Fatores de risco e proteção para suicídio

Sumário
• Conceitos
• Dados sobre suicídio
• No mundo
• No Brasil
• Por que falar de suicídio?
• Fatores de risco
• Não modificáveis
• Potencialmente modificáveis
• Fatores de proteção
• Modelo de neurobiologia do suicídio

Sumário
• Como reconhecer indivíduos suscetíveis?
• Dificuldades na avaliação
• Transtornos psiquiátricos
• Fatores que aumentam o risco
• Comportamento suicida
• Situações de alerta
• O que fazer se identificar situações de risco?
• Necessidade de intervenção imediata
• Como abordar o paciente?

Sumário
• Avaliação e manejo do risco
• Manejo na urgência e emergência
• Preocupações:
• Posvenção
• Dificuldades na prevenção ao suicídio
• Campanha Setembro Amarelo
• Conclusão

Conceitos
• Suicídio: ato deliberado executado pelo próprio indivíduo,
cuja intenção é a morte, de forma consciente e intencional,
mesmo que ambivalente, usando um meio que ele acredita
ser letal;
• Comportamento suicida: pensamentos, planos e tentativa
de suicídio;
• Suicidabilidade: ter tentado suicídio, ter familiares que
tentaram ou se suicidaram, ter ideias e/ou planos de
suicídio.
Fonte: Profa. Dra. AlexandrinaMeleiro

Dados sobre suicídio no mundo
• A cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio;
• Para cada suicídio que ocorre, outras quarenta pessoas
realizam uma tentativa (Mello-Santos et al, 2005).
• Em 2012, cerca de 804 mil pessoas morreram por suicídio;
• A taxa de suicídio mundial ajustada para idade é de 11,4 a
cada 100 mil habitantes por ano (OMS, 2014):
• 15 para homens;
• 8 para mulheres;

Dados sobre suicídio no mundo
• Aproximadamente 1,5 milhões morrerão por essa causa em
2020.
• Cada suicídio gera um sério impacto na vida de pelo menos
outras seis pessoas;
• A idade média das pessoas que cometem suicídio está cada
vez menor;
• A cada ano, o número de suicídios é maior que soma (!) das
mortes causadas por homicídios, acidentes de transporte,
guerras e conflitos civis (Värnik, 2012; WHO, 2014).

No Mundo:
Coeficientes de Mortalidade por Causas Externas
Fonte: Site mapa da violência
0
13
25
38
50
Ób/100.000hab.
Homicídio Suicídio Acidentes de Trânsito
50% das mortes violentas são por suicídio

• Hungria, Finlândia, Japão e Uruguai são os países com as
maiores taxas de suicídio segundo o mapa
• O Brasil tem uma taxa baixa de suicídios, menor que a
Mas que vem aumentando e que
nisso com prevenção. É possível
média mundial.
precisamos atuar
prevenir.
• Além disso, existe um grande problema que é a
subnotificação que não nos permite ter os dados reais de
mortes por suicídio.
O que diz o mapa

Dados sobre suicídio no Brasil
Fonte: Cartilha “Suicídio: informando para prevenir”. Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP / Conselho Federal de Medicina – CFM. 2014
• A média de suicídios é de 5 a cada 100 mil habitantes;
• O país é o oitavo em número absoluto de suicídios;
• Em 2012 registrou-se média de 30 mortes por suicídio por
dia;
•Entre 2000 e 2012, houve um aumento de 10,4%, sendo
observada uma alta de mais de 30% em jovens;
• Os números devem ser analisados com cautela:
• Subnotificação – Estima-se que para cada tentativa
documentada existam outras quatro que não são
registradas (Vidal et al, 2013).
• Grande variabilidade regional nas taxas.

• 17% pensaram, em algum momento, em tirar a própria vida. Mas a
grande maioria não comete o ato e encontra meios adequados de
lidar com os problemas.

• Por estado:
Fonte: OMS, 2014.

Coeficiente de Mortalidade por Suicídio, por Gênero nas
Capitais Brasileiras de 1998 a 2000
0,
4,
8,
12,
Fonte: DataSUS, Botega N, 2003
16,
CAPITAIS
MASCULINO FEMININO

Por que é importante saber sobre
suicídio?
Fonte: Cartilha “Suicídio: informando para prevenir”. Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP / Conselho Federal de Medicina –CFM. 2014
• É responsável por aprox. 10 a 15 mortes a cada 100 mil
pessoas por ano;
• Para cada morte por suicídio existe 20-40 tentativas;
• Aumentou 60% nos últimos 45 anos;
• 3º maior causa de morte entre 15 e 30 anos (a mortalidade
de jovens por doenças diminuiu muito no Brasil, por isso, as
mortes são causas externas: Homicídio, acidente de transito
e suicídio. Destes, suicídio é a terceira causa)

Fatores de risco
• Tentativa prévia de suicídio:
• Aumenta em cinco a seis vezes as chances de tentar
suicídio novamente;
• Estima-se que 50% daqueles que suicidaram já haviam
tentado previamente;
• História de tentativa de suicídio é considerada
o principal fator de risco para o suicídio (Goodwin & Jamison,
2007; Pompili et al., 2013; Simon, Hunkeler, Fireman, Lee, & Savarino, 2007).

Fatores de risco
• Sexo:
• Homens suicidam 3 vezes mais que as mulheres;
• Mulheres tentam 3 vezes mais que homens;
• Conflitos em torno da identidade sexual (subnotificado,
já que o atestado de óbito caracteriza apenas o sexo);
• Doenças clínicas crônicas debilitantes;
• Populações especiais: imigrantes, indígenas, alguns grupos
étnicos;
• Perdas recentes.

Fatores de risco
História familiar e genética:
• O risco de suicídio aumenta entre aqueles com
história familiar de suicídio ou de tentativa de
suicídio;
• Componentes genéticos e ambientais envolvidos;
• O risco de suicídio aumenta entre aqueles que
foram casados com alguém que se suicidou.

Fatores de risco
História familiar e genética:
• A estimativa da influência da hereditariedade
(herdabilidade) na propensão para a tentativa suicida é
de 0.55 (55%).
• Portanto, é importante estarmos atentos para a história
familiar de cada pessoa quando pensamos na
prevenção do suicídio.
Mann et al, 2001

Fatores de risco
• Eventos adversos na infância e na adolescência: maus
tratos, abuso físico e sexual, pais divorciados,
transtorno psiquiátrico familiar, etc.;
• Principalmente para adolescentes:
• Suicídio de figuras proeminentes ou de indivíduo
que o adolescente conheça pessoalmente.

Fatores de risco
• Principalmente para adolescentes:
• Conflitos familiares, incerteza quanto à orientação sexual e
falta de apoio social;
• Doença mental:
• Muitas vezes não diagnosticada;
• Frequentemente não tratada ou tratada de forma
inadequada.
• Transtorno de Personalidade Borderline, Anorexia Nervosa,
Depressão Maior e Transtorno Bipolar são as doenças
psiquiátricas que apresentam os riscos mais altos para o
suicídio (Chesney, 2014).

Fatores de risco
Transtorno do
humor
35,8%
Transtorno por uso
de substância
22,4%
Transtorno de personalidade
11,6%
Transtorno orgânico mental
1,0%
Esquizofrenia
10,6%
Outros transtornos psicóticos
0,3%
Transtornos de ajustamento
3,6%
Transtorno de
ansiedade
6,1%
5,1%
Outros diagnósticos Sem diagnóstico
3,2%
Na figura: tem-se os diagnósticos mais
frequentemente associados ao suicídio.

Fatores de risco
• Sentimentos de desesperança, desespero, desamparo
e impulsividade:
• Impulsividade, principalmente entre jovens e
adolescentes, figura como importante fator de risco;
• A combinação de impulsividade, desesperança e
abuso de substâncias pode ser particularmente
letal;
• Viver sozinho:
• Divorciados, viúvos ou que nunca se casaram;
• Não ter filhos.

Fatores de risco
• Desempregados com problemas financeiros ou
trabalhadores não qualificados: maior risco nos três
primeiros meses da mudança de situação financeira ou
de desemprego;
• Aposentados;
• Moradores de rua;
• Acesso aos meios.

Fatores de proteção
• Autoestima elevada;
• Bom suporte familiar e laços sociais bem estabelecidos;
• Religiosidade e razão para viver;
• Ausência de doença mental;
• Estar empregado;
• Ter crianças em casa e senso de responsabilidade com a
família;
• Gravidez desejada e planejada;
• Resiliência.

Estudo que seguiu 89.000 mulheres por 14 anos: quem tinha frequência
religiosa semanal morreu sete vezes menos por suicídio
Fonte: JAMA Psychiatry

Estudo americano publicado no Jounal of Affective Disorders
mostra que o suporte social diminui em 30% as tentativas de
suicídio.
Fonte: Jounal of Affective Disorders, 2013

Laços sociais bem estabelecidos com família:
• Estudo prospectivo realizado com pacientes internados em um centro
psiquiátrico no Norte de Taiwan com 2700 dependentes de álcool
seguidos por 23 anos, concluiu que quem era casado morreu 5 vezes
menos de suicídio
Fonte: The Journal of Clinical Psychiatry, 2015; 76
• Estudo na Dinamarca mostra que ter filhos diminuir o risco de morte
por suicídio mesmo após controlar para presença de transtornos
mentais, renda e estado conjugal.
Fonte: JAMA Psychiatry. 2003

Modelo de Neurobiologia
do suicídio
Genética
Alterações fisiológicas
Transtornos psiquiátricos
Lesões cerebrais
Eventos adversos na infância
Estressores psicossociais
Baixa resiliência
COMPORTAMENTO SUICIDA
ESTRESSEVULNERABILIDADE

Como reconhecer indivíduos
suscetíveis?
• Portador de doença psiquiátrica (durante todo o curso da
doença);
• História pessoal e familiar de comportamento suicida;
• Presença de outros comportamentos auto lesivos e
sentimento de desespero, desesperança e desamparo;
• Personalidade impulsiva, agressiva ou de humor instável;
• Respostas anteriores a situações estressoras;
• Presença de vários fatores de risco e poucos fatores de
proteção.

Como reconhecer indivíduos
suscetíveis?
• Pacientes com doenças físicas graves, ameaça de vida,
pessoa desfigurada, dor intensa e incapacitação;
• Situações agudas de crise;
• Mudança súbita na apresentação clínica do paciente,
melhora ou piora dos seus sintomas, apesar do tratamento;
• Situações de perda real ou imaginada;
• Exposição a estressor psicossocial, vergonha ou
humilhação.

Dificuldades na avaliação
• Negação das ideias suicidas;
• Ambivalência;
• Raiva e ressentimento;
• Contato emocional difícil;
• Não cooperação do paciente;
• Comportamento difícil e rígido;
• Senso de realidade distorcido.

Fatores que aumentam o risco
de suicídio
• Transtorno psiquiátrico
• Tentativa prévia de suicídio
• Suicídio na família
• Abuso sexual na infância
• Isolamento social
• Doenças
incapacitantes/incuráveis
• Alta recente de internação
psiquiátrica
• Desilusão amorosa
• Conflitos relacionais
• Desonra / vergonha
• Separação conjugal
• Derrocada financeira
• Perda de emprego
• Embriaguez
• Fácil acesso a meio letal
PREDISPONENTES PRECIPITANTES
“GATILHOS”

Comportamento suicida
• A chance de suicídio aumenta na proporção de quanto mais
fatores de risco estiverem presentes.
• Entretanto muitos indivíduos podem ter um ou mais fatores
de risco e não terem intenção suicida.
• O que faz a diferença entre decisão de vida e morte não é
só a presença de fatores de risco.
• Mas a presença de FATORES PROTETORES que fortalece
as estratégias de enfrentamento.

