O documento descreve as necessidades nutricionais específicas do recém-nascido prematuro, incluindo energia, proteínas, sais minerais e vitaminas. Também discute as fontes nutricionais adequadas como o leite humano e fórmulas lácteas, destacando as vantagens do leite materno.

1. PRORN
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atualização científica. À medida que as novas
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nas contra-indicações da sua administração. Esta
recomendação tem especial importância em relação
a fármacos novos ou de pouco uso.

3. 43
PRORNSEMCAD
GILBERTO R. PEREIRA
Gilberto R. Pereira é neonatologista do Children’s Hospital of Filadelphia e professor de
Pediatria da Universidade da Pensilvânia Filadélfia, EUA.
INTRODUÇÃO
O recém-nascido prematuro, especialmente quando tratado em terapia intensiva,
apresenta um grande risco de desenvolver problemas nutricionais e de cresci-
mento. Isto se deve às alterações metabólicas causadas por vários processos
patológicos e a fatores fisiológicos inerentes à prematuridade, que incluem:
■■■■■ a rápida velocidade de crescimento;
■■■■■ a elevada taxa metabólica;
■■■■■ a grande imaturidade bioquímica, que afeta todas as funções metabólicas do
prematuro.
A magnitude de todos esses fatores ocorre em proporção inversa à idade gestacional.
Neste capítulo descreveremos as necessidades nutricionais específicas e as fontes de ali-
mentação adequadas para o recém-nascido prematuro.
OBJETIVOS
O objetivo principal deste capítulo é discutir os cuidados nutricionais do recém-nascido pre-
maturo com ênfase no reconhecimento dos seguintes tópicos:
■■■■■ necessidades energéticas do prematuro, valores e fatores componentes;
■■■■■ diferenças entre as necessidades nutricionais dos recém-nascidos a termo e dos prematu-
ros com peso abaixo e acima de 1.000g;
■■■■■ vantagens nutricionais específicas, metabólicas, imunológicas do uso do leite humano para
o prematuro;
■■■■■ bases fisiológicas e técnicas de fortificação do leite humano ordenhado e de banco;
■■■■■ composição nutricional e critério de seleção de fórmulas lácteas para o prematuro no ber-
çário e após a alta hospitalar;
■■■■■ suplementação de ferro e multivitamínicos;
■■■■■ métodos de monitorização alimentar: uso de sonda gástrica, estimulação da alimentação
oral, avaliação da produção, ingestão e composição calórica do leite humano.
ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO:
NECESSIDADES ESPECÍFICAS
E FONTES NUTRICIONAIS

4. 44ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
NECESSIDADES ESPECÍFICAS
As necessidades nutricionais de recém-nascidos prematuros com peso abaixo e acima de 1.000g
recomendadas, em um consenso pediátrico publicado em 1993, estão apresentadas na Tabela 1.
Esta tabela descreve, também, as necessidades de nutrientes para prematuros recomenda-
das pelo Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria (AAPCON) e pelo Comitê de
Nutrição da Sociedade Européia de Nutrição e Gastroenterologia Pediátrica (ESPAGN-CON).
ESQUEMA CONCEITUAL
Necessidades específicas
Proteínas
Carboidratos
Ferro
Oligoelementos
Vitaminas
Fontes nutricionais
Leite humano
Fórmulas lácteas
Conclusão
Caso clínico
Discussão
Caso clínico
Discussão
Alimentação
do prematuro
Energia
Gorduras
Sais minerais e oligoelementos
Sódio e potássio
Cálcio, fósforo e magnésio

5. 45
PRORNSEMCAD
Tabela 1
NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
CLINICAMENTE ESTÁVEL E COM CRESCIMENTO ADEQUADO
Consenso1
- AAP-CON= Academia Americana de Pediatria, Comitê de Nutrição; ESPGAN-CON= Socie-
dade Européia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica, Comitê de Nutrição do Recém-Nascido Prema-
turo ; LH= Leite humano.
Nutrientes
por 100kcal
Água (ml)
Energia (kcal)
Proteína (g)
Carboidrato (g)
Lactose
Oligoelementos
Gordura (g)
Ácido Linoléico (g)
Ácido Linolênico (g)
C18:2/C18:3
Vitamina A (UI)
Displasia pulmonar
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Suplemento LH #
Vitamina K (mcg)
Vitamina C (mg)
Tiamina (mcg)
Riboflavina (mcg)
Piridoxina (mcg)
Niacina (mg)
Ácido pantotênico (mg)
Biotina (mcg)
Ácido fólico (mcg)
Vitamina B12
(mcg)
Sódio (mg)
Cloreto (mg)
Cálcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnésio (mg)
Ferro (mg)
Zinco (mcg)
Cobre (mcg)
Selênio (mcg)
Cromo (mcg)
Manganês (mcg)
Níquel (mcg)
Iodo (mcg)
Taurina (mg)
Carnitina (mg)
Inositol (mg)
Colina (mg)
AAPCON
–
100
2,9-3,3
–
–
–
4,5-6
0,4
–
–
75-225
–
270
>1,1
–
4
35
>40
>60
>35
>0,25
>0,3
>1,5
33
>0,15
48-67
–
175
91,5
–
1,7-2,5
>500
90
–
–
>5
–
5
–
–
–
–
ESPAGN-CON
115-154
100
2,25-3,1
–
–
–
3,6-7
0,5-1,4
>0,055
5-15
270-450
–
800-1600/dia
0,6-10
–
4-15
7-40
20-250
60-600
35-250
0,8-5
>0,3
>1,5
>60
>0,15
23-53
57-89
70-140
50-87
6-12
1,5
550-1100
90-120
–
–
1,5-7,5
–
10-45
–
>1,2
–
–
125-167
100
3-3,16
–
3,16-9,5
0-7
–
0,44-1,7
0,1-0,44
>5
583-1250
2250-2333
125-333
–
2,9
6,66-8,33
15-20
150-200
200-300
125-175
3-4
1-15
3-55
21-42
0,25
38-58
59-89
100-192
50-117
6,6-12,5
1,67
833
100-125
1,08-2,5
0,083-0,42
6,3
0,25
25-50
3,75-7,5
2,4
27-67,5
12-23,4
125-167
100
2,5-3
–
3,17-9,8
0-7
–
0,44-1,7
0,11-0,44
>5
583-1250
2250-2333
125-133
–
2,9
6,66-8,33
15-20
150-200
200-300
125-175
3-4
1-15
3-5
21-42
0,25
38-58
59-89
100-192
50-117
6,6-12,5
1,67
833
100-125
1,08-2,5
0,083-0,42
6,3
0,25
25-50
3,75-7,5
2,4
27-67,5
12-23,4
<1000g >1000g
Consenso(1
)

6. 46ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
Metabolismo basal
Atividade física
Manutenção Térmica
Perdas (fezes e urina)
Crescimento (síntese)
Crescimento (reservas)
Total
kcal/kg/dia (valor médio estimado)
40-50
0-5 (*)
0-5 (*)
15 (*)
15 (#)
20-30 (#)
90-120
ENERGIA
As necessidades energéticas do recém-nascido prematuro, incluindo seus componentes, estão
descritas na Tabela 2:
Tabela 2
NECESSIDADES ENERGÉTICAS DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Adaptado do Comitê de Nutrição do Recém-Nascido Pré-termo, Sociedade Européia
de Nutrição e Gastroenterologia Pediátrica.2
(*) Energia de manutenção.
(#) Energia para crescimento.
Estes valores foram obtidos em recém-nascidos prematuros clinicamente estáveis e em fase de
crescimento.
Em prematuros com peso ao nascimento abaixo de 1.000g, as necessidades energéticas ainda
não estão bem determinadas.
Para a atividade física, manutenção térmica, perdas calóricas nas fezes e na urina e
para o crescimento, as necessidades energéticas variam entre pacientes prematuros,
especialmente nos que são pequenos para a idade gestacional.
Em geral, ofertas energéticas entre 105 a 130kcal/kg/dia resultam em um crescimento
satisfatório para a maioria deles. Valores maiores podem ser necessários para alguns
prematuros com ganho de peso inadequado. Do contrário, valores menores podem
resultar em crescimento adequado em prematuros recebendo nutrição parenteral.
1. Os valores referentes às necessidades energéticas (descritos na Tabela 2) referem-
se a que tipo de recém-nascido?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Que variações podem ser observadas nos pacientes prematuros, especialmente na-
queles que são pequenos para a idade gestacional?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

7. 47
PRORNSEMCAD
3. Correlacione as colunas, associando os valores das ofertas energéticas aos seus
efeitos sobre o prematuro:
Veja resposta para questão 3 no final do capítulo.
PROTEÍNAS
A oferta protéica ideal para o recém-nascido prematuro varia de 2,5 a 4g/kg/dia, sendo que as
maiores taxas estão recomendadas para os prematuros de peso mais baixo. Esses valores foram
estimados com base no crescimento fetal.
O leite materno e os leites preparados para o recém-nascido prematuro, contendo
uma relação lactoalbumina:caseína de 60:40, são considerados os ideais, pois propi-
ciam índices metabólicos e um padrão de aminoacidograma plasmático semelhan-
tes.
A absorção intestinal das proteínas do leite de vaca3
e de soja4
ainda não foi bem
estudada em prematuros e, por esta razão, estes leites não são atualmente recomen-
dados para recém-nascidos prematuros.
4. Descreva as vantagens e/ou desvantagens do consumo dos diferentes tipos de leite
citados a seguir, levando em consideração a oferta protéica para o recém-nascido pre-
maturo:
Leite de vaca –
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Leite de soja –
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Leite materno –
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Leites preparados –
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
( 1 ) Ofertas energéticas
entre 105 a 130kcal/
kg/dia
( 2 ) Valores maiores
( 3 ) Valores menores
( ) Resultam em crescimento adequado em
prematuros que recebem nutrição parenteral.
( ) Resultam num crescimento satisfatório para a
maioria dos prematuros.
( ) Podem ser necessários para alguns prematuros
com ganho de peso inadequado.
LEMBRAR

8. 48ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
Leite humano Fórmulas lácteas
LEMBRAR
GORDURAS
Os lipídeos são componentes essenciais da dieta do prematuro, correspondendo a
40-50% do valor energético total do leite humano e das fórmulas lácteas.
O coeficiente de absorção de gordura do leite humano é maior do que o dos leites artificiais
devido à:
■■■■■ posição do ácido graxo na molécula do triglicerídeo;
■■■■■ presença da lipase do leite humano.5
A presença de outras lipases, incluindo as lipases gástricas e lingual, compensam:
■■■■■ pela baixa atividade de lipase pancreática;
■■■■■ pela menor concentração de ácidos biliares;
■■■■■ pelas perdas desses ácidos nas fezes do recém-nascido prematuro.
As fórmulas lácteas para prematuro contêm 40 a 50% dos lipídeos na forma de
triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente pelo estôma-
go e pela circulação portal do intestino. O leite humano contém cerca de 10-20%
dos lipídeos na forma de TCM.
Tanto o leite humano como os leites artificiais para prematuro contêm o mínimo de
3% de ácido linoléico e linolênico essenciais para a dieta neonatal.
Recentemente, os ácidos graxos de cadeia muito longa, como o ácido docosa-
hexanóico e o ácido araquidônico, foram adicionados aos leites artificiais em con-
centrações semelhantes às do leite humano.
Entre os efeitos benéficos desta suplementação inclui-se a maturação mais rápida
da função visual durante os primeiros quatro meses de vida.6
Outros efeitos benéficos, afetando o crescimento ou o desenvolvimento psicomotor do prematuro,
não foram consistentemente confirmados após vários estudos randomizados e multicêntricos.
5. Com base no texto, complete o quadro apresentando dados sobre as gorduras pre-
sentes no leite humano e nas fórmulas lácteas:
6. Descreva as relações estabelecidas respectivamente entre gordura, ácido graxo e
lipase, destacando aspectos importantes.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

9. 49
PRORNSEMCAD
CARBOIDRATOS
Os carboidratos constituem 40 a 50% das calorias dos leites usados no período
neonatal.
A lactose é o carboidrato exclusivo do leite humano e o principal componente em
várias fórmulas lácteas.
A lactase é a enzima responsável pela hidrólise de lactose ao nível da mucosa
intestinal. Esta enzima está diminuída em 70% dos prematuros com menos de 34
semanas de gestação.7
Apesar deste fato, a intolerância à lactose é de ocorrência rara em recém-nascidos
prematuros. Dois fatores foram propostos para explicar este fenômeno:
■■■■■ a atividade da lactase aumenta mais rapidamente durante o período pós-natal do
que durante o período intra-uterino;
■■■■■ a lactose mal-absorvida pelo intestino delgado e fermentada ao nível do colo por
bactérias, formando H2
CO2
e ácidos graxos, que são posteriormente absorvidos.
A sacarose e os polímeros de glucose constituem 40 a 50% dos carboidratos em fórmulas
lácteas. Estes carboidratos são bem absorvidos pelo prematuro devido à alta atividade da enzima
glucosidase no intestino de recém-nascidos prematuros.
7. O que é lactose?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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8. Explique por que a intolerância à lactose não é freqüente em recém-nascidos prema-
turos.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Caracterize os seguintes carboidratos, descrevendo as relações que podem ser
estabelecidas entre eles e os recém-nascidos prematuros:
Lactose –
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LEMBRAR

10. 50ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
LEMBRAR
Sacarose –
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Polímeros de glucose –
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
SAIS MINERAIS E OLIGOELEMENTOS
Sódio e potássio
A alta demanda de sódio pelo recém-nascido prematuro é explicada:
■■■■■ pela imaturidade renal com alta excreção fracionada de sódio;
■■■■■ pelo crescimento celular acelerado.
As necessidades de sódio variam de 2 a 3mEq/kg/dia em prematuros e a concentra-
ção deste, na alimentação do recém-nascido, deve variar entre 20 a 50mg/100kcal.
As necessidades de potássio em recém-nascidos prematuros são comparáveis às
dos recém-nascidos a termo, variando entre 2 a 3mEq/kg/dia.
Cálcio, fósforo e magnésio
Durante o último trimestre da gravidez, o feto adquire 80% das quantidades de cálcio, fósforo e
magnésio presentes ao nascimento. Estas altas concentrações são necessárias para um grau
adequado de crescimento e de mineralização óssea.
As altas doses de cálcio e fósforo recomendadas na Tabela 1 não são administradas para o
recém-nascido prematuro, especialmente durante os períodos de nutrição parenteral ou de ali-
mentação enteral insuficiente. Estes recém-nascidos têm um alto risco de desenvolver osteopenia,
algumas vezes complicadas por fraturas patológicas.
O uso de leite artificial de prematuro e o de leite humano pré-termo fortificado forne-
cem 97 a 146mg de Ca/100ml e 50 a 73mg de P/100ml e resultam em um maior
balanço de retenção mineral e em uma maior taxa de mineralização óssea.
As necessidades diárias de magnésio no recém-nascido prematuro variam de 8,5 a
10mg/kg/dia. Os níveis de magnésio no leite humano fortificado e em fórmulas lácteas
para prematuro variam entre 5,5 e 9,7mg/100ml.
Não há indicação para que o nível de magnésio na alimentação do prematuro exceda a
10mg/100ml.

11. 51
PRORNSEMCAD
10. Qual é a importância das altas concentrações de cálcio, fósforo e magnésio presen-
tes ao nascimento?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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11. Por que não é recomendada a administração de altas doses de cálcio e fósforo ao
recém-nascido prematuro?
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........................................................................................................................................................
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Ferro
As reservas corporais de ferro acumulam-se durante o terceiro trimestre da gravidez e,
por isso, os recém-nascidos prematuros nascem com reservas de ferro diminuí-
das, em comparação aos recém-nascidos de termo.
Ao nascimento, a maior parte do ferro encontrado no prematuro está contido na
hemoglobina circulante e, por esta razão, as colheitas de sangue freqüentes espoli-
am as reservas de ferro disponíveis para eritropoiese.
Asuplementação de ferro para o prematuro deve ser iniciada, no mais tardar, aos dois
meses de idade.
AAcademia Americana de Pediatria recomenda a suplementação rotineira de ferro para prematu-
ros alimentados com leite humano e fórmulas lácteas em doses de 1-2mg/kg/dia iniciadas a um
mês de idade.8
A suplementação de ferro em torno de duas semanas foi recentemente comparada com
a suplementação aos dois meses de idade em recém-nascidos prematuros.
Este estudo demonstrou efeitos benéficos da suplementação precoce de ferro, resul-
tando na redução do grau de anemia e no número de transfusões de sangue, sem
causar efeitos colaterais.9
A dose de ferro recomendada neste estudo foi de 2-4mg/kg/dia.
O uso de eritropoietina para o tratamento da anemia da prematuridade continua con-
trovertido, especialmente em prematuros com peso abaixo de 1.000g.
Quando a eritropoietina é utilizada, a suplementação de ferro deve ser feita em doses
maiores, variando entre 4-6mg/kg/dia.

12. 52ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
Cobre
As taxas de absorção intestinal de cobre pelo recém-nascido prematuro alimentado com leite
humano fortificado são de 57%. Em comparação, as taxas de absorção em prematuros alimenta-
dos com fórmulas lácteas variam em torno de 27%.
A deficiência clínica de cobre tem sido demonstrada em recém-nascidos alimentados com leite
de vaca ou com soluções de nutrição parenteral, não contendo oligoelementos.
Iodo
A concentração de iodo no leite humano varia com a ingesta materna, que, por sua vez, varia
com a localização geográfica e com as fontes de alimentação. O hipotireoidismo transitório já
foi observado em prematuros recebendo 10 a 30mcg/kg/dia de iodo.
AAcademiaAmericana de Pediatria recomenda níveis de 30 a 60mcg/kg/dia,9
que são fornecidos
em fórmulas lácteas para prematuros, mas não no leite humano.
Selênio, cromo e molibdênio
As deficiências de selênio, crômio e molibdênio ainda não foram descritas em recém-nasci-
dos prematuros alimentados com leite humano ou fórmulas lácteas. Os níveis destes elementos
recomendados para a dieta do prematuro estão contidos na Tabela 1.
12. Por que os recém-nascidos prematuros nascem com reservas de ferro diminuídas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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13. Quais são as vantagens encontradas na suplementação precoce de ferro?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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14. No caso de utilização da eritropoietina, que outro procedimento deve ser associa-
do?
.......................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
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13. 53
PRORNSEMCAD
Oligoelementos
Os níveis de zinco recomendados para a dieta do prematuro variam de 550 a 1.100mcg/
100kcal.
Estes níveis, ainda que altos, podem não prover um acúmulo corporal de zinco, compa-
rável ao da vida fetal. No entanto, a administração de zinco a níveis mais altos ainda
não foi avaliada em estudos clínicos.
A concentração de zinco no leite humano fortificado e em leites de prematuro é comparável aos
valores recomendados na Tabela 1.Aabsorção intestinal de zinco no recém-nascido prematuro
varia em proporção direta à absorção de proteína e de gordura do leite. A substituição de 50% da
gordura do leite por TCM aumenta tanto o coeficiente de absorção intestinal de gordura como o do
zinco.10
A taxa de retenção de cobre durante a vida intra-uterina é de 56mcg/kg/dia. Os níveis de cobre
na dieta do prematuro variam de 90 a 125mcg/100kcal.
15. Componha o quadro, distinguindo aspectos importantes relacionados ao zinco:
VITAMINAS
As necessidades diárias de vitaminas recomendadas para o prematuro estão descritas na Tabela 1.
Enquanto a suplementação de vitaminas é, geralmente, desnecessária para recém-
nascidos a termo, os prematuros devem receber suplementação com complexos
vitamínicos em virtude de:
■■■■■ baixas reservas corporais;
■■■■■ crescimento rápido;
■■■■■ ingesta de leite em volume inadequado para suprir as necessidades de vitaminas;
■■■■■ absorção intestinal diminuída.
A concentração de vitaminas em fórmulas lácteas para o prematuro é maior do que nas fórmu-
las para recém-nascidos a termo. No entanto, a suplementação rotineira de complexos vitamínicos
se faz necessária para alcançar a ingesta de 400UI/dia de vitamina D.
Níveis recomendados
Concentração no leite
humano fortificado
Concentração nos leites
de prematuro
Absorção intestinal
Zinco

