Este documento é um formulário de anamnese para coleta de dados pessoais e médicos de um ciclista, incluindo histórico de saúde, hábitos de vida, prática de exercícios e objetivos com o ciclismo. O formulário solicita informações como nome, dados de contato, peso, estatura, grupo sanguíneo, exames médicos prévios, histórico de doenças, cirurgias, lesões, medicações, contatos de emergência, acompanhamento médico e nutricional, uso de sup

1. 1ª Versão - Diretora
11 - ANAMNESE Técnica de Treinamento
05.01.2011
Nome: Data nasc.:
Tel. cel.: Tel. res.: Profissão:
Email:
Sexo: Peso: Estatura:
Tipo sangüíneo: Fato Rh: -
Dados do ultimo exame de sangue: Data:
Anemia: Glicose: Colesterol:
HDL: LDL: Triglicérides:
Já fez algum teste de esforço? Qual: Data:
Fuma ou já fumou? Alergias? Fator desencadeante:
Doenças anteriores:
Doenças em familiares:
Cirurgias e/ou internações:
Quais lesões tem ou teve:
Medicação em uso:
Em caso de emergência avisar: Telefone
Acompanhamento Médico(nome): Telefone
Faz acompanhamento nutricional? Nutricionista:
Usa suplemento alimentar? Quais?
Pratica ciclismo a quanto tempo? Quais modalidades?
( ) Estrada ( ) MTB ( ) BMX
Quantas vezes por semana?
Qual a intensidade do treino? ( )Fácil ( ) Intermediário ( )Difícil ( )Indefinido
Quanto tempo por sessão?
Qual o local de treino?
Já participou de alguma corrida? Quais?
Prova: Colocação:
Prova: Colocação:
Além do ciclismo, pratica outras atividades físicas? Qual:
Quantas vezes por semana?
Objetivos com a prática do ciclismo:
Disponibilidade para treinos:
Horários: Dias da semana:
Observações: