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ANAMNESE 
DADOS PESSOAIS 
Nome: ________________________________________________________________________ 
idade:_________ anos 
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________________________________ 
Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N 
Por que tem esse apelido?_________________________________________________________ 
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: ___________________________ 
End. ____________________________________________________________________ ______ 
Bairro:____________________________ Cidade:__________________ CEP ________________ 
Fones para contato:_______________________________________________________________ 
Escola:___________________________________________________ano que cursa: _________ 
End.____________________________________________________________________________ 
Fone:_____________________________________________Contato:_______________________ 
Profª___________________________________ Horário_________________________________ 
Pai ____________________________________________________________ Idade :__________ 
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N 
Profissão _______________________________________________________________________ 
Mãe ____________________________________________________________ Idade :_________ 
Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N 
Profissão ______________________________________________________________________ 
Irmãos: ( nome e idade)________ __________________________________________________ 
Esquema Familiar:_______________________________________________________________ 
HISTÓRIA DE VIDA 
CONCEPÇÃO : 
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não 
Foi acidental? ( ) sim ( )não 
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não 
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação) 
________________________________________________________________________________ 
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) 
________________________________________________________________________________ 
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva) 
Mamou no peito? ( ) sim ( )não
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? 
________________________________________________________________________________ 
E para a papinha? 
________________________________________________________________________________ 
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não 
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não 
Come vendo TV ( )sim ( )não 
ELIMINAÇÃO 
Com que idade parou de usar fraldas? 
______________________________________________________________________________ 
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era 
repreendido? chorava?) 
________________________________________________________________________________ 
Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal 
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA 
Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________ 
Com que idade andou?_______________________________________ Caía muito( ) sim ( )não 
Quem ensinou a andar ? _____________________________________________________________ 
Como aprendeu a andar ? ____________________________________________________________ 
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não 
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não 
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não 
Com quem andava melhor ? _________________________________________________________ 
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que 
fazia) ___________________________________________________________________________ 
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr) 
Hoje: 
É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não 
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não 
Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não 
FALA 
Com que idade começou a falar ?_________________Com quem falava mais? ___________________ 
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não 
Quais foram as primeiras palavras ? 
_________________________________________________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? 
_________________________________________________________________________________ 
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não 
Hoje: 
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não 
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não 
Dê um exemplo de como ele(a) fala____________________________________________________ 
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não 
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não 
Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não 
Dê um exemplo:___________________________________________________________________ 
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não 
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não 
SONO 
É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não 
Dorme só ou acompanhado? _________________Com quantas pessoas? ____________________ 
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não 
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não 
HISTÓRIA CLíNICA: 
Ocorreram: 
Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não 
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não 
Outras doenças: 
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não 
Qual? ______________________________________________________________________ 
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não 
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não 
aprendizagem) 
__________________________________________________________________________________ 
HISTÓRIA DA FAMÍLIA : 
Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família) 
__________________________________________________________________________________ 
ESTIMULAÇÃO : 
A criança tem acesso a: 
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não 
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não 
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não 
Qual?_____________________________________________________________________________ 
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) 
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não 
mortes ( )sim ( )não De quem? ____________________________________________________ 
desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não 
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA 
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos 
Forma de Disciplina: 
__________________________________________________________________________________ 
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): 
__________________________________________________________________________________ 
Como a criança reage? 
__________________________________________________________________________________ 
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________ 
É muito censurada? ( )sim ( )não 
Relaciona-se bem com: 
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não 
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não 
Quem o auxilia na lição de casa?_______________________________________________________ 
Problema que a família está passando no momento: 
________________________________________________________________________________ 
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia?__________________________________________ 
Quais brincadeiras?_________________________________________________________________ 
Qual prefere?_______________________________________________________________ _______ 
Como se relaciona com os colegas? ____________________________________________________ 
É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não 
Qual o programa preferido na TV? _____________________________________________________ 
Assunto ou lazer que interessa à criança: 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de 
escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências 
escolares) 
Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):____________ 
Por que? ________________________________________________________________________ 
Quem escolheu a escola? ____________________________________________________________ 
Como foi essa escolha? _______________________________________________________________ 
Caso tenha havido mudança, por que mudou? _____________________________________________
Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que? ___________________________________________________ 
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não Qual ? ___________________________________ 
Como é a atitude em sala de aula?______________________________________________________ 
Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? ____________________________________________ 
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não 
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?) 