Comportamento suicida
EXPRESSÕES COMUNS:
• “Nada mais parece fazer sentido, há apenas uma dor tão
pesada que carrego e que não consigo mais suportar...”
• “Não aguento mais viver assim, eu gostaria de viver, mas
não assim...”
• “Não há mais nada que eu possa fazer, seria melhor
morrer...”
• “Parece simplesmente não existir nenhum luz no fim do
túnel...”

Situações de alerta
(Risco iminente de suicídio)
Ds
Desespero
Desesperança
Delirium
Desamparo
Depressão
Dependência química
Dor psíquica percebida como insuportável
Estreitamento cognitivo
Suicídio: única saída

O que fazer se identificar sinais
de risco?
• Em primeiro lugar, ser um bom ouvinte é essencial
• Com toda a atenção, não apenas os fatos, mas a dor,
medos e ansiedades.
• Não julgue, nem dê conselhos.
• Demonstre que está disponível para a ajudar.
• A dor emocional é compreensível e aceitável face às suas
vivências presentes.

O que fazer se identificar sinais
de risco?
• Demonstre empatia – procure compreender as coisas não
do seu ponto de vista, mas segundo o ponto de vista do
outro. Não faça comparações.
• Não mude de assunto, nem faça comentários do tipo:
“anima-te”, “vai correr tudo bem”.
• Não hesite em questionar aberta e diretamente a ideia de
suicídio como uma opção válida.
• A abordagem a este tema sensível varia em função da
situação e relação de confiança estabelecida.

Situações que necessitem
intervenção imediata
• O que fazemos quando:
-percebemos alguém com sintomas de infarto?
-cai algo nos olhos de alguém e causa forte irritação,
inchaço?
-alguém cai e quebra a perna, ou quando em algum
acidente há vítima com fratura exposta, sangramento?

Situações que necessitem
intervenção imediata
• O que fazemos quando:
- nos deparamos com uma situação de tentative de
suicídio iminente que necessite de intervenção imediata?

Como abordar o paciente?
• Comumente os pacientes chegam ao profissional de saúde
da atenção primária com queixas diversas;
• Todo médico precisa investigar e abordar a suicidabilidade;
• Saber ouvir e entender suas motivações subjacentes;
• Não é verdade que “quem fala que vai se matar, não se
mata”;
• Por impulsividade ou por erro de cálculo da tentativa, a
fatalidade acontece.

1Suicide and Life-Threatening Behavior
©2017 The American Association of Suicidology
DOI: 10.1111/sltb.12368
On the Iatrogenic Risk ofAssessingSuicidality:
AMeta-Analysis
CHRISTOPHER R. DECOU, MS, AND MATTHEW E. SCHUMANN, MA
Esta metanálise investigou a possibilidade de indução do comportamento
suicida em função da realização de avaliação de suicidabilidade.
Os resultados indentificaram que não houve desfechos negativos (ex.: suicídio)
associados à avaliação da suicidabilidade.

Como abordar o paciente?
• Perguntas que devem ser feitas para todos os pacientes:
1. Você tem planos para o futuro?
2. A vida vale a pena ser vivida?
3. Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
• Se as respostas acima sugerem risco de suicídio:
4.Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a
você/em morrer?
5.Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar
sua vida?
6.Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?

Avaliação do risco
• O comportamento suicida é uma urgência médica, pois
pode levar o indivíduo desde a lesões graves e
incapacitantes, até a sua morte;
• Não há testes ou critérios preditivos absolutos que
estabeleçam quem irá ou não cometer suicídio.

• A OMS aponta três características psicopatológicas comuns
no estado mental dos suicidas: ambivalência, impulsividade
e rigidez;
• Ambivalência:
• O desejo de viver e de morrer se confundem no sujeito;
• Há urgência em sair da dor e do sofrimento, fugir dos
problemas e encontrar descanso.

