1. Tuberculose
O controle pode ser atingido?
Sidney Bombarda
Comissão de Tuberculose - SBPT
Divisão de Tuberculose - SES SP
Disciplina de Pneumologia - FMUSP

2. Erradicação
• Forma radical de controle
• Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença
infecciosa ou de seu vetor
• É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo
• A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é
totalmente desnecessária
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

3. Eliminação
• Alternativa próxima à erradicação
• Mais viável
• Cessação da transmissão em extensa região geográfica
• Persiste o risco de sua reintrodução
• Falha na vigilância
•Modificação do agente ou vetor
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

4. Controle
Last , 1993
O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a
prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais
constitua problema de saúde pública
Acuña & Romero, 1984
Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a
subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar
precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele
gerados .
Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

6. Metas e estratégias
1996 2006 - 2015 2011 - 20152000

7. Metas globais
• Diagnosticar 70% dos casos
• Curar 85% dos casos
• Abandono < 5%
• 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade
• 2050: eliminação
 incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano

8. Estratégia PAL

9. Estratégia DOTS
Directly Observed Treatment Short course
• 1993 - TB emergência mundial
• 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB.
• Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes
 Compromisso político
 Diagnóstico bacteriológico de qualidade
 Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos
 Gestão eficaz de medicamentos
 Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

10. Estratégia Stop TB
• Expansão da estratégia DOTS
• Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios
• Fortalecimento do sistema de saúde
• Envolvimento de todos os provedores de saúde
• Empoderar portadores de Tb e comunidade
• Capacitar e promover pesquisa

11. Ações para o controle da TB no país
• TDO - Tratamento Diretamente Observado
Aumentar a cura e diminuir o abandono
• Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios
Recomendação internacional
Melhor medida de biossegurança
 Tosse
Postura ativa
Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO)
Descobrir precocemente os casos
Reduzir a transmissão

12. Busca ativa

13. Tratamento diretamente observado
• Flexibilidade no atendimento
• Equipe capacitada
• Incentivos

14. Estado de São Paulo
Resultado de tratamento - 2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
DOT Autoadm
Transf.
Falencia
Óbito Ñ tb
Óbito tb
Abandono
Cura
7,6%
85,8%
12,7%
73%

15. Remover barreiras
• Co-morbidades
• HIV, tabagismo, diabetes mellitus
• Estratégias de reabilitação social
• Melhora da auto-estima
• Outras demandas sociais
• Abandono >>> resistência medicamentosa

16. A WHO / The Union monograph on TB
and Tobacco Control - 2007
• Infecção
• Doença
• Recidiva
• Conversão do escarro
• Gravidade
• Resistência adquirida
• Mortalidade
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

17. Tuberculose e tabagismo
• Infecção: 1.03 e 3.2
• Fumantes e
• Ex-fumantes
• Fumantes passivos
• Tempo
• Quantidade
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

18. Tuberculose e tabagismo
• Doença:
• Tabagistas (1.012 e 6.26)
• Fumantes passivos (1.6 e 9.3)
• Recidiva (2.48 e 2.8)
• Atraso no diagnóstico
• Falência de tratamento
• Conversão do escarro
• Resistência medicamentosa
www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

19. Tuberculose e Diabetes mellitus
Tuberculose
1940s: Estreptomicina
HIV
Desigualdade social
Diabetes mellitus
1920s: Insulina
Obesidade
Envelhecimento
Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009
Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009
 Diabetes
2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões

20. Associação TB/DM
• Infecção latente: 42%
• Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33
Insulino dependência
Hemoglobina glicosilada
Idade
Resistência medicamentosa?
Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009
Jeon CY. PloS Med, 2008
Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

21. Imagem
• Fatores
Tempo de doença e imunidade
• Apresentações atípicas
Segmentos inferiores
Doença disseminada
Idade
Perez-Guzman C . Int J Tuberc Lung Dis, 2001
Al-Tawfiq JA . Int J Tuberc Lung Dis, 2009

27. Interações medicamentosas
• Rifampicina
Indutor do citocromo P450
Interação com hipoglicemiantes orais
• Isoniazida
Interação com metformina
Neurite periférica (piridoxina 40 mg)
• Metabolismo alterado da glicose
Alteração na farmacocinética dos MAT
Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008
Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

28. Tuberculose e diabetes mellitus
• Em pacientes com tuberculose
Screening para diabetes
• Em pacientes com diabetes mellitus
Screening para tuberculose
Screening para infecção latente?
• Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus
Tempo de tratamento?
TDO para as duas doenças?

29. MALE
129630 (68.1%)
FEMALE
60722 (31.9%)
DM
6093 (4.7%)
NDM
123537 (95.3%)
DM
3158 (5.2%)
NDM
57564 (94.8%)
HIV
82900 (64%)
HIV
36874 (60,7%)
3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%)
HIV+
287
(7.9%)
HIV-
3302
(92.1%)
HIV+
21989
(27.7%)
HIV-
57322
(72.3%)
HIV+
90
(5.4%)
HIV-
1554
(5.4%)
HIV+
7945
(22.5%)
HIV-
27285
77.5%)
DEATH DEATH
HIV+
68
(23.6%)
HIV-
223
(6.2%)
HIV+
4199
(19%)
HIV-
2524
(4.4%)
HIV+
21
(23.3%)
HIV-
65
(4.2%)
HIV+
1544
(19.4%)
HIV-
680
(2.4%)
Tuberculosis and diabetes mellitus
in Sao Paulo State - Brazil
Preliminary results (1998-2005)

30. Tratamento - Esquema básico
Casos novos e retratamentos (>10 anos)
Drogas Dose
2RHZE R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
4RH R 150 mg
H 75 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg - 4 comprimidos
PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ
Cultura, identificação e teste de sesibilidade:
retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

31. Multirresistência
Esquemas
TBMR
Resistência a
R+H
2S5EQZT
4S3EQZT
12EQT
R ou H + outra Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
TBXDR
Resistência a
R+H+Q+(A,K,Ca)
Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade

32. Multirresistência no Brasil
www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12

33. TBXDR
Grupos Drogas
Grupo 1 Primeira Linha
R, H, P, E
Todas as possíveis
Grupo 2 Aminoglicosídeos
Estrepto, Amica, Kana, Capreo
Apenas 1
Grupo 3 Quinolonas
Ofoxa, Levo, Moxa
Apenas 1
Grupo 4 Segunda Linha
Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina
Até completar 4 drogas
Grupo 5 Possível efeito terapêutico
Imipenem, Linezolida, Clofazimina,
Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas
doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia),
Claritromicina
Até completar 4 drogas
DynaMed, 2012
Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

34. sbombarda@ig.com.br
OBRIGADO!