_________________________________________________________________________________ 
FIINALIZANDO: 
O que você mais gosta nesse (a) filho(a)?________________________________________________ 
O que você não gosta nele (a) ?________________________________________________________ 
SÃO PAULO, DE DE 20___

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Anamnese

  • 1. ANAMNESE DADOS PESSOAIS Nome: ________________________________________________________________________ idade:_________ anos Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _____________________________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N Por que tem esse apelido?_________________________________________________________ Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: ___________________________ End. ____________________________________________________________________ ______ Bairro:____________________________ Cidade:__________________ CEP ________________ Fones para contato:_______________________________________________________________ Escola:___________________________________________________ano que cursa: _________ End.____________________________________________________________________________ Fone:_____________________________________________Contato:_______________________ Profª___________________________________ Horário_________________________________ Pai ____________________________________________________________ Idade :__________ Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N Profissão _______________________________________________________________________ Mãe ____________________________________________________________ Idade :_________ Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N Profissão ______________________________________________________________________ Irmãos: ( nome e idade)________ __________________________________________________ Esquema Familiar:_______________________________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO : Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não Foi acidental? ( ) sim ( )não Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação) ________________________________________________________________________________ Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) ________________________________________________________________________________ AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva) Mamou no peito? ( ) sim ( )não
  • 2. Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ________________________________________________________________________________ E para a papinha? ________________________________________________________________________________ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não Come vendo TV ( )sim ( )não ELIMINAÇÃO Com que idade parou de usar fraldas? ______________________________________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?) ________________________________________________________________________________ Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal EVOLUÇÃO PSICOMOTORA Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________ Com que idade andou?_______________________________________ Caía muito( ) sim ( )não Quem ensinou a andar ? _____________________________________________________________ Como aprendeu a andar ? ____________________________________________________________ Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não Com quem andava melhor ? _________________________________________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia) ___________________________________________________________________________ E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr) Hoje: É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não FALA Com que idade começou a falar ?_________________Com quem falava mais? ___________________ Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não Quais foram as primeiras palavras ? _________________________________________________________________________________
  • 3. Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _________________________________________________________________________________ Falava muito errado ? ( ) sim ( )não Hoje: Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo de como ele(a) fala____________________________________________________ Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo:___________________________________________________________________ Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não SONO É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não Dorme só ou acompanhado? _________________Com quantas pessoas? ____________________ Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não HISTÓRIA CLíNICA: Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não Outras doenças: Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não Qual? ______________________________________________________________________ Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem) __________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA FAMÍLIA : Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família) __________________________________________________________________________________ ESTIMULAÇÃO : A criança tem acesso a: brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não De que atividades ele(a) participa:
  • 4. música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não Qual?_____________________________________________________________________________ SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não mortes ( )sim ( )não De quem? ____________________________________________________ desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos Forma de Disciplina: __________________________________________________________________________________ Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): __________________________________________________________________________________ Como a criança reage? __________________________________________________________________________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________ É muito censurada? ( )sim ( )não Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não Quem o auxilia na lição de casa?_______________________________________________________ Problema que a família está passando no momento: ________________________________________________________________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia?__________________________________________ Quais brincadeiras?_________________________________________________________________ Qual prefere?_______________________________________________________________ _______ Como se relaciona com os colegas? ____________________________________________________ É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não Qual o programa preferido na TV? _____________________________________________________ Assunto ou lazer que interessa à criança: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares) Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):____________ Por que? ________________________________________________________________________ Quem escolheu a escola? ____________________________________________________________ Como foi essa escolha? _______________________________________________________________ Caso tenha havido mudança, por que mudou? _____________________________________________
  • 5. Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que? ___________________________________________________ Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não Qual ? ___________________________________ Como é a atitude em sala de aula?______________________________________________________ Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? ____________________________________________ Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?) _________________________________________________________________________________ FIINALIZANDO: O que você mais gosta nesse (a) filho(a)?________________________________________________ O que você não gosta nele (a) ?________________________________________________________ SÃO PAULO, DE DE 20___