14. 54ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
( 1 ) Lipídeos
( 2 ) Carboidratos
( 3 ) Sódio
( 4 ) Potássio
( 5 ) Magnésio
( 6 ) Ferro
( 7 ) Oligoelementos
(zinco)
( 8 ) Vitaminas
( ) Os níveis desse nutriente no leite humano
fortificado e em fórmulas lácteas para prematuro
variam entre 5,5 e 9,7mg/100ml.
( ) Constituem 40 a 50% das calorias dos leites
usados no período neonatal.
( ) Sua suplementação precoce está associada à
redução do grau de anemia e ao número de
transfusões de sangue, sem causar efeitos
colaterais.
( ) As necessidades desse nutriente para o
prematuro variam de 2 a 3mEq/kg/dia.
( ) Os níveis recomendados variam de 550 a
1.100mcg/100kcal.
( ) Componentes essenciais da dieta do prematuro,
correspondendo a 40-50% do valor energético
total do leite humano e fórmulas lácteas.
( ) A sua concentração em fórmulas lácteas para o
prematuro é maior do que nas fórmulas para
recém-nascidos a termo.
( ) As necessidades desse nutriente em recém-
nascidos prematuros são comparáveis às dos
recém-nascidos a termo.
Um estudo recente demonstrou que a administração de vitamina A em doses de 5.000UI, admi-
nistrada por via intramuscular, três vezes por semana, durante as quatro primeiras semanas de
vida, diminui a incidência de displasia broncopulmonar. Este estudo somente incluiu prematu-
ros com peso abaixo de 1.000g recebendo ventilação mecânica11
e demonstrou um efeito benéfi-
co limitado (redução de um caso em cada quinze pacientes tratados).
A Academia Americana de Pediatria recomenda que os profissionais de saúde comparem o pe-
queno efeito benéfico desta suplementação com os efeitos indesejáveis de injeções intramusculares
repetidas.
Com o aumento de níveis de ácido fólico e de vitamina E nos leites de prematuro e nos fortifican-
tes de leite humano, não há indicação para suplementação adicional destas vitaminas.
16. Por que os recém-nascidos prematuros devem receber suplementação com com-
plexos vitamínicos?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
17. Correlacione as colunas, considerando as informações fornecidas pelo texto
sobre os nutrientes apresentados a seguir:
Veja a resposta para a questão 17 no final do capítulo.

15. 55
PRORNSEMCAD
FONTES NUTRICIONAIS
Esta seção discute o uso de leite humano e de fórmulas lácteas para a alimentação do recém-
nascido prematuro. Dois casos clínicos descrevendo problemas alimentares de ocorrência co-
mum em prematuros foram incluídos para exemplificar este tópico de forma prática.
A Tabela 3 descreve a composição dos leites usados em recém-nascido prematuro, incluindo o
leite humano pré-termo com e sem a adição dos fortificantes e das fórmulas lácteas que existem
no mercado brasileiro e norte-americano especialmente preparadas para prematuros.
Tabela 3
COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO PRÉ-TERMO, LEITE HUMANO
FORTIFICADO E DE FÓRMULAS LÁCTEAS PARA O PREMATURO (POR 100 ML)
Continua ➜➜➜➜➜
20,5
2,1
80 : 20
3,9
0,17-0,9/
0,12-0,8
3,8
6,5
0
280
2,5
0,55
1,5
70
30
44
0,1
22,5
2,1
70 : 30
3,7
0,3/0,7
3,8
7,5
28
415
61
1,7
5,5
103
265
102
0,25
24,8
2,8
70 : 30
3,94
0,3/0,7
3,8
9,2
28
1.080
210,5
3,95
10,6
194
280
197,4
0,31
24
2,44
60 : 40
4,15
0,33/
0,67
40
9,02
60
975,6
219,5
3,74
10,5
203,3
284,5
203,3
0,24
24
2,2
60 : 40
4,41
0,25/0,4
50
8,62
50
553
122
3,25
9,7
203,3
504
203,3
0,45
24
2,4
60 : 40
4,4
0,2/0,3
50
7,8
11
380
96
4,6
6,6
140
200
120
0,2
24
2,3
70 : 30
4,2
0,34/
0,1
30
8,6
35
280
80
2
6,4
56
120
60
0,24
Leite
humano
pré-termo
Enfamil
Fortifier
(+)
Enfamil
Prema-
ture (+)
Similac
Special
Care(+)
Aptamil
Pre(§)
Pre-
Nan(§)
Similac
Natural
Care (+)
Energia
(kcal/30 mL)
Proteína (g)
Soro/caseína
Gordura (g)
ADH/AAR
(%)(#)
TCM
Carboidrato
(g)
Polímeros de
glucose (%)
Vitamina A
(IU)
Vitamina D
(IU)
Vitamina E
(IU)
Vitamina K
(μg)
Vitamina B1
(μg)
Vitamina B2
(μg)
Vitamina B6
(μg)
Vitamina B12
(μg)
FM 85
25,5
2,0
–
4,0
–
–
10,5
–
225†
–
2,4‡
2,3
40
100
50
–

16. 56ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
0,16
2,6
0,19
0,35
6,0
NR
23,5
14,0
2,7
0,1
2,7
1,75
2,15
0,4
–
–
–
2,1
16,5
0,8
NR
18
NR
97
50
6,4
0,2
2,2
2,3
2,1
NR
–
–
–
3,26
25,6
0,9
1,1
30
NR
111
59
6,7
0,1
3,0
2,1
2,5
9,4
–
–
–
3,25
28,4
0,97
1,62
28,4
6,2
134
67,5
5,53
0,2/1,52*
1,4
2,3
69,1
10,5
–
–
–
4,1
30,1
1,5
30,1
30,1
8,1
146,3
73
9,7
0,3/1,46*
1,5
2,7
65,8
9,7
–
–
–
2,6
48
1
3
16
10
100
50
10
0,9
1,5
2
48
5
–
–
–
0,8
56
0,36
12
13
12
99
54
8
1,2
1,25
2,19
56
6
–
–
–
Leite
humano
pré-termo
Enfamil
Fortifier
(+)
Enfamil
Prema-
ture (+)
Similac
Special
Care(+)
Aptamil
Pre(§)
Pre-
Nan(§)
Similac
Natural
Care (+)
Niacina (mg)
Ácido fólico
(μg)
Ácido
pantorênico
(mg)
Biotina (μg)
Vitamina C
(mg)
Colina (mg)
Cálcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnésio
(mg)
Ferro (mg)
Sódio (mEq)
Potássio
(mEq)
Cloro (mg)
Manganês
(μg)
Zinco (mg)
Cobre (μg)
Iodo (μg)
FM 85
–
45
–
–
15
–
105
60
4
–
1,52
2,48
1,74
–
0,7
50
22
(*) Presente em fórmulas suplementadas com ferro; (+) Presente no mercado norte-americano;
(§) Presente no mercado brasileiro; (#) ADH = ácido docosa-hexanóico; AAR = ácido araquidônico,
expressos em porcentagem de ácidos graxos totais; NR = não referenciado; † μg RE; ‡ mg α TE.
A seguir, apresentamos dois casos clínicos sobre diagnóstico e seguimento nutricional
de dois recém-nascidos pré-termo.
Durante a leitura dos Casos Clínicos você deve preencher os espaços entre parênte-
ses com as letras:
C - Correto
I - Incorreto
A - Aceitável. A resposta “aceitável” indica condutas clínicas de caráter controvertido,
mas sem contra-indicação clínica.
Após os Casos Clínicos, você encontrará a discussão de cada um, contendo informa-
ções e comentários pertinentes às respostas.

