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ÍNDICE
Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ 06
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ 10
Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. 19
Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29
Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ 35
Biossegurança ............................................................................................ 48
Cinemática do Trauma ............................................................................... 57
Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. 71
Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... 88
Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131
Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... 145
Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... 151
Técnicas de Imobilizações .......................................................................... 161
Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... 187
Traumas Específicos : ................................................................................ 195
Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... 195
Trauma de Face ............................................................................... 208
Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220
Traumatismo Torácico ...................................................................... 227
Traumatismo Abdominal .................................................................. 241
Trauma na Criança ........................................................................... 252
Trauma na Gestante ......................................................................... 261
Trauma no Idoso ............................................................................... 268
Choque elétrico .......................................................................................... 274
Queimaduras .............................................................................................. 280
Afogamento ................................................................................................. 294
Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... 310
Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... 332
Urgências Clínicas: ..................................................................................... 383
Crise Hipertensiva ....................................................................... 383
Diabetes Mellitus .............................................................................. 389
Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401
Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411
Convulsão ......................................................................................... 419
Urgências Obstétricas ................................................................................ 432
Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido
Complicações da Gravidez
Hemorragia e Abortamento
Complicações Pó-parto
Urgências Psiquiátricas .............................................................................. 441
Psicoses
Tentativa de Suicídio
Depressões
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Conceituação de urgência
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de
10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,
cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em
risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
Conceito ampliado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a
percebe ou sente:
Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do
curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.
Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.
Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é
“o que não pode ser previsto”
.
No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja,
alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,
representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a
apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou
uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências.
Este entendimento da emergência difere doconceito americano, que tem perma-
nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não
pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não
pode esperar (tanto que oAurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”).
Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de
terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este
tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim
de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da
necessidade humana”.
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Avaliação multifatorial do grau de urgência
O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos
necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.
U = G * A* V*
T*
• G rau de urgência
• G ravidade do caso
• Tempo para iniciar o tratamento
• Atenção: recursos necessários para o tratamento
• Valor socialque envolve o caso
Gravidade
É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos
específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-
hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o
início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta
avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.
Atenção
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão
de transferir o paciente.
Valor Social
A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode
dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-
hospitalares.
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Classificação das urgências em níveis
Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos
de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:
Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta
Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundário.
Nível 2 : Urgência de prioridade moderada
Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não
necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nível 3 : Urgência de prioridade baixa
Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida
ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.
Nível 4 : Urgência de prioridade mínima
Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos
por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros
encaminhamentos.
“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um
determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de
evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar
a gravidade potencial para cada caso.
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A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS
Antecedentes históricos
As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas
que não lograram causar impacto significativo na sua atenção.
Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou
investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar,
Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos.
Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-
requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a
receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-
determinada de procedimentos considerados de urgência.
Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.
Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-
peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em
Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de
Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e
participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a
organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:
a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do
impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que
foi remetido ao Reforsus no final de 2000;
b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um
profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal
representação.
A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de
discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências,
envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda
neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma
revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS
n.º 814, em junho de 2001.
Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares
de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para
todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede
regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria
GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, publicado em novembro de 2002.
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A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002
A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e
diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de
funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a
criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete
capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:
Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro
dos preceitos da Noas-SUS;
Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;
Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do
atendimento pré-hospitalar fixo;
Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;
Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;
Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;
Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas
grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.
A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003
No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é
considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL,
2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de
novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de
todo o País, a saber:
• garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências
clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas
às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);
• consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências,
mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais,
regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;
• desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de
prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a
saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e
coletividades;
• fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades
coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de
perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a
partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos
de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
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• contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e
organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a
partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde
da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis
de gestão;
• integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio
com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e
aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das
informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias
promocionais;
• qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de
saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os
princípios da integralidade e humanização.
• Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser
implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:
• adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os
determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
• organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto
elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:
Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da
família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,
serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às
urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,
2002a).
Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências
(SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de
urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;
Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades
hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e
III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta às urgências;
Componente Pós-Hospitalar:
• Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação
Integral com componente de reabilitação de base comunitária;
• instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências,
integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;
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• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da
atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a
gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em
saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências,
normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são
propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos
profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se
lê abaixo:
• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de
saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação
continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor
público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as
instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o
pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à
população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou
estadual.
• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
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SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA
SAMU - 192
I - Definição Geral
O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalar
móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima,
após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ou
ainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendo
necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de
saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde.
Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate,
precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser
necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas
constituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos
específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações as
ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.
II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU
• A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer
projeto de implantação do SAMU em um município ou região.
• Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico.
• Dados da região/município
• Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos
outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.)
• Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário
• Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em
planta planimétrica.
• Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro
• Dados demográficos
• População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural.
• Dados epidemiológicos
• Morbidade
• Mortalidade
• Perfil sócio econômico da população
• Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida
III - Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU
A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. O
objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível
avançado do atendimento, além dos recursos humanos e os meios necessários para sua
execução.
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1- O Suporte Básico de Vida (SBV)
• Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a
necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A
decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador.
• A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de
enfermagem e o condutor do veículo de socorro.
• O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS,
entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para
100.000 /150.000 habitantes.
• A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no
espaço geográfico de abrangência do SAMU, de forma que o deslocamento até o local de
origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos,
segundo parâmetro internacional.
As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do
SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, que
sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e
habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências, que os técnicos e auxiliares
de enfermagem sejam capazes de:
 Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória
 Aferir freqüência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura,
saturação de O2 e controle de glicemia.
 Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar
prescrições médicas por telemedicina.
 Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas
 Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica
 Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e
infusões, dentro dos limites da sua função.
 Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial
nas medidas de suporte básico a vida.
 Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE,
queimados, trauma na gestante e na criança, quase afogamento, acidentes
com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros.
 Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.
 Conhecimento e habilidadepsicomotora para realização de ações de
salvamento, aquático, terrestre, aquático e em altura.
A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte
inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar
de pacientes com risco de vida desconhecido, porém sem necessidade potencial de
intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino.
Equipamentos e materiais
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;
maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com
cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída;
oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro e umidificador de
oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote
para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergência
contendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulas
orofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura reta com ponta romba;
esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas
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cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados;
cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo:
luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plástico
para placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes de
identificação.
Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor
adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para
imobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colares
cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato;
bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão;
óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre,
aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg;
fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Maletas com medicações a serem
definidas em protocolos, pelos serviços.
2- O Suporte Avançado de Vida – SAV
As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostas
por condutor, médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais
complexos e invasivos de manutenção da vida, permitem que seja realizado no local do
chamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do paciente, permitindo
que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo.
Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado
(UTI) serão 01 para cada 400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultados
obtidos no diagnóstico situacional, já descrito, para um melhor dimensionamento.
A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido
pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse o
tempo máximo de 12 minutos.
De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas
10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, é
necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado.
Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar
Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em
situações padrão, tais como:
- Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida
- Acidentes envolvendo mais de duas vítimas
- Dor torácica
- Quase afogamento
- Desabamentos e soterramentos
- Ferimentos por arma branca e de fogo
As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte
avançado do SAMU são considerados Atos Médicos, cabendo unicamente a esse
profissional estipular os limites do atendimento.
Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe.
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Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV)
È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em
emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de
cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários
para esta função.
Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;
maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável;
instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a
quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas);
respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversor
com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver
disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo);
bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaras
laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração;
adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual
adulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos;
luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e
"spray"; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto de
lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas
adulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas para
traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maleta
de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente de
algodão com anti-séptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção de
vários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punção
óssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção
venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas de
bisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias;
frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena
cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de
urina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondas
nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo para
bombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção a
equipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico para
conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico;
conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos de
frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo
menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada
do veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas
devidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e equipamentos
adequados para recém natos.
Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns
critérios básicos:
• Permitir Suporte Vital
• Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas.
• Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo
estimado de transporte.
• De fácil montagem e manuseio
• Resistentes
• Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso.
• De fácil limpeza e manutenção.
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Retaguarda Hospitalar
Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada,
obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serão
divididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordo
com sua localização geográfica.
Dessa forma o critério adotado é o seguinte:
“ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “
• Treinamento e Reciclagem
• Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida
pelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU.
• Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situações
vivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de
quem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação.
• Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente,
contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional.
• Supervisão e Controle de Qualidade
• Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo com
as características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por
exemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento e
seguimento do paciente já a nível hospitalar.
Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:
• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que
está atendendo
• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da
equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente.
• Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão,
buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer.
• Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que
precise que outro o faça por ele.
• Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua
responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência.
• Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe
foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a
prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações.
• Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.
IV - FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL - SAMU
1- O Chamado
Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito,
o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento já
começou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelo
telefonista são fundamentais para a próxima etapa.
O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:
 O Local do acidente (bairro, rua, referências).
 A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).
 A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).
 O número de vítimas (número e condições aparentes).
 Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia).
- 15 -
Considerar ainda:
 Condições climáticas no momento.
 Rotas e fluxo para o local da ocorrência.
 Hora e dia da semana.
 Outras informações a critério do serviço.
Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você
saiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de
urgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se
caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não
façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com
que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida.
Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é
gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos.
Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente.
Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e
correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de
como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar
tempo procurando o local.
Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo
qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o
sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a
evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou
desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o
médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso
para cada tipo de atendimento.
Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe
alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e
o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador
enquanto aguarda a chegada do socorro.
Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância
quando a mesma estiver chegando ao local.
Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças
ocorridas.
- 16 -
2 - Regulação Médica: O que faz?
- Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do
número 192;
- Tem presente sempre um médico regulador;
- Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível;
- Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento,
Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua
necessidade;
- Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de
enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro,
de acordo com o quadro clínico do paciente;
- Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde
para o qual foi encaminhado;
- Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos
para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos,
a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras
necessidades.
As funções:
Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro.
Escolher para cada caso a melhor solução.
Evitar: ações desnecessárias.
Hospitalização inúteis. Trotes.
Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos.
Orientar cuidados até que chegue a ambulância.
Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da
situação. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente.
Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi
feito no atendimento pré-hospitalar.
Médico Regulador
Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a
ligação pedindo ajuda.
Decide qual a melhor providência a ser
tomada. Coordena todo o atendimento.
Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de
resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em
intercorrências em que é
necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger, a equipe
e/ou paciente.
- 17 -
3 - O envio do recurso
A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do
recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos
podem ajudar na decisão do Médico Regulador.
Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para
diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a
melhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio.
Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.
4 - A avaliação da cena
Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as
vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos
fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas. Cada
acidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem ser
estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a
segurança da equipe e da vítima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser
respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e
dos riscos potenciais.
*Qual é a situação?
*Até onde posso ir? (riscos potenciais)
* O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos)
Outros Passos
- O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente).
- O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do
problema do paciente.
- O término do caso e preparação para novo chamado.
Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMU
atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a
população. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada.
Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como
nome de quem ligou e sua relação com a vítima, nome da
vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e
telefone. É de grande importância a correta transmissão
dessas informações iniciais
Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse
momento podem ser sugeridos procedimentos
emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis
serão acionadas.
