Este documento contém uma anamnese de um paciente adulto realizada por um neuropsicólogo. Fornece informações de identificação do paciente, motivo da consulta, histórico familiar, escolaridade, hábitos de vida, antecedentes médicos e familiares relevantes.

1. Anamnese Adulto - Neuropsicólogo Marcel Andrade CRP-03/25206
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Identificação:
Nome: _________________________________________________________________________
Idade na avaliação: _________________ Data de nascimento: ____/___/___ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: ______________________________________________________________________
Tel.celular:_________________________________ CPF:_______________________________
Naturalidade: ___________________________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________________
Repetição ( ) sim ( ) não Quantas vezes: _________ Quando: _______________________
Profissão/Ocupação:______________________________________________________________
Filiação:
Nome do Pai: ___________________________________________________________________
Profissão/Ocupação: ______________________________________________________________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________________
Profissão/Ocupação_______________________________________________________________
Motivo da Consulta:
Encaminhado por (nome, endereço, fone, especialização) :________________________________
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Queixa principal/sintomas: (início, como ocorreu, quando):_______________________________
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Que situação estava vivendo na época que iniciou? ______________________________________
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Genetograma:

2. Anamnese Adulto - Neuropsicólogo Marcel Andrade CRP-03/25206
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Panorama Familiar (Com quem mora)
Nome Parentesco Idade Escolaridade Ocupação Saúde
Faz (e/ou fez) acompanhamento com outros especialistas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim com quem? __________________________________ Quando? _______Quanto tempo?_______
Toma medicamentos? ( ) Não ( ) Sim - Dosagem/Freqüência: _______________________________
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Qual teu hábito com bebidas alcoólicas, fumo e/ou alguma substância psicoativa? (início, idade, evolução,
freqüência, padrão de consumo) __________________________________________________
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Higiene e Hábitos (o que consegue fazer sozinho (a): banho, escova os dentes, veste-se, arruma os cabelos,
desde quando, etc.). _____________________________________________________________
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Tens habito de leitura/escrita (freqüência, tipo de leitura/escrita)? ________________________________
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Reconhece Direito-Esquerda: ( ) Sim ( ) Não
Vida estudantil/ acadêmica:
Desempenho Escolar (adaptação, rendimento, aptidões, dificuldades, relação com professores/colegas, jogos,
divertimentos, freqüentou maternal, pré-escola, ofereceu resistência (atitude tomada), interesses, agitação,
irritabilidade, impulsividade): ____________________________________________________
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Higiene do Sono (hábitos ao deitar: ler, tomar chá, leite, café, TV, música, etc.): ____________________
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Como é o sono (agitado, tem apnéia, bruxismo, custa p/ dormir, qtas hora de sono): _________________
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Problemas de Memória: _________________________________________________________________
Sintomas Cognitivos (esquecimento queixa cognitiva, fez tratamento antes, avaliações, algum tipo de
tratamento, quanto tempo): ______________________________________________________________

3. Anamnese Adulto - Neuropsicólogo Marcel Andrade CRP-03/25206
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Sintomas Emocionais (comportamento, humor, irritabilidade, insônia, dificuldades sexuais, pensamentos
suicidas, problemas de alimentação, conduta social): __________________________________________
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Algum Sintoma Comportamental (quanto tempo): ___________________________________________
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Tem problema para Dirigir? ____________________________________________________________
Problemas/sintomas Físicos (náuseas, tonturas, visuais, audição, dores de cabeça, dores em geral, problemas
de: peso, paladar, apetite, fragilidade-debilidade, vômitos em geral, enurese noturna, encoprese):
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Antecedentes Familiares:
Alguém ansioso ou que já tenha sido internado, na família? ____________________________________
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Há na família alguém com dificuldades intelectuais? ______________
Há na família alguém que ingere abusivamente bebidas alcoólicas ou é dependente de alguma outra substância?
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Há na família alguém com alergia ou asma? ______________
Doenças e Tratamentos (infância, enfermidades, cirurgias, hospitalizações, acidentes/quedas):
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Observações: (condições motoras, fala: expressão e compreensão, tremor, tônus e pressão motora, piscar de
olhos, motricidade fina (escrita/desenho). ________________________________________________
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Responsável pelas Informações:
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Assinatura
Examinador: __________________________________________ CRP: ___________
Data: ___/___/____