17. 57
PRORNSEMCAD
LEITE HUMANO
Caso Clínico 1
Um recém-nascido prematuro nascido a 32 semanas de gestação, com peso ao nascer
de 1.600g, desenvolveu um quadro moderado de desconforto respiratório logo após o
nascimento e foi transferido para a terapia intensiva neonatal a fim de receber:
■■■■■ hidratação venosa;
■■■■■ pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal com oxigênio;
■■■■■ antibioticoterapia.
No terceiro dia de vida, o paciente estava completamente assintomático, mas ainda em
jejum alimentar. A enfermeira documentou no prontuário a passagem de três fezes
meconiais desde o nascimento. Planos foram feitos para iniciar a alimentação enteral,
usando leite humano:
Em volumes correspondentes a 20ml/kg/dia 1( ).
E administrados por sonda gástrica a cada três horas 2( ).
No final do dia, após boa tolerância, o médico plantonista prescreveu um aumento do
volume diário de leite em taxas de 35ml/kg/dia, a fim de atingir um volume total de
150ml/kg/dia 3( ).
O leite humano administrado foi fornecido pela própria mãe, que foi instruída a ordenhar
o leite com bomba manual a cada quatro horas durante o dia, mas não à noite 4( ),
alternando os seios em cada sessão 5( ).
No quinto dia de vida, o recém-nascido estava tolerando a alimentação por gavagem
sem nenhum resíduo gástrico. No entanto, o volume do leite ordenhado era insuficiente
para todas as alimentações. A mãe foi, então, instruída a ordenhar o leite a cada três
horas usando bombas de sucção nas duas mamas simultaneamente, a fim de aumen-
tar a produção de leite 6( ).
O neonatologista prescreveu a suplementação alimentar do paciente com leite humano
de banco, do próprio hospital, não fortificado. O leite humano foi descongelado antes de
cada alimentação em forno de microondas 7( ). A mãe do paciente manifestou-se con-
tra a conduta e sugeriu ao médico que a suplementação fosse feita com fórmula láctea
para prematuro ao invés de leite humano de banco 8( ).
No décimo dia de vida, o paciente estava recebendo 150ml/kg/dia de leite humano da
própria mãe por sonda gástrica a cada três horas, com excelente tolerância clínica. O
paciente demonstrou um ganho de peso médio de 5g/kg/dia durante os últimos três
dias. O neonatologista decidiu usar um fortificante de leite humano a fim de aumentar a
oferta calórica, protéica, mineral e vitamínica 9( ).
Inicialmente, a fortificação foi feita com um pacote do fortificante para cada 50ml de leite
humano, e depois com um pacote para cada 25ml 10( ). Após a fortificação, o paciente
demonstrou um ganho médio de peso de 18g/kg/dia durante o período de três dias.

18. 58ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
No décimo quarto dia de vida, com a idade pós–concepcional de 34 semanas, a enfer-
meira notou que o paciente estava acordando antes de cada alimentação e que apre-
sentava um forte reflexo de sucção. Naquela manhã, o paciente pesou 1.580g e sua
alimentação constava de 30ml de leite materno fortificado, administrados em intervalos
de três horas. O staff médico prescreveu a alimentação do prematuro ao seio materno
pelo menos quatro a seis vezes por dia, durante as visitas da mãe ao berçário, e o
restante das alimentações com leite humano fortificado administrado por sonda gástri-
ca 11( ). Este regime alimentar foi mantido por uma semana, durante a qual o ganho de
peso médio foi de 8g/kg/dia.
Três opções foram discutidas a fim de promover o ganho ponderal deste prematuro:
a) dar alta ao paciente, mantendo a alimentação ao seio com demanda exclusiva do
paciente quanto à freqüência e duração das mamadas 12( );
b)manter o paciente no berçário e pesá-lo em balança eletrônica antes e após cada
mamada ao seio, suplementando as mamadas insuficientes por gavagem com leite
humano fortificado 13( );
c) alternar as mamadas ao seio com as de mamadeiras, contendo fórmulas lácteas de
prematuro a volumes semelhantes 14( ).
Após longa discussão, a segunda opção foi adotada.
No dia seguinte, o uso da balança eletrônica foi instituído e as diferenças de peso antes
e após as três mamadas ao seio foram de 30g, 10g e 8g. O neonatologista concluiu que
a alimentação ao seio estava insuficiente, com exceção da mamada, resultando numa
diferença de peso de 30g 15( ), e a suplementação por gavagem foi continuada 16( ).
Uma enfermeira, recém-chegada de uma conferência sobre aleitamento materno, su-
geriu o uso de leite humano ordenhado pela mãe durante a fase terminal da mamada
(maior teor de gorduras e calorias) para ser usado por gavagem e aumentar o ganho de
peso do prematuro 17( ).
Duas semanas após, com a idade de um mês (pós-concepcional de 36 semanas) e
peso de 1.860g (ganho de peso médio de 20g/dia), o paciente estava sendo alimentado
ao seio a cada duas-três horas e a alta hospitalar foi planejada com alimentação exclu-
siva ao seio e suplementação de vitaminas e ferro 18( ).
Veja a chave de respostas do Caso Clínico 1 no final do capítulo.
Discussão
O leite humano da própria mãe é a fonte ideal de alimentação do recém-nascido prematuro.
Além do seu valor nutricional ímpar, o leite humano contém fatores imunológicos, componentes
antimicrobianos, hormônios e enzimas que contribuem para:
■■■■■ a saúde;
■■■■■ o crescimento;
■■■■■ o desenvolvimento do recém-nascido prematuro.