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Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio
de uma unidade, o chamado é registrado na base de dados do
SAMU (ação 5).
Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel é
imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um
veículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples,
ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para
atendimento a emergências no local. Ambos são deslocados
com uma equipe de médico, enfermeiro e motorista.
No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e,
de acordo com o diagnóstico do médico, o paciente é
imediatamente liberado.
No hospital: não sendo possível o atendimento no local, o
paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo, onde
todas as informações da ocorrência são passadas para a
equipe responsável.
Concluído o atendimento, todas as informações da
ocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para posteriores
análises estatísticas de atendimento.
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VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS
USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Introdução
No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada
a atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e
material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima
traumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estar
perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificação rápida
dos equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos,
tornando assim o atendimento ágil e eficiente.
1. Unidades Móveis
O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro
do Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras
instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo a
definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste
sistema conforme Portaria Ministerial 2048.
Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se
destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às
normas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias são
classificadas em:
TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em
decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções
simples e de caráter eletivo.
TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-
hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-
hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com
potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até
o serviço de destino.
TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-
hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).
TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento
e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de
transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve
contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados pelo
Departamento de Aviação Civil - DAC.
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TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário,
destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos
médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA
Este veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos
de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos
que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B,
C e F.
OUTROS VEÍCULOS:
Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco,
sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo
lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência
médica.
2. Classificação dos Equipamentos e Materiais
Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da
seguinte forma:
 Equipamentos de comunicação móvel e portátil;
 Equipamentos para segurança no local o acidente;
 Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;
 Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;
 Materiais utilizados em curativos;
 Materiais de uso obstétrico;
 Equipamentos para verificação de sinais vitais;
 Macas e acessórios;
 Equipamentos de uso exclusivo do médico.
- 21 -
3. Definição dos Equipamentos e Materiais
3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:
Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados no
Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16
canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico
de 14 caracteres.
Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátil
possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utiliza-
dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,
sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüência
PL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias.
Fig 5.2 – Rádio portátil
3.2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente
Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam- se
a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de
doenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas;
materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de
Bombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção,
aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)
- 22 -
Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a
garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas
envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de
sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.
Fig 5.4 – Equip. Segurança
3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio
Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe.
Possui vários tamanhos
Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer
ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara,
garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a
vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil.
Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil
Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a
dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos
12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade
fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da
administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.
- 23 -
Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade
oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade
potátil e uma unidade fixa na ambulância.
Fig 5.8 – Aspirador
3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos
Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis
na imobilização de fraturas e luxações.
Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e
curativos.
Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima
junto a tábua de imobilização.
Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação
Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores,
com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo
regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca.
Fig 5.10 – Tração de fêmur
- 24 -
Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do
interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical,
torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.
Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)
Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a
movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e
modelos.
Fig 5.12 – Colar cervical
Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, de
vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores
de cabeça.
Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da
vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e
lavável.
Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e
imobilizador lateral de cabeça
- 25 -
3.5. Materiais Utilizados em Curativos
Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza
superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.
3.6. Materiais de Uso Obstétrico
Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em
pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para
laqueadura umbilical, lençóis e tesoura.
3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais
Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.
Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.
Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação
periférica de oxigênio.
Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de
arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos
comandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro
apresentado.
OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como
monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de
uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que o
diferencia do cardioversor.
Fig 5.18 – DEA
Fig 5.17 – Oxímetro de pulso
- 26 -
Fig 5.19 – Maca retrátil
3.8. Macas e Acessórios
Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio,
com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.
Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica
3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico
Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é
transportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui:
Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe a
fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.
Fig 5.21 – Laringoscópio
- 27 -
Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou
mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a
traquéia.
Fig 5.22 – Cânulas de entubação
Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da
vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.
Fig 5.23 – Monitor cardíaco
Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro
Fig 5.23 – Medicamentos
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Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,
conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se
confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.
Fig 5.24 – Cardio
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TRANSPORTE INTER HOSPITALAR
I - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES
1. MISSÃO
Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente da
regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes
complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um
serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar
continuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando serem
transferidos para hospitais de maior complexidade.
2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS
Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferências
inter- hospitalares, recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão
casos de urgência passíveis de regulação. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um
chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente
regulado pelo médico).
2.1.Contatos sempre de médico para médico
Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feita
de médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço e
número do CRM. O médico regulador, com base nos dados acima obtidos, irá estimar a
gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência,
antes do contato com o serviço receptor.
O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ou
seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de
urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos
ou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração a necessidade e as
condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem.
Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais
adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Caso não haja
pertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso
ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos consultar
profissionais especializados nos serviços.
2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações
telefônicas
Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexado
fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.
- 30 -
3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES
Primeira etapa: “Recepção do chamado”
Identificação e localização do chamado:
O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada,que
consiste em registrar:
- A Unidade Solicitante
- Nome e CRM do médico solicitante
- Nome, idade e origem do paciente
Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulação
deve passar o telefone para o médico regulador.
Segunda etapa: “Abordagem Do Caso”
A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências
inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o
caso, que podemos relacionar da seguinte forma.
• Dados clínicos do paciente:
- QP (Queixa principal)
- Sinais e Sintomas Associados
- Sinais de Gravidade
- Antecedentes e fatores de risco
- Exame físico e sinais vitais
• Conduta inicial: medicamentos e procedimentos
• Exames realizados
• Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial
• Recurso solicitado para o caso
• Justificativa para a solicitação
E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se é
necessária a transferência ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mente
quem são nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos
das solicitações de transferência de um paciente:
a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico
no hospital
Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a
gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de
maior Complexidade. Em situações de doenças menos graves, a gravidade pode ser
influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente,
como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e a
capacitação técnica do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados de
extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. Este
tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região
geográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonistas que
recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.
b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico:
Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para
diagnóstico e para tratamento, mas o médico plantonista é incapaz de adotar os
procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por isso, trata de
providenciar, o quanto antes, a transferência do paciente.
