Este documento contém um questionário de anamnese para avaliar os sintomas e histórico médico, familiar e social de um paciente. Ele coleta informações sobre queixas atuais, histórico de doenças, uso de medicamentos, estilo de vida e suporte social do paciente.

1. ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
oDores de cabeça
oTonturas
oEnjôos ou vômitos
oFadiga excessiva
oIncontinência urinária/fecal
oProblemas intestinais
oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
oProblemas com a coordenação
oTremores
oTiques ou movimentos estranhos
oProblemas de equilíbrio
oDesmaios
Sensórias
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
oDificuldade de diferenciar quente e frio
oComprometimento visual
oVê coisas que não estão lá

2. oBreves períodos de cegueira
oPerda auditiva
oZumbidos nos ouvidos
oEscuta sons estranhos
oDores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
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Habilidades não verbais
oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares
oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
oOutros problemas não verbais __________________________________________
Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________

3. Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
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Demência

4. ______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênioetc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
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5. ______________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
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