ANAMNESE

1. ANAMNESE (ADULTO)
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento: (cidade e estado)
Escolaridade:
Endereço da residência completo e telefone para contato.
Pai: (nome completo, idade, escolaridade, profissão)
Mãe: (nome completo, idade, escolaridade, profissão)
Filhos: (nome completo, idade, escolaridade, profissão)
II – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO DA DOENÇA
1. Queixa principal
2. Evolução da queixa
2.1 – Outras queixas e sintomas
2.2 – Efeitos do distúrbio emocional sobre o funcionamento presente
2.3 – Idéias do paciente sobre seus problemas e sua atitude sobre o
assunto
III – INFÂNCIA (até 12 anos)
• Problemas ou normalidade da gestação materna e parto.
• Circunstâncias (atrasos, anormalidades) na dentição, marcha e fala.
• Hábitos e problemas alimentares.
• Atitudes parentais, circunstâncias, idade, na aquisição de hábitos de
asseio.
• Sintomas de problemas de comportamento: chupar o dedo, roer unhas,
explosões de raiva, tiques, terrores noturnos, medos, etc.
• Personalidade infantil: tímida, hiperativa, amistosa, etc.

2. • História escolar: sentimentos, ajustamento, etc.
IV – PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
• Relações sociais: atitudes para com os irmãos, colegas e amigos.
• História escolar: ajustamento, relações, interesses, dificuldades,
atividades extracurriculares.
• Problemas específicos da adolescência: fuga de casa, drogas,
obesidade, sentimentos de inferioridade, etc.
• História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual,
masturbação, menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais.
V – IDADE ADULTA
• História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com
ambiente de trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca
de emprego, de ocupação e situação atual.
• Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar,
interesses sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto.
• História escolar: ajustamento, relações, interesses, dificuldades,
atividades extracurriculares.
• Sexualidade adulta: namoro, relações pré-matrimoniais, sentimentos
sobre o casamento, ajustamento sexual, atitudes em relação à gravidez,
filhos, perversões sexuais, etc.
• História de serviço militar.
VI – COMPORTAMENTO DO ENTREVISTADO E SUA RELAÇÃO COM OS
ESTAGIÁRIOS
Guarulhos, ___, ___________________, de 2____.
_____________________ ____________________
Estagiário – RA Estagiário – RA

3. _________________________________
Maria da Conceição Albano Ferreira
Supervisora – CRP 06/17724