- 31 -
Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais
e técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínico
ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por
parte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, para
não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem como
para não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe a
outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira a
transferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que
certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados
prolongados.
c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares:
Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursos
materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado, os pacientes
desejam ser transferidos pelas mais variadas razões.
Atribuições dos solicitantes:
São atribuições do Médico Assistente:
a) fazer a indicação da necessidade de transferência;
b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção, de
conformidade com o estado de saúde do paciente;
c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou
designar médico substituto, de acordo com as normas da instituição, utilizando o apoio da
Direção Técnica/Clínica, se necessário;
d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica", os
procedimentos efetuados, exames e medicações realizadas e os motivos da
transferência; (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação
pessoal.
Terceira etapa: “Orientação Técnica”
Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser
tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para
evitar a transferência.
Quarta Etapa: Decisão Técnica
O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recurso
disponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade,
necessidade de tratamento cirúrgico, os meios disponíveis, relação custo benefício,
avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nível de
complexidade que o caso exige.
Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos
éticos e regulamentares
Uma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ou
escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nem
sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções, como
no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento
da necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário dentro de sua
grade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de sua
área, irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
- 32 -
Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM)
o :
Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual
deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"
Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente."
Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."
CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiares
veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".
Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de
iminente perigo de vida."
Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: "Se um paciente
necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de
urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico, ou seja, quando
o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais,
mesmo em níveis não ideais." Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo do
paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta
ética compatíveis ao caso em questão, nas condições acima referenciadas.
Procedimentos necessários:
• Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e
disponibilidade do serviço de destino, considerando a grade de regionalização e
hierarquização do Sistema;
• Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente
• Acionar serviço receptor
• Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino;
• Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos
dispersos
• Adaptação dos meios
• Comunicar ao solicitante
• Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para
que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente
• Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para
realização de exames com segundo transporte posterior;
Dificuldades enfrentadas:
. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou
UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou
até mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital de origem com risco de
vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico?
- 33 -
Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso e
cada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão,
nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão.
Alguma regulamentação a ser considerada:
o
A Resolução CFM N
o
1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneira
detalhada, os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desde
os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,
passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado
monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo
médico assistente.
Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter-
hospitalar. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante
sua remoção?
o
a Resolução CREMESC N
o
027/97: Art. 3 - "Na remoção de pacientes com risco de vida
iminente, avaliado pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo na
ambulância ou designar outro médico para tal, até o atendimento por outro médico no
local de destino."
Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presente
na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico
assistente. Se houver possibilidade, poderá ser designado outro médico para tal, sempre
de comum acordo entre ambos.
Mas e se o Médico está sozinho no Hospital?
A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu
plantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é o
procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC
o
sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu
encaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível
acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado
pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:
"... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos
consideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não resta
qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam
com o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seu
destino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou.
Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existe
um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade é
óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto."
Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o
devido acompanhamento médico, quem responde perante o CRM, o médico,
responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de
vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?"
- 34 -
“O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação do
risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c)
acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração do
relatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante o
CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportado
sob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulância
devidamente regularizada."
Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverá
sempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médico
assistente ou outro disponível.
Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, o
plantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informado
o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para
eventual cobertura, se for o caso.
o
Deve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médico
assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido,
o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que
presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os
casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”
A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as
condições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidade
para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio
porte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de
paciente na situação referenciada.
Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência
adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, embora
difícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes
riscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-se
o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,
principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da
família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado
pela simples razão de que inexiste ambulância disponível.
Sexta Etapa:Transporte e finalização
Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do
paciente correspondem ao que foi passado.
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ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR
DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER
Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade.
O sonho é ver as formas invisíveis
Da distância imprecisa, e, com sensíveis
Movimentos da esperança e da vontade,
Buscar na linha fria do horizonte
A árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --
Os beijos merecidos da Verdade.
(Fernando Pessoa – Horizonte)
Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde
do povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o
controle social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povo
brasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível ser
produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica,
estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades
e do campo.
Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a
integralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de que
calçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; que
nossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem
violências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.
A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de
Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-
hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o
fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de
Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território
nacional.
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Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar
deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...
Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores
decorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio da
sociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade -
ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS,
possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de
atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.
Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista
francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma
multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato
infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.
Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer
solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas
e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a
equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,
construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão
ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza
do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico
regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.
O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas
como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e
preservação dos direitos da pessoa.
Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de
Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço
de qualidade ao cidadão.
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Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamos
que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia
do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.
Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grande
cidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,
ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para Milton
Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, e
funcionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventura
existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não se
trata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sem
emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2
O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel
dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território
metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as raízes da violência e do medo”.
Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as
necessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permita
oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulação
médica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigam
assim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e
emocionais das pessoas doentes e de suas famílias.
1
Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus
2
Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos
– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
- 38 -
BASES ÉTICAS
A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de
imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício
da regulação médica.
Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a
produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
saúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser
mantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como um
exercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania.
A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais,
específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os
hábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação
eficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e
em sua auto-realização enquanto sujeito.
1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL
Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos
dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas as suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que
se vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações
hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética.
Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e
socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserção
cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, que
pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moral
portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são
adquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado
pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente a
partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da
Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.
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Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que
o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,
definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a
respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode
seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de
ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada a
opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e
aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existência plena e feliz.
Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos
de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da
conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou
ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.”
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,
usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com
dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo,
também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do
caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a
palavra Ética.
A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a
ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica.
As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,
dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepções fundamentais.
Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a esta
concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real.
Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e
procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças”que determinam
e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de
uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que
ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de
aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções
de Ética acima distintas.
- 40 -
De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o
prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e
por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da
natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é
o móvel habitual e constante da conduta humana”.
Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamente
diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida
continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a
história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que
ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a
sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.
2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL
“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser
humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e
comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.
É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais
sobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinada
situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver
determinadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante
de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de
máquinas.
Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam
problemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida em
sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decisões, escolhas, ações e
comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valor
entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou
errado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os
“porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por força
do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a realidade social,
política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da
realidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos a
crítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.
As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-
tos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida,
medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito de
sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto a
decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e também
põem a prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada pelo
conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para
orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral
e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que
justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que
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assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossas
opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os
outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de
antecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna o ato
moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só
na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo.
Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,
intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo
superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas
características decorre a responsabilidade, responsável é aquele que responde por
seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe-
cendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele.
3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS
Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se
diretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo das
justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,
não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos
juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os
valores são elementos importantes na tomada de decisões. Não podemos tomá-las baseando-se
apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um
acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se,
porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremos
interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor.
Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que
são. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de
fato estão presentes.
Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são
proferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliam
coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados de
espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis.
Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que
determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos
comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações
segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentos
devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade, além de
enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos são
condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem a origem da diferença
entre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e
processos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós;
a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e
explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos
interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-
lhes sentidos novos,intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da técnica,
- 42 -
dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a
relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplação.
Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso
moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção
dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração,
as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde,
portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.
4. O AGIR ÉTICO
Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é,
aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas
também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir
agir em conformidade com osvalores morais, sendo por isso responsável por suas
ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência e
responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética.
A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-
se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais, as
exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais
é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para
que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar
submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões,
mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que
formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como
características:
• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a
existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele;
• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas
possíveis;
• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e
conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas
conseqüências, respondendo por elas;
• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não
é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
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O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente
relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a
diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar
e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela
boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções
e recusa a violência contra si e contra os outros.
5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria
possível graças a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos
outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar e
governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa
faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa
mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o
colocariam no limiar da sua própria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse
ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já
aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da
biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que
a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a
humanidade.
A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia
genética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos
profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado
suas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa.
Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da
biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos
anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em
seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maior
aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana,
a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das instituições
religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos e inclusive
dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os
direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento de
organismos e entidades internacionais.
A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com
o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os
problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma
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Aph enfermeiros

  • 1. - 1 - CCUURRSSOO DDEE AATTEENNDDIIMMEENNTTOO EEMM EEMMEERRGGÊÊNNCCIIAA PPRRÉÉ -- HHOOSSPPIITTAALLAARR MMÓÓVVEELL 2010 K I T T
  • 2. - 2 - ÍNDICE Política Nacional de Atenção as Urgências ................................................ 06 Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ 10 Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. 19 Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29 Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ 35 Biossegurança ............................................................................................ 48 Cinemática do Trauma ............................................................................... 57 Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. 71 Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... 88 Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131 Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... 145 Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... 151 Técnicas de Imobilizações .......................................................................... 161 Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... 187 Traumas Específicos : ................................................................................ 195 Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... 195 Trauma de Face ............................................................................... 208 Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220 Traumatismo Torácico ...................................................................... 227 Traumatismo Abdominal .................................................................. 241 Trauma na Criança ........................................................................... 252 Trauma na Gestante ......................................................................... 261 Trauma no Idoso ............................................................................... 268 Choque elétrico .......................................................................................... 274 Queimaduras .............................................................................................. 280 Afogamento ................................................................................................. 294 Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... 310 Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... 332 Urgências Clínicas: ..................................................................................... 383 Crise Hipertensiva ....................................................................... 383 Diabetes Mellitus .............................................................................. 389 Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401 Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411 Convulsão ......................................................................................... 419 Urgências Obstétricas ................................................................................ 432 Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-parto Urgências Psiquiátricas .............................................................................. 441 Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões
  • 3. - 3 - Conceituação de urgência Conceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a percebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é “o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere doconceito americano, que tem perma- nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não pode esperar (tanto que oAurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.
  • 4. - 4 - Avaliação multifatorial do grau de urgência O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento. U = G * A* V* T* • G rau de urgência • G ravidade do caso • Tempo para iniciar o tratamento • Atenção: recursos necessários para o tratamento • Valor socialque envolve o caso Gravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter- hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos. Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações. Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de transferir o paciente. Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter- hospitalares.
  • 5. - 5 - Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma: Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato ou secundário. Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas. Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas. Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos. “Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a gravidade potencial para cada caso.
  • 6. - 6 - A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS Antecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar, Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré- requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré- determinada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa- mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo- peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências: a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação do impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório que foi remetido ao Reforsus no final de 2000; b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal representação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MS n.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalares de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação para todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, publicado em novembro de 2002.
