••••••••••••••••• 67 67 69 70 71 71 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos .............................. 74 bons sentimentos: Meus pensamentos "quentes" ........................... 76 bons sentimentos: Pensamentos bons sobre mim .......................... 77 bons sentimentos: Pensamentos bons sobre o meu futuro .............78 bons sentimentos: Pensamentos desagradáveis sobre mim ............ 79 bons sentimentos: Pensamentos preocupantes sobre o que faço ...80 bons sentimentos: O que eles estão pensando? ............................. 81 6 Erros de pensamento ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 Os derrotistas .................................................................................................................. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Explodindo tudo Prevendo o fracasso ........................................................................................................ Sentindo os pensamentos ................................................................................................ Preparando-se para fracassar .......................................................................................... Culpe-me! ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 86 87 88 88 89 Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando erros de pensamento ..................90 bons sentimentos: Que erros de pensamento você comete? ..........92 7 Pensamento equilibrado ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 95 Então, como funciona? .........................................................................· ..........................96 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando evidências .....................................99 bons sentimentos: Pensamento equilibrado ........•••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: Termômetro do pensamento ••••••••••••••••••••••••• 101 103
8 CrenCjcs centrais ........................................................................................................ 105 Identificando as crenças centrais .................................................................................. 106 o .� a Desafiando as crenças centrais ..................................................................................... 108 Fale com outra pessoa .................................................................................................. 109 Bons pensamentos - bons sentimentos: Identificando as crenças centrais ................... 110 Bons pensamentos - bons sentimentos: Desafiando as crenças centrais ...................... 112 Bons pensamentos - bons sentimentos: Crenças comuns ............................................. 113 9 Controlando seus pensamentos .............................................................................. 117 Distração ...................................................................................................................... 118 Atividades interessantes ............................................. .................................................. 119 Fala interna de enfrentamento ..................................................................................... 120 Fala interna positiva ..................................................................................................... 120 Parada de pensamento ................................................................................................. 121 Baixe o volume ............................................................................................................. 122 Teste-os ........................................................................................................................ 123 Jogue-os fora ................................................................................................................ 124 Bons pensamentos - bons sentimentos: Teste seus pensamentos e suas crenças ......... 125 Bons pensamentos - bons sentimentos: O desafiador de pensamentos ....................... 126 Bons pensamentos - bons sentimentos: Procurando o positivo ................................... 127 Bons pensamentos - bons sentimentos: Fala interna positiva ...................................... 128 Bons pensamentos - bons sentimentos: Fala interna de enfrentamento ...................... 129 Bons pensamentos - bons sentimentos: O "cofre de preocupações" ............................ 130 Bons pensamentos - bons sentimentos: Desligue a fita do gravador ........................... 131 Bons pensamentos - bons sentimentos: Exercite ter sucesso ....................................... 132 Bons pensamentos - bons sentimentos: Parada de pensamento .................................. 133 10 Como você se sente ................................................................................................... 135 Que sentimentos eu tenho? .......................................................................................... 136 Os sentimentos e o que você faz................................................................................... 138 Os sentimentos e o que você pensa .............................................................................. 138 Juntando tudo .............................................................................................................. 139 Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos ........................... 140 Bons pensamentos - bons sentimentos: Atividades e sentimentos ............................... 141 Bons pensamentos - bons sentimentos: O caça-palavras do Descobridor de Sentimentos .................................................................................... 142 Bons pensamentos - bons sentimentos: Que sentimento vai aonde? ........................... 143 Bons pensamentos - bons sentimentos: Meus sentimentos .......................................... 144 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto triste? ........ 145 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto enraivecido? .............................................................................................. 146 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto ansioso? ..................................................................................................... 147 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto feliz? ......... 148 Bons pensamentos - bons sentimentos: Sentimentos e lugares .................................... 149 Bons pensamentos - bons sentimentos: O Termômetro de Sentimentos ...................... 150 9
o .� a 10 1 1 Controlando seus sentimentos•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprenda a relaxar...............••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Exercício físico •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Controle da respiração •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• C ··ili· enas tranqu zantes .................................................................................................... Atividades relaxantes •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Prevenção ..................•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: A "caixa-forte dos sentimentos" •••••••••••••••••••••• bons sentimentos: O vulcão da raiva ............................................ bons sentimentos: Aprendendo a relaxar ..................................... bons sentimentos: Meu lugar relaxante ••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••• 151 152 153 153 154 154 155 158 159 160 161 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Minhas atividades relaxantes .......................... 162 12 Mudando ,eu comportamento••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aumente as atividades divertidas ................................................................................. Mapeie como se sente e o que você faz •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• �quenos passos .................................••••••••••••• ••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Enfrente seus medos •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Descarte seus hábitos ......................................••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos 13 bons sentimentos: Diário de atividades •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: Próximo degrau escada acima ....................... bons sentimentos: Coisas que me fazem bem ............................. bons sentimentos: Coisas que me desagradam ........................... bons sentimentos: Coisas que eu gostaria de fazer ..................... bons sentimentos: Enfrente seus medos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: �quenos passos ............................................ bons sentimentos: Descarte seus hábitos .................................... Aprendendo a resolver problemas ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Por que os problemas acontecem? ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprenda a parar e pensar ............................................................................................. Identifique soluções diferentes ..................................................................................... �nse em todas as conseqüências ................................................................................. Lembre-se do que fazer ................................................................................................ Exercite fazer certo ...................................................................................................... Planeje ser bem-sucedido ..................................................................... ........................ Converse com alguém sobre o que deve fazer ............................................................. Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando soluções possíveis .................... Bons pensamentos bons sentimentos: Quais são as conseqüências das minhas soluções? •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 163 164 165 166 167 168 172 173 174 175 176 177 178 179 181 181 182 183 184 185 187 188 189 190 192 Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando soluções ....................................... 193 Bons pensamentos bons sentimentos: Converse com alguém sobre o que deve fazer ........................................................................................................ Bons pensamentos - bons sentimentos: Pare, planeje e prossiga .................................. bibliográficas •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Referências índice •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 194 196 197 203
rapia cognitivo-comportamental: origens teóricas, fundamentos e técnicas Terapia cognitivo-comportarnental (ICe) é um termo utilizado para descrever as intervenções psicoterapêuticas que visam reduzir o sofrimento psicológico e o comportamento desajustado, alterando processos cognitivos (Kaplan et al., 1995). A terapia cognitivo-comportarnental é baseada no pressuposto subjacente de que o afeto e o comportamento são, em grande parte, um produto de cognições e, assim, as intervenções cognitivas e comportarnentais podem causar mudanças no pensamento, no sentimento e no comportamento (Kendall, 1991). Portanto, a rce abarca os elementos essenciais tanto das teorias cognitivas como compor­ tamentais e foi definida por Kendall e Hollon (1979) como buscando: preservar a eficácia das técnicas comportamentais, mas em um contexto menos doutrinário que leva em conta as interpretações cognitivas e as atribuições da criança sobre os eventos. Há um interesse crescente na utilização da rcc com crianças e adolescentes. Esse interesse foi encorajado por uma série de criticas que concluíram que a rcc é uma intervenção promissora e efetiva para o tratamento de problemas psicológicos in­ fantis (Kazdin eWeisz, 1998; Roth eFonagy, 1996; Wallace et al., 1995). Foi desco­ berto que a rcc é efetiva no tratamento de transtornos de ansiedade generalizada (Kendall, 1994; Kendall et aI., 1997; Silverman et aI., 1999a), transtornos depressivos (Harrington et aI., 1998; Lewinsohn e Clarke, 1999), problemas interpessoais e fobia social (Spence e Donovan, 1998; Spence et al., 2000), fobias (Silverman et al., 1999b), rejeição à escola (King et al., 1998), abuso sexual (Cohen e Mannarino, 1996, 1998) e no controle da dor (Sanders et al., 1994). Além disso, argumentou-se que ela produz efeitos positivos em muitos outros problemas, in­ cluindo a conduta adolescente (Herbert, 1998), a alimentação (Schmidt, 1998), o estresse pós-traumático (March et al., 1998; Smith et al., 1999) e os transtornos obsessivo-compulsivos (March, 1995; March et al., 1994). A terapio cognitivo-comportamentol enfoco o relocionomento entre os seguintes elementos: • cognições (o que pensamos) • ofeto (como nos sentimos) • comportamento (o que fazemos) A teropio cognitivo-comportamentol demonstrou efeitos positivos no trotomento de uma série de problemos psicol6gicos infontis comuns. 1 1
12 A base teórica da terapia cognitivo-comportamental evoluiu por uma série de influências de pesquisa significativas. A crítica dessa pesquisa está além dos objetivos deste livro, embora seja importante observar algumas das abordagens e conceitos fundamentais que alicerçaram e formataram a terapia cognitivo-com­ portamental. Uma das primeiras influências foi a de Pavlov e do condicionamento clássi­ co. Pavlov destacou como, com combinações repetidas, respostas de ocorrência natural (p. ex., a salivação) podiam ser associadas (isto é, condicionadas) com estímulos específicos Cp. ex., o som de um sino). Essa pesquisa demonstrou que as respostas emocionais (p. ex., o medo) podiam se tomar condicionadas a even­ tos e situações específicos. • As respostas emocionais podem se tomar condicionadas o eventos específicos. o condicionamento clássico foi estendido para o comportamento humano e para problemas clínicos por Wolpe (1958), que desenvolveu o procedimento da dessensibilização sistemática. Pela combinação de estímulos indutores de medo com um segundo estímulo que produz uma resposta antagônica (isto é, relaxa­ mento), a resposta de medo pode ser inibida. Agora, o procedimento é utilizado amplamente na prática clínica e envolve a exposição gradual, tanto in vivo como imaginária, a uma hierarquia de situações temidas enquanto o sujeito permanece relaxado. • As respostas emocionois podem ser inibidas. A segunda maior influência comportamental foi a obra de Skirmer (1974), que destacou o papel significativo das influências ambientais no comportamen­ to. Isso se tomou conhecido como condicionamento operante e enfocava o rela­ cionamento entre os antecedentes (condições desencadeadoras), as conseqüên­ cias (reforço) e o comportamento. Em essência, se um certo comportamento aumenta de freqüência, porque é seguido de conseqüências positivas ou não é seguido de conseqüências negativas, então ele foi reforçado. • O comportamento é afetado por antecedentes e consequêncios. • As consequências que oumentam o probabilidode de um comportamento são reforo.odoras. • Alterar os ontecedentes e as consequêncios pode resultor em mudonças no comportamento. Uma extensão importante da terapia comportamental, que considera o pa­ pel mediador dos processos cognitivos, foi proposta por Albert Bandura (1977), com o desenvolvimento da teoria da aprendizagem social. A importância do am­ biente foi reconhecida ao mesmo tempo em que se destacou o efeito mediador das cognições que intervêm no estímulo e na resposta. A teoria enfatizava que a aprendizagem poderia ocorrer pela observação de outra pessoa e propunha um modelo de autocontrole com base na auto-observação, na auto-avaliação e no auto-reforço.
Um enfoque mais significativo sobre as cognições emergiu do trabalho de Meichenbaum (1975) e do desenvolvimento de treinamento auto-instrucional. Essa abordagem destacava o conceito de que grande parte do comportamento está sob o controle de pensamentos ou do diálogo interior. Mudar as auto-instru­ ções pode levar ao desenvolvimento de técnicas de autocontrole mais apropria­ das. O modelo adota uma perspectiva de desenvolvimento e reflete o processo pelo qual as crianças aprendem a controlar seu comportamento. Foi descrito um processo de quatro etapas envolvendo observar outra pessoa realizando uma tarefa, ser orientado verbalmente na mesma tarefa por outra pessoa, recitar a orientação em voz alta durante a tarefa e, finalmente, sussurrar as instruções/ fala silenciosa. • O comportamento é influenciodo por eventos e processos cognitivos. • Mudor os processos cognitivos pode levar a mudonças no comportamento. A ligação entre emoções e cognições foi delineada por Albert Ellis (1962) na terapia racional-emotiva. Esse modelo propunha que a emoção e o comporta­ mento surgem da maneira como os eventos são construídos, não pelo evento per se. Assim, os eventos ativadores (A) são avaliados em relação às crenças (B), o que resulta em conseqüências emocionais (C). As crenças podem ser racionais ou irracionais, com os estados emocionais negativos tendendo a surgir das crenças irracionais e sendo mantidos por elas. O papel das cognições desadaptativas ou distorcidas no desenvolvimento e na manutenção da depressão foi desenvolvido pelo trabalho de Aaron Beck, cul­ minando na publicação de Cognitive TherapyforDepression (Beck, 1976; Beck et al., 1979). O modelo propõe que os pensamentos desadaptativos sobre o selJ, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas que criam afeto negativo. É dedicada atenção particular a pressupostos ou esquemas bási­ cos - ou seja, as crenças razoavelmente "fixas" desenvolvidas na infância em relação às quais os eventos são avaliados. Uma vez ativadas, essas crenças cen­ trais produzem uma gama de pensamentos automáticos. Os pensamentos e cren­ ças automáticos podem estar sujeitos a uma variedade de distorções ou erros lógicos, com mais cognições negativas sendo associadas ao humor depressivo. • O ofeto emocional é influenciodo pelas cognições. • As crenças/esquemas irracionais ou cognições negativos ossociam-se 00 afe­ to negativo. • Alterar os processos cognitivos pode levar a mudonças no afeto. O relacionamento entre os processos cognitivos e outros estados emocio­ nais e problemas psicológicos foi agora documentado (Beck et al., 1985; Hawton et aI., 1989). O interesse mais recente levou à exploração ulterior do relaciona­ mento entre as crenças e os esquemas no desenvolvimento e na manutenção de problemas psicológicos. Isso é apreendido pelo trabalho com esquemas deYoung (1990), que propôs que os esquemas cognitivos desadaptativos formados duran­ te a infância levam a padrões de comportamento de auto-sabotagem, os quais são repetidos ao longo da vida. Os esquemas desadaptativos são associados a certos estilos parentais e se desenvolvem caso as necessidades emocionais bási­ cas da criança não são satisfeitas. Têm sido relatadas evidências que apóiam a presença de 15 esquemas primários (Schrnidt et aI., 1995). 13
14 • Esquemas cognitivos desadoptotivos desenvolvem-se durante o infôncio e po­ dem estar associados oos estilos porentois. Ainda é necessária uma validação empírica dessa previsão. Entretanto, se comprovada, estabeleceria um desafio excitante para aqueles que trabalham com a infância, para identificar se processos cognitivos adaptativos podem ser promo­ vidos, e futuros problemas de saúde mental, minimizados. � O A terapia cognitivo-comportamental preocupa-se em entender como os eventos e as experiências são interpretados e como identificar e mudar as distorções ou déficits que ocorrem no processamento cognitivo. Baseada amplamente no trabalho de Aaron Beck, a maneira pela qual os pro­ cessos cognitivos disfuncionais são adquiridos, ativados e afetam o comportamento e as emoções é reswnida no modelo de diagrama apresentado na Figura 1.1. Postula-se que as experiências precoces e os cuidados parentais levam ao desenvolvimento de maneiras de pensar fixas e rígidas Ci. e., crenças/esque­ mas centrais). Informações e experiências novas são avaliadas em relação a - . . emooonOIS Figura 1.1 O modelo cognitivo. Crenços cenlroi$/esquelnO$ cognitivos formod," duronle o iM6ntio pelos experi6rw::ios Even� imporlontes oIivom trenços cenlroi$/esquemos cognitivos Crenços centrois/esquemlls cognitivos d_rw::odeiom preuupl)$l(»; cognitivos Pl'e$supo$lOs produzem pen$!lmenl!l$ ou!omóti(!l$ Pen$!lmenl!l$ oufomóti(!l$ gerom relIposlos RespctSlos "'poo1a. (C)fTlportomentois somóticos