• Impulsividade:
• O impulso para cometer suicídio é transitório e tem
duração de alguns minutos ou horas;
• Geralmente o impulso é desencadeado por eventos
psicossociais negativos: rejeição, recriminação,
fracasso, falência, morte de ente querido, etc.

• Rigidez:
• Incapacidade para perceber outras maneiras de
enfrentar ou de sair do problema;
• O funcionamento mental gira em torno de três
sentimentos:
• Intolerável (“não vou suportar”);
• Inescapável (“estou sem saída”);
• Interminável (“isso não tem fim”).

• Quão próximo o paciente esteve de completar o suicídio?
• O paciente já tentou anteriormente?
• O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos?
• Há fatores estressantes recentes que tenham piorado as
habilidades de lidar com as dificuldades ou de participar no
plano de tratamento?
• Há fatores protetores?
• Quais os motivos para o paciente se manter vivo?
• Qual a visão do paciente sobre o futuro?

BAIXO RISCO: A pessoa teve alguns pensamentos suicidas,
mas não fez nenhum plano;
Manejo:
• Escutar, acolher, compreender e amenizar o sofrimento;
• Facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e ajuda possível
ao seu redor: social, institucional, familiar e religiosa;
• Tratamento de possível transtorno psiquiátrico.
• Encaminhar para profissional especializado.

MÉDIO RISCO: A pessoa tem pensamentos e planos, mas
não pretende cometer suicídio imediatamente;
Manejo:
• Total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que
possam estar no próprio espaço de atendimento;
• Escutar, fazer contrato terapêutico de não suicídio;
• Investir nos possíveis fatores de proteção.

MÉDIO RISCO
Manejo:
• Pedir autorização para fazer contato com familiares e/ou
amigos, orientando sobre medidas de prevenção: esconder
armas; facas; cordas; deixar medicamentos em local que a
pessoa não tenha acesso etc.;
• Fazer da família e amigos aliados para a proteção do
paciente, preservando o sigilo de informações particulares;
• Encaminhar para o serviço de psiquiatria.

ALTO RISCO
Manejo:
• Realização de contrato de “não suicídio”;
• Informar a família e/ou amigos;
• Encaminhar para o serviço de psiquiatria para avaliação,
conduta e, se necessário, internação – é uma emergência
psiquiátrica!

Manejo na urgência e emergência
• Reduzir o risco imediato, retirando objetos que possam ser
usados para se machucar: facas, instrumentos pontiagudos,
remédios, cintos e cordas;
• Vigilância 24 horas: equipe de saúde ou cuidador habilitado;
• Portas, inclusive do banheiro, não devem ser trancadas;
• A transferência de pacientes entre instituições deve ser feita
de ambulância, e não pelos familiares.
• Os pacientes com alto risco de suicídio e frágil suporte
social devem ser internados em instituição especializada;
• Em casos graves, a eletroconvulsoterapia pode ser uma
opção;

Manejo na urgência e emergência
Notificação compulsória imediata, em até 24 horas a partir do
conhecimento da ocorrência (Portaria nº. 1.271, de 6 de junho
de 2014 (Brasil. Ministério da Saúde, 2014).

Preocupações:
tentativa
• 56% morrem na 1a tentativa de suicídio
• 40% repete ao longo da vida, 20 a 25% nos 12 meses
• 1 a cada 4 dos que tentaram suicídio faz nova tentativa no
ano seguinte
• 12% acabam se suicidando em 10 anos (38 X pop. geral)
• 8.9% dos que tentaram morrem após 5 anos
• Maior 1/3 dos quem tem ideação, mantém por 10 anos
Sometsa e Lonnqvist, 1998; Tejedor e cols., 1999;
Harris e Barraclough, 1997, Vaiva et al., 2011