  • 7. - 7 - A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de sete capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos: Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro dos preceitos da Noas-SUS; Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências; Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do atendimento pré-hospitalar fixo; Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel; Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências; Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar; Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias. A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL, 2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de todo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); • consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; • desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; • fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
  • 8. - 8 - • contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; • integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; • qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. • Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: • adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; • organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a). Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências (SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192; Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências; Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;
  • 9. - 9 - • Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo: • Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou estadual. • Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
  • 10. - 10 - SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU - 192 I - Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalar móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ou ainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate, precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode ser necessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmas constituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentos específicos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações as ações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente. II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. • Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. • Dados da região/município • Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.) • Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário • Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em planta planimétrica. • Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro • Dados demográficos • População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural. • Dados epidemiológicos • Morbidade • Mortalidade • Perfil sócio econômico da população • Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vida III - Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. O objetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nível avançado do atendimento, além dos recursos humanos e os meios necessários para sua execução.
  • 11. - 11 - 1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida a necessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. A decisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico de enfermagem e o condutor do veículo de socorro. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS, entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para 100.000 /150.000 habitantes. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada no espaço geográfico de abrangência do SAMU, de forma que o deslocamento até o local de origem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos, segundo parâmetro internacional. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção do SBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, que sob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados e habilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências, que os técnicos e auxiliares de enfermagem sejam capazes de:  Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória  Aferir freqüência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura, saturação de O2 e controle de glicemia.  Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar prescrições médicas por telemedicina.  Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas  Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica  Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões, dentro dos limites da sua função.  Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida.  Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE, queimados, trauma na gestante e na criança, quase afogamento, acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros.  Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.  Conhecimento e habilidadepsicomotora para realização de ações de salvamento, aquático, terrestre, aquático e em altura. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, porém sem necessidade potencial de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino. Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel; maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída; oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro e umidificador de oxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicote para oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergência contendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulas orofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura reta com ponta romba; esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas
  • 12. - 12 - cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados; cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo: luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plástico para placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes de identificação. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão dispor adicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa para imobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colares cervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato; bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão; óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre, aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg; fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Maletas com medicações a serem definidas em protocolos, pelos serviços. 2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostas por condutor, médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos mais complexos e invasivos de manutenção da vida, permitem que seja realizado no local do chamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do paciente, permitindo que o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado (UTI) serão 01 para cada 400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultados obtidos no diagnóstico situacional, já descrito, para um melhor dimensionamento. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangido pelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse o tempo máximo de 12 minutos. De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas 10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, é necessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborar Protocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado em situações padrão, tais como: - Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida - Acidentes envolvendo mais de duas vítimas - Dor torácica - Quase afogamento - Desabamentos e soterramentos - Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporte avançado do SAMU são considerados Atos Médicos, cabendo unicamente a esse profissional estipular os limites do atendimento. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe.
  • 13. - 13 - Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel; maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável; instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que a quantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas); respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversor com bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haver disponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo); bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração; adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manual adulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos; luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e "spray"; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto de lâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeas adulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas para traqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maleta de acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente de algodão com anti-séptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção de vários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punção óssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecção venosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas de bisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias; frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequena cirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores de urina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondas nasogástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo para bombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção a equipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico para conservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico; conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos de frota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelo menos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomada do veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e equipamentos adequados para recém natos. Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a alguns critérios básicos: • Permitir Suporte Vital • Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas. • Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. • De fácil montagem e manuseio • Resistentes • Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. • De fácil limpeza e manutenção.
  • 14. - 14 - Retaguarda Hospitalar Todo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada, obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serão divididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordo com sua localização geográfica. Dessa forma o critério adotado é o seguinte: “ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “ • Treinamento e Reciclagem • Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvida pelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU. • Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situações vivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte de quem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação. • Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente, contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional. • Supervisão e Controle de Qualidade • Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo com as características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, por exemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento e seguimento do paciente já a nível hospitalar. Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU: • Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente que está atendendo • Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes da equipe, buscando o melhor atendimento para o paciente. • Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão, buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer. • Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que precise que outro o faça por ele. • Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal. IV - FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL - SAMU 1- O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito, o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento já começou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelo telefonista são fundamentais para a próxima etapa. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:  O Local do acidente (bairro, rua, referências).  A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).  O número de vítimas (número e condições aparentes).  Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia).
  • 15. - 15 - Considerar ainda:  Condições climáticas no momento.  Rotas e fluxo para o local da ocorrência.  Hora e dia da semana.  Outras informações a critério do serviço. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que você saiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação de urgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não se caracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que não façam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer com que atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas.
  • 16. - 16 - 2 - Regulação Médica: O que faz? - Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do número 192; - Tem presente sempre um médico regulador; - Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível; - Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade; - Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro, de acordo com o quadro clínico do paciente; - Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado; - Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos, a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades. As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. Escolher para cada caso a melhor solução. Evitar: ações desnecessárias. Hospitalização inúteis. Trotes. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar. Médico Regulador Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Decide qual a melhor providência a ser tomada. Coordena todo o atendimento. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger, a equipe e/ou paciente.
  • 17. - 17 - 3 - O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho do recurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidos podem ajudar na decisão do Médico Regulador. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado para diminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer a melhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio. Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado. 4 - A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento as vítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversos fatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas. Cada acidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem ser estabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir a segurança da equipe e da vítima. Existem 3 perguntas (passos) que devem ser respondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena e dos riscos potenciais. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos) Outros Passos - O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). - O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução do problema do paciente. - O término do caso e preparação para novo chamado. Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMU atua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência a população. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima, nome da vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e telefone. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis serão acionadas.
  • 18. - 18 - Atendimento telemédico: não havendo necessidade do envio de uma unidade, o chamado é registrado na base de dados do SAMU (ação 5). Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel é imediatamente enviada para o local. Pode ser enviado um veículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples, ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem para atendimento a emergências no local. Ambos são deslocados com uma equipe de médico, enfermeiro e motorista. No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e, de acordo com o diagnóstico do médico, o paciente é imediatamente liberado. No hospital: não sendo possível o atendimento no local, o paciente é levado para o pronto-socorro mais próximo, onde todas as informações da ocorrência são passadas para a equipe responsável. Concluído o atendimento, todas as informações da ocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para posteriores análises estatísticas de atendimento.