essas crenças/esquemas centrais (p. ex., "tenho que ter sucesso"), e a infor­ mação que as reforça e mantém é selecionada e filtrada. As crenças/os esque­ mas são desencadeados ou ativados por eventos importantes (p. ex., fazer exames), os quais levam a uma série de pressupostos (p. ex., "só conseguirei notas boas se estudar o dia inteiro"). Por sua vez, estes dão lugar a um fluxo de pensamentos automáticos relacionados à pessoa ("devo ser estúpido"), a seu desempenho ("não estou dando duro o bastante") e ao futuro ("não pas­ sarei nesses exames e nunca chegarei à universidade"), e são freqüentemente referidos como a tríade cognitiva. Os pensamentos automáticos podem resul­ tar em mudanças emocionais (p. ex., ansiedade, estresse), comportamentais (p. ex., imobilidade, trabalho constante) e somáticas (p. ex., perda de apeti­ te, dificuldade para dormir). A terapia cognitivo-comportamental supõe que a psicopatologia resultada de anormalidades no processamento cognitivo. Em particular, presume-se que as dificuldades sejam associadas com déficits ou distorções cognitivas. Foram relatadas distorções cognitivas em crianças com uma série de dificul­ dades. Descobriu-se que as crianças com transtornos cognitivos percebem erra­ damente eventos ambíguos como ameaçadores (Kendall et al., 1992). Elas ten­ dem a ser excessivamente autofocadas e hipercríticas, e a relatar níveis aumenta­ dos de diálogo interno e expectativas negativas (Kendall e Panichelli-Mindel, 1995). Da mesma forma, as crianças agressivas percebem mais intenções agressivas em situações ambíguas e atêm-se seletivamente a menos pistas ao tomarem decisões sobre a intenção do comportamento de outra pessoa (Dodge, 1985). Foi desco­ berto que as crianças deprimidas fazem mais atribuições negativas do que as não­ deprimidas e têm mais probabilidade de atribuir os eventos negativos a causas internas estáveis e os eventos positivos a causas externas instáveis (Bodiford et al., 1988; Curry e Craighead, 1990). Elas têm percepções distorcidas do próprio desempenho e dão atenção aos aspectos negativos dos eventos seletivamente (Kendall et al., 1990; Leitenberg et al., 1986; Rehm e Carter, 1990). As intervenções que se referem às distorções cognitivas preocupam-se em aumentar a consciência da criança sobre cognições, crenças e esquemas disfuncionais e irracionais e em facilitar o seu entendimento dos efeitos destes sobre o comportamento e as emoções. Tipicamente, os programas envolvem al­ guma forma de automonitoramento, identificação de cognições desadaptadas, verificação de pensamento e reestruturação cognitiva. Foram descobertos déficits nos processos cognitivos, como a incapacidade de engajar-se no planejamento da ação ou na resolução de problemas, em crian­ ças e adolescentes com problemas de autocontrole, como o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), e também em crianças com dificuldades interpessoais (Kendall, 1993; Spence e Donovan, 1998). Por exemplo, observou­ se que crianças agressivas têm capacidades limitadas de resolução de problemas e geram menos soluções verbais para dificuldades (Lochman et al., 1991; Perry et al., 1986). Descobriu-se que as crianças com fobia social apresentam déficits de habilidades sociais, e as anti-sociais demonstram capacidades de percepção so­ cial ruins (Chandler, 1973; Spence et al., 1999). As intervenções da terapia cognitivo-comportamental que se referem aos déficits cognitivos preocupam-se primariamente com o ensino de novas capad- 15
16 dades cognitivas e comportamentais. Com freqüência, os programas envolvem resolução de problemas sociais, aprendizado de novas estratégias cognitivas (p. ex., treinamento auto-instrutivo e diálogo interno positivo/encorajador), prática e auto-reforço. Entender como crianças e adolescentes interpretam cognitivamente even­ tos e experiências é uma exigência fundamental da terapia cognitivo-comporta­ mental e deveria informar a natureza da intervenção cognitiva oferecida. Entre­ tanto, sabe-se relativamente pouco sobre os déficits ou as distorções cognitivas que alicerçam muitos problemas infantis. Os avanços no trabalho com adultos que sofrem de estresse pós-traumático e transtornos obsessivo-compulsivos des­ tacam a importância de entender a forma como o trauma ou a compulsão é avaliado (Ehlers e Clark, 2000; Salkovskis, 1999). O transtorno de estresse pós­ traumático (TEPT) persistente pode estar associado a processos cognitivos distorcidos, que resultam na avaliação do trauma como uma séria ameaça cor­ rente (Ehlers e Clark, 2000). Da mesma forma, as cognições que alicerçam mui­ tos transtornos obsessivo-compulsivos relacionam-se a cognições e estimativas distorcidas a respeito de uma responsabilidade exagerada por danos (Salkovskis, 1999).Ainda não foi determinado se essas distorções também se aplicam às crian­ ças, mas obviamente é necessário mais trabalho para melhorar o nosso entendi­ mento dos processos cognitivos que subjazem aos problemas e transtornos psico­ lógicos dessa faixa etária. • As crianças com problemas psicológicos apresentam déficits e distorções cog­ nitivos. • Há necessidade de entender mais sobre os processos cognitivos associados aos problemas psicológicos nos crianças. O termo terapia cognitivo-comportamental é utilizado para descrever uma gama de intervenções diferentes, embora elas freqüentemente compartilhem uma sé­ rie de aspectos essenciais (Fennel, 1989). A TCC é determinada teoricamente A terapia cognitivo-comportamental é baseada em modelos testáveis empirica­ mente, que fornecem os fundamentos para a intervenção (i. e., o afeto e o com­ portamento são determinados amplamente pelas cognições), além do enfoque e da natureza da intervenção (i. e., desafiar as distorções ou retificar as deficiências). A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção racional e coesa - não simplesmente uma coleção de técnicas díspares. ATCC é baseada em um modelo colaborativo Um aspecto fundamental da terapia cognitivo-comportamental é o processo de colaboração pelo qual ocorre. O jovem tem um papel ativo na identificação das suas metas, estabelecendo alvos, experimentando, praticando e monitorando seu desempenho. A abordagem é projetada para facilitar um autocontrole maior e
mais efetivo, com o terapeuta fornecendo uma estrutura de apoio para que isso ocorra. Seu papel é desenvolver uma parceria na qual o jovem é capacitado a atingir um melhor entendimento dos seus problemas e a descobrir maneiras al­ ternativas de pensar e comportar-se. ATCC tem uma duração limitada Ela é breve e de duração limitada, freqüentemente consistindo em não mais de 16 sessões e, em muitos casos, bem menos do que isso. A natureza breve da interven­ ção promove a independência e encoraja a auto-ajuda. Esse modelo é prontamente aplicável ao trabalho com crianças e adolescentes, para os quais o período típico de intervenção é consideravelmente mais breve do que para os adultos. A TCC é objetiva e estruturada É uma abordagem objetiva e estruturada que guia o jovem por meio de um pro­ cesso de averiguação, formulação de problemas, intervenção, monitoramento e avaliação. As metas e os alvos da intervenção são definidos explicitamente e re­ vistos regularmente. Há uma ênfase na quantificação e na utilização de classifica­ ções Cp. ex., a freqüência de comportamentos inadequados, o vigor das crenças em pensamentos disfuncionais ou o grau de sofrimento vivenciado). O monitoramento e a revisão regular fornecem um meio de avaliar o progresso pela comparação do desempenho atual em relação a avaliações iniciais. ATCC tem um enfoque no aqui e agora As intervenções da terapia cognitivo-comportamental enfocam o presente, lidan­ do com problemas e dificuldades atuais. Elas não procuram "descobrir traumas precoces inconscientes ou as contribuições biológicas, neurológicas e genéticas para a disfunção, mas, em vez disso, empenham-se em construir uma maneira nova e mais adaptativa para processar o mundo" (Kendall e Panichelli-Mindel, 1995). Essa abordagem tem um alto valor manifesto para as crianças e os adoles­ centes, os quais podem estar mais interessados e motivados em tratar de ques­ tões do aqui e agora, em tempo real, em vez de entender suas origens. ATCC é baseada em um pr()[�o orientado de autodescoberta e experimentação Ela é um processo ativo que encoraja o autoquestionamento e o desafio de pres­ supostos e crenças. O cliente não é simplesmente um receptor passivo dos conse­ lhos ou das observações do terapeuta, mas é encorajado a desafiar e aprender por meio de um processo de experimentação. A validade de pensamentos, pres­ supostos e crenças é testada, explicações alternativas são descobertas, e manei­ ras novas de estimar os eventos e de comportar-se são experimentadas e avaliadas. ATCC é uma abordagem baseada nas habilidades A TCC fornece uma abordagem prática, baseada nas habilidades, para aprender padrões alternativos de pensamento e comportamento. Os jovens são encoraja- 17
1I dos a praticar na sua vida cotidiana as habilidades e idéias discutidas durante as sessões terapêuticas, sendo as tarefas de casa um elemento essencial de muitos programas. • A rce é determinada teoricamente. • É baseado em um modelo de coloborao;;õo otiva. • É breve e de durco;;õo limitado. • É objetivo e estruturado. • Enfoco problemas atuais. • Encorajo o outodescoberto e o experimentação. • Defende uma abordagem de aprendizagem baseado nos habilidades. o propósito geral da terapia cognitivo-comportarnental é aumentar a autocons­ ciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvol­ vimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas. A rce a juda a identificar pensamentos e crenças disfuncionais predominantemente ne­ gativos, enviesados e autocríticos. Os processos de automonitoramento, educa­ ção, experimentação e testagem (ou verificação) resultam na substituição desses pensamentos e crenças por cognições mais positivas, equilibradas e funcionais, que reconhecem as capacidades e os sucessos. Os déficits cognitivos e comporta­ mentais são identificados, e novas habilidades cognitivas de resolução de proble­ mas e maneiras de comportar-se são aprendidas, testadas, avaliadas e fortalecidas. É desenvolvido um entendimento maior da natureza e das razões subjacentes aos sentimentos desagradáveis, à medida que eles são substituídos por emoções mais agradáveis. Finalmente, novas habilidades cognitivas e comportamentais permi­ tem que situações novas e difíceis sejam enfrentadas com sucesso, de maneira mais adequada. O processo ajuda a levar o jovem de um ciclo disfuncional para um mais funcional, conforme ilustrado na Figura 1.2. Ciclo disfuncional Pensamentos Exogerodomente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Comportamento Sentimentos Evitativo Incomodado Pouco determinado Ansioso Inapropriado Deprimido Enroivecido Figura 1.2 Cidos funcionais e disfuncionois. Ciclo funcional Pensamentos Mais positivos Reconhocem o sucesso Equilibrados, roconhecem capacidades Comportamento Sentimentos Confrontador Contente Persistente Relaxado Adequado Feliz Calmo
Devido à variedade de influências que contribuíram para o desenvolvimento da terapi a cognitivo-comportamental, não é surpreendente que ela tenha se toma­ do um termo genérico, usado para descrever uma gama de técnicas e estratégias, utilizadas em seqüências e permutações diferentes. Os componentes específicos da intervenção devem ser determinados pela formulação do problema, a qual irá informar o enfoque e a natureza do programa. As intervenções devem ser especí- ""'i1iCil'CI; 'o e p.kc,di<f044ÓO E",-,-.d,ndo (1 I� enhe pensomentos, MnlimenlO$ e eomportomenlo L- __ -, __ __ __ __ __ __ � COGNiÇÕES Monitoramenlo do pensamento Identifiwç60 de: pensamentos automáticos negativos, crttrl:os/esquem:os centrais e pressupostos disfuncionais ldentifjw� de dis'cw#es e déflCits cognitivos Cogni�6es, pressupostos e creno;as disfuncionois com<JllS Padrões de distorções cogn�ivos Déficits cogn�ivos Awlioçõo do pensamento Testando e avaliando cogni!:6es Reeslrutui'O:/ia cognitivo Desenvolvimento da pensamento equilibrado Desenvolvimento de hobilidodes eognitivus llOIUS Distra�, di/irios positivos, di/ilogo interno pos�ivo e de enfrentomento T r einamenta auta-instrucionol, pensamento conseqüencial. habilidades de resol�o de problem:os COMPORTAMENTO Monitoramento do atiwidode Ligue atividade, pensamentos e sentimentos Identifique refo....os montenedores PIonejamento de metos ldentifiq...e e acorde melas fstobe/ecimento de alvos Exerc�e as torefos Aumente os atividades ogradáveis Reogendomento de atividades Experimentos comportromenfais Teste previsões/pressupostos Exposição grodvo//prevenção do resposta Aprendo hobilidodes/compor1amenfos novos """ "'" Mod._ Ensaio FI.wa l.3A caixa de ferramentas do clinico. EMOÇÕES Educação afetivo Distingo entre as e�B$ essenciais Identifique os sintom:os �s.iol6gicos Monitoramenlo afetill'O Ligue o sentimento com os pensamentos e o comportamento Escolas pora clossificor a intensidade Controle do afei'o Habilidades rICMIS (por ex.. relaxamento, contrale da raiva) 19
20 ficas para problemas particulares e necessidades individuais da criança, em vez de serem feitas com uma abordagem padronizada, como um "livro de culinária". Embora essa flexibilidade seja louvável, também leva à confusão a respeito de quais intervenções são TCC e quais não são. As abordagens defendidas como situadas nesse conceito genérico variam consideravelmente na sua ênfase sobre as intervenções cognitivas ou comporta­ mentais e, às vezes, pode ser difícil identificar o componente cognitivo. Por exem­ plo, as intervenções com crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-com­ pulsivo tendem a terumaorientação primariamente comportamental, enfatizando a psicoeducação, o controle da ansiedade, a exposição gradual e a prevenção da resposta (March, 1995). O componente cognitivo tende a ser extremamente li­ mitado e pode se basear extensamente em um conjunto de estratégi as cognitivas (p. ex., o diálogo interno positivo ou o treinamento de auto-instrução). Ainda que a ênfase relativa sobre os elementos cognitivos e comportamen­ tais e os componentes específicos do tratamento variem com freqüência, incluem muitos dos seguintes elementos: Formulação e psicoeducação Um componente básico de todos os programas cognitivo-comportamentais en­ volve a educação sobre a ligação entre pensamentos, sentimentos e comportamen­ to. O processo implica desenvolver um entendimento claro e compartilhado do relacionamento entre como as pessoas pensam, como sentem e o que fazem. Monitoramento do pensamento Uma tarefa fundamental é a identificação de cognições e padrões de pensamento comuns. O monitoramento do pensamento pode enfocar crenças centrais, pensa­ mentos negativos automáticos ou pressupostos disftmcionais e envolve lembrar de situações ''tensas'' (i. e., aquelas que produzem uma mudança emocional forte ou pensamentos excessivamente negativos ou autocrí ticos). A tríade cognitiva fornece uma maneira útil de estruturar e organizar a informação e avaliar os pensamentos dos jovens sobre si mesmos, o seu mundo e o que fazem. Identificação de distorções e déficits cognitivos O processo de monitoramento do pensamento oferece uma oportunidade de iden­ tificar cognições negativas ou dis funcionais e crenças e pressupostos irracionais co­ muns. Isso resulta no aumento da consciência da natureza e do tipo das distor­ ções cognitivas (p. ex., catastrofização, abstração seletiva), dos dé ficits cognitivos (p. ex., má interpretação das pistas dos outros como negativas, gama limitada de habilidades de resolução de problemas) e do efeito destes sobre o humor e o comportamento. Avaliação do pensamento e desenvolvimento de processos cognitivos alternativos A identificação de processos cognitivos disfuncionais leva à veri ficação e à avalia­ ção sistemática desses pressupostos e crenças e à aprendizagem de habilidades cognitivas alternativas. É encora jado o desenvolvimento de um processo de pen-
samento equilibrado ou reestruturação cognitiva. Isso pode envolver um processo de procurar uma informação nova, pensar a partir da perspectiva de outra pessoa ou buscar evidências contraditórias, o que resulta na revisão das cognições dis­ funcionais. A avaliação é a oportunidade de desenvolver cognições alternativas, mais equilibradas efuncionais, as quais reconhecem dificuldades, mas também as ca­ pacidades e os sucessos. Aprender habilidades cognitivas novas Com freqüência, os programas envolvem o ensino de habilidades cognitivas no­ vas. A gama de habilidades é enorme e poderia incluir distração, diálogo interno positivo, treinamento auto-instrutivo, pensamento conseqüencial e habilidades de resolução de problemas. Educaçõo afetiva A maioria dos programas envolve educação emocional projetada para identificar e distinguir emoções essenciais, como a raiva, a ansiedade e a inf elicidade. Com freqüênci a, eles enfocam as mudançasfisiológicas associadas a essas emoções (p. ex., secura da boca, suor nas mãos, aceleração dos batimentos cardíacos), para facilitar uma consciênci a maior das próprias expressões pessoais de emoção da criança. Monitoramento afetivo o monitoramento de emoções fortes ou dominantes pode a judar a identificar momentos, lugares, atividades ou pensamentos que são associados tanto a senti­ mentos agradáveis como a desagradáveis. São utilizadas escalas para classificar a intensidade da emoção durante as situações da vida real e das sessões de trata­ mento e fornecer uma maneira objetiva de monitorar o desempenho e avaliar a mudança. Controle afetivo Os programas que tratam de problemas nos quais há níveis altos de excitação, como a ansiedade, as fobias e o estresse pós-traumático, geralmente fornecem treinamento de relaxamento. Isso pode envolver técnicas como o relaxamento muscular progressivo, o controle da respiração ou a imaginação calmante. A maior consciênci a do padrão emocional único do indivíduo pode levar ao desenvolvimento de estratégi as preventivas. Por exemplo, uma consciência do acúmulo de raiva pode permitir que um jovem pare a progressão emocional no estágio inici al e, assim, previna explosões agressivas. Estabelecimento de alvos e reagendamento de atividades O estabelecimento de alvos é uma parte inerente a todos os programas cognitivo­ comportamentais. As metas gerais da terapi a são acordadas e definidas conjunta­ mente, de forma que possam ser avaliadas com objetivídade. A transferência de 21
22 habilidades das sessões terapêuticas para a vida cotidiana é encora jada pela uti­ lização sistemática de tare fas designadas. A conquista de alvos especificados é re­ vista e fornece uma visão geral do progresso. Os alvos podem envolver aumentar as atividades que produzem emoções mais agradáveis ou reagendar a vida cotidiana para prevenir ou minimizar aque­ las atividades que estão associadas com emoções desagradáveis fortes. Experimentos romportamentais A terapia cognitivo-comportamental é baseada em um processo de descoberta orientada durante o qual os pressupostos e pensamentos são desafiados e testa­ dos. Isso implica o estabelecimento de experimentos comportamentais para deter­ minar se o que acontece é semelhante ao que foi previsto. Exposição Um processo de exposição gradual, projetado para facilitar o domínio de imagens ou situações difíceis, está incluído na maioria dos programas. São def midas as situações problemáticas, a tarefa geral é analisada em passos menores e, então, cada um deles é classificado em uma hierarqui a de dificuldade crescente. Come­ çando com o menos difícil, o cliente é exposto a cada passo da hierarqui a, in vivo ou na imaginação. Uma vez que uma etapa tenha sido completada com sucesso, passa-se para a próxima, progredindo pela hierarqui a até que o problema tenha sido dominado. /l o / ep / O f, modelaçiío e ensaio A aprendizagem de habilidades e comportamentos novos pode ser atingida de di­ versas maneiras. O role play fornece uma oportunidade de lidar com situações difíceis ou desafiadoras, como suportar a provocação. Ele permite que habilidades positivas sejam identificadas e soluções alternativas ou habilidades novas sejam destacadas. Um processo defortalecimento de habili dades pode facilitar a aquisição de habilidades e comportamentosnovos. Então, observaros outros modelando com­ portamentos adequados ou habilidades pode resultar no ensaio de um novo com­ portamento na imaginação, antes de ele ser praticado na vida real. Reforço e recompensa Um referencial de todos os programas cognitivo-comportamentais é o reforço positivo do comportamento adequado. Isso pode tomar a forma de auto-re forço­ por exemplo, cognitivamente ("muito bem, suportei bem aquela situação"), ma­ terialmente (comprar um CD especi al) ou por atividades específicas (um banho relaxante especial). O reforço positivo dos outros, particularmente dos responsá­ veis, é importante para as crianças mais novas e pode ser encora jado pela utiliza­ ção de cartões de estrelinhas, contratos de contingência ou sistemas de créditos simbólicos.
• o equilíbrio entre os interven.:;ões cognitivas e comportamentois varia consi­ deravelmente nos programas de rec. • Os componentes essendais de muitos programas de Tee incluem os seguintes: monitoramento dos pensomentos, sentimentos e/ou comportamentos; psicoeducação e formulação de problemas; identificação, desafio e verificação de cognições; desenvolvimento de habilidades cognitivas novas; aprendizado de maneiros altemativos de controlar a ansiedade ou as emoções desogrod6veis; aprendizado de comportamentos novos; estobelecimento de alvos e designação de exercidos para coso; reforço positivo. Emboraointeresse crescentenautilização daterapiacognitivo-comportamentalcom crianças e adolescentes seja bem-vindo, é importante reconhecer que as evidênci as e a base teórica para essa clientela são mais limitadas do que para os adultos. Evidência para a efetividade Até hoje foram relatadas poucas tentativas de tratamentos bem-pro jetados com crianças. Realizou-se uma série de estudos inici ais demonstrando a efetividade da terapia cognitivo-comportamental com voluntários, que podem não ser tão gravemente prejudicados quanto a clientela clínica (Weisz et al., 1995). Compa­ rativamente, realizou-se pouca avaliação de populações clínicas que possam tam­ bém apresentarmúltiplas condições co-mórbidas. Raramente foifeitaa replicação em lugares diferentes e por outras equipes clínicas e de pesquisa para demons­ trar a aplicabilidade das intervenções definidas de rce. Foram realizadas relati­ vamente poucas tentativas controladas aleatórias (Harrington et al., 1998; Ka.zdin e Weisz, 1998), e faltam evidências demonstrando a efetividade da rcc a médio e longo prazos (Graham, 1998). Em conclusão, os resultados de tentativas de tratamento controlados aleatoriamente sugerem que a rcc é mais efetiva do que não fazer nenhuma intervenção Ci. e., grupos de controle e listas de espera), embora sua superioridade em relação a outras intervenções psicoterapêuticas ainda tenha que ser demonstrada consistentemente. Modelos teóricos apropriados em termos de desenvolvimento A base teórica da rcc e os modelos de intervenção foram desenvolvidos ampla­ mente no trabalho com adultos. Ainda que esses modelos e técnicas tenham sido aplicados a crianças e adolescentes, são necessárias mais pesquisas para confir­ mar se são adequados para esse grupo etário. Por exemplo, em que idade as crianças desenvolvem cognições distorcidas? As crianças que sofrem traumas fa­ zem as mesmas estimativas que os adultos? 23
24 A terapia cognitivo-comportamentaltambém se alicerça na premissa de que as intervenções são baseadas em modelos teóricos subjacentes testáveis, que vin­ culam comportamentos e emoções problemáticos aos processos cognitivos. A filtragem de modelos derivados de adultos para crianças tem resultado em mo. delos cognitivos teoricamente apropriados em termos de desenvolvimento para explicar problemas emocionais e comportamentais em crianças e adolescentes, que são comparativamente ainda menos desenvolvidos. Avaliar a5 mudanças nos prDCe5SDS cognitivos o sucesso da rec na realização de mudanças no comportamento e nas emoções depende da alteração dos processos cognitivos (Spence, 1994). Embora possa haver ocasiões em que as intervenções cognitivas têm sucesso sem a suposição de que a psicopatologia é um resultado direto de habilidades cognitivas deficien­ tes, é importante focalizar mais os resultados cognitivos. Até ho je, os estudos da rce tiveram ênfase amplamente na avaliação de resultados comportamentais, sendo raramente avaliadas diretamente as mudanças postuladas nos processos cognitivos. Isso levou Durlak e colaboradores (1991) a concluírem que: seria desconcertante descobrir que as variáveis cognitivas enfatizadas nos progra­ mas da TCC não estão relacionadas aos resultados de alguma maneira. o desafio para os pesquisadores é desenvolver maneiras apropriadas de avaliar as cognições das crianças. Isso aumentará o entendimento dos déficits e/ ou distorções subjacentes aos problemas psicológicos infantis e permitirá a veri­ ficação da premi ssa de que a rceresulta em mudanças nos processos cognitivos. DefiniçÕD da TCC com crianças A quarta questão é a da definição e da necessidade de esclarecer o que acarreta a terapia cognitivo.comportamental com crianças. Como destacado por Graham (1998), a rec inclui uma gama diversa e ampla de técnicas e, às vezes, é difícil identificar os elementos essenci ais e compartilhados desses programas. Por ve­ zes, o componente "cognitivo" é mínimo ou está limitado a uma técnica específi­ ca, como o diálogo interno de enf rentamento, sendo comportamental a ênfase predominante da maioria dos programas. Agrupar esses programas diversos sob a denominação geral de terapia cognitivo-comportamental pode parecer questio­ nável. Essa falta de especificidade gera confusão, e a questão de se a rec é uma intervenção efetiva permanecerá sem resposta, a menos que os elementos essen­ ciais desses programas sejam def rnidos. � necessário mais trabalho para: • demonstrar a efetividade a longo prazo do rcc com grupos clfnicos; • desenvolver modelos teóricos opropriodos em termos de desenvolvimento; • ovaliar supostas mudonças nos processos cognitivos; • definir os ospectos fundomentais da rcc com crionças.
Em suma, embora as evidências disponíveis sugiram que a rcc pode trazer uma contribuição importante para o tratamento de uma ampla gama de proble­ mas emocionais e comportamentais, é necessáriamais pesquisabem-pro jetada com populações clínicas. Há uma necessidade de criar modelos cognitivos apropriados em termos de desenvolvimento e definir mais precisamente o que acarreta a tera­ pi a cogni tivo-comportamental com crianças. Isso também ajudará a determinar que "componentes específicos da rcc oferecidos em qual seqüência ou combina­ ção produzem que mudanças em que esferas de resultados" (Durlak et al., 1991). 25
.. CAPlruLO DOIS � rapia cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes Aterapia cognitivo-comportamental (ICe) requer uma capacidade de sistemati­ camente identificar; desafiar e gerar maneiras de pensar alternativas. O processo envolve um grau de maturidade e sofisticação cognitiva e requeruma capacidade de enga jar-se em tarefas abstratas, como ver os eventos a partir de perspectivas diferentes ou gerar atribuições alternativas. O grau no qual as crianças pequenas têm o nível necessário de maturidade cognitiva para serem capazes de "pensar sobre o pensamento" tem sido tema de debate. Embora esse debate continue, a rce é freqüentemente utilizada com crian­ ças pequenas. Uma revisão de 101 estudos de intervenções de rce descobriu que 79% deles incluí am crianças com menos de 10 anos (Durlak et al., 1995). A rce foi utilizada com sucesso com crianças menores de 7 anos apresentando uma diversidade de problemas, incluindo encoprese (Ronen, 1993), enurese (Ronen et al., 1995), rejeição à escola (Kinget al., 1998), dorabdominal (Sanders et al., 1994), transtornos de ansiedade generalizada (Dadds etal., 1997; Silverman et al., 199a), fobias (Silverman et al., 1999b), abuso sexual (Cohen e Mannarino, 1996; Deblinger et aL, 1990) e problemas comportamentais pré-escolares (Douglas, 1998). Ainda que a TCC tenha sido utilizada com crianças pequenas, descobriu-se que aquelas abaixo da idade de 9 anos beneficiam-se menos que as outras. Uma metanálise da terapia cognitivo-comportamental com crianças menores de 13 anos concluiu que, embora as crianças de todas as idades se beneficiassem com a TCC, as pequenas beneficiavam-se menos (Durlak et aI., 1991). Entretanto, não está claro se as mais novas não estavam suficientemente maduras para engajar­ se nas tarefas da TCC ou se a intervenção não estava projetada no ní vel correto. Poucos estudos relataram como as intervenções foram modificadas para as crian­ ças mais novas. Combinar conceitos e técnicas da rcc no IÚvel de desenvolvi­ mento da criança pode a judar a superar algumas das questões de desenvolvi­ mento percebidas (Ronen, 1992). Apesar de a rcc poder ser sofisticada e complexa, muitas das tarefas reque­ rem uma capacidade de raciocinar efetivamente sobre assuntos e questões con­ cretas, o que difere do pensamento conceitual abstrato (Harrington et aI., 1998). O estágio operatório concreto do desenvolvimento cognitivo, adquirido tipica­ mente durante os anos intermedi ários (entre 7 e 12 anos de idade), é suficiente para muitas das tarefas básicas da terapia cognitivcrcomportamental (Verduyn, 2000). Entretanto, o material precisa ser projetado para o nível apropriado. Téc­ nicas mais concretas, com instruções claras e simples, são úteis para a maioria 27
28 das crianças mais novas; os adolescentes, no entanto, geralmentepodem se enga jar em processos mais sofisticados, como a identificação depressupostos disfuncionais e a reestruturação cognitiva. O desafio do trabalho com crianças mais novas é como traduzir conceitos abstratos em exemplos e metáforas simples, concretos e compreensí veis da vida cotidiana da criança. A ICC deveria ser divertida, interessante e atraente, com materiais e conceitos apresentados na faixa etária adequada (Y oung e Brown, 1996). Por exemplo, Ronen (1992) forneceu idéias sobre como os conceitos dos pensamentos automáticos (i. e., "fazer algo sem pensar sobre isso") e mediados (i. e., ''um comando ou ordem que o cérebro envia para o corpo") foram transmi­ tidos para as crianças pelo brincar. Os pensamentos mediados foram descritos como umjogo de soldados em que o comandante (cérebro) enviava ordens para seus soldados (o corpo). Da mesma forma, os automáticos foram explicados du­ rante uma sessão de pintura sobre um rio, em que o rio podia escorrer por onde escolhesse (pensamentos automáticos) ou o fluxo podia ser mudado e guiado por onde a criança quisesse (pensamento mediado). As metáforas podem a judar fornecendo maneiras pelas quais os conceitos abstratos são descritos e entendidos em termos concretos. Por exemplo, uma criança agressiva poderia ser ajudada a pensar sobre sua raiva como um wlcão, que acumulalava e depois entra em erupção. Pensar dessamaneira a juda a crian­ ça a explorar como ela pode parar o wlcão soprando no seu topo. Do mesmo modo, a metáfora de um gravador tocando na cabeça pode ser utilizada para descrever os pensamentos automáticos, ou a de um videoteipe, para a judar a criança a entender as imagens intrusivas. Metáforas como essas podem levar ao desenvolvimento de estratégi as de autocontrole. A judamos a criança a explorar como seus pensamentos automáticos ou imagens intrusivas podem ser controla­ dos "desligando-se o gravador" . Tem sido relatada a utilização dessas imaginações com crianças de até mes­ mo 5 anos, com as quais ométodo daimaginação emotiva, desenvolvidoporLazarus e Abramovitz (1962), foi usado para a judar a superar o medo do escuro (Jackson e King, 1981; King et al., 1998). Imagens de convívio positivo são utilizadas para facilitar um afeto positivo forte, o qual é antagônico às reações emocionais desa­ gradáveis, como a ansiedade e a raiva. Assim, Jackson e King (1981) aproveita­ ram a imagem do personagem dos quadrinhos, Batman, para ajudar um menino a superar seu medo da escuridão. De forma semelhante, a imaginação pode ser utilizada com crianças mais velhas; por exemplo, uma imagem de quadrinhos com uma pessoa usando um chapéu de burro pode ajudar a liberar sentimentos de raiva derivados de provocações. Para serem efetivas, as imagens de convívio positivo precisam ser específicas para a idade da criança e construídas com base em seus interesses e fantasias (Rosenstiel e Scott, 1977). • Crianças de pelo menos 7 anos poderão se engajar na TCC. • A intervenção preciso ser projetado poro o nrvel de desenvolvimento cognitivo do criança. • O desafio para o profissional é traduzir conceitos abstratos em exemplos coti­ dianos simples e concretos, com os quais o criança pode se relacionar.
As habilidades cognitivas essenciais necessárias para enga jar-se na terapia cogni­ tivo-comportamental não foram definidas. Em IÚvel elementar, as cri anças preci­ sam ser capazes de acessar e comunicar seus pensamentos. Além disso, Doherr e colaboradores (1999) identificaram outras três tarefas fundamentais, a saber, uma capacidade para gerar atribuições alternativas sobre os eventos, uma cons­ ciência de emoções diferentes e uma capacidade para conectar pensamentos e sentimentos em situações diversas. • Acessando e comunicando pensamentos Ouestionamentodireto: d f!S( rerooque wxêesftÍpensundo Entrevistas podem constituir uma fonte rica de informação sobre os pensamen­ tos e os diálogos internos da criança (Hughes, 1988). Sugeriu-se que mesmo crianças de 3 anos podemfornecerinformações sobre seus pensamentos durante uma entrevista (Hughes, 1988). No nível mais simples, isso pode ser determina­ do pedindo-se a uma criança: descreva "o que você está pensando" ou "que pen­ samentos estavam passando pela sua cabeça quando encontrou-se comi go pela primeira vez". Algumas crianças serão capazes de identificar e articular uma sé­ rie de pensamentos relacionados à tríade cognitiva. Elas podem relatar pensa­ mentos referentes à percepção de si mesmas (p. ex., "sinto-me boba conversando com você", ''você deve pensar que sou idiota por me aborrecer com essas coi­ sas"), do mundo como in justo (p. ex., "tive que faltar ao treino de futebol paravir aqui", "é mamãe que está com problemas. Fale com ela, não comigo") ou do futuro (p. ex., "não acho que eu vir aquivá ajudar em alguma coisa. Não vaifazer diferença nenhuma"). Entretanto, muitas crianças responderão a esses questionamentos diretos com comentários como "eu não sei" ou "não estava pensando em nada". Isso não implica necessariamente que a criança não consegue acessar seus pensamentos, mas sugere a necessidade de tentar uma abordagem alternativa indireta. Alxmlogemi n d i reto:tlesueroumas i tuOfÕodifícilrecente Provavelmente, as crianças mais novas acharão mais fácil pensar sobre uma situa­ ção difícilrecente. A jude-as a descrevê-laoua fazerum desenho sobreela, observe se são capazes de fornecer tanto uma descrição do que aconteceu quanto alguns dos seus pensamentoS/atribuições sobre o evento. Estimular as crianças a expres­ sarem seus pensamentos em momentos específicos, antes, durante ou imediata­ mente depois de um evento, pode fornecer uma estrutura útil para ajudar a identi­ ficar os seus diálogos internos (Kendall e Chansky; 1991). Em outros momentos, uma sondagem e uma estimulação cuidadosa durante a entrevista podem ajudar a criança a acessar seus pensamentos, como ilustrado a seguir. 29
30 Mike, com 7 anos, havia batido em uma criança na escola recentemente, o que resultou em ser chamado, junto com os seus pais, a reunir-se com o diretor da escola. O incidente foi di scutido durante nosso encontro, como segue: CliNIco: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: Mike, você pode me contar sobre a briga que teve na escola? Foi o Lucas que começou. Ele me empurrou, então bati nele. Agora, sobrou para mim. Foi isso. Como Lucas começou? Ele me disse nomes. Ele lhe diz nomes com freqüência? Não. Por que você acha que ele lhe disse nomes? Não sei. Acho que ele me odeia. • • E só você ou tem outras pessoas na escola que ele odeia? Não, só eu. Ele gosta de todos os outros. E Lucas briga com outras pessoas? Sim. Ele está sempre brigando. Ele gosta das outras pessoas com quem briga? Não sei. Acho que é só a mim que ele odeia. O que você acha que vai acontecer da próxima vez que você o ver? Ele vai me bater. E por isso que vou bater nele antes. Essa brevíssima discussão começou a mostrar como Mike acessava seus pen­ samentos. Ele percebia que era odiado e estava prevendo que Lucas iria bater nele novamente. oqueosoutrospodemestarpensando? As crianças mais novas podem ter dificuldade em acessar e descrever as próprias cognições, mas talvez sejam capazes de descrever o que outra pessoa está pen­ sando (Kane e Kendall, 1989). Podem ser utilizados marionetes ejogos para criar e encenar a situação difícil da criança e, no decorrer dabrincadeira, pede-se a ela que mostre ou diga o que as marionetes estão pensando. Uma abordagem alternativa, mais estruturada, é oferecer um conjunto de opções possí veis entre as quais a criança pode escolher. Isso forma a base do Attributional Style Questionnaire (Fielstein et al., 1985), em que são apresenta­ das 12 ilustrações à criança, pedindo-se que ela selecione qual de quatro resulta­ dos possí veis (p. ex., notável falta de habilidade, esforço, sorte ou complexidade datarefa) causou o evento. Emboraisso não forneçainformação sobre as cognições específicas da criança, oferece uma compreensão valiosa de como ela constrói o seu mundo. B o l õesd epensamento Uma abordagem não-verbal alternativa é dar figuras ou quadrinhos à criança e pedir-lhe para sugerir o que as pessoas/personagens estão pensando. Essa abor­ dagemfoi defendidaporKendalle Chansky(1991) e utilizadano programa Coping Cat para o tratamento da ansiedade (Kendall, 1992). Por exemplo, no programa citado pede-se à criançaparasugerir o que poderiamestarpensandoum patinador no gelo ou uma criança assando uma salsicha na fogueira.
Esse método pode ser simplesmente adaptado, dependendo dos recursos materiais disponí veis. Por exemplo, pode-se solicitar que ela sugira o que o gato e o rato estão pensando na figura seguinte. • Gerando otribuiçóe5 alternativas SiluOfÓi!ShipolMros Doherr e colaboradores (1999) criaram uma série de situações hipotéticas sim­ ples para avaliar se as crianças são capazes de identificar atribuições alternativas para os eventos. Vários cenários são apresentados, alguns dos quais são imita­ ções e adaptações daqueles utilizados por Greenberge Padesky (1995). Por exem­ plo, "uma criança em uma pracinha grita 'olá' para seu amigo, mas este passa indiferente". Então, pede-se à criança que pense em todas as explicações diferen­ tes que conseguir para o que aconteceu. Abordagens como essa também foram utilizadas para explorar habilidades de resolução de problemas. O Preschool Interpersonal Problem-Solving Inventory fornece um conjunto de ilustrações gráficas e pede à criança que gere tantas soluções quantas conseguir para o dilema (Spivack e Shure, 1974). Semelhan­ temente, o pensamento sobre meios e fins pode ser avaliado pela utilização do Means Ends Problem-Solving Inventory (Spivack et al., 1976). São fornecidos o começo e o fmal de uma história, pedindo à criança que identifique todas as maneiras possí veis pelas quais o final poderia ser alcançado. Ouadri nhosgerodores A criança pode receber uma série de fi guras ou quadrinhos e depois ser solicitada a desenhar ou escrever as idéias que tiver sobre o que um dos personagens está pensando. Na figura seguinte, pode-se pedir a ela que complete os balões de pensamento desenhando ou escrevendo o que a pessoa com o embrulho está pensando. � 3- � � 8 � � � � � § I 31
!l � � � � � � z li !l � � � z � � � z li 32 r O f 0 <) ,) u( .J .) , Marionetes e peças de teatro Uma situação difícil pode ser encenada e, no decorrer da peça, a criança é enco­ ra jada a sugerir o que cada uma das marionetes pensa sobre o que aconteceu. Como destacam Salmon e Bryant (2002), a idade da criança precisa ser conside­ rada, uma vez que as crianças pré-escolares podem experimentar dificuldades se pedirmos que utilizem um boneco ou marionete para representar a si mesmas. Elas têm dificuldades em entender que o boneco/marionete pode ser tanto um objeto (brinquedo) como um símbolo (representação de si mesmas). • Consciência das emoções A educação afetiva projetada para a judar as crianças a tomarem-se conscientes e distinguirem sentimentos diferentes é um elemento essencial de muitos progra­ mas de terapi acognitivo-comportamental. Paraparticipar desse processo, as crian­ ças precisam ser capazes de acessar seus sentimentos e fazer uma descrição de­ les. Entretanto, não está claro se isso é um pré-requisito ou uma consciência que se desenvolve durante a rcc. Há muitos materiais diferentes dispoIÚveis para a judar as crianças a identi­ ficar e expressar as próprias emoções, por meio de peças, jogos e desenhos (veja, por exemplo, Hobday e Ollier, 1998; Sunderland e Engleheart, 1993). As crian­ ças mais novas talvez não sejam capazes de fornecer uma descrição verbal dos seus sentimentos, mas podem desenhá-los. Semelhantemente, podem falar sobre apenas um sentimento, como estarem bravas, porém, por meio de um questiona­ mento cuidadoso, isso pode terminar mostrando que há um ''bravo bravo", um ''bravo triste" ou um ''bravo com medo". Quebra-cabeças e jogos podem ser utilizados para avaliar se a criança é capaz de identificar os sentimentos de outrapessoa. Podem serfornecidas figuras de pessoas em diferentes estados emocionais, pedindo que as crianças identifi­ quem, em uma lista de emoções, o que aquelas pessoas poderiam estar sentindo. De forma semelhante, o clínico pode encenar emoções diferentes e pedir à crian­ ça que sugira um nome para como ela está se sentindo.