19. 59
PRORNSEMCAD
O leite humano é, também, melhor tolerado do que as fórmulas lácteas para iniciar e
manter a alimentação enteral durante o período pós-natal. Além disso, o uso de leite
humano em prematuros está associado a maiores índices de desenvolvimento aos
dezoito e aos sete anos de idade, quando comparados aos índices de desenvolvimento
de prematuros alimentados com fórmulas lácteas.12-13
Por estas razões, a escolha do leite humano para iniciar a alimentação do prematuro, como usado
no caso clínico, é considerado como a resposta correta.
A alimentação enteral em recém-nascidos com menos de 34 semanas de gestação é, geralmen-
te, administrada através de sonda gástrica, devido à imaturidade dos reflexos de sucção e
deglutição do prematuro. Portanto, a escolha de gavagem como o método alimentar, no caso
clínico, é a resposta correta.
O volume de leite comumente utilizado para o início e aumento diário do volume alimentar em
prematuros é em torno de 20ml/kg/dia. No entanto, dados recentes demonstram que cifras mais
altas, de até 35ml/kg/dia, podem ser utilizadas para início e aumento diário da alimentação enteral,
dependendo da tolerância individual.
Estas taxas mais altas não aumentaram o risco de enterocolite necrosante.14
Um outro estudo mostrou que fatores imunológicos e antimicrobianos do leite humano estão
associados com a redução da incidência de enterocolite necrosante.15
Com base nestes da-
dos, o esquema alimentar prescrito no caso clínico pode ser considerado, também, como correto.
O leite humano, ordenhado imediatamente antes da alimentação, pode ser dado ao prematuro
em temperatura ambiente, o que confere vantagens para a preservação de todos os fatores
imunológicos.
Se usado dentro de 48 horas após a colheita, o leite humano necessita apenas ser refrigerado
a 4o
C. Se for usado 48 horas após a colheita, o leite humano deverá ser congelado a -20°C.
O processo de congelamento resulta na inativação dos componentes celulares.
O aquecimento do leite refrigerado ou congelado deve ser feito em contato com água
morna, logo antes da alimentação.
O aquecimento em fornos de microondas deve ser evitado, pois a sua ação reduz os
níveis de imunoglobulinas e da atividade de lisozima.16
Uma vez descongelado, o leite humano poderá ser mantido em geladeira (4ºC) e usado dentro de
24 horas.
O leite humano de banco deverá ser pasteurizado após a colheita e depois congelado
até o seu uso. Já que o leite de banco é, geralmente, doado por mães de recém-nasci-
dos a termo, a fortificação do leite de banco deve ser feita rotineiramente quando
usado em recém-nascidos prematuros.

20. 60ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
O uso de leite de banco, sem ser fortificado e aquecido em fornos de microondas, como sugerido
no caso clínico, é uma conduta incorreta.
A composição do leite humano varia com:
■■■■■ a idade, a dieta e o estado nutricional da mãe;
■■■■■ o estágio da lactação (colostro versus leite humano);
■■■■■ a fase de lactância e de cada mamada (início versus final);
■■■■■ a duração da gestação (prematuro versus termo).
O leite das mães de prematuros tem uma maior concentração de calorias, gordura, proteína
e sódio, que permanecem aumentadas durante as primeiras semanas de lactação.17
No entanto,
após o primeiro mês de lactação, a concentração de proteína e vários outros nutrientes do leite
humano pré-termo são insuficientes para a maioria dos prematuros.
Várias complicações metabólicas já foram descritas com o uso exclusivo de leite
humano pré-termo como:
■■■■■ hiponatremia;18
■■■■■ hipoproteinemia;19
■■■■■ osteopenia;20
■■■■■ deficiência de zinco.21
A fim de compensar estas deficiências, fortificantes do leite humano para prematuro foram
comercializados, fora do nosso meio. Estes produtos aumentam o teor de proteínas, gorduras,
hidratos de carbono, vitaminas e minerais prevenindo, assim, deficiências nutricionais e propi-
ciando taxas de crescimento semelhantes às de prematuros alimentados com fórmulas lácteas.22
ATabela 3 descreve a composição nutricional do leite humano pré-termo antes e após a adição de
fortificantes existentes no mercado norte-americano. A conduta de usar leite materno fortificado
por gavagem no recém-nascido prematuro, como descrito no caso clínico, foi correta.
A fim de estabelecer a produção de leite no período pós-natal, as mães de recém-
nascidos prematuros devem ser instruídas nas técnicas de ordenha, já que a alimen-
tação ao seio não vai ser viável pelo menos até que o prematuro complete 34 semanas
de idade pós-concepcional.
Estas técnicas devem incluir:
■■■■■ ordenha do leite em condições assépticas;
■■■■■ uso de bombas de sucção;
■■■■■ grande apoio emocional.
A ordenha do leite deve ser iniciada dentro de 24 horas após o parto, usando bombas
de sucção, de preferência nas duas mamas, simultaneamente, a cada três horas duran-
te o dia e pelo menos uma vez à noite. O objetivo de uma técnica de ordenha adequa-
da é produzir um volume de leite de 500 a 600ml/dia na segunda semana de lactância.
A primeira orientação recebida pela mãe no caso clínico é considerada incorreta, pois incluiu a
ordenha a cada quatro horas de intervalo e somente durante o dia.

21. 61
PRORNSEMCAD
A técnica de pesar o recém-nascido vestido em balança eletrônica, antes e após a mamada,
pode ser usada com relativa precisão na avaliação da quantidade de leite transferido da mãe para
o recém-nascido. A diferença de peso em gramas corresponde ao volume em mililitros do leite
ingerido pelo recém-nascido.23
A concentração de gorduras e calorias no leite humano aumenta
significativamente após os três primeiros minutos da ordenha e este leite pode ser usado para
aumentar o ganho de peso em prematuros.24
Portanto, o uso de balança eletrônica para a avaliação do volume de leite ingerido pelo
prematuro, e a sugestão da enfermeira para usar o leite do final da ordenha, a fim de aumentar
o ganho de peso do mesmo, representam condutas corretas.
AAcademiaAmericana de Pediatria recomenda a suplementação rotineira de vitami-
na D (400IU para o prematuro e 200IU para o recém-nascido de termo alimentado com
leite humano).8
A suplementação de ferro também deve ser de rotina em prematuros,
sendo iniciada entre duas semanas e dois meses de idade.
Portanto, a prescrição de vitaminas e ferro, utilizada no caso clínico, representa, também, a con-
duta correta.
FÓRMULAS LÁCTEAS
Caso Clínico 2
Um recém-nascido prematuro, nascido a 28 semanas de gestação, com um peso de
1.200g, foi transferido para a unidade de terapia intensiva para o tratamento de insufici-
ência respiratória e devido a um quadro clínico de sepse bacteriana. O trabalho de parto
prematuro foi complicado por febre materna, ruptura de bolsa por 36 horas e bradicardia
fetal, que levaram ao parto cesáreo de emergência.
Na terapia intensiva, o paciente foi tratado com:
■■■■■ ventilação mecânica;
■■■■■ antibióticos;
■■■■■ hidratação venosa;
■■■■■ dopamina para hipotensão.
A alimentação parenteral foi iniciada no segundo dia de vida, sendo administrada atra-
vés de um cateter central na veia umbilical.
No terceiro dia de vida, o paciente ainda estava recebendo ventilação mecânica, mas
com parâmetros baixos. A pressão arterial normalizou-se sem o uso de dopamina, e a
enfermeira registrou a passagem de três fezes meconiais durante as últimas 24 horas.
Após a visita, o neonatologista prescreveu um regime de alimentação enteral mínima para
ser mantido durante o período de ventilação mecânica e de nutrição parenteral 1( ). O
hospital não tinha banco de leite humano e a mãe do paciente insistiu que a alimenta-
ção enteral fosse iniciada com fórmulas lácteas ao invés do uso de leite humano, para
prevenir manifestações alérgicas 2( ).

22. 62ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
O seguinte esquema alimentar foi prescrito: Pre-Nan (21kcal/30ml) por sonda naso-
gástrica, continuamente, na velocidade de infusão de 0,6ml/hora, a ser mantido até a
retirada da ventilação mecânica ou pelo tempo mínimo de uma semana 3( ).
A enfermeira preparou a fórmula láctea no berçário, usando água não-contaminada em
uma quantidade suficiente para ser infundida em 24 horas 4( ).
Quatro dias após, o paciente foi extubado e continuou a demonstrar ótima tolerância à
alimentação enteral. O neonatologista prescreveu um aumento da alimentação enteral
de 0,5ml/hora a cada doze horas, até atingir o máximo volume de 150ml/kg/dia = 7,5ml/
hora (período total de sete dias) e depois, então, converter para alimentação intermiten-
te em volumes de 21,5ml a cada três horas 5( ).
Uma semana após, o paciente estava tolerando a alimentação enteral contínua por
sonda, mas o ganho de peso médio por três dias foi de apenas 4g/kg/dia. Anutricionista
do berçário sugeriu o uso de fórmula láctea na concentração de 24kcal/30ml a fim de
promover maior ganho de peso, sem aumentar o volume da alimentação e facilitar a
transição da alimentação por sonda para a alimentação oral 6( ).
Com a finalidade de preparar o paciente para a alimentação oral, um programa de sucção
não-nutritiva foi instituído três vezes ao dia por chupeta ou dedo enluvado 7( ).
Após três semanas, a alimentação oral foi iniciada duas vezes ao dia e o restante das
alimentações foi administrado por sonda gástrica, com boa tolerância 8( ). Três dias
após, o paciente estava sendo alimentado exclusivamente por mamadeira, para a sur-
presa do neonatologista e de algumas enfermeiras. No entanto, a duração média de
cada mamada era de 30-40 minutos e o ganho médio de peso da semana diminuiu de
15g/kg/dia para 8g/kg/dia.
O neonatologista sugeriu a reintrodução de alimentação por sonda, alternando com a
alimentação por mamadeira 9( ).
A mãe do prematuro sugeriu que a alimentação continuasse exclusivamente por via oral
e que fosse administrada por um grupo restrito de enfermeiras que conheciam bem o
paciente 10( ).
Duas semanas após, a alta hospitalar estava sendo contemplada e o neonatologista
sugeriu trocar a fórmula láctea do prematuro para uma fórmula de recém-nascido de
termo. Um médico residente, recém-chegado de um congresso de neonatologia, discu-
tiu o uso de fórmulas lácteas especialmente preparadas para o prematuro com <1.500g
a serem empregadas após a alta hospitalar 11( ).
Segundo o residente, estas fórmulas lácteas têm uma composição de nutriente inter-
mediária entre a fórmula de prematuro e a de termo e já foram comercializadas em
vários países estrangeiros. O uso desta fórmula durante o primeiro ano de vida benefi-
cia o crescimento somático e o grau de mineralização óssea do prematuro 12( ).
Veja as respostas para as questões do Caso Clínico 2 no final do capítulo.

23. 63
PRORNSEMCAD
Discussão
As fórmulas lácteas usadas para prematuros se assemelham ao leite humano no que diz respei-
to:
■■■■■ ao teor calórico;
■■■■■ ao percentual de hidratos de carbono, gorduras e proteínas.
Na impossibilidade do leite materno, estas fórmulas lácteas propiciam crescimento ade-
quado ao prematuro.
A composição de fórmulas lácteas para prematuros inclui um maior teor de proteína
(2,7-3g/100kcal) com uma relação soro:caseína de 60:40%. Esta composição propicia
taxas de crescimento em recém-nascido prematuro comparáveis às do feto de idade
gestacional semelhante.12, 25, 27
Outras características incluem:
a) uma mistura balanceada de lactose e polímeros de glucose (50-50%) como fonte de carboidratos,
a fim de prevenir a má-absorção de lactose;
b) 50% da gordura em forma de triglicerídeos de cadeia média (TCM) para prevenir mal-absorção
de gordura, devido à baixa atividade de lipase e concentração diminuída de sais biliares;
c) altos teores de cálcio e fósforo, que permitem uma maior taxa de retenção destes minerais e
um grau mais avançado da mineralização óssea;12,28
d) maior concentração de outros minerais, oligoelementos e vitaminas necessários ao cresci-
mento rápido do prematuro.
Com o uso desta fórmula, não há necessidade de se suplementar a vitamina D.29
Além
disso a quantidade desta vitamina já está presente em complexos multivitamínicos.
Portanto, na impossibilidade de leite humano, o uso de fórmulas lácteas, especialmente
comercializadas para o prematuro, representa uma conduta aceitável.
A indicação destas fórmulas, para diminuir a incidência de manifestações alérgicas, como sugeridas
pela mãe do paciente no caso clínico, está incorreta.
O uso de alimentação enteral mínima, também chamada alimentação trófica, tornou-se prática
de rotina em terapia intensiva neonatal durante as duas últimas décadas. Esta prática inclui o uso
de leite humano ou fórmula láctea em volumes de 10-20 ml/kg/dia administrados contínua ou
intermitentemente através de sonda gástrica.
A alimentação enteral mínima está indicada para prematuros de peso baixo, recebendo
ventilação mecânica e nutrição parenteral, que não sofram de condições que contra-
indiquem o uso de alimentação enteral, como:
■■■■■ hipotensão com uso de vasopressores;
■■■■■ persistência do canal arterial;
■■■■■ tratamento com indometacina;
■■■■■ obstrução intestinal;
■■■■■ ileoparalítico, etc.