  • 19. - 19 - VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificação rápida dos equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos, tornando assim o atendimento ágil e eficiente. 1. Unidades Móveis O SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentro do Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outras instituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo a definição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes deste sistema conforme Portaria Ministerial 2048. Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer às normas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias são classificadas em: TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte em decúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoções simples e de caráter eletivo. TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter- hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré- hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de destino. TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré- hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas). TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função. TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil - DAC.
  • 20. - 20 - TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência médica. 2. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:  Equipamentos de comunicação móvel e portátil;  Equipamentos para segurança no local o acidente;  Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;  Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;  Materiais utilizados em curativos;  Materiais de uso obstétrico;  Equipamentos para verificação de sinais vitais;  Macas e acessórios;  Equipamentos de uso exclusivo do médico.
  • 21. - 21 - 3. Definição dos Equipamentos e Materiais 3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil: Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres. Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utiliza- dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais, sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüência PL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias. Fig 5.2 – Rádio portátil 3.2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam- se a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de doenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas; materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção, aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)
  • 22. - 22 - Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios. Fig 5.4 – Equip. Segurança 3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.
  • 23. - 23 - Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. Fig 5.8 – Aspirador 3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações. Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas e curativos. Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização. Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação Tração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca. Fig 5.10 – Tração de fêmur
  • 24. - 24 - Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical, torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis. Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked) Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto a movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e modelos. Fig 5.12 – Colar cervical Tabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, de vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça da vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável. Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça
  • 25. - 25 - 3.5. Materiais Utilizados em Curativos Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas. 3.6. Materiais de Uso Obstétrico Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para laqueadura umbilical, lençóis e tesoura. 3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais Esfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial. Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar. Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio. Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos comandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que o diferencia do cardioversor. Fig 5.18 – DEA Fig 5.17 – Oxímetro de pulso
  • 26. - 26 - Fig 5.19 – Maca retrátil 3.8. Macas e Acessórios Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica 3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui: Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Fig 5.21 – Laringoscópio
  • 27. - 27 - Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia. Fig 5.22 – Cânulas de entubação Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. Fig 5.23 – Monitor cardíaco Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.23 – Medicamentos
  • 28. - 28 - Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas, conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. Fig 5.24 – Cardio
  • 29. - 29 - TRANSPORTE INTER HOSPITALAR I - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES 1. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente da regulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentes complexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em um serviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para dar continuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando serem transferidos para hospitais de maior complexidade. 2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferências inter- hospitalares, recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serão casos de urgência passíveis de regulação. Logo, precisamos diferenciar inicialmente um chamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamente regulado pelo médico). 2.1.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feita de médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço e número do CRM. O médico regulador, com base nos dados acima obtidos, irá estimar a gravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência, antes do contato com o serviço receptor. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ou seja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico de urgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicos ou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração a necessidade e as condições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso mais adequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Caso não haja pertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o caso ou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos consultar profissionais especializados nos serviços. 2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravações telefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexado fax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado.
  • 30. - 30 - 3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES Primeira etapa: “Recepção do chamado” Identificação e localização do chamado: O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada,que consiste em registrar: - A Unidade Solicitante - Nome e CRM do médico solicitante - Nome, idade e origem do paciente Deve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulação deve passar o telefone para o médico regulador. Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferências inter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre o caso, que podemos relacionar da seguinte forma. • Dados clínicos do paciente: - QP (Queixa principal) - Sinais e Sintomas Associados - Sinais de Gravidade - Antecedentes e fatores de risco - Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitação E de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se é necessária a transferência ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mente quem são nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivos das solicitações de transferência de um paciente: a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêutico no hospital Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto a gravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital de maior Complexidade. Em situações de doenças menos graves, a gravidade pode ser influenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente, como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e a capacitação técnica do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados de extrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. Este tipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma região geográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonistas que recebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos. b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais para diagnóstico e para tratamento, mas o médico plantonista é incapaz de adotar os procedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por isso, trata de providenciar, o quanto antes, a transferência do paciente.
  • 31. - 31 - Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiais e técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínico ou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas por parte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, para não ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem como para não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe a outro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira a transferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e que certamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriados prolongados. c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursos materiais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado, os pacientes desejam ser transferidos pelas mais variadas razões. Atribuições dos solicitantes: São atribuições do Médico Assistente: a) fazer a indicação da necessidade de transferência; b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção, de conformidade com o estado de saúde do paciente; c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória ou designar médico substituto, de acordo com as normas da instituição, utilizando o apoio da Direção Técnica/Clínica, se necessário; d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica", os procedimentos efetuados, exames e medicações realizadas e os motivos da transferência; (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificação pessoal. Terceira etapa: “Orientação Técnica” Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a ser tomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo para evitar a transferência. Quarta Etapa: Decisão Técnica O médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recurso disponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade, necessidade de tratamento cirúrgico, os meios disponíveis, relação custo benefício, avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nível de complexidade que o caso exige. Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicos éticos e regulamentares Uma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ou escolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nem sempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções, como no caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimento da necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário dentro de sua grade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de sua área, irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais.
