1) As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) afetam centenas de milhões de pessoas anualmente e facilitam a transmissão do HIV. 2) Estudos no Brasil mostram altas taxas de DSTs como sífilis, clamídia e HPV em grupos vulneráveis e baixo uso de preservativos. 3) As DSTs não tratadas podem ter graves complicações como infertilidade, doenças inflamatórias pélvicas e aumento do risco de transmissão do HIV.
Saúde Intestinal - 5 práticas possíveis para manter-se saudável
O papel da Atenção Básica no controle da epidemia de HIV/AIDS
1. O PAPEL DA ATENÇÃO BÁSICA NO CONTROLE DA
EPIDEMIA DE HIV/AIDS
“DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS”
Valdir Monteiro Pinto
SES - Programa Estadual de DST/Aids - SP
2. Evolução das estimativas globais de DST (OMS)
11,3%
32%
2,1%
33%
250 milhões
333 milhões
1990
1995
340 milhões
1999
99,6%
Fonte: WHO.
448 milhões
2005
498,9 milhões
2008
3. Estimativa de casos novos de DST curáveis, 2008 (OMS)
5
1
2
4
3
Europa
46,8 m
6
Mediterrâno
26,4 m
Ásia Sudeste
78,5 m
Américas
125,7 m
Pacífico Oriental
128,2 m
Africa
92,6 m
Países: 205
Pop. 15 - 49a: 3,553 bi
Sífilis, Gonorréia, Clamídia, Trichomonas
Total (milhões) = 498,9
Fonte: WHO, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75181/1/9789241503839_eng.pdf
(14%)
4. DST
• Alta magnitude
• Alta incidência e prevalência
• Alta taxa de complicações
• Facilita a transmissão do HIV
5. VULNERABILIDADE DA POPULAÇÃO
COMPORTAMENTO SEXUAL DOS BRASILEIROS
•
15-24a: 55% usaram preservativo na última relação
•
>50a: 16% usaram preservativo na ultima relação
•
15-24a: 31% usaram preservativo com parceria fixa
•
25-49a: 17% usaram preservativo com parceria fixa
•
>50a: 10% usaram preservativo com parceria fixa
Fonte: PCAP-2008. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais
6. PCAP/2008 - DST
Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da
População Brasileira de 15 a 64 anos de idade, 2008
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais
7. 10,3 milhões já tiveram algum sintoma
de DST na vida
• Dos indivíduos sexualmente ativos (78 milhões):
• 13,2% já relataram algum sinal ou sintoma de DST na
vida (10,3 milhões)
• 16,9% de homens (6,6 milhões)
• 9,5% de mulheres (3,7 milhões)
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
8. Homens buscam menos o tratamento
• Dos que relataram algum sinal ou sintoma de DST:
• 18% dos homens não procuraram tratamento
• 11,4% das mulheres não procuraram tratamento
• Dos que procuraram tratamento:
• 99% das mulheres foram ao médico e apenas 1%
buscaram ajuda no balcão da farmácia
• 25,3% dos homens procuraram inicialmente a
farmácia e 74,7% deles foram primeiro ao médico
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
9. Orientações recebidas
Recomendação (%)
Homens
Usar preservativo
61,9
53,9
Comunicar parceiros
57,9
70,5
Fazer teste de HIV
30,2
31,7
Fazer teste de sífilis
24,3
22,5
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
Mulheres
10. Deixaram de receber orientações
Recomendação (%)
Homens
Usar preservativo
61,9
53,9
38,1
41,1
Comunicar parceiros
57,9
70,5
42,1
29,5
Fazer teste de HIV
30,2
31,7
69,8
68,3
Fazer teste de sífilis
24,3
22,5
75,7
77,5
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites virais – Ministério da Saúde
Mulheres
Homens
Mulheres
11. DST: COMPLICAÇÕES
INFECÇÕES
COMPLICAÇÕES
PROBABILIDADE
CANCRO DURO
Transmissão do HIV
Morte fetal
Baixo peso/prematuridade
Infecção congênita da criança
2 a 10 vezes
0 a 25% (sífilis recente)
15 a 50% (sífilis recente)
40 a 50% (sífilis recente)
HERPES GENITAL
Transmissão do HIV
Morte fetal
Baixo peso/prematuridade
Infecção congênita da criança
2 a 9 vezes
54 a 25% (*)
35 a 14% (*)
40 a 50% (*)
CANCRO MOLE
Transmissão do HIV
2 a 18 vezes
CONDILOMA
ACUMINADO
Risco de câncer cervical
(para alguns subtipos do vírus)
Infecção congênita da criança
3 a 10 vezes
0,25%
(*) as taxas se referem à primo-infecção e à recidiva, respectivamente
(**) dados obtidos em grandes cidades de países desenvolvidos
FONTE: Population Reports - consolidado de diversas publicações
12. DST: COMPLICAÇÕES
INFECÇÕES
COMPLICAÇÕES
PROBABILIDADE
VAGINOSE
BACTERIANA
Doença Inflamatória Pélvica
Transmissão do HIV
desconhecida
3 vezes
CANDIDOSE
Transmissão do HIV
3 vezes
TRICOMONÍASE
Transmissão do HIV
3 vezes
CERVICITE
CLAMÍDICA
Doença Inflamatória Pélvica
Transmissão do HIV
Morte fetal
Baixo peso/prematuridade
Infecção congênita da criança
CERVICITE
GONOCÓCICA
Doença Inflamatória Pélvica
Transmissão do HIV
Abortamento/natimortalidade
Morte fetal
Infecção congênita da criança
8 a 10% se não tratada, e
10 a 23% de abortamento (**)
3 a 6 vezes
10 a 33%
10 a 30%
25 a 30%
8 a 40% se não tratada, e
15% de abortamento (**)
2 a 9 vezes
5 a 40%
15 a 67%
30 a 45%
(*) as taxasse referem à primo-infecção e à recidiva, respectivamente
(**) dados obtidos em grandes cidades de países desenvolvidos
FONTE: Population Reports - consolidado de diversas publicações
13. PREVALENCIAS (%) POR ETIOLOGIA DE DST SEGUNDO
GRUPOS DE ESTUDO. BRASIL, 2005.
POPULAÇÃO GERAL
GRUPOS/
DST
GESTANTES
INDUSTRIÁRIOS
SIFILIS
2,6
2,0
GONORREIA
1,5
0,9
CLAMIDIA
9,4
3,4
HIV
0,5
NR
HBV
0,9
0,9
HPV ALTO RISCO
33,5
NR
HPV BAIXO RISCO
17,4
NR
Fonte: D-DST/aids, HV. Estudo de Prevalência e Freqüências Relativas das Doenças Sexualmente Transmissíveis no Brasil.
14. DST PREVALÊNCIA GLOBAL
Prevalência de DST bacterianas, virais e totais segundo grupo de estudos
GRUPO
DST
BACTERIANAS
DST
VIRAIS
DST
TOTAIS**
GESTANTES
365/3303 = 11,1%
1221/3303 = 37,0%
1388/3303 = 42,0%
T. INDUSTRIAS*
145/2814 = 5,2%
-
* Trabalhadores de industrias não foi realizado estudo de HPV, nem HIV
** Não é soma em sentido horizontal nem vertical
Fonte: D-DST/aids, HV. Estudo de Prevalência e Freqüências Relativas das Doenças Sexualmente Transmissíveis no Brasil.
-
15. PREVALÊNCIA SÍFILIS
• Moradores de rua, 2000, TR: 22,6% (Silva et al Intern J of STD & AIDS. 2001;12:136-7)
• Moradores de rua de SP, 2003: 5,7% (Brito etal. Rev. Saúde Pública. 2007;41(Suppl 2):47-56.
• Presidiárias SP: 5,7% (Lopes et al. Cad. Saúde Públic. 2001;7(6):1473-1480),
• Adolescentes em sistema correcional no ES: 7,8% (Miranda AE; Zago AM.
DST – J bras Doenças Sex Transm. 2001;13(4):35-39)
-
• PS em Pelotas: 7,5% (6,1% - mulheres e 11,6% - homens) (Silveira;
et al. DST - J bras Doenças Sex Transm. 2009;21(1):27-33 )
GRUPO
RDS (10 cidades)
2010
HSH
PS - Mulheres
UDI
SÍFILIS (+)
13,4%
6,2%
7,2%
-
Szwarcwald CL. Disponível em: http://sistemas.aids.gov.br/prevencao2010/sites/default/files/page/2010/18.06.2010/MR_CeliaLandmann.pdf ,
17. INTERNAÇÕES POR DIP - BRASIL (2000 a 2010)
2000
No.
INTERNAÇÕES
67.454
2001
2002
2003
53.281
50.340
46.237
11.884.428,45
11.233.023,96
11.439.820,52
2004
48.881
14.930.915,85
2005
40.979
12.454.439,26
2006
44.396
13.630.960,96
2007
42.440
13.191.461,92
2008
36.688
12.276.773,94
2009
33.407
12.439.470,85
2010
34.670
13.340.236,71
TOTAL
498.773
143.731.786,54
ANO
GASTO (R$)
16.910.254,12
Fonte: SIH/SUS. Morbidade hospitalar do SUS – por local de residência – Brasil. Internações por Região/UF e Ano processamento.
Lista morb CID-10: Salpingite e ooforite. Outras doenças infl. orgãos pélvicos fem. Fx etárea: 15 a 49 anos. Período: 2000-2010.
18. INTERNAÇÕES POR DIP - ESP (2000 a 2010)
2000
No.
INTERNAÇÕES
7274
2001
2002
2003
6330
6410
6850
1.217.685,98
1.258.137,94
1.547.602,30
2004
6627
1.808.030,38
2005
6742
1.946.528,91
2006
6696
1.986.790,61
2007
6820
2.024.706,27
2008
4944
1.496.902,64
2009
5161
1.756.959,84
2010
5144
1.898.317,65
TOTAL
68.998
18.617.068,79
ANO
GASTO (R$)
1.675.406,28
Fonte: SIH/SUS. Morbidade hospitalar do SUS – por local de residência – Brasil. Internações por Região/UF e Ano processamento.
Lista morb CID-10: Salpingite e ooforite. Outras doenças infl. orgãos pélvicos fem. Fx etárea: 15 a 49 anos. Período: 2000-2010.
19. OMS - intervenções na prevenção e controle das
DST buscam quatro objetivos principais:
•
Reduzir morbidade e mortalidade
•
Prevenir complicações graves nas mulheres
•
Prevenir adversidades para a gravidez e o parto
•
Prevenir a infecção pelo HIV
WHO 2007 - Global strategy for the prevention and control of STI: 2006 -2015
20. 1. Reduzir a morbidade e mortalidade
Aproximadamente 240 mil mulheres morrem
por ano de câncer relacionado com a infecção por HPV
Citologia oncótica
Vacina
350 milhões de casos de Hepatite B por ano, com pelo
menos 1 milhão de mortes por cirrose ou CA hepático
Vacina
Taxa de mortalidade por SC é de 40%
Pré-natal
Dx precoce
WHO 2007 - Global strategy for the prevention and control of STI: 2006 -2015
21. 2. Prevenir complicações graves nas mulheres
Gravidez
ectópica
6%
20 a 40%
Infecção
não tratada
DIP
18%
Dor pélvica
crônica
20%
Clamídia
Infertilidade
Rastreio e tratamento das pessoas com maior risco
Tratamento imediato dos sintomáticos e parceiros
WHO 2007 - Global strategy for the prevention and control of STI: 2006 -2015
22. 3. Prevenir adversidades para a gravidez e parto
Sífilis não tratada na gestante - 25% de natimortos e
14% das mortes neonatais
Pré-natal
Sífilis: no mundo ~ meio milhão de abortos e
natimortos, por ano
Pré-natal
4000 RN cegos por ano devido a infecção materna por
NG e CT não tratadas
Nitrato de prata (RN)
Colírio de eritromicina (RN)
WHO 2007 - Global strategy for the prevention and control of STI: 2006 -2015
23. 4. Prevenir a infecção pelo HIV
DST ulcerativas & transmissão do HIV
Plummer et al., 1991; Kreiss et al., 1986 - Demonstraram a
presença do HIV em úlceras genitais
Fauci, 1993 - Demonstraram que as células do receptor CD4
se concentram em torno das áreas de dano (úlcera)
Wald and Link, 2002 - Mostraram evidências do HSV2 como
facilitador da infecção HIV
24. 4. Prevenir a infecção por HIV
DST não ulcerativas & Transmissão do HIV :
Kiviat et al., 1990 - Demonstra evidências da interrelações
entre verrugas ano-genitais e a transmissão do HIV.
Dickerson et al., 1996 - DST não ulcerativas são importantes
facilitadoras para infecção pelo HIV em países em
desenvolvimento.
Hoffman et al., 1966; Atkins et al., 1996 - Demonstraram
aumento da prevalência de HIV-DNA em espécimes de swab
de homens com gonorréia
The facilitation of HIV transmission by other STI: Weatherburn P; Bonell C; Hickson F; Stewart W- 1999
25. Segundo a OMS são necessárias ações de
políticas públicas em DST nos locais em que a...
...prevalência de DST curáveis na população geral
>5%
...prevalência de sífilis em gestantes >1%
...prevalência de DST curáveis em populações mais
vulneráveis (PS, adolescentes, HSH, UD,
caminhoneiros, outras) >10%
26. OBJETIVOS EM SAÚDE PÚBLICA PARA AS DST
• Interromper a transmissão
• Evitar o desenvolvimento da doença
• Prevenir complicações e seqüelas
• Reduzir o risco de infecção pelo HIV
27. ESTRATÉGIA: ABORDAGEM SINDRÔMICA
• Alta sensibilidade e eficiência (custo-efetividade)
• É mais sensível que o diagnóstico clínico
• Evita o referenciamento desnecessário dos pacientes
• Permite atuação imediata reduzindo o risco de
complicações e sequelas
• Permite a redução do risco de transmissão do HIV
28. TAXA DE CURA
• Corrimento Uretral Masculino = 95%
• Úlceras genitais = 96,3%
• Corrimento Vaginal - sensibilidade aumentou de
16% com abordagem clínica para 54% com
abordagem sindrômica e 68% com adição do
gradiente de risco
P.E.-CRT-DST/AIDS
29. Ações da Atenção Básica em DST
• Atividades educativas
• Aconselhamento
• Diagnóstico precoce das DST
• Tratamento adequado das DST
Abordagem Sindrômica
• Referências estabelecidas
• Prevenção da TV da sífilis e do HIV
• Manejo adequado dos indivíduos em uso de drogas.
Cadernos de Atenção Básica n.º 18 - 2006 Ministério da Saúde.
30. Atenção Básica e o manejo das DST
Abordagem multidisciplinar integrada com sistema de referência
e contra referência visando:
- promoção à saúde
- prevenção
- acolhimento
- aconselhamento
- diagnóstico
- assistência
- vigilância epidemiológica
Cadernos de Atenção Básica n.º 18 - 2006 Ministério da Saúde.
31. Atribuições da equipe da AB no manejo das DST
• Contribuir para a superação do preconceito e discriminação
• Aumentar a conscientização da população com relação à
promoção, prevenção, diagnóstico e assistência a esses
agravos
• Garantir acesso às populações mais vulneráveis
• Atuar de forma integrada com os serviços especializados
• Identificar e desenvolver ações em parceria com os serviços
existentes na comunidade
Cadernos de Atenção Básica n.º 18 - 2006 Ministério da Saúde.
32. Níveis de atenção, modalidades de controle das DST e ações prioritárias
Nível de
Atenção
Diagnóstico e
tratamento precoce
das DST
Promoção da Saúde e
Prevenção das DST
Rastreamento
Promoção de hábitos
saudáveis e prevenção
de fatores de risco
Conscientização da
importância da busca
precoce por atenção
Idem. Conscientização
dos profissionais sobre
a detecção de DST
Realização da coleta
de material para
exames disponíveis
Realização dos
protocolos de
rotina, com Tx.
precoce das DST
Interpretação do
exames diagnósticos
Tratamento da
lesão invasiva
Interpretação do
exame
histopatológico
Cuidados Paliativos
Conscientização da
importância dos
cuidados paliativos
Realização de
cuidados paliativos
Realização de
biópsias , pequenas
cirurgias e CAF
Realização de
tratamento,
cirurgia,
reabilitação e
contra-referência
Fonte: Adaptado de DGRO/CONPREV/INCA/MS, 2009.
Realização de
cuidados paliativos
33. Linha de Cuidados
Comunidade
Nível Primário
Nível Secundário
Nível Terciário
CAF,
pequenas
cirurgias
LAB
UBS / ESF
Acolhimento,
aconselhamento
rastreamento
População
sintomática e
assintomática
Prevenção /
Rastreamento /
Diagnóstico /
Tratamento
Interpretação de
exames
US
2ária
Colpo,
especialistas
etc
Diagnóstico e
tratamento das DST
Fonte: Adaptado de Cancer Control: Knowledge into action. WHO guide for effective programmes.
Module 3 (Early Detection). WHO, 2007.
Internações de
complicações.
CACON
Cir/RXt/QT
Tratamento
34. Desfechos esperados
• Manejo rápido de casos no 1º contato do paciente com o
sistema de saúde
• Maior cobertura, por facilitar a implantação na AB por
profissionais devidamente treinados
• Oportunidade de introdução de medidas preventivas e
de promoção à saúde no 1º encontro
• Padronização do tratamento com melhor vigilância da
resistência bacteriana
• Redução rápida da sintomatologia (alívio dos sintomas e
da ansiedade)
• Redução da infecção pelo HIV
35. UBS resolutivas e de fácil acesso são capazes
de promover um forte impacto na epidemia do
HIV/aids e na incidência das DST no país.
37. Prevalence of specific STI that have significant effects on HIV genital
shedding reported in studies of PLHA.
Kalichman S C et al. Sex Transm Infect 2011;87:183-190