24. 64ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
LEMBRAR
Os resultados benéficos da alimentação enteral mínima incluem:
■■■■■ menor duração do uso de nutrição parenteral e de cateter venoso central;
■■■■■ menor risco de infecção;
■■■■■ melhor tolerância à alimentação enteral.34-36
A indicação e o regime alimentar prescritos no caso clínico pelo neonatologista estão corretos.
Vários relatos demonstraram que a fórmula láctea “em pó” não é completamente
esterilizada e o seu uso representa um risco de transmissão de infecção ao recém-
nascido.37-40
Os seguintes microrganismos já foram descritos como contaminantes das
fórmulas lácteas em pó:
■■■■■ Enterobacter sakasakii;
■■■■■ Klebsiella;
■■■■■ Yersinia;
■■■■■ Citrobacter;
■■■■■ Staphyloccocus;
■■■■■ Streptoccocus.
As seguintes precauções foram recentemente recomendadas pela Academia Ame-
ricana de Pediatria para o preparo hospitalar de fórmulas lácteas em pó:
■■■■■ preparo em condições assépticas;
■■■■■ uso de água não-contaminada;
■■■■■ exposição à temperatura ambiente pelo tempo máximo de quatro horas e, em
refrigeração, pelo período máximo de 24 horas.
Portanto, o preparo da fórmula láctea pela enfermeira no berçário a ser administrada em tempe-
ratura ambiente por 24 horas, representa uma prática que está presentemente contra-indicada.
A alimentação do prematuro por sonda nasogástrica pode ser administrada por
infusão contínua ou intermitente a cada três horas, sendo ambas as técnicas de
eficiência comparável.41,42
O aumento da concentração das fórmulas lácteas de 20 para 24kcal/30ml estimula o ganho de
peso e facilita a transição da alimentação por sonda para a alimentação oral.8
O uso da sucção
não-nutritiva durante a alimentação por gavagem, usando chupeta ou dedo enluvado, prepara o
recém-nascido para a alimentação oral mais precoce, mas o efeito em promover maior ganho de
peso permanece controvertido.43,44
Portanto, no caso clínico, a conduta de administrar a alimentação por sonda continuamente e em
maior densidade calórica é considerada correta, enquanto o uso da sucção não-nutritiva é consi-
derado aceitável.
A transição da alimentação por sonda gástrica para a alimentação oral total em prema-
turos deve ser feita gradativamente, geralmente durante o período de uma semana.

25. 65
PRORNSEMCAD
Transições em períodos curtos podem resultar no comprometimento do ganho de peso
e em tempo excessivo para completar a alimentação oral (>30 minutos).
A conduta do neonatologista em reintroduzir a alimentação por gavagem foi correta. A sugestão
da mãe do paciente em limitar o número de enfermeiras, embora com algum benefício, deve ser
considerada incorreta. Esta conduta não reconhece o problema da rápida transição da alimenta-
ção de sonda para a alimentação oral como a causa do ganho de peso inadequado.
Em geral, o uso de fórmulas lácteas preparadas para o prematuro deve ser limitado
ao período de hospitalização no berçário.
O uso destes leites em recém-nascidos com peso acima de 2.500g resulta em uma
ingesta excessiva de vários minerais e vitaminas.
Tradicionalmente, as fórmulas lácteas de prematuro eram substituídas por fórmulas lácteas de
recém-nascido a termo na época da alta hospitalar do prematuro. Esta conduta foi recentemente
questionada devido à alta hospitalar para prematuros com peso tão baixos como 1.500g e ao
crescimento inadequado destes prematuros a longo termo.30
Fórmulas lácteas para uso em prematuros após a alta hospitalar já foram avaliadas e
comercializadas em vários países da Europa e da América do Norte. Estas fórmulas lácteas têm
uma composição de nutrientes que é intermediária entre a dos leites de prematuro e a dos leites
de termo. O uso destes leites resulta em maiores taxas de crescimento e de mineralização óssea
durante o primeiro ano de vida.31,33
CONCLUSÃO
O recém-nascido prematuro tem necessidades nutricionais específicas para manter as altas
taxas de crescimento e compensar a imaturidade bioquímica de vários processos metabólicos
inerentes à prematuridade.
O leite humano pré-termo ordenhado pela própria mãe ou o leite humano de banco, fortifica-
dos, representam a fonte nutricional “ideal” e de primeira escolha para o prematuro com vanta-
gens nutricionais, imunológicas e neurológicas.
Na impossibilidade do leite humano, as fórmulas lácteas, especialmente preparadas para o pre-
maturo, representam uma fonte adequada para garantir taxas de crescimento convenientes ao
prematuro durante o período pós-natal.
As fórmulas lácteas, especialmente preparadas para o prematuro após a alta hospitalar, têm uma
concentração de nutrientes intermediária entre as fórmulas lácteas para recém-nascidos prema-
turos e as fórmulas lácteas para recém-nascidos de termo.
O uso das fórmulas lácteas especialmente preparadas para o prematuro após a
alta hospitalar é recomendado até o final do primeiro ano de vida, com a finalidade de
manter o crescimento e a mineralização óssea adequados. Multivitamínicos e ferro
devem ser suplementados rotineiramente.

26. 66ALIMENTAÇÃODOPREMATURO:NECESSIDADESESPECÍFICASEFONTESNUTRICIONAIS
Os mecanismos de sucção e deglutição do prematuro são insuficientes para alimentação oral até
a idade pós-concepcional de 34 semanas. Até então, o método de alimentação por sonda
nasogástrica é o de primeira escolha, podendo ser iniciada continuamente ou em intervalos de
três horas, dependendo da tolerância individual ou das condições patológicas.
A alimentação por sonda contínua está indicada em pacientes com insuficiência res-
piratória severa e intolerância à alimentação intermitente.
Os métodos de alimentação enteral mínima e de sucção não-nutritiva são ambos considera-
dos benéficos ao prematuro, diminuindo a intolerância à alimentação enteral e estimulando os
reflexos de sucção e deglutição do prematuro necessários à alimentação oral.
RESPOSTAS E COMENTÁRIOS
DAS QUESTÕES E CASOS CLÍNICOS
1. Chave de respostas, de cima para baixo: 3, 1, 2.
17. Chave de respostas, de cima para baixo: 5, 2, 6, 3, 7, 1, 8, 4.
Respostas às questões referentes aos Casos Clínicos
Caso Clínico 1. Chave de respostas
1. C 7. I 13. C
2. A 8. A 14. I
3. A 9. C 15. C
4. I 10. C 16. C
5. A 11. I 17. C
6. A 12. I 18. C
Caso Clínico 2. Chave de respostas
1. C 5. C 9. C
2. I 6. C 10. I
3. C 7. A 11. C
4. I 8. C 12. C

27. 67
PRORNSEMCAD
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30. P964 Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) / organizado
pela Sociedade Brasileira de Pediatria. – Porto Alegre : Artmed/
Panamericana Editora, 2004.
17,5 x 25cm.
(Sistema de Educação Médica Continuada a Distância
(SEMCAD)
1. Neonatologia – Educação a distância. I. Sociedade Brasileira
de Pediatria. II. Título.
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da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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de Pediatria Clínica Intensiva e Neonatal/Instituto
da Criança Fundação Médica Universidade de São Paulo.
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