Preocupações:
subnotificação
• Notificado pelo Ministério da Saúde, através do Sistema de
Informação de Mortalidade (SIM/MS)
• Modelo padronizado de atestado de óbito, preenchido por
médico ou perito legista e lavrado em cartório de registro
civil.
• Estima-se que o SIM/MS consiga rastrear cerca de 80% do
total dos óbitos do país, restando cerca de 20% das mortes
sem registro de óbito
• Preconceito religioso, cultura e social impedem o correto
dimensionamento do problema.
Mello Jorge et al, 1997

Preocupações:
despreparo profissional
• 75% das pessoas que tentaram suicídio procuraram um
serviço de cuidados primários antes do ato.
• Em média 45% dos suicidas haviam procurado atendimento
médico um mês antes do ato.
Van der Sande e cols., 1997, Luoma, 2002

Preocupações:
despreparo profissional
Nenhum contato com serviços de saúde após a primeira tentativa de suicídio

Posvenção
• Luto do suicídio é o período de ajustamento à uma morte
por suicídio;
• Os indivíduos afetados são descritos como “sobreviventes
de suicídio” ou “sobreviventes de perda por suicídio”.
• Cerca de 7% da população é exposta ao luto por suicídio a
cada ano;
• Estima-se que 60 pessoas sejam intimamente afetadas em
cada morte por suicídio (entre 48 e 500 milhões de pessoas
por ano);
• A posvenção inclui as habilidades e estratégias para cuidar
de si mesmo ou ajudar outra pessoa a se curar após a
experiência de pensamentos suicidas, tentativas ou morte.

Posvenção
• O próprio paciente e a família devem ser acompanhados
para evitar novas tentativas, bem como ajudar no processo
do luto em caso de suicídio ocorrido;
• Estratégias com foco no suporte aos familiares:
• Recrutamento ativo dos familiares sobreviventes do
suicídio;
• Abordagens de grupo de apoio ao luto, conduzidas por
facilitadores treinados.

Dificuldades na prevenção do
suicídio
• O estigma é um dos maiores problemas quando o assunto é
prevenção;
• O ato suicida coloca em xeque o compromisso da equipe de
saúde em ajudar e salvar vidas;
• Quando a equipe se sentir atacada ou frustrada, deve evitar
reagir ao paciente, maltratá-lo ou negligenciá-lo e estar
preparada para lidar com o sentimento de impotência;
• 80% dos suicidas foram ao médico não psiquiatra no mês
anterior à morte;
• Cerca de 50 a 60% dos que suicidaram nunca se
consultaram com um profissional de saúde mental ao longo
da vida.

Setembro Amarelo
• Campanha de Prevenção ao Suicídio;
• Desconstruir o tabu diante do tema e orientar que prevenir é
possível;
• Desmistificar o tratamento psiquiátrico e combater a
psicofobia;
• Estimular programas educativos para formação de médicos
e profissionais da saúde;
• Usar estrategicamente a mídia para campanhas preventivas;
• Incentivar espaços de promoção de saúde na comunidade
(grupos de autoajuda nas igrejas e escolas, associações e
ONGs).

Setembro Amarelo
• Orientar o controle/regulação do acesso aos métodos mais
utilizados, como: carbamato (chumbinho); pesticidas;
raticidas e outros; e restrição às armas de fogo;
• Estimular construções inteligentes e planejamento da cidade
com medidas de segurança (campanha SELOAMARELO).

Cartilha ABP/CFM
• Lançada em 2014, pelaABP
e Conselho Federal de
Medicina – CFM.
• Possui informações que
visam ajudar a sociedade a
desmistificara cultura e o
tabu em torno do tema.

Novo site da campanha
www.campanhasetembroamarelo.com.br

Conclusão
Suicídio é uma emergência médica!
Somente informando corretamente a população poderemos
diminuir o estigma (psicofobia) e, então, salvar vidas!
A prevenção ao suicídio é de responsabilidade de todos!

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