  • 32. - 32 - Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o : Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional" Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto." CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiares veda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar". Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida." Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: "Se um paciente necessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação de urgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico, ou seja, quando o paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais, mesmo em níveis não ideais." Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo do paciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a conduta ética compatíveis ao caso em questão, nas condições acima referenciadas. Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do serviço de destino, considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema; • Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente • Acionar serviço receptor • Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino; • Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos • Adaptação dos meios • Comunicar ao solicitante • Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente • Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior; Dificuldades enfrentadas: . Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ou UTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ou até mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital de origem com risco de vida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico?
  • 33. - 33 - Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso e cada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão, nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão. Alguma regulamentação a ser considerada: o A Resolução CFM N o 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneira detalhada, os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desde os contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino, passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequado monitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelo médico assistente. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter- hospitalar. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o a Resolução CREMESC N o 027/97: Art. 3 - "Na remoção de pacientes com risco de vida iminente, avaliado pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo na ambulância ou designar outro médico para tal, até o atendimento por outro médico no local de destino." Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presente na ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médico assistente. Se houver possibilidade, poderá ser designado outro médico para tal, sempre de comum acordo entre ambos. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital? A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seu plantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é o procedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC o sobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seu encaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possível acompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovado pelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte: "... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidos consideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não resta qualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjam com o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seu destino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou. Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existe um paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade é óbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico, quem responde perante o CRM, o médico, responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?"
  • 34. - 34 - “O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação do risco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c) acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração do relatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante o CRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportado sob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulância devidamente regularizada." Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverá sempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médico assistente ou outro disponível. Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, o plantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informado o hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e para eventual cobertura, se for o caso. o Deve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médico assistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido, o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.” A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas as condições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidade para outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médio porte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte de paciente na situação referenciada. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistência adequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, embora difícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandes riscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-se o médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes, principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou da família para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizado pela simples razão de que inexiste ambulância disponível. Sexta Etapa:Transporte e finalização Consiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições do paciente correspondem ao que foi passado.
  • 35. - 35 - ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER Atenção as Urgências no marco lógico da integralidade. O sonho é ver as formas invisíveis Da distância imprecisa, e, com sensíveis Movimentos da esperança e da vontade, Buscar na linha fria do horizonte A árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte -- Os beijos merecidos da Verdade. (Fernando Pessoa – Horizonte) Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde do povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o controle social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povo brasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível ser produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica, estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades e do campo. Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente a integralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de que calçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; que nossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem violências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual. A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós- hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seu primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território nacional.
  • 36. - 36 - Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de Transplantes ... Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores decorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio da sociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade - ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS, possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas. Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele expressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo, deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil. Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgências antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão, seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências, construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência. O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e preservação dos direitos da pessoa. Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço de qualidade ao cidadão.
  • 37. - 37 - Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamos que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas, em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de um pedido de passagem. Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grande cidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias, ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para Milton Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, e funcionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventura existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não se trata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sem emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2 O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos, mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do cotidiano e as raízes da violência e do medo”. Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda as necessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permita oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulação médica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigam assim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e emocionais das pessoas doentes e de suas famílias. 1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus 2 Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos – Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
  • 38. - 38 - BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que se limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício da regulação médica. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em saúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e não redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser mantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como um exercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais, específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados os hábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuação eficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito. 1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas as suas necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aos outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que se vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve fazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética. Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde nascem e vivem. Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do passam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserção cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada do latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, que pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos, costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moral portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamento do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride as regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são adquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente a partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.
  • 39. - 39 - Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética, definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e princípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada a opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa existência plena e feliz. Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos de apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto. A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.” Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral, usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo, também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a palavra Ética. A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida, existindo duas concepções fundamentais. Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir, e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a esta concepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças”que determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepções de Ética acima distintas.
  • 40. - 40 - De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é o móvel habitual e constante da conduta humana”. Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamente diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados propostos. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta. 2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais sobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinada situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver determinadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de máquinas. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam problemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida em sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decisões, escolhas, ações e comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valor entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou errado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os “porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por força do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a realidade social, política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da realidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos a crítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen- tos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida, medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito de sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto a decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e também põem a prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que
  • 41. - 41 - assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossas opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os outros. Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de antecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna o ato moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim proposto. A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo. Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente, intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total do homem. Destas características decorre a responsabilidade, responsável é aquele que responde por seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de seu ato reconhe- cendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências dele. 3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se diretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo das justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana, não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objeto um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os valores são elementos importantes na tomada de decisões. Não podemos tomá-las baseando-se apenas em fatos. Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se, porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremos interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor. Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que são. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de fato estão presentes. Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são proferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliam coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados de espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis. Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade, além de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos são condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral. A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem a origem da diferença entre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e processos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós; a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando- lhes sentidos novos,intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da técnica,
  • 42. - 42 - dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe a relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza, percebida como objeto de contemplação. Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles, como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração, as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde, portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural. 4. O AGIR ÉTICO Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é, aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas e de agir agir em conformidade com osvalores morais, sendo por isso responsável por suas ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e sente. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da vida ética. A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar- se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais, as exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o estabelecido for imoral ou injusto). A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar submetida a vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e as paixões, mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas. O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como características: • Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele; • Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos, impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas possíveis; • Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como as suas conseqüências, respondendo por elas; • Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.
  • 43. - 43 - O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro, não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade. Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes, avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções e recusa a violência contra si e contra os outros. 5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria possível graças a qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar e governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o colocariam no limiar da sua própria natureza. Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores a humanidade. A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia genética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado suas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa. Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da biologia molecular e da biotecnologia aplicada a medicina realizados nos últimos anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com a vida humana, a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das instituições religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção a vida ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte; do posicionamento de organismos e entidades internacionais. A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma