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ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
oDores de cabeça
oTonturas
oEnjôos ou vômitos
oFadiga excessiva
oIncontinência urinária/fecal
oProblemas intestinais
oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
oProblemas com a coordenação
oTremores
oTiques ou movimentos estranhos
oProblemas de equilíbrio
oDesmaios
Sensórias
oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
oDificuldade de diferenciar quente e frio
oComprometimento visual
oVê coisas que não estão lá
oBreves períodos de cegueira
oPerda auditiva
oZumbidos nos ouvidos
oEscuta sons estranhos
oDores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário
oDificuldade de completar atividades em tempo razoável
oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Habilidades não verbais
oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares
oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
oOutros problemas não verbais __________________________________________
Memória
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condução de veículos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênioetc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

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  • 1. ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______ Nome do depoente: _____________________________________________________ Relação com o paciente: __________________________________________________ Telefones de contato: _____________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ Local de nascimento: _____________________________________________________ Escolaridade: ___________________________________________________________ Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________ Queixa: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Preocupações físicas oDores de cabeça oTonturas oEnjôos ou vômitos oFadiga excessiva oIncontinência urinária/fecal oProblemas intestinais oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo) oProblemas com a coordenação oTremores oTiques ou movimentos estranhos oProblemas de equilíbrio oDesmaios Sensórias oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ oDificuldade de diferenciar quente e frio oComprometimento visual oVê coisas que não estão lá
  • 2. oBreves períodos de cegueira oPerda auditiva oZumbidos nos ouvidos oEscuta sons estranhos oDores (descreva) _____________________________________________________ Preocupações Intelectuais oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário oDificuldade de completar atividades em tempo razoável oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente Linguagem ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Habilidades não verbais oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) oOutros problemas não verbais __________________________________________ Memória _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Humor/Comportamento/Personalidade Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________ Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________ Estresse ______ ______ _____ ___________
  • 3. Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________ Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________ Fica irritado facilmente ___________ Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________ Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________ Se sente como se nada mais importasse ___________ Fica facilmente frustrado ___________ Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________ Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________ Tem dificuldade em ser espontâneo ___________ Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________ Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________ Houve aumento de irritabilidade ___________ Houve aumento na agressividade ___________ Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Matrimonial/Familiar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Financeiro/Jurídico: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Condução de veículos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Início dos Sintomas:_____________________________________________________ Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente O que parece que faz o problema piorar? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Arteriosclerose ______________________________________________________________________ Demência
  • 4. ______________________________________________________________________ Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênioetc) ______________________________________________________________________ Diabetes ______________________________________________________________________ Doenças cardíacas ______________________________________________________________________ Câncer ______________________________________________________________________ Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc) ______________________________________________________________________ Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos) ______________________________________________________________________ Grandes cirurgias ______________________________________________________________________ Problemas psiquiátricos ______________________________________________________________________ Outros ______________________________________________________________________ O paciente normalmente toma medicamentos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Histórico do uso de substâncias ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ História da família Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________ Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos?___________________________________________________ Relação com a família: :______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
  • 5. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Estado civil:____________________________________________________________ Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________ Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa: _____________________________________________________ Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________ Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? ___________________________________________________________ Histórico Profissional O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não Cargo ou função no trabalho: __________________________________________ Lazer Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________ ______________________________________________________________________ Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________ Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Se sim, qual? ___________________________________________________________ Hipótese Diagnóstica: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________