• Pensamentos, sentimentos e eventos Novamente, a utilização de charadas e quebra-cabeças permitirá que você deter­ mine se a criança é capaz de demonstrar uma consciência de emoções diferentes em situações diversas. Por exemplo, pode ser fornecido à criança ou cri ado com ela um conjunto de cartões de sentimentos (p. ex., amedrontado, alegre, bravo, etc.), pedindo que ela escolha aquele que melhor descreve como se sente em várias situações (p. ex., o primeiro dia na escola, brincar com o melhor ami go, ser repreendida, etc.). A tarefa pode envolver ainda a combinação de sentimentos com uma gama de pensamentos diferentes (p. ex., "acho que vou errar" , "acho que joguei bem essa partida", "acho que meus amigos vão implicar comigo"). Alternativamente, essa tarefa pode ser realizada utilizando-se marionetes, quan­ do a criança tem que descrever como ela ou a sua marionete iriam se sentir em várias situações (p. ex., se fossem provocadas ou recebessem um convite para a festa de aniversário de um amigo). Para engaiar-se no TCC, os criam;as têm que ser capazes de realizartarefas como: • ocessar e comunicar seus pensamentos; • geror atribuições alternativos paro os eventos; • estar conscientes de emoções diferentes; • fazer o ligaçõo entre pensamentos, sentimentos e eventos. 1550 pode ser avaliado de vários maneiros adequados à faixa et6ria, pela utiliza­ çõo de iogos, quebro-cabelóas, morionetes, desenhos e quadrinhos. A utili zação da ICC requer um entendimento de questões de desenvolvimento que podem ter impacto sobre o processo. Blesher e Wilkes (1994) identificaram uma série de questões que precisam ser consideradas. Reconheça o egocentrismo dos adolescentes Com freqüênci a, os adolescentes mostram-se egocêntricos e têm dificuldade de perceber e aceitar as visões das outras pessoas. Comumente é útil reconhecer e aceitar essa posição, perseguindo questões que esclareçam e permitam entender as visões do adolescente, em vez de desafiar diretamente seu egocentrismo. Ado­ tar essa postura terapêutica transmite uma mensagem positiva para o adolescen­ te de que as suas visões estão sendo escutadas e respeitadas. Eles estão sendo vistos como importantes, e o terapeuta está pronto para entender suas percep­ ções exclusivas e interessantes. Não reconhecer o egocentrismo do adolescente pode resultar no desenvolvimento de uma postura opositiva, pela qual ele sente uma pressão crescente para argumentar e defender suas visões. O sentido de autodeterminação do adolescente pode ser fortalecido pela apresentação regular de escolhas e opções no decorrer da ICe. Belsher e Wilkes (1994) sugerem que sejam apresentadas duas ou três versões de uma tarefa semelhante entre as quais eles podem escolher. Por exemplo, o clínico pode suge­ rir que o monitoramento do pensamento seja realizado completando-se uma fo­ lha de registro estruturada, mantendo um diário privado de pensamentos mais 33
34 informal ou falando em um gravador quando são observados pensamentos "quen­ tes". O papel do clínico é o de fornecer opções; o adolescente decide o método a seguir. Promova a colaboração A rcc é um processo colaborativo, embora as crianças estejam em uma posição um pouco abaixo em relação ao clínico (adulto). O poder e o status dif erenciado entre os jovens e o clínico precisam ser reconhecidos, e deve ser feito um esforço consciente para promover um relacionamento mais eqüitativo. O clínico precisa transmitir uma sensação de disposição para trabalhar com o adolescente, a fim de ajudá-lo a superar os problemas que ele identifica como importantes. O clínico é um educador e um facilitador que forneceuma estrutura na qual o jovem pode explorar , entender e identificar maneiras novas de pensar e comportar-se. O processo colaborativo encoraja o jovem a pensar sobre seus problemas e dificuldades detalhadamente e a descobrir as soluções possíveis. Portanto, o jovem tem um papel fundamental no estabelecimento do alvo e na tomada de decisões, e a abordagem colaborativa pode ser fortalecida quando o clínico atua como um defensor e transmite as visões do adolescente para outras pessoas de autoridade significativa. Promova a objetividade Embora o clínico possa agir como um defensor para o jovem, às vezes é impor­ tante que mantenha uma postura ob jetiva. Com freqüência, os adolescentes são egocêntricos, têm posicionamentos muito fortes e acham difícil considerar as perspectivas dos outros. Isso pode fazer com que o jovem coloque o clínico sob pressão para concordar ou endossar a sua visão subjetiva. O clínico precisa permanecer objetivo e promover ummodelo de empirismo colaborativo pelo qual o jovem seja encorajado a testar suas próprias visões e procurar evidências que as apóiem ou desafiem. O clínico fornece a estrutura na qual o jovem testa e avalia seus pressupostos, crenças e pensamentos. Visto que as distorções cognitivas alicerçam muitos problemas psicológicos, é possí­ vel que o adolescente processe o resultado de seu teste de maneira enviesada. Isso pode ser referido diretamente durante as sessões clínicas, ajudando o jo­ vem a gerar e explorar explicações alternativas, as quais podem ser testadas novamente. Utilize questões souátioos Os adolescentes e as crianças estão menos familiarizados comprocessos que encora­ jam sua participação ativa e a expressão de crenças e idéias. Eles podem achar que suas visões não são importantes ou estão "erradas" e, como ocorre emmuitos aspec­ tos dasuavida,esperamquelhesdigamoquedevemfazer: Oquestionamentosocrático é uma maneira ú til de superar esse obstáculo, pois o jovem é a judado a explorar, reavaliar e desafiar suas crenças por meio de uma série de questões. O questionamento é muito direto e específico e, com freqüênci a, relaciona­ se a eventos concretos. Assim, em vez de perguntar uma questão geral como "o que aconteceu na escola ontem?", podemos convidar ojovem a responder a ques­ tão "o que você acha que Mike ia fazer quando aproximou-se de você napracinha depois do lanche?".
Os adolescentes podem ser encorajados a expressar suas idéias pela prefixação de questões com afirmativas breves, como "provavelmente, há muitas maneiras com que poderíamos tratar disso... o que você faria?". A idéia de que algumas situações talvez não tenham respostas pode ser transmitida por afirma­ tivas como "não consigo pensar em tudo... você tem alguma idéi a?". Repetir as afirmativas feitas pelojovem ajuda a reforçar o seu interesse nelas, mas também permite que as distorções e inconsistências sejam desafi adas. Por exemplo, ''pos­ so conferir se entendi o que você disse? Você contou que não tem amigos, mas Melanie o convidou para dormir na casa dela. Melanie não é sua amiga?". Desafie o pensamento dicotômico O pensamento "tudo ou nada" é comum em adolescentes e, com freqüência, reflete-se na oscilação dramática que pode ser encontrada de sessão para sessão. Em uma ocasião, um adolescente pode apresentar-se deprimido ou ansioso, to­ davia, na seguinte, pode estar alegre ou relaxado. Esse movimento pendular dra­ mático faz os clínicos sentirem-se confusos ou inseguros sobre a necessidade de continuar com a TCC. Embora possam ser alcançadas melhorias significativas e duradouras com crianças e adolescentes em um número relativamente pequeno de sessões, há vezes em que a recuperação aparente tem vida curta e tende a ser um reflexo do pensamento dicotÔmico dojovem. As escalas de classificação são uma maneira útil de desafi ar o pensamento dicotÔmico e a judam o adolescente a reconhecer que há uma série de estágios entre os dois extremos. Isso pode requerer um certo grau de educação, envol­ vendo o adolescente na classificação ou no ordenamento de uma série de even­ tos, segundo uma dimensão particular. As escalas podem ser utilizadas para clas­ sificar aintensidade de sentimentos, a crença empensamentos, o grau de respon­ sabilidade ou culpa. Finalmente, Belsher e Wilkes (1994) destacam a importânci a da linguagem utilizada pelo clínico. Perguntar o que seria "bom" ou "mau" sugere uma categorização dicotômica, enquanto utilizar os termos "melhor" ou ''pior'' trans­ mite a impressão de um oontinuum. Envolva outras pessoas signifirotivas Os adolescentes operam emumsistema social complexo, que envolve influências significativas dos familiares/responsáveis, amigos e escolas. É importante re­ conhecê-las e envolvê-las de forma apropriada, uma vez que, com freqüência, os adolescentes são incapazes de tomar decisões sobre as coisas que os afetam. Por exemplo, os adolescentes que estão exercitando estratégi as de controle da raiva na escolapodem precisar que seus professores lhes permitam sair da sala quando se enraivecem. Semelhantemente, envolver outras pessoas significativas Cp. ex., pais, pares ou amigos) nas sessões pode fornecer uma perspectiva diferente para testar e reavaliar as próprias cognições. • Reconheço o egocentrismo dos adolescentes. • Promova o colaboração. • Promova a objetividade. • Utilize questães socráticas. • Desofie o pensomento dicotômico. • Envolva outros pessoos significotivas. 35
36 Crianças que não se comunirom Tipicamente, o processo da rce com crianças é menos didático do que com adul­ tos, e elas adotam um papel de escuta mais passiva durante as sessões clínicas. Embora i sso possa requerer uma participação maior do clínico, não implica ne­ cessariamente que a rce seja ineficaz. De fato, urna das questões fundamentais ao trabalhar com crianças é a necessidade de adaptar os materiais de modo que sejam acessíveis a elas. Nessas situações, é proveitosa uma maior utilização de materiais não-verbais; as crianças verbalizarão seus pensamentos e sentimentos enquanto desenham ou pintam. Da mesma forma, a utilização de recursos como os quadros-negros e os cartazes reversíveisflip charts pode atrair o interesse de­ las e resultar no aumento da participação. Emalguns momentos, a despeito dautilização criativa de materiais, as crian­ ças podem continuar em silêncio durante as sessões e responder com frases descomprometidas a quaisquer sondagens e questões. Nesses casos, pode ser útil empregar uma abordagem mais retórica, na qualvocê adivinha em voz alta o que o jovem poderia responder às suas questões. Se ele reluta em falar sobre si mes­ mo, então discutir problemas semelhantes de uma terceira pessoa ou encená-los pela utilização de marionetes ou peças pode resultar em mais enga jamento. Fi­ nalmente, pode ser apropriado mudar o cenário; em vez de ficarem sentados no consultório, tente sair para um café ou uma caminhada e veja se o jovem toma­ se mais comunicativo. Clientes relutantes Tipicamente, as crianças não procuram a juda psicológica, mas, em geral, são trazidas para o clínico por responsáveis e profi ssionais preocupados. As próprias crianças podem não compartilhar essas preocupações ou mesmo perceber quais­ quer problemas particulares que requeiram a juda. Um aspecto essencial da ree é a natureza colaborativa da intervenção; se a criança é incapaz de identificar quaisquer metas ou mudanças que gostari a de fazer, então a utilização da Tee deve ser questionada. Todavia, isso requer uma exploração cuidadosa, umavez que a incapacidade de identificar metas possíveis pode ser um resultado da sua vivênci a (ou seja, "esta é a maneira como sempre foi e sempre será"). A judar a criança a explorar possibilidades alternativas e realistas pode auxiliá-la a reconhecer que a sua situação poderia ser diferente. Da mesma forma, uma falta de motivação, como encontrada, por exemplo, em cri­ anças deprimidas, pode resultar na expressão de relutância e desespero. Nesses casos, as entrevistas motivacionais podem ser úteis para assegurar o compromis­ so dojovem com, pelo menos, experimentar a ree (Miller e Rollnick, 1991). As entrevistas motivacionais utili zam técnicas básicas de aconselhamento (p. ex., empatia, consideração positiva, escuta ativa) e intervenções cognitivo-comporta­ mentais para aumentar o compromisso da pessoa com a mudança. A criança é encora jada a expressar suas visões e percepções dos eventos, enquanto o clínico escuta seletivamente e reforça os possíveis sinais de motivação. Depois, estes são retomados para o jovem.
Nenhuma responsabilidade em assegurar mudanças As crianças e adolescentes podem identificar dificuldades e alvos de mudanças, mas talvez não vejam a si próprios como responsáveis pela realização das mes­ mas. Àsvezes, isso pode ser apropriado, mas, em outros momentos, as dificulda­ des podem ser atribuídas a fatores orgânicos ("este sou eu, nasci assim") ou ex­ ternos, que não são percebidos como estando dentro da capacidade de mudança do indivíduo. Por exemplo, umjovem que tem problemas na escolaregularmente pode atribuir isso a um fator externo, como ser perseguido pelos professores ("se os professores não me perseguissem, eu não teria problemas"). É necessário ava­ liar se esse é o caso realmente ou se é um reflexo de visões distorcidas ou enviesadas. Todavia, para enga jar-se na TCC, o jovem precisa estar preparado para, pelo menos, explorar sua contribuição pessoal nesses eventos. Envolver 05 pais Há evidências cada vez maiores que sugerem que envolver os pais na TCC com crianças pode produzir benefícios adicionais (Barrett et al., 1996; King etal., 1998; Toren et al., 2(00). O papel especifico deles nos programas de TCC tem variado e incluído o de facilitadores, co-terapeutas e clientes. Afunçãoprincipaldofacilitador é auxiliar a transferênci a das habilidades das sessões clínicas para o ambiente do­ méstico. Os pais podem contribuir para a avaliação das situações difíceis, bem como encorajar e permitir que seus filhos exercitemhabilidades e tarefas novas em casa. Como co-terapeutas, eles têm um papel mais ativo, podendo estimular, monitorar e revisar a utilização das habilidades pelos f llhos. Os pais são encora ja­ dos a oferecer reforço aos filhos e trabalhar com eles no plane jamento e no trata­ mento dos problemas. Em ambos os casos, a criança continua sendo o foco da intervenção; os pais trabalham para reduzir o estresse psicológico dela. Finalmente, os pais podem ser envolvidos como clientes distintos, apren­ dendo habilidades novas (p. ex., gestão comportamental) ou formas de lidar com os próprios problemas (p. ex., controlando a ansiedade). Esse modelo foi defendido por Barrett (1998), que descreve um modelo sistêmico para capaci­ tar os pais e as crianças a formarem uma "equipe de experts". Os pais recebem treinamento de gestão comportamental, formas de lidar com seu próprios abor­ recimentos emocionais e habilidades de comunicação e resolução de proble­ mas. De forma semelhante, Cobham, Dadds e Spence (1998) descrevem uma intervenção que incorpora tanto a rcc enfocada na criança para tratamento da ansiedade como um programa projetado para reduzir a ansiedade parental. Os pais são ensinados a reconhecer o efeito do seu próprio comportamento sobre o desenvolvimento e a manutenção dos problemas dos filhos e a tratar a própria ansiedade. O papel dos pais na intervenção e, assim, a extensão e a natureza do seu envolvimento no programa, precisam ser esclarecidos e acordados no início da terapia. Deve haver colaboração com a criança ou com os pais/responsáveis? Uma questão fundamental que surge a partir do envolvimento dos pais relacio­ na-se ao processo de colaboração e à deci são de se a criança ou seus pais são vistos como clientes primários. Isso pode ser uma fonte de tensão, uma vez que é 37
Terapia cognitiva manual para crianças e adolescentes
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Terapia cognitiva manual para crianças e adolescentes

  • 1. , , Manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes
  • 2. S782b Stallard, Paul. Bons pensamentos - bons sentimentos [recurso eletrônico]: manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes / Paul Stallard ; tradução Carlos Alberto Silveira Netto Soares. - Dados eletrônicos. - Porto Alegre: Artmed, 2009. Editado também como livro impresso em 2004. ISBN 978-85-363-2036-6 1. Terapia cognitivo-comportamental - Crianças - Adolescentes. I. Título. CDU 615.851.1-053.2/.6 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges - CRB-I0/1922
  • 3. Bons Pen mentos Bons Sentimentos Manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes Paul Stallard Psicólogo Clínico, Royal United Hospital, Bath, Reino Unido Tradução: Carlos Alberto Silveira Netto Soares Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: CristianoNabuco de Abreu Mestre e Doutor em Psicologia Clínica Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo Colaborador e Coordenador da Equipe de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital da.s Clínicas da USP �rsão impressa desta obra: 2004 2009
  • 4. Obra originalmente publicada sob o título Think Good - Feel Good: A Cognitive Behavior Workbook for Children and Young People ISBN 0-470-84290-3 © John Wiley & Sons Ltd. Ali Rights Reserved. Authorized translation from the english language edition published by John Wiley & Sons, Ltd. Capa Mário R.Dhnelt Preparação do original Prisdla Michel Leitura final Alessandra Bittencourt Flach Supervisão editorial Cláudia Bittencourt Projeto e editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica - rcmv Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED- EDITORA S.A. Av. Jerônimo de ameias, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer fonnas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem pennissão expressa d a Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higien6polis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (lI) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRlNTED INBRAZIL
  • 5. Sobre o autor Dr. Paul Stallard graduou-se em Psicologia Clínica na Birmingham University em 1980. Trabalhou com crianças e adolescentes nas Midlands Ocidentais antes de transferir-se para o Department of Child and Farnily Psychiatry, em Bath, em 1988. Ele é professor visitante na Bath University e recebeu uma série de subven­ Ções de pesquisa explorando os efeitos de traumas e doenças crônicas nas crian­ ças. Publicou mais de 50 artigos revisados por especialistas e atualmente chefia uma experiência de pesquisa que explora a utilização da terapia cognitivo-com­ portarnental no tratamento de transtornos de estresse pós-traumático. 5
  • 6. Sumário 1 Terapia cognitivo·comportamental: origens teóricas, fundamentos e técnicas........................................................................••••••••••••••••••••••• Os fundamentos empíricos da terapia cognitivo-comportarnental ••••••••••••••••••••••••••••••••• O modelo cognitivo ........................................................................................................ Défi> d> - » Clts e lStorçoes cogrutlvas .......... ............................................................................. características essenciais da terapia cognitivo-comportamental .............................................................................................. A meta da terapia cognitivo-comportamental Os componentes centrais das intervenções •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• cognitivo-comportamentais Nota de advertência •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ....................................................................................................... 2 Terapia cognitivo·comportamental com crianCjas e adolescentes ......................... A terapia cognitivo-comportamental com crianças menores de 12 anos ........................................................................................................ Avaliando as habilidades básicas requeridas para engajar-se na terapia cognitivo-comportamental ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ................................................. A terapia cognitivo-comportamental com adolescentes Problemas comuns ao realizar terapia cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes .............. ............................................................................. 3 Bons pensamentos bons sentimentos: um panorama dos materiais ................. Pensamentos, sentimentos e o que você faz ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Pensamentos automáticos ............................................................................................... Erros de pensamento .................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ................................................................................................. Pensamento equilibrado Crenças centrais ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ...................................................................................... Controlando seus pensamentos Como você se sente •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Controlando seus sentimentos Mudando seu comportamento ........................................................................................ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprendendo a resolver problemas .................................................................................. 11 12 14 15 16 18 19 23 27 27 29 33 36 41 42 43 44 45 45 46 47 48 49 50 o >� a 7
  • 7. o .� a 8 4 Pensamentos, sentimentos e o que você faz com eles •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O círculo mágico O que você pensa ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças centrais ......................................................o••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças e pressupostos Eventos importantes Pensamentos automáticos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ............................................................................................... Como você se sente ......................................................................................................... o que você faz ................................................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos, sentimentos e o que você faz com eles: juntando tudo ................................................ Bons pensamentos bons sentimentos: O círculo mágico •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 53 53 55 55 56 57 57 58 58 61 62 Bons pensamentos bons sentimentos: A armadilha negativa ....................................... 63 Bons pensamentos bons sentimentos: A charada SE/ENTÃO ...................................... 64 Bons pensamentos bons sentimentos: O que penso, o que faço, como me sinto .......... 65 5 Pensamentos automáticos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Eu, o que faço e o meu futuro ......................................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Por que dou ouvidos a meus pensamentos negativos? .................................................... A annadilha negativa ...................................................................................................... •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O ciclo negativo Pensamentos "quentes" ........................................................................••••••••••••••••••••••••••• 67 67 69 70 71 71 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos .............................. 74 bons sentimentos: Meus pensamentos "quentes" ........................... 76 bons sentimentos: Pensamentos bons sobre mim .......................... 77 bons sentimentos: Pensamentos bons sobre o meu futuro .............78 bons sentimentos: Pensamentos desagradáveis sobre mim ............ 79 bons sentimentos: Pensamentos preocupantes sobre o que faço ...80 bons sentimentos: O que eles estão pensando? ............................. 81 6 Erros de pensamento ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 Os derrotistas .................................................................................................................. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Explodindo tudo Prevendo o fracasso ........................................................................................................ Sentindo os pensamentos ................................................................................................ Preparando-se para fracassar .......................................................................................... Culpe-me! ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 86 87 88 88 89 Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando erros de pensamento ..................90 bons sentimentos: Que erros de pensamento você comete? ..........92 7 Pensamento equilibrado ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 95 Então, como funciona? .........................................................................· ..........................96 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando evidências .....................................99 bons sentimentos: Pensamento equilibrado ........•••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: Termômetro do pensamento ••••••••••••••••••••••••• 101 103
  • 8. 8 CrenCjcs centrais ........................................................................................................ 105 Identificando as crenças centrais .................................................................................. 106 o .� a Desafiando as crenças centrais ..................................................................................... 108 Fale com outra pessoa .................................................................................................. 109 Bons pensamentos - bons sentimentos: Identificando as crenças centrais ................... 110 Bons pensamentos - bons sentimentos: Desafiando as crenças centrais ...................... 112 Bons pensamentos - bons sentimentos: Crenças comuns ............................................. 113 9 Controlando seus pensamentos .............................................................................. 117 Distração ...................................................................................................................... 118 Atividades interessantes ............................................. .................................................. 119 Fala interna de enfrentamento ..................................................................................... 120 Fala interna positiva ..................................................................................................... 120 Parada de pensamento ................................................................................................. 121 Baixe o volume ............................................................................................................. 122 Teste-os ........................................................................................................................ 123 Jogue-os fora ................................................................................................................ 124 Bons pensamentos - bons sentimentos: Teste seus pensamentos e suas crenças ......... 125 Bons pensamentos - bons sentimentos: O desafiador de pensamentos ....................... 126 Bons pensamentos - bons sentimentos: Procurando o positivo ................................... 127 Bons pensamentos - bons sentimentos: Fala interna positiva ...................................... 128 Bons pensamentos - bons sentimentos: Fala interna de enfrentamento ...................... 129 Bons pensamentos - bons sentimentos: O "cofre de preocupações" ............................ 130 Bons pensamentos - bons sentimentos: Desligue a fita do gravador ........................... 131 Bons pensamentos - bons sentimentos: Exercite ter sucesso ....................................... 132 Bons pensamentos - bons sentimentos: Parada de pensamento .................................. 133 10 Como você se sente ................................................................................................... 135 Que sentimentos eu tenho? .......................................................................................... 136 Os sentimentos e o que você faz................................................................................... 138 Os sentimentos e o que você pensa .............................................................................. 138 Juntando tudo .............................................................................................................. 139 Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos ........................... 140 Bons pensamentos - bons sentimentos: Atividades e sentimentos ............................... 141 Bons pensamentos - bons sentimentos: O caça-palavras do Descobridor de Sentimentos .................................................................................... 142 Bons pensamentos - bons sentimentos: Que sentimento vai aonde? ........................... 143 Bons pensamentos - bons sentimentos: Meus sentimentos .......................................... 144 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto triste? ........ 145 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto enraivecido? .............................................................................................. 146 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto ansioso? ..................................................................................................... 147 Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto feliz? ......... 148 Bons pensamentos - bons sentimentos: Sentimentos e lugares .................................... 149 Bons pensamentos - bons sentimentos: O Termômetro de Sentimentos ...................... 150 9
  • 9. o .� a 10 1 1 Controlando seus sentimentos•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprenda a relaxar...............••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Exercício físico •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Controle da respiração •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• C ··ili· enas tranqu zantes .................................................................................................... Atividades relaxantes •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Prevenção ..................•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: A "caixa-forte dos sentimentos" •••••••••••••••••••••• bons sentimentos: O vulcão da raiva ............................................ bons sentimentos: Aprendendo a relaxar ..................................... bons sentimentos: Meu lugar relaxante ••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••• 151 152 153 153 154 154 155 158 159 160 161 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Minhas atividades relaxantes .......................... 162 12 Mudando ,eu comportamento••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aumente as atividades divertidas ................................................................................. Mapeie como se sente e o que você faz •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• �quenos passos .................................••••••••••••• ••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Enfrente seus medos •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Descarte seus hábitos ......................................••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos 13 bons sentimentos: Diário de atividades •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: Próximo degrau escada acima ....................... bons sentimentos: Coisas que me fazem bem ............................. bons sentimentos: Coisas que me desagradam ........................... bons sentimentos: Coisas que eu gostaria de fazer ..................... bons sentimentos: Enfrente seus medos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: �quenos passos ............................................ bons sentimentos: Descarte seus hábitos .................................... Aprendendo a resolver problemas ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Por que os problemas acontecem? ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Aprenda a parar e pensar ............................................................................................. Identifique soluções diferentes ..................................................................................... �nse em todas as conseqüências ................................................................................. Lembre-se do que fazer ................................................................................................ Exercite fazer certo ...................................................................................................... Planeje ser bem-sucedido ..................................................................... ........................ Converse com alguém sobre o que deve fazer ............................................................. Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando soluções possíveis .................... Bons pensamentos bons sentimentos: Quais são as conseqüências das minhas soluções? •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 163 164 165 166 167 168 172 173 174 175 176 177 178 179 181 181 182 183 184 185 187 188 189 190 192 Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando soluções ....................................... 193 Bons pensamentos bons sentimentos: Converse com alguém sobre o que deve fazer ........................................................................................................ Bons pensamentos - bons sentimentos: Pare, planeje e prossiga .................................. bibliográficas •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Referências índice •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 194 196 197 203
  • 10. rapia cognitivo-comportamental: origens teóricas, fundamentos e técnicas Terapia cognitivo-comportarnental (ICe) é um termo utilizado para descrever as intervenções psicoterapêuticas que visam reduzir o sofrimento psicológico e o comportamento desajustado, alterando processos cognitivos (Kaplan et al., 1995). A terapia cognitivo-comportarnental é baseada no pressuposto subjacente de que o afeto e o comportamento são, em grande parte, um produto de cognições e, assim, as intervenções cognitivas e comportarnentais podem causar mudanças no pensamento, no sentimento e no comportamento (Kendall, 1991). Portanto, a rce abarca os elementos essenciais tanto das teorias cognitivas como compor­ tamentais e foi definida por Kendall e Hollon (1979) como buscando: preservar a eficácia das técnicas comportamentais, mas em um contexto menos doutrinário que leva em conta as interpretações cognitivas e as atribuições da criança sobre os eventos. Há um interesse crescente na utilização da rcc com crianças e adolescentes. Esse interesse foi encorajado por uma série de criticas que concluíram que a rcc é uma intervenção promissora e efetiva para o tratamento de problemas psicológicos in­ fantis (Kazdin eWeisz, 1998; Roth eFonagy, 1996; Wallace et al., 1995). Foi desco­ berto que a rcc é efetiva no tratamento de transtornos de ansiedade generalizada (Kendall, 1994; Kendall et aI., 1997; Silverman et aI., 1999a), transtornos depressivos (Harrington et aI., 1998; Lewinsohn e Clarke, 1999), problemas interpessoais e fobia social (Spence e Donovan, 1998; Spence et al., 2000), fobias (Silverman et al., 1999b), rejeição à escola (King et al., 1998), abuso sexual (Cohen e Mannarino, 1996, 1998) e no controle da dor (Sanders et al., 1994). Além disso, argumentou-se que ela produz efeitos positivos em muitos outros problemas, in­ cluindo a conduta adolescente (Herbert, 1998), a alimentação (Schmidt, 1998), o estresse pós-traumático (March et al., 1998; Smith et al., 1999) e os transtornos obsessivo-compulsivos (March, 1995; March et al., 1994). A terapio cognitivo-comportamentol enfoco o relocionomento entre os seguintes elementos: • cognições (o que pensamos) • ofeto (como nos sentimos) • comportamento (o que fazemos) A teropio cognitivo-comportamentol demonstrou efeitos positivos no trotomento de uma série de problemos psicol6gicos infontis comuns. 1 1
  • 11. 12 A base teórica da terapia cognitivo-comportamental evoluiu por uma série de influências de pesquisa significativas. A crítica dessa pesquisa está além dos objetivos deste livro, embora seja importante observar algumas das abordagens e conceitos fundamentais que alicerçaram e formataram a terapia cognitivo-com­ portamental. Uma das primeiras influências foi a de Pavlov e do condicionamento clássi­ co. Pavlov destacou como, com combinações repetidas, respostas de ocorrência natural (p. ex., a salivação) podiam ser associadas (isto é, condicionadas) com estímulos específicos Cp. ex., o som de um sino). Essa pesquisa demonstrou que as respostas emocionais (p. ex., o medo) podiam se tomar condicionadas a even­ tos e situações específicos. • As respostas emocionais podem se tomar condicionadas o eventos específicos. o condicionamento clássico foi estendido para o comportamento humano e para problemas clínicos por Wolpe (1958), que desenvolveu o procedimento da dessensibilização sistemática. Pela combinação de estímulos indutores de medo com um segundo estímulo que produz uma resposta antagônica (isto é, relaxa­ mento), a resposta de medo pode ser inibida. Agora, o procedimento é utilizado amplamente na prática clínica e envolve a exposição gradual, tanto in vivo como imaginária, a uma hierarquia de situações temidas enquanto o sujeito permanece relaxado. • As respostas emocionois podem ser inibidas. A segunda maior influência comportamental foi a obra de Skirmer (1974), que destacou o papel significativo das influências ambientais no comportamen­ to. Isso se tomou conhecido como condicionamento operante e enfocava o rela­ cionamento entre os antecedentes (condições desencadeadoras), as conseqüên­ cias (reforço) e o comportamento. Em essência, se um certo comportamento aumenta de freqüência, porque é seguido de conseqüências positivas ou não é seguido de conseqüências negativas, então ele foi reforçado. • O comportamento é afetado por antecedentes e consequêncios. • As consequências que oumentam o probabilidode de um comportamento são reforo.odoras. • Alterar os ontecedentes e as consequêncios pode resultor em mudonças no comportamento. Uma extensão importante da terapia comportamental, que considera o pa­ pel mediador dos processos cognitivos, foi proposta por Albert Bandura (1977), com o desenvolvimento da teoria da aprendizagem social. A importância do am­ biente foi reconhecida ao mesmo tempo em que se destacou o efeito mediador das cognições que intervêm no estímulo e na resposta. A teoria enfatizava que a aprendizagem poderia ocorrer pela observação de outra pessoa e propunha um modelo de autocontrole com base na auto-observação, na auto-avaliação e no auto-reforço.
  • 12. Um enfoque mais significativo sobre as cognições emergiu do trabalho de Meichenbaum (1975) e do desenvolvimento de treinamento auto-instrucional. Essa abordagem destacava o conceito de que grande parte do comportamento está sob o controle de pensamentos ou do diálogo interior. Mudar as auto-instru­ ções pode levar ao desenvolvimento de técnicas de autocontrole mais apropria­ das. O modelo adota uma perspectiva de desenvolvimento e reflete o processo pelo qual as crianças aprendem a controlar seu comportamento. Foi descrito um processo de quatro etapas envolvendo observar outra pessoa realizando uma tarefa, ser orientado verbalmente na mesma tarefa por outra pessoa, recitar a orientação em voz alta durante a tarefa e, finalmente, sussurrar as instruções/ fala silenciosa. • O comportamento é influenciodo por eventos e processos cognitivos. • Mudor os processos cognitivos pode levar a mudonças no comportamento. A ligação entre emoções e cognições foi delineada por Albert Ellis (1962) na terapia racional-emotiva. Esse modelo propunha que a emoção e o comporta­ mento surgem da maneira como os eventos são construídos, não pelo evento per se. Assim, os eventos ativadores (A) são avaliados em relação às crenças (B), o que resulta em conseqüências emocionais (C). As crenças podem ser racionais ou irracionais, com os estados emocionais negativos tendendo a surgir das crenças irracionais e sendo mantidos por elas. O papel das cognições desadaptativas ou distorcidas no desenvolvimento e na manutenção da depressão foi desenvolvido pelo trabalho de Aaron Beck, cul­ minando na publicação de Cognitive TherapyforDepression (Beck, 1976; Beck et al., 1979). O modelo propõe que os pensamentos desadaptativos sobre o selJ, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas que criam afeto negativo. É dedicada atenção particular a pressupostos ou esquemas bási­ cos - ou seja, as crenças razoavelmente "fixas" desenvolvidas na infância em relação às quais os eventos são avaliados. Uma vez ativadas, essas crenças cen­ trais produzem uma gama de pensamentos automáticos. Os pensamentos e cren­ ças automáticos podem estar sujeitos a uma variedade de distorções ou erros lógicos, com mais cognições negativas sendo associadas ao humor depressivo. • O ofeto emocional é influenciodo pelas cognições. • As crenças/esquemas irracionais ou cognições negativos ossociam-se 00 afe­ to negativo. • Alterar os processos cognitivos pode levar a mudonças no afeto. O relacionamento entre os processos cognitivos e outros estados emocio­ nais e problemas psicológicos foi agora documentado (Beck et al., 1985; Hawton et aI., 1989). O interesse mais recente levou à exploração ulterior do relaciona­ mento entre as crenças e os esquemas no desenvolvimento e na manutenção de problemas psicológicos. Isso é apreendido pelo trabalho com esquemas deYoung (1990), que propôs que os esquemas cognitivos desadaptativos formados duran­ te a infância levam a padrões de comportamento de auto-sabotagem, os quais são repetidos ao longo da vida. Os esquemas desadaptativos são associados a certos estilos parentais e se desenvolvem caso as necessidades emocionais bási­ cas da criança não são satisfeitas. Têm sido relatadas evidências que apóiam a presença de 15 esquemas primários (Schrnidt et aI., 1995). 13
  • 13. 14 • Esquemas cognitivos desadoptotivos desenvolvem-se durante o infôncio e po­ dem estar associados oos estilos porentois. Ainda é necessária uma validação empírica dessa previsão. Entretanto, se comprovada, estabeleceria um desafio excitante para aqueles que trabalham com a infância, para identificar se processos cognitivos adaptativos podem ser promo­ vidos, e futuros problemas de saúde mental, minimizados. � O A terapia cognitivo-comportamental preocupa-se em entender como os eventos e as experiências são interpretados e como identificar e mudar as distorções ou déficits que ocorrem no processamento cognitivo. Baseada amplamente no trabalho de Aaron Beck, a maneira pela qual os pro­ cessos cognitivos disfuncionais são adquiridos, ativados e afetam o comportamento e as emoções é reswnida no modelo de diagrama apresentado na Figura 1.1. Postula-se que as experiências precoces e os cuidados parentais levam ao desenvolvimento de maneiras de pensar fixas e rígidas Ci. e., crenças/esque­ mas centrais). Informações e experiências novas são avaliadas em relação a - . . emooonOIS Figura 1.1 O modelo cognitivo. Crenços cenlroi$/esquelnO$ cognitivos formod," duronle o iM6ntio pelos experi6rw::ios Even� imporlontes oIivom trenços cenlroi$/esquemos cognitivos Crenços centrois/esquemlls cognitivos d_rw::odeiom preuupl)$l(»; cognitivos Pl'e$supo$lOs produzem pen$!lmenl!l$ ou!omóti(!l$ Pen$!lmenl!l$ oufomóti(!l$ gerom relIposlos RespctSlos "'poo1a. (C)fTlportomentois somóticos
  • 14. essas crenças/esquemas centrais (p. ex., "tenho que ter sucesso"), e a infor­ mação que as reforça e mantém é selecionada e filtrada. As crenças/os esque­ mas são desencadeados ou ativados por eventos importantes (p. ex., fazer exames), os quais levam a uma série de pressupostos (p. ex., "só conseguirei notas boas se estudar o dia inteiro"). Por sua vez, estes dão lugar a um fluxo de pensamentos automáticos relacionados à pessoa ("devo ser estúpido"), a seu desempenho ("não estou dando duro o bastante") e ao futuro ("não pas­ sarei nesses exames e nunca chegarei à universidade"), e são freqüentemente referidos como a tríade cognitiva. Os pensamentos automáticos podem resul­ tar em mudanças emocionais (p. ex., ansiedade, estresse), comportamentais (p. ex., imobilidade, trabalho constante) e somáticas (p. ex., perda de apeti­ te, dificuldade para dormir). A terapia cognitivo-comportamental supõe que a psicopatologia resultada de anormalidades no processamento cognitivo. Em particular, presume-se que as dificuldades sejam associadas com déficits ou distorções cognitivas. Foram relatadas distorções cognitivas em crianças com uma série de dificul­ dades. Descobriu-se que as crianças com transtornos cognitivos percebem erra­ damente eventos ambíguos como ameaçadores (Kendall et al., 1992). Elas ten­ dem a ser excessivamente autofocadas e hipercríticas, e a relatar níveis aumenta­ dos de diálogo interno e expectativas negativas (Kendall e Panichelli-Mindel, 1995). Da mesma forma, as crianças agressivas percebem mais intenções agressivas em situações ambíguas e atêm-se seletivamente a menos pistas ao tomarem decisões sobre a intenção do comportamento de outra pessoa (Dodge, 1985). Foi desco­ berto que as crianças deprimidas fazem mais atribuições negativas do que as não­ deprimidas e têm mais probabilidade de atribuir os eventos negativos a causas internas estáveis e os eventos positivos a causas externas instáveis (Bodiford et al., 1988; Curry e Craighead, 1990). Elas têm percepções distorcidas do próprio desempenho e dão atenção aos aspectos negativos dos eventos seletivamente (Kendall et al., 1990; Leitenberg et al., 1986; Rehm e Carter, 1990). As intervenções que se referem às distorções cognitivas preocupam-se em aumentar a consciência da criança sobre cognições, crenças e esquemas disfuncionais e irracionais e em facilitar o seu entendimento dos efeitos destes sobre o comportamento e as emoções. Tipicamente, os programas envolvem al­ guma forma de automonitoramento, identificação de cognições desadaptadas, verificação de pensamento e reestruturação cognitiva. Foram descobertos déficits nos processos cognitivos, como a incapacidade de engajar-se no planejamento da ação ou na resolução de problemas, em crian­ ças e adolescentes com problemas de autocontrole, como o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), e também em crianças com dificuldades interpessoais (Kendall, 1993; Spence e Donovan, 1998). Por exemplo, observou­ se que crianças agressivas têm capacidades limitadas de resolução de problemas e geram menos soluções verbais para dificuldades (Lochman et al., 1991; Perry et al., 1986). Descobriu-se que as crianças com fobia social apresentam déficits de habilidades sociais, e as anti-sociais demonstram capacidades de percepção so­ cial ruins (Chandler, 1973; Spence et al., 1999). As intervenções da terapia cognitivo-comportamental que se referem aos déficits cognitivos preocupam-se primariamente com o ensino de novas capad- 15
  • 15. 16 dades cognitivas e comportamentais. Com freqüência, os programas envolvem resolução de problemas sociais, aprendizado de novas estratégias cognitivas (p. ex., treinamento auto-instrutivo e diálogo interno positivo/encorajador), prática e auto-reforço. Entender como crianças e adolescentes interpretam cognitivamente even­ tos e experiências é uma exigência fundamental da terapia cognitivo-comporta­ mental e deveria informar a natureza da intervenção cognitiva oferecida. Entre­ tanto, sabe-se relativamente pouco sobre os déficits ou as distorções cognitivas que alicerçam muitos problemas infantis. Os avanços no trabalho com adultos que sofrem de estresse pós-traumático e transtornos obsessivo-compulsivos des­ tacam a importância de entender a forma como o trauma ou a compulsão é avaliado (Ehlers e Clark, 2000; Salkovskis, 1999). O transtorno de estresse pós­ traumático (TEPT) persistente pode estar associado a processos cognitivos distorcidos, que resultam na avaliação do trauma como uma séria ameaça cor­ rente (Ehlers e Clark, 2000). Da mesma forma, as cognições que alicerçam mui­ tos transtornos obsessivo-compulsivos relacionam-se a cognições e estimativas distorcidas a respeito de uma responsabilidade exagerada por danos (Salkovskis, 1999).Ainda não foi determinado se essas distorções também se aplicam às crian­ ças, mas obviamente é necessário mais trabalho para melhorar o nosso entendi­ mento dos processos cognitivos que subjazem aos problemas e transtornos psico­ lógicos dessa faixa etária. • As crianças com problemas psicológicos apresentam déficits e distorções cog­ nitivos. • Há necessidade de entender mais sobre os processos cognitivos associados aos problemas psicológicos nos crianças. O termo terapia cognitivo-comportamental é utilizado para descrever uma gama de intervenções diferentes, embora elas freqüentemente compartilhem uma sé­ rie de aspectos essenciais (Fennel, 1989). A TCC é determinada teoricamente A terapia cognitivo-comportamental é baseada em modelos testáveis empirica­ mente, que fornecem os fundamentos para a intervenção (i. e., o afeto e o com­ portamento são determinados amplamente pelas cognições), além do enfoque e da natureza da intervenção (i. e., desafiar as distorções ou retificar as deficiências). A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção racional e coesa - não simplesmente uma coleção de técnicas díspares. ATCC é baseada em um modelo colaborativo Um aspecto fundamental da terapia cognitivo-comportamental é o processo de colaboração pelo qual ocorre. O jovem tem um papel ativo na identificação das suas metas, estabelecendo alvos, experimentando, praticando e monitorando seu desempenho. A abordagem é projetada para facilitar um autocontrole maior e
  • 16. mais efetivo, com o terapeuta fornecendo uma estrutura de apoio para que isso ocorra. Seu papel é desenvolver uma parceria na qual o jovem é capacitado a atingir um melhor entendimento dos seus problemas e a descobrir maneiras al­ ternativas de pensar e comportar-se. ATCC tem uma duração limitada Ela é breve e de duração limitada, freqüentemente consistindo em não mais de 16 sessões e, em muitos casos, bem menos do que isso. A natureza breve da interven­ ção promove a independência e encoraja a auto-ajuda. Esse modelo é prontamente aplicável ao trabalho com crianças e adolescentes, para os quais o período típico de intervenção é consideravelmente mais breve do que para os adultos. A TCC é objetiva e estruturada É uma abordagem objetiva e estruturada que guia o jovem por meio de um pro­ cesso de averiguação, formulação de problemas, intervenção, monitoramento e avaliação. As metas e os alvos da intervenção são definidos explicitamente e re­ vistos regularmente. Há uma ênfase na quantificação e na utilização de classifica­ ções Cp. ex., a freqüência de comportamentos inadequados, o vigor das crenças em pensamentos disfuncionais ou o grau de sofrimento vivenciado). O monitoramento e a revisão regular fornecem um meio de avaliar o progresso pela comparação do desempenho atual em relação a avaliações iniciais. ATCC tem um enfoque no aqui e agora As intervenções da terapia cognitivo-comportamental enfocam o presente, lidan­ do com problemas e dificuldades atuais. Elas não procuram "descobrir traumas precoces inconscientes ou as contribuições biológicas, neurológicas e genéticas para a disfunção, mas, em vez disso, empenham-se em construir uma maneira nova e mais adaptativa para processar o mundo" (Kendall e Panichelli-Mindel, 1995). Essa abordagem tem um alto valor manifesto para as crianças e os adoles­ centes, os quais podem estar mais interessados e motivados em tratar de ques­ tões do aqui e agora, em tempo real, em vez de entender suas origens. ATCC é baseada em um pr()[�o orientado de autodescoberta e experimentação Ela é um processo ativo que encoraja o autoquestionamento e o desafio de pres­ supostos e crenças. O cliente não é simplesmente um receptor passivo dos conse­ lhos ou das observações do terapeuta, mas é encorajado a desafiar e aprender por meio de um processo de experimentação. A validade de pensamentos, pres­ supostos e crenças é testada, explicações alternativas são descobertas, e manei­ ras novas de estimar os eventos e de comportar-se são experimentadas e avaliadas. ATCC é uma abordagem baseada nas habilidades A TCC fornece uma abordagem prática, baseada nas habilidades, para aprender padrões alternativos de pensamento e comportamento. Os jovens são encoraja- 17
  • 17. 1I dos a praticar na sua vida cotidiana as habilidades e idéias discutidas durante as sessões terapêuticas, sendo as tarefas de casa um elemento essencial de muitos programas. • A rce é determinada teoricamente. • É baseado em um modelo de coloborao;;õo otiva. • É breve e de durco;;õo limitado. • É objetivo e estruturado. • Enfoco problemas atuais. • Encorajo o outodescoberto e o experimentação. • Defende uma abordagem de aprendizagem baseado nos habilidades. o propósito geral da terapia cognitivo-comportarnental é aumentar a autocons­ ciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvol­ vimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas. A rce a juda a identificar pensamentos e crenças disfuncionais predominantemente ne­ gativos, enviesados e autocríticos. Os processos de automonitoramento, educa­ ção, experimentação e testagem (ou verificação) resultam na substituição desses pensamentos e crenças por cognições mais positivas, equilibradas e funcionais, que reconhecem as capacidades e os sucessos. Os déficits cognitivos e comporta­ mentais são identificados, e novas habilidades cognitivas de resolução de proble­ mas e maneiras de comportar-se são aprendidas, testadas, avaliadas e fortalecidas. É desenvolvido um entendimento maior da natureza e das razões subjacentes aos sentimentos desagradáveis, à medida que eles são substituídos por emoções mais agradáveis. Finalmente, novas habilidades cognitivas e comportamentais permi­ tem que situações novas e difíceis sejam enfrentadas com sucesso, de maneira mais adequada. O processo ajuda a levar o jovem de um ciclo disfuncional para um mais funcional, conforme ilustrado na Figura 1.2. Ciclo disfuncional Pensamentos Exogerodomente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Comportamento Sentimentos Evitativo Incomodado Pouco determinado Ansioso Inapropriado Deprimido Enroivecido Figura 1.2 Cidos funcionais e disfuncionois. Ciclo funcional Pensamentos Mais positivos Reconhocem o sucesso Equilibrados, roconhecem capacidades Comportamento Sentimentos Confrontador Contente Persistente Relaxado Adequado Feliz Calmo
  • 18. Devido à variedade de influências que contribuíram para o desenvolvimento da terapi a cognitivo-comportamental, não é surpreendente que ela tenha se toma­ do um termo genérico, usado para descrever uma gama de técnicas e estratégias, utilizadas em seqüências e permutações diferentes. Os componentes específicos da intervenção devem ser determinados pela formulação do problema, a qual irá informar o enfoque e a natureza do programa. As intervenções devem ser especí- ""'i1iCil'CI; 'o e p.kc,di<f044ÓO E",-,-.d,ndo (1 I� enhe pensomentos, MnlimenlO$ e eomportomenlo L- __ -, __ __ __ __ __ __ � COGNiÇÕES Monitoramenlo do pensamento Identifiwç60 de: pensamentos automáticos negativos, crttrl:os/esquem:os centrais e pressupostos disfuncionais ldentifjw� de dis'cw#es e déflCits cognitivos Cogni�6es, pressupostos e creno;as disfuncionois com<JllS Padrões de distorções cogn�ivos Déficits cogn�ivos Awlioçõo do pensamento Testando e avaliando cogni!:6es Reeslrutui'O:/ia cognitivo Desenvolvimento da pensamento equilibrado Desenvolvimento de hobilidodes eognitivus llOIUS Distra�, di/irios positivos, di/ilogo interno pos�ivo e de enfrentomento T r einamenta auta-instrucionol, pensamento conseqüencial. habilidades de resol�o de problem:os COMPORTAMENTO Monitoramento do atiwidode Ligue atividade, pensamentos e sentimentos Identifique refo....os montenedores PIonejamento de metos ldentifiq...e e acorde melas fstobe/ecimento de alvos Exerc�e as torefos Aumente os atividades ogradáveis Reogendomento de atividades Experimentos comportromenfais Teste previsões/pressupostos Exposição grodvo//prevenção do resposta Aprendo hobilidodes/compor1amenfos novos """ "'" Mod._ Ensaio FI.wa l.3A caixa de ferramentas do clinico. EMOÇÕES Educação afetivo Distingo entre as e�B$ essenciais Identifique os sintom:os �s.iol6gicos Monitoramenlo afetill'O Ligue o sentimento com os pensamentos e o comportamento Escolas pora clossificor a intensidade Controle do afei'o Habilidades rICMIS (por ex.. relaxamento, contrale da raiva) 19
  • 19. 20 ficas para problemas particulares e necessidades individuais da criança, em vez de serem feitas com uma abordagem padronizada, como um "livro de culinária". Embora essa flexibilidade seja louvável, também leva à confusão a respeito de quais intervenções são TCC e quais não são. As abordagens defendidas como situadas nesse conceito genérico variam consideravelmente na sua ênfase sobre as intervenções cognitivas ou comporta­ mentais e, às vezes, pode ser difícil identificar o componente cognitivo. Por exem­ plo, as intervenções com crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-com­ pulsivo tendem a terumaorientação primariamente comportamental, enfatizando a psicoeducação, o controle da ansiedade, a exposição gradual e a prevenção da resposta (March, 1995). O componente cognitivo tende a ser extremamente li­ mitado e pode se basear extensamente em um conjunto de estratégi as cognitivas (p. ex., o diálogo interno positivo ou o treinamento de auto-instrução). Ainda que a ênfase relativa sobre os elementos cognitivos e comportamen­ tais e os componentes específicos do tratamento variem com freqüência, incluem muitos dos seguintes elementos: Formulação e psicoeducação Um componente básico de todos os programas cognitivo-comportamentais en­ volve a educação sobre a ligação entre pensamentos, sentimentos e comportamen­ to. O processo implica desenvolver um entendimento claro e compartilhado do relacionamento entre como as pessoas pensam, como sentem e o que fazem. Monitoramento do pensamento Uma tarefa fundamental é a identificação de cognições e padrões de pensamento comuns. O monitoramento do pensamento pode enfocar crenças centrais, pensa­ mentos negativos automáticos ou pressupostos disftmcionais e envolve lembrar de situações ''tensas'' (i. e., aquelas que produzem uma mudança emocional forte ou pensamentos excessivamente negativos ou autocrí ticos). A tríade cognitiva fornece uma maneira útil de estruturar e organizar a informação e avaliar os pensamentos dos jovens sobre si mesmos, o seu mundo e o que fazem. Identificação de distorções e déficits cognitivos O processo de monitoramento do pensamento oferece uma oportunidade de iden­ tificar cognições negativas ou dis funcionais e crenças e pressupostos irracionais co­ muns. Isso resulta no aumento da consciência da natureza e do tipo das distor­ ções cognitivas (p. ex., catastrofização, abstração seletiva), dos dé ficits cognitivos (p. ex., má interpretação das pistas dos outros como negativas, gama limitada de habilidades de resolução de problemas) e do efeito destes sobre o humor e o comportamento. Avaliação do pensamento e desenvolvimento de processos cognitivos alternativos A identificação de processos cognitivos disfuncionais leva à veri ficação e à avalia­ ção sistemática desses pressupostos e crenças e à aprendizagem de habilidades cognitivas alternativas. É encora jado o desenvolvimento de um processo de pen-
  • 20. samento equilibrado ou reestruturação cognitiva. Isso pode envolver um processo de procurar uma informação nova, pensar a partir da perspectiva de outra pessoa ou buscar evidências contraditórias, o que resulta na revisão das cognições dis­ funcionais. A avaliação é a oportunidade de desenvolver cognições alternativas, mais equilibradas efuncionais, as quais reconhecem dificuldades, mas também as ca­ pacidades e os sucessos. Aprender habilidades cognitivas novas Com freqüência, os programas envolvem o ensino de habilidades cognitivas no­ vas. A gama de habilidades é enorme e poderia incluir distração, diálogo interno positivo, treinamento auto-instrutivo, pensamento conseqüencial e habilidades de resolução de problemas. Educaçõo afetiva A maioria dos programas envolve educação emocional projetada para identificar e distinguir emoções essenciais, como a raiva, a ansiedade e a inf elicidade. Com freqüênci a, eles enfocam as mudançasfisiológicas associadas a essas emoções (p. ex., secura da boca, suor nas mãos, aceleração dos batimentos cardíacos), para facilitar uma consciênci a maior das próprias expressões pessoais de emoção da criança. Monitoramento afetivo o monitoramento de emoções fortes ou dominantes pode a judar a identificar momentos, lugares, atividades ou pensamentos que são associados tanto a senti­ mentos agradáveis como a desagradáveis. São utilizadas escalas para classificar a intensidade da emoção durante as situações da vida real e das sessões de trata­ mento e fornecer uma maneira objetiva de monitorar o desempenho e avaliar a mudança. Controle afetivo Os programas que tratam de problemas nos quais há níveis altos de excitação, como a ansiedade, as fobias e o estresse pós-traumático, geralmente fornecem treinamento de relaxamento. Isso pode envolver técnicas como o relaxamento muscular progressivo, o controle da respiração ou a imaginação calmante. A maior consciênci a do padrão emocional único do indivíduo pode levar ao desenvolvimento de estratégi as preventivas. Por exemplo, uma consciência do acúmulo de raiva pode permitir que um jovem pare a progressão emocional no estágio inici al e, assim, previna explosões agressivas. Estabelecimento de alvos e reagendamento de atividades O estabelecimento de alvos é uma parte inerente a todos os programas cognitivo­ comportamentais. As metas gerais da terapi a são acordadas e definidas conjunta­ mente, de forma que possam ser avaliadas com objetivídade. A transferência de 21
  • 21. 22 habilidades das sessões terapêuticas para a vida cotidiana é encora jada pela uti­ lização sistemática de tare fas designadas. A conquista de alvos especificados é re­ vista e fornece uma visão geral do progresso. Os alvos podem envolver aumentar as atividades que produzem emoções mais agradáveis ou reagendar a vida cotidiana para prevenir ou minimizar aque­ las atividades que estão associadas com emoções desagradáveis fortes. Experimentos romportamentais A terapia cognitivo-comportamental é baseada em um processo de descoberta orientada durante o qual os pressupostos e pensamentos são desafiados e testa­ dos. Isso implica o estabelecimento de experimentos comportamentais para deter­ minar se o que acontece é semelhante ao que foi previsto. Exposição Um processo de exposição gradual, projetado para facilitar o domínio de imagens ou situações difíceis, está incluído na maioria dos programas. São def midas as situações problemáticas, a tarefa geral é analisada em passos menores e, então, cada um deles é classificado em uma hierarqui a de dificuldade crescente. Come­ çando com o menos difícil, o cliente é exposto a cada passo da hierarqui a, in vivo ou na imaginação. Uma vez que uma etapa tenha sido completada com sucesso, passa-se para a próxima, progredindo pela hierarqui a até que o problema tenha sido dominado. /l o / ep / O f, modelaçiío e ensaio A aprendizagem de habilidades e comportamentos novos pode ser atingida de di­ versas maneiras. O role play fornece uma oportunidade de lidar com situações difíceis ou desafiadoras, como suportar a provocação. Ele permite que habilidades positivas sejam identificadas e soluções alternativas ou habilidades novas sejam destacadas. Um processo defortalecimento de habili dades pode facilitar a aquisição de habilidades e comportamentosnovos. Então, observaros outros modelando com­ portamentos adequados ou habilidades pode resultar no ensaio de um novo com­ portamento na imaginação, antes de ele ser praticado na vida real. Reforço e recompensa Um referencial de todos os programas cognitivo-comportamentais é o reforço positivo do comportamento adequado. Isso pode tomar a forma de auto-re forço­ por exemplo, cognitivamente ("muito bem, suportei bem aquela situação"), ma­ terialmente (comprar um CD especi al) ou por atividades específicas (um banho relaxante especial). O reforço positivo dos outros, particularmente dos responsá­ veis, é importante para as crianças mais novas e pode ser encora jado pela utiliza­ ção de cartões de estrelinhas, contratos de contingência ou sistemas de créditos simbólicos.
  • 22. • o equilíbrio entre os interven.:;ões cognitivas e comportamentois varia consi­ deravelmente nos programas de rec. • Os componentes essendais de muitos programas de Tee incluem os seguintes: monitoramento dos pensomentos, sentimentos e/ou comportamentos; psicoeducação e formulação de problemas; identificação, desafio e verificação de cognições; desenvolvimento de habilidades cognitivas novas; aprendizado de maneiros altemativos de controlar a ansiedade ou as emoções desogrod6veis; aprendizado de comportamentos novos; estobelecimento de alvos e designação de exercidos para coso; reforço positivo. Emboraointeresse crescentenautilização daterapiacognitivo-comportamentalcom crianças e adolescentes seja bem-vindo, é importante reconhecer que as evidênci as e a base teórica para essa clientela são mais limitadas do que para os adultos. Evidência para a efetividade Até hoje foram relatadas poucas tentativas de tratamentos bem-pro jetados com crianças. Realizou-se uma série de estudos inici ais demonstrando a efetividade da terapia cognitivo-comportamental com voluntários, que podem não ser tão gravemente prejudicados quanto a clientela clínica (Weisz et al., 1995). Compa­ rativamente, realizou-se pouca avaliação de populações clínicas que possam tam­ bém apresentarmúltiplas condições co-mórbidas. Raramente foifeitaa replicação em lugares diferentes e por outras equipes clínicas e de pesquisa para demons­ trar a aplicabilidade das intervenções definidas de rce. Foram realizadas relati­ vamente poucas tentativas controladas aleatórias (Harrington et al., 1998; Ka.zdin e Weisz, 1998), e faltam evidências demonstrando a efetividade da rcc a médio e longo prazos (Graham, 1998). Em conclusão, os resultados de tentativas de tratamento controlados aleatoriamente sugerem que a rcc é mais efetiva do que não fazer nenhuma intervenção Ci. e., grupos de controle e listas de espera), embora sua superioridade em relação a outras intervenções psicoterapêuticas ainda tenha que ser demonstrada consistentemente. Modelos teóricos apropriados em termos de desenvolvimento A base teórica da rcc e os modelos de intervenção foram desenvolvidos ampla­ mente no trabalho com adultos. Ainda que esses modelos e técnicas tenham sido aplicados a crianças e adolescentes, são necessárias mais pesquisas para confir­ mar se são adequados para esse grupo etário. Por exemplo, em que idade as crianças desenvolvem cognições distorcidas? As crianças que sofrem traumas fa­ zem as mesmas estimativas que os adultos? 23
  • 23. 24 A terapia cognitivo-comportamentaltambém se alicerça na premissa de que as intervenções são baseadas em modelos teóricos subjacentes testáveis, que vin­ culam comportamentos e emoções problemáticos aos processos cognitivos. A filtragem de modelos derivados de adultos para crianças tem resultado em mo. delos cognitivos teoricamente apropriados em termos de desenvolvimento para explicar problemas emocionais e comportamentais em crianças e adolescentes, que são comparativamente ainda menos desenvolvidos. Avaliar a5 mudanças nos prDCe5SDS cognitivos o sucesso da rec na realização de mudanças no comportamento e nas emoções depende da alteração dos processos cognitivos (Spence, 1994). Embora possa haver ocasiões em que as intervenções cognitivas têm sucesso sem a suposição de que a psicopatologia é um resultado direto de habilidades cognitivas deficien­ tes, é importante focalizar mais os resultados cognitivos. Até ho je, os estudos da rce tiveram ênfase amplamente na avaliação de resultados comportamentais, sendo raramente avaliadas diretamente as mudanças postuladas nos processos cognitivos. Isso levou Durlak e colaboradores (1991) a concluírem que: seria desconcertante descobrir que as variáveis cognitivas enfatizadas nos progra­ mas da TCC não estão relacionadas aos resultados de alguma maneira. o desafio para os pesquisadores é desenvolver maneiras apropriadas de avaliar as cognições das crianças. Isso aumentará o entendimento dos déficits e/ ou distorções subjacentes aos problemas psicológicos infantis e permitirá a veri­ ficação da premi ssa de que a rceresulta em mudanças nos processos cognitivos. DefiniçÕD da TCC com crianças A quarta questão é a da definição e da necessidade de esclarecer o que acarreta a terapia cognitivo.comportamental com crianças. Como destacado por Graham (1998), a rec inclui uma gama diversa e ampla de técnicas e, às vezes, é difícil identificar os elementos essenci ais e compartilhados desses programas. Por ve­ zes, o componente "cognitivo" é mínimo ou está limitado a uma técnica específi­ ca, como o diálogo interno de enf rentamento, sendo comportamental a ênfase predominante da maioria dos programas. Agrupar esses programas diversos sob a denominação geral de terapia cognitivo-comportamental pode parecer questio­ nável. Essa falta de especificidade gera confusão, e a questão de se a rec é uma intervenção efetiva permanecerá sem resposta, a menos que os elementos essen­ ciais desses programas sejam def rnidos. � necessário mais trabalho para: • demonstrar a efetividade a longo prazo do rcc com grupos clfnicos; • desenvolver modelos teóricos opropriodos em termos de desenvolvimento; • ovaliar supostas mudonças nos processos cognitivos; • definir os ospectos fundomentais da rcc com crionças.
  • 24. Em suma, embora as evidências disponíveis sugiram que a rcc pode trazer uma contribuição importante para o tratamento de uma ampla gama de proble­ mas emocionais e comportamentais, é necessáriamais pesquisabem-pro jetada com populações clínicas. Há uma necessidade de criar modelos cognitivos apropriados em termos de desenvolvimento e definir mais precisamente o que acarreta a tera­ pi a cogni tivo-comportamental com crianças. Isso também ajudará a determinar que "componentes específicos da rcc oferecidos em qual seqüência ou combina­ ção produzem que mudanças em que esferas de resultados" (Durlak et al., 1991). 25
  • 25. .. CAPlruLO DOIS � rapia cognitivo-comportamental com crianças e adolescentes Aterapia cognitivo-comportamental (ICe) requer uma capacidade de sistemati­ camente identificar; desafiar e gerar maneiras de pensar alternativas. O processo envolve um grau de maturidade e sofisticação cognitiva e requeruma capacidade de enga jar-se em tarefas abstratas, como ver os eventos a partir de perspectivas diferentes ou gerar atribuições alternativas. O grau no qual as crianças pequenas têm o nível necessário de maturidade cognitiva para serem capazes de "pensar sobre o pensamento" tem sido tema de debate. Embora esse debate continue, a rce é freqüentemente utilizada com crian­ ças pequenas. Uma revisão de 101 estudos de intervenções de rce descobriu que 79% deles incluí am crianças com menos de 10 anos (Durlak et al., 1995). A rce foi utilizada com sucesso com crianças menores de 7 anos apresentando uma diversidade de problemas, incluindo encoprese (Ronen, 1993), enurese (Ronen et al., 1995), rejeição à escola (Kinget al., 1998), dorabdominal (Sanders et al., 1994), transtornos de ansiedade generalizada (Dadds etal., 1997; Silverman et al., 199a), fobias (Silverman et al., 1999b), abuso sexual (Cohen e Mannarino, 1996; Deblinger et aL, 1990) e problemas comportamentais pré-escolares (Douglas, 1998). Ainda que a TCC tenha sido utilizada com crianças pequenas, descobriu-se que aquelas abaixo da idade de 9 anos beneficiam-se menos que as outras. Uma metanálise da terapia cognitivo-comportamental com crianças menores de 13 anos concluiu que, embora as crianças de todas as idades se beneficiassem com a TCC, as pequenas beneficiavam-se menos (Durlak et aI., 1991). Entretanto, não está claro se as mais novas não estavam suficientemente maduras para engajar­ se nas tarefas da TCC ou se a intervenção não estava projetada no ní vel correto. Poucos estudos relataram como as intervenções foram modificadas para as crian­ ças mais novas. Combinar conceitos e técnicas da rcc no IÚvel de desenvolvi­ mento da criança pode a judar a superar algumas das questões de desenvolvi­ mento percebidas (Ronen, 1992). Apesar de a rcc poder ser sofisticada e complexa, muitas das tarefas reque­ rem uma capacidade de raciocinar efetivamente sobre assuntos e questões con­ cretas, o que difere do pensamento conceitual abstrato (Harrington et aI., 1998). O estágio operatório concreto do desenvolvimento cognitivo, adquirido tipica­ mente durante os anos intermedi ários (entre 7 e 12 anos de idade), é suficiente para muitas das tarefas básicas da terapia cognitivcrcomportamental (Verduyn, 2000). Entretanto, o material precisa ser projetado para o nível apropriado. Téc­ nicas mais concretas, com instruções claras e simples, são úteis para a maioria 27
  • 26. 28 das crianças mais novas; os adolescentes, no entanto, geralmentepodem se enga jar em processos mais sofisticados, como a identificação depressupostos disfuncionais e a reestruturação cognitiva. O desafio do trabalho com crianças mais novas é como traduzir conceitos abstratos em exemplos e metáforas simples, concretos e compreensí veis da vida cotidiana da criança. A ICC deveria ser divertida, interessante e atraente, com materiais e conceitos apresentados na faixa etária adequada (Y oung e Brown, 1996). Por exemplo, Ronen (1992) forneceu idéias sobre como os conceitos dos pensamentos automáticos (i. e., "fazer algo sem pensar sobre isso") e mediados (i. e., ''um comando ou ordem que o cérebro envia para o corpo") foram transmi­ tidos para as crianças pelo brincar. Os pensamentos mediados foram descritos como umjogo de soldados em que o comandante (cérebro) enviava ordens para seus soldados (o corpo). Da mesma forma, os automáticos foram explicados du­ rante uma sessão de pintura sobre um rio, em que o rio podia escorrer por onde escolhesse (pensamentos automáticos) ou o fluxo podia ser mudado e guiado por onde a criança quisesse (pensamento mediado). As metáforas podem a judar fornecendo maneiras pelas quais os conceitos abstratos são descritos e entendidos em termos concretos. Por exemplo, uma criança agressiva poderia ser ajudada a pensar sobre sua raiva como um wlcão, que acumulalava e depois entra em erupção. Pensar dessamaneira a juda a crian­ ça a explorar como ela pode parar o wlcão soprando no seu topo. Do mesmo modo, a metáfora de um gravador tocando na cabeça pode ser utilizada para descrever os pensamentos automáticos, ou a de um videoteipe, para a judar a criança a entender as imagens intrusivas. Metáforas como essas podem levar ao desenvolvimento de estratégi as de autocontrole. A judamos a criança a explorar como seus pensamentos automáticos ou imagens intrusivas podem ser controla­ dos "desligando-se o gravador" . Tem sido relatada a utilização dessas imaginações com crianças de até mes­ mo 5 anos, com as quais ométodo daimaginação emotiva, desenvolvidoporLazarus e Abramovitz (1962), foi usado para a judar a superar o medo do escuro (Jackson e King, 1981; King et al., 1998). Imagens de convívio positivo são utilizadas para facilitar um afeto positivo forte, o qual é antagônico às reações emocionais desa­ gradáveis, como a ansiedade e a raiva. Assim, Jackson e King (1981) aproveita­ ram a imagem do personagem dos quadrinhos, Batman, para ajudar um menino a superar seu medo da escuridão. De forma semelhante, a imaginação pode ser utilizada com crianças mais velhas; por exemplo, uma imagem de quadrinhos com uma pessoa usando um chapéu de burro pode ajudar a liberar sentimentos de raiva derivados de provocações. Para serem efetivas, as imagens de convívio positivo precisam ser específicas para a idade da criança e construídas com base em seus interesses e fantasias (Rosenstiel e Scott, 1977). • Crianças de pelo menos 7 anos poderão se engajar na TCC. • A intervenção preciso ser projetado poro o nrvel de desenvolvimento cognitivo do criança. • O desafio para o profissional é traduzir conceitos abstratos em exemplos coti­ dianos simples e concretos, com os quais o criança pode se relacionar.
  • 27. As habilidades cognitivas essenciais necessárias para enga jar-se na terapia cogni­ tivo-comportamental não foram definidas. Em IÚvel elementar, as cri anças preci­ sam ser capazes de acessar e comunicar seus pensamentos. Além disso, Doherr e colaboradores (1999) identificaram outras três tarefas fundamentais, a saber, uma capacidade para gerar atribuições alternativas sobre os eventos, uma cons­ ciência de emoções diferentes e uma capacidade para conectar pensamentos e sentimentos em situações diversas. • Acessando e comunicando pensamentos Ouestionamentodireto: d f!S( rerooque wxêesftÍpensundo Entrevistas podem constituir uma fonte rica de informação sobre os pensamen­ tos e os diálogos internos da criança (Hughes, 1988). Sugeriu-se que mesmo crianças de 3 anos podemfornecerinformações sobre seus pensamentos durante uma entrevista (Hughes, 1988). No nível mais simples, isso pode ser determina­ do pedindo-se a uma criança: descreva "o que você está pensando" ou "que pen­ samentos estavam passando pela sua cabeça quando encontrou-se comi go pela primeira vez". Algumas crianças serão capazes de identificar e articular uma sé­ rie de pensamentos relacionados à tríade cognitiva. Elas podem relatar pensa­ mentos referentes à percepção de si mesmas (p. ex., "sinto-me boba conversando com você", ''você deve pensar que sou idiota por me aborrecer com essas coi­ sas"), do mundo como in justo (p. ex., "tive que faltar ao treino de futebol paravir aqui", "é mamãe que está com problemas. Fale com ela, não comigo") ou do futuro (p. ex., "não acho que eu vir aquivá ajudar em alguma coisa. Não vaifazer diferença nenhuma"). Entretanto, muitas crianças responderão a esses questionamentos diretos com comentários como "eu não sei" ou "não estava pensando em nada". Isso não implica necessariamente que a criança não consegue acessar seus pensamentos, mas sugere a necessidade de tentar uma abordagem alternativa indireta. Alxmlogemi n d i reto:tlesueroumas i tuOfÕodifícilrecente Provavelmente, as crianças mais novas acharão mais fácil pensar sobre uma situa­ ção difícilrecente. A jude-as a descrevê-laoua fazerum desenho sobreela, observe se são capazes de fornecer tanto uma descrição do que aconteceu quanto alguns dos seus pensamentoS/atribuições sobre o evento. Estimular as crianças a expres­ sarem seus pensamentos em momentos específicos, antes, durante ou imediata­ mente depois de um evento, pode fornecer uma estrutura útil para ajudar a identi­ ficar os seus diálogos internos (Kendall e Chansky; 1991). Em outros momentos, uma sondagem e uma estimulação cuidadosa durante a entrevista podem ajudar a criança a acessar seus pensamentos, como ilustrado a seguir. 29
  • 28. 30 Mike, com 7 anos, havia batido em uma criança na escola recentemente, o que resultou em ser chamado, junto com os seus pais, a reunir-se com o diretor da escola. O incidente foi di scutido durante nosso encontro, como segue: CliNIco: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: CLÍNICO: MIKE: Mike, você pode me contar sobre a briga que teve na escola? Foi o Lucas que começou. Ele me empurrou, então bati nele. Agora, sobrou para mim. Foi isso. Como Lucas começou? Ele me disse nomes. Ele lhe diz nomes com freqüência? Não. Por que você acha que ele lhe disse nomes? Não sei. Acho que ele me odeia. • • E só você ou tem outras pessoas na escola que ele odeia? Não, só eu. Ele gosta de todos os outros. E Lucas briga com outras pessoas? Sim. Ele está sempre brigando. Ele gosta das outras pessoas com quem briga? Não sei. Acho que é só a mim que ele odeia. O que você acha que vai acontecer da próxima vez que você o ver? Ele vai me bater. E por isso que vou bater nele antes. Essa brevíssima discussão começou a mostrar como Mike acessava seus pen­ samentos. Ele percebia que era odiado e estava prevendo que Lucas iria bater nele novamente. oqueosoutrospodemestarpensando? As crianças mais novas podem ter dificuldade em acessar e descrever as próprias cognições, mas talvez sejam capazes de descrever o que outra pessoa está pen­ sando (Kane e Kendall, 1989). Podem ser utilizados marionetes ejogos para criar e encenar a situação difícil da criança e, no decorrer dabrincadeira, pede-se a ela que mostre ou diga o que as marionetes estão pensando. Uma abordagem alternativa, mais estruturada, é oferecer um conjunto de opções possí veis entre as quais a criança pode escolher. Isso forma a base do Attributional Style Questionnaire (Fielstein et al., 1985), em que são apresenta­ das 12 ilustrações à criança, pedindo-se que ela selecione qual de quatro resulta­ dos possí veis (p. ex., notável falta de habilidade, esforço, sorte ou complexidade datarefa) causou o evento. Emboraisso não forneçainformação sobre as cognições específicas da criança, oferece uma compreensão valiosa de como ela constrói o seu mundo. B o l õesd epensamento Uma abordagem não-verbal alternativa é dar figuras ou quadrinhos à criança e pedir-lhe para sugerir o que as pessoas/personagens estão pensando. Essa abor­ dagemfoi defendidaporKendalle Chansky(1991) e utilizadano programa Coping Cat para o tratamento da ansiedade (Kendall, 1992). Por exemplo, no programa citado pede-se à criançaparasugerir o que poderiamestarpensandoum patinador no gelo ou uma criança assando uma salsicha na fogueira.
  • 29. Esse método pode ser simplesmente adaptado, dependendo dos recursos materiais disponí veis. Por exemplo, pode-se solicitar que ela sugira o que o gato e o rato estão pensando na figura seguinte. • Gerando otribuiçóe5 alternativas SiluOfÓi!ShipolMros Doherr e colaboradores (1999) criaram uma série de situações hipotéticas sim­ ples para avaliar se as crianças são capazes de identificar atribuições alternativas para os eventos. Vários cenários são apresentados, alguns dos quais são imita­ ções e adaptações daqueles utilizados por Greenberge Padesky (1995). Por exem­ plo, "uma criança em uma pracinha grita 'olá' para seu amigo, mas este passa indiferente". Então, pede-se à criança que pense em todas as explicações diferen­ tes que conseguir para o que aconteceu. Abordagens como essa também foram utilizadas para explorar habilidades de resolução de problemas. O Preschool Interpersonal Problem-Solving Inventory fornece um conjunto de ilustrações gráficas e pede à criança que gere tantas soluções quantas conseguir para o dilema (Spivack e Shure, 1974). Semelhan­ temente, o pensamento sobre meios e fins pode ser avaliado pela utilização do Means Ends Problem-Solving Inventory (Spivack et al., 1976). São fornecidos o começo e o fmal de uma história, pedindo à criança que identifique todas as maneiras possí veis pelas quais o final poderia ser alcançado. Ouadri nhosgerodores A criança pode receber uma série de fi guras ou quadrinhos e depois ser solicitada a desenhar ou escrever as idéias que tiver sobre o que um dos personagens está pensando. Na figura seguinte, pode-se pedir a ela que complete os balões de pensamento desenhando ou escrevendo o que a pessoa com o embrulho está pensando. � 3- � � 8 � � � � � § I 31
  • 30. !l � � � � � � z li !l � � � z � � � z li 32 r O f 0 <) ,) u( .J .) , Marionetes e peças de teatro Uma situação difícil pode ser encenada e, no decorrer da peça, a criança é enco­ ra jada a sugerir o que cada uma das marionetes pensa sobre o que aconteceu. Como destacam Salmon e Bryant (2002), a idade da criança precisa ser conside­ rada, uma vez que as crianças pré-escolares podem experimentar dificuldades se pedirmos que utilizem um boneco ou marionete para representar a si mesmas. Elas têm dificuldades em entender que o boneco/marionete pode ser tanto um objeto (brinquedo) como um símbolo (representação de si mesmas). • Consciência das emoções A educação afetiva projetada para a judar as crianças a tomarem-se conscientes e distinguirem sentimentos diferentes é um elemento essencial de muitos progra­ mas de terapi acognitivo-comportamental. Paraparticipar desse processo, as crian­ ças precisam ser capazes de acessar seus sentimentos e fazer uma descrição de­ les. Entretanto, não está claro se isso é um pré-requisito ou uma consciência que se desenvolve durante a rcc. Há muitos materiais diferentes dispoIÚveis para a judar as crianças a identi­ ficar e expressar as próprias emoções, por meio de peças, jogos e desenhos (veja, por exemplo, Hobday e Ollier, 1998; Sunderland e Engleheart, 1993). As crian­ ças mais novas talvez não sejam capazes de fornecer uma descrição verbal dos seus sentimentos, mas podem desenhá-los. Semelhantemente, podem falar sobre apenas um sentimento, como estarem bravas, porém, por meio de um questiona­ mento cuidadoso, isso pode terminar mostrando que há um ''bravo bravo", um ''bravo triste" ou um ''bravo com medo". Quebra-cabeças e jogos podem ser utilizados para avaliar se a criança é capaz de identificar os sentimentos de outrapessoa. Podem serfornecidas figuras de pessoas em diferentes estados emocionais, pedindo que as crianças identifi­ quem, em uma lista de emoções, o que aquelas pessoas poderiam estar sentindo. De forma semelhante, o clínico pode encenar emoções diferentes e pedir à crian­ ça que sugira um nome para como ela está se sentindo.
  • 31. • Pensamentos, sentimentos e eventos Novamente, a utilização de charadas e quebra-cabeças permitirá que você deter­ mine se a criança é capaz de demonstrar uma consciência de emoções diferentes em situações diversas. Por exemplo, pode ser fornecido à criança ou cri ado com ela um conjunto de cartões de sentimentos (p. ex., amedrontado, alegre, bravo, etc.), pedindo que ela escolha aquele que melhor descreve como se sente em várias situações (p. ex., o primeiro dia na escola, brincar com o melhor ami go, ser repreendida, etc.). A tarefa pode envolver ainda a combinação de sentimentos com uma gama de pensamentos diferentes (p. ex., "acho que vou errar" , "acho que joguei bem essa partida", "acho que meus amigos vão implicar comigo"). Alternativamente, essa tarefa pode ser realizada utilizando-se marionetes, quan­ do a criança tem que descrever como ela ou a sua marionete iriam se sentir em várias situações (p. ex., se fossem provocadas ou recebessem um convite para a festa de aniversário de um amigo). Para engaiar-se no TCC, os criam;as têm que ser capazes de realizartarefas como: • ocessar e comunicar seus pensamentos; • geror atribuições alternativos paro os eventos; • estar conscientes de emoções diferentes; • fazer o ligaçõo entre pensamentos, sentimentos e eventos. 1550 pode ser avaliado de vários maneiros adequados à faixa et6ria, pela utiliza­ çõo de iogos, quebro-cabelóas, morionetes, desenhos e quadrinhos. A utili zação da ICC requer um entendimento de questões de desenvolvimento que podem ter impacto sobre o processo. Blesher e Wilkes (1994) identificaram uma série de questões que precisam ser consideradas. Reconheça o egocentrismo dos adolescentes Com freqüênci a, os adolescentes mostram-se egocêntricos e têm dificuldade de perceber e aceitar as visões das outras pessoas. Comumente é útil reconhecer e aceitar essa posição, perseguindo questões que esclareçam e permitam entender as visões do adolescente, em vez de desafiar diretamente seu egocentrismo. Ado­ tar essa postura terapêutica transmite uma mensagem positiva para o adolescen­ te de que as suas visões estão sendo escutadas e respeitadas. Eles estão sendo vistos como importantes, e o terapeuta está pronto para entender suas percep­ ções exclusivas e interessantes. Não reconhecer o egocentrismo do adolescente pode resultar no desenvolvimento de uma postura opositiva, pela qual ele sente uma pressão crescente para argumentar e defender suas visões. O sentido de autodeterminação do adolescente pode ser fortalecido pela apresentação regular de escolhas e opções no decorrer da ICe. Belsher e Wilkes (1994) sugerem que sejam apresentadas duas ou três versões de uma tarefa semelhante entre as quais eles podem escolher. Por exemplo, o clínico pode suge­ rir que o monitoramento do pensamento seja realizado completando-se uma fo­ lha de registro estruturada, mantendo um diário privado de pensamentos mais 33
  • 32. 34 informal ou falando em um gravador quando são observados pensamentos "quen­ tes". O papel do clínico é o de fornecer opções; o adolescente decide o método a seguir. Promova a colaboração A rcc é um processo colaborativo, embora as crianças estejam em uma posição um pouco abaixo em relação ao clínico (adulto). O poder e o status dif erenciado entre os jovens e o clínico precisam ser reconhecidos, e deve ser feito um esforço consciente para promover um relacionamento mais eqüitativo. O clínico precisa transmitir uma sensação de disposição para trabalhar com o adolescente, a fim de ajudá-lo a superar os problemas que ele identifica como importantes. O clínico é um educador e um facilitador que forneceuma estrutura na qual o jovem pode explorar , entender e identificar maneiras novas de pensar e comportar-se. O processo colaborativo encoraja o jovem a pensar sobre seus problemas e dificuldades detalhadamente e a descobrir as soluções possíveis. Portanto, o jovem tem um papel fundamental no estabelecimento do alvo e na tomada de decisões, e a abordagem colaborativa pode ser fortalecida quando o clínico atua como um defensor e transmite as visões do adolescente para outras pessoas de autoridade significativa. Promova a objetividade Embora o clínico possa agir como um defensor para o jovem, às vezes é impor­ tante que mantenha uma postura ob jetiva. Com freqüência, os adolescentes são egocêntricos, têm posicionamentos muito fortes e acham difícil considerar as perspectivas dos outros. Isso pode fazer com que o jovem coloque o clínico sob pressão para concordar ou endossar a sua visão subjetiva. O clínico precisa permanecer objetivo e promover ummodelo de empirismo colaborativo pelo qual o jovem seja encorajado a testar suas próprias visões e procurar evidências que as apóiem ou desafiem. O clínico fornece a estrutura na qual o jovem testa e avalia seus pressupostos, crenças e pensamentos. Visto que as distorções cognitivas alicerçam muitos problemas psicológicos, é possí­ vel que o adolescente processe o resultado de seu teste de maneira enviesada. Isso pode ser referido diretamente durante as sessões clínicas, ajudando o jo­ vem a gerar e explorar explicações alternativas, as quais podem ser testadas novamente. Utilize questões souátioos Os adolescentes e as crianças estão menos familiarizados comprocessos que encora­ jam sua participação ativa e a expressão de crenças e idéias. Eles podem achar que suas visões não são importantes ou estão "erradas" e, como ocorre emmuitos aspec­ tos dasuavida,esperamquelhesdigamoquedevemfazer: Oquestionamentosocrático é uma maneira ú til de superar esse obstáculo, pois o jovem é a judado a explorar, reavaliar e desafiar suas crenças por meio de uma série de questões. O questionamento é muito direto e específico e, com freqüênci a, relaciona­ se a eventos concretos. Assim, em vez de perguntar uma questão geral como "o que aconteceu na escola ontem?", podemos convidar ojovem a responder a ques­ tão "o que você acha que Mike ia fazer quando aproximou-se de você napracinha depois do lanche?".
  • 33. Os adolescentes podem ser encorajados a expressar suas idéias pela prefixação de questões com afirmativas breves, como "provavelmente, há muitas maneiras com que poderíamos tratar disso... o que você faria?". A idéia de que algumas situações talvez não tenham respostas pode ser transmitida por afirma­ tivas como "não consigo pensar em tudo... você tem alguma idéi a?". Repetir as afirmativas feitas pelojovem ajuda a reforçar o seu interesse nelas, mas também permite que as distorções e inconsistências sejam desafi adas. Por exemplo, ''pos­ so conferir se entendi o que você disse? Você contou que não tem amigos, mas Melanie o convidou para dormir na casa dela. Melanie não é sua amiga?". Desafie o pensamento dicotômico O pensamento "tudo ou nada" é comum em adolescentes e, com freqüência, reflete-se na oscilação dramática que pode ser encontrada de sessão para sessão. Em uma ocasião, um adolescente pode apresentar-se deprimido ou ansioso, to­ davia, na seguinte, pode estar alegre ou relaxado. Esse movimento pendular dra­ mático faz os clínicos sentirem-se confusos ou inseguros sobre a necessidade de continuar com a TCC. Embora possam ser alcançadas melhorias significativas e duradouras com crianças e adolescentes em um número relativamente pequeno de sessões, há vezes em que a recuperação aparente tem vida curta e tende a ser um reflexo do pensamento dicotÔmico dojovem. As escalas de classificação são uma maneira útil de desafi ar o pensamento dicotÔmico e a judam o adolescente a reconhecer que há uma série de estágios entre os dois extremos. Isso pode requerer um certo grau de educação, envol­ vendo o adolescente na classificação ou no ordenamento de uma série de even­ tos, segundo uma dimensão particular. As escalas podem ser utilizadas para clas­ sificar aintensidade de sentimentos, a crença empensamentos, o grau de respon­ sabilidade ou culpa. Finalmente, Belsher e Wilkes (1994) destacam a importânci a da linguagem utilizada pelo clínico. Perguntar o que seria "bom" ou "mau" sugere uma categorização dicotômica, enquanto utilizar os termos "melhor" ou ''pior'' trans­ mite a impressão de um oontinuum. Envolva outras pessoas signifirotivas Os adolescentes operam emumsistema social complexo, que envolve influências significativas dos familiares/responsáveis, amigos e escolas. É importante re­ conhecê-las e envolvê-las de forma apropriada, uma vez que, com freqüência, os adolescentes são incapazes de tomar decisões sobre as coisas que os afetam. Por exemplo, os adolescentes que estão exercitando estratégi as de controle da raiva na escolapodem precisar que seus professores lhes permitam sair da sala quando se enraivecem. Semelhantemente, envolver outras pessoas significativas Cp. ex., pais, pares ou amigos) nas sessões pode fornecer uma perspectiva diferente para testar e reavaliar as próprias cognições. • Reconheço o egocentrismo dos adolescentes. • Promova o colaboração. • Promova a objetividade. • Utilize questães socráticas. • Desofie o pensomento dicotômico. • Envolva outros pessoos significotivas. 35
  • 34. 36 Crianças que não se comunirom Tipicamente, o processo da rce com crianças é menos didático do que com adul­ tos, e elas adotam um papel de escuta mais passiva durante as sessões clínicas. Embora i sso possa requerer uma participação maior do clínico, não implica ne­ cessariamente que a rce seja ineficaz. De fato, urna das questões fundamentais ao trabalhar com crianças é a necessidade de adaptar os materiais de modo que sejam acessíveis a elas. Nessas situações, é proveitosa uma maior utilização de materiais não-verbais; as crianças verbalizarão seus pensamentos e sentimentos enquanto desenham ou pintam. Da mesma forma, a utilização de recursos como os quadros-negros e os cartazes reversíveisflip charts pode atrair o interesse de­ las e resultar no aumento da participação. Emalguns momentos, a despeito dautilização criativa de materiais, as crian­ ças podem continuar em silêncio durante as sessões e responder com frases descomprometidas a quaisquer sondagens e questões. Nesses casos, pode ser útil empregar uma abordagem mais retórica, na qualvocê adivinha em voz alta o que o jovem poderia responder às suas questões. Se ele reluta em falar sobre si mes­ mo, então discutir problemas semelhantes de uma terceira pessoa ou encená-los pela utilização de marionetes ou peças pode resultar em mais enga jamento. Fi­ nalmente, pode ser apropriado mudar o cenário; em vez de ficarem sentados no consultório, tente sair para um café ou uma caminhada e veja se o jovem toma­ se mais comunicativo. Clientes relutantes Tipicamente, as crianças não procuram a juda psicológica, mas, em geral, são trazidas para o clínico por responsáveis e profi ssionais preocupados. As próprias crianças podem não compartilhar essas preocupações ou mesmo perceber quais­ quer problemas particulares que requeiram a juda. Um aspecto essencial da ree é a natureza colaborativa da intervenção; se a criança é incapaz de identificar quaisquer metas ou mudanças que gostari a de fazer, então a utilização da Tee deve ser questionada. Todavia, isso requer uma exploração cuidadosa, umavez que a incapacidade de identificar metas possíveis pode ser um resultado da sua vivênci a (ou seja, "esta é a maneira como sempre foi e sempre será"). A judar a criança a explorar possibilidades alternativas e realistas pode auxiliá-la a reconhecer que a sua situação poderia ser diferente. Da mesma forma, uma falta de motivação, como encontrada, por exemplo, em cri­ anças deprimidas, pode resultar na expressão de relutância e desespero. Nesses casos, as entrevistas motivacionais podem ser úteis para assegurar o compromis­ so dojovem com, pelo menos, experimentar a ree (Miller e Rollnick, 1991). As entrevistas motivacionais utili zam técnicas básicas de aconselhamento (p. ex., empatia, consideração positiva, escuta ativa) e intervenções cognitivo-comporta­ mentais para aumentar o compromisso da pessoa com a mudança. A criança é encora jada a expressar suas visões e percepções dos eventos, enquanto o clínico escuta seletivamente e reforça os possíveis sinais de motivação. Depois, estes são retomados para o jovem.
  • 35. Nenhuma responsabilidade em assegurar mudanças As crianças e adolescentes podem identificar dificuldades e alvos de mudanças, mas talvez não vejam a si próprios como responsáveis pela realização das mes­ mas. Àsvezes, isso pode ser apropriado, mas, em outros momentos, as dificulda­ des podem ser atribuídas a fatores orgânicos ("este sou eu, nasci assim") ou ex­ ternos, que não são percebidos como estando dentro da capacidade de mudança do indivíduo. Por exemplo, umjovem que tem problemas na escolaregularmente pode atribuir isso a um fator externo, como ser perseguido pelos professores ("se os professores não me perseguissem, eu não teria problemas"). É necessário ava­ liar se esse é o caso realmente ou se é um reflexo de visões distorcidas ou enviesadas. Todavia, para enga jar-se na TCC, o jovem precisa estar preparado para, pelo menos, explorar sua contribuição pessoal nesses eventos. Envolver 05 pais Há evidências cada vez maiores que sugerem que envolver os pais na TCC com crianças pode produzir benefícios adicionais (Barrett et al., 1996; King etal., 1998; Toren et al., 2(00). O papel especifico deles nos programas de TCC tem variado e incluído o de facilitadores, co-terapeutas e clientes. Afunçãoprincipaldofacilitador é auxiliar a transferênci a das habilidades das sessões clínicas para o ambiente do­ méstico. Os pais podem contribuir para a avaliação das situações difíceis, bem como encorajar e permitir que seus filhos exercitemhabilidades e tarefas novas em casa. Como co-terapeutas, eles têm um papel mais ativo, podendo estimular, monitorar e revisar a utilização das habilidades pelos f llhos. Os pais são encora ja­ dos a oferecer reforço aos filhos e trabalhar com eles no plane jamento e no trata­ mento dos problemas. Em ambos os casos, a criança continua sendo o foco da intervenção; os pais trabalham para reduzir o estresse psicológico dela. Finalmente, os pais podem ser envolvidos como clientes distintos, apren­ dendo habilidades novas (p. ex., gestão comportamental) ou formas de lidar com os próprios problemas (p. ex., controlando a ansiedade). Esse modelo foi defendido por Barrett (1998), que descreve um modelo sistêmico para capaci­ tar os pais e as crianças a formarem uma "equipe de experts". Os pais recebem treinamento de gestão comportamental, formas de lidar com seu próprios abor­ recimentos emocionais e habilidades de comunicação e resolução de proble­ mas. De forma semelhante, Cobham, Dadds e Spence (1998) descrevem uma intervenção que incorpora tanto a rcc enfocada na criança para tratamento da ansiedade como um programa projetado para reduzir a ansiedade parental. Os pais são ensinados a reconhecer o efeito do seu próprio comportamento sobre o desenvolvimento e a manutenção dos problemas dos filhos e a tratar a própria ansiedade. O papel dos pais na intervenção e, assim, a extensão e a natureza do seu envolvimento no programa, precisam ser esclarecidos e acordados no início da terapia. Deve haver colaboração com a criança ou com os pais/responsáveis? Uma questão fundamental que surge a partir do envolvimento dos pais relacio­ na-se ao processo de colaboração e à deci são de se a criança ou seus pais são vistos como clientes primários. Isso pode ser uma fonte de tensão, uma vez que é 37