STeP 2015
28.02.2015
Hans Graf MD, PhD
UFPR
AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTADIAMENTOS ESTÁTICOS E DOS NOVOS
SISTEMAS DE ESTADIAM...
CONFLITOS DE INTERESSE
CONFERENCISTA PARA SANOFI-AVENTIS, MERCK e
GENZYME
Comparison of past, present, and future incidence of PTC to
other cancers in males and females.
Aschebrook-Kilfoy B et al....
PTMCs são prevalentes em adultos falecidos por outras causas:
20 a 35% Finlândia e Japão
10 a 15% Canadá, Polônia e Colômb...
Assumindo uma estimativa conservadora da prevalência de 6% de MCPT nos
EUA, > de 17 milhões de pessoas tem cancer de tireó...
Evolução do MCPT
Evolução do MCPT
MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO *
ESTÁTICOS
- TNM
- MACIS
RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA
DINÂMICO
- Ongoing/Delayed ...
MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ESTÁTICOS
- TNM
- MACIS
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DINÂMICO
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Levam em conta fatores clínico-patológicos por ocasião do tratamento inicial:
idade, tamanho do tumor, linfonodos, metásta...
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ESTÁTICOS
-TNM
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DINÂMICO
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ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS
ESTADIAMENTO CDT - TNM
Sistema TNM de Classificação para o Carcinoma Diferenciado de Tireoide
Tumor Primário (T)
(todas as...
Estádio Clínico Idade Abaixo de 45 Anos Idade Maior ou Igual a 45 Anos
Estádio I Qualquer T Qualquer N M0 T1 N0 M0
Estádio...
ESTADIAMENTO CDT - TNM
Tuttle RM et al. Thyroid 2010
TNM versus risco persistencia/recorrência
MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA
DINÂMICO
- Ongoing/Delayed Str...
ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS
Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, and Size
MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) ...
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(idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompl...
Modelos de Estratificação de Risco
ESTÁTICOS
-TNM
- MACIS
RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA (RRP)*
DINÂMICO
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - ATA 2009
Baixo Risco: todos
T < 4 cm, intratireoidiano
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• Baixo Risco:
• Todos
• pT2 N0M0
• pT3 (< 2cm e EET
min) N0M0
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sem EEC)
• Sem invasão
vascular
• Ress...
dados anatomopatológicos e informações pós-operatórias
Risco T N M Histologia Ressecção PCI
Alto
(qualquer)
Invasão extens...
ESTADIAMENTO CDT
ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DA ATA DE RRP E SEGUIMENTO
ESTADIAMENTO CDT – TNM / MACIS + RRP
O uso conjunto da classificação TNM/MACIS e as estratificações de risco para doença
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ESTADIAMENTO CDT – RRP
A medida que novos dados surgem no seguimento dos pacientes as estimativas
iniciais de risco podem ...
Modelos de Estratificação de Risco
ESTÁTICOS
-TNM
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DINÂMICO
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descrevem a re...
ESTADIAMENTO CDT – DINAMICA
1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou
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2. RESPOS...
ESTADIAMENTO CDT - ODSS
1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou
estrutural; associado co...
ESTADIAMENTO CDT
2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG > 1 ng/ml ou TGE > 10 ng/ml ou níveis
de AATG em ascenção, na ausên...
Durante C et al. JCEM 2012;97:2748-2753
ESTADIAMENTO CDT
Evolução em 7 anos dos níveis basais de TG após TT sem ART (ATA b...
ESTADIAMENTO CDT - ODSS
3. RESPOSTA ESTRUTURAL INCOMPLETA: evidencia de doença locoregional ou
metástases a distância, ind...
ESTADIAMENTO CDT - ODSS
4. RESPOSTA INDETERMINADA: Alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas,
que não podem ser ...
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Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia
descrevem a re...
ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO
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ESTADIAMENTO CDT
Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART
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Michael Tuttle LATS 2013
ESTADIAMENTO CDT - DINAMICO
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1.As classificações TNM (AJCC/UICC) e MACIS fornecem informações importantes em
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  1. 1. STeP 2015 28.02.2015 Hans Graf MD, PhD UFPR AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTADIAMENTOS ESTÁTICOS E DOS NOVOS SISTEMAS DE ESTADIAMENTO NO CDT
  2. 2. CONFLITOS DE INTERESSE CONFERENCISTA PARA SANOFI-AVENTIS, MERCK e GENZYME
  3. 3. Comparison of past, present, and future incidence of PTC to other cancers in males and females. Aschebrook-Kilfoy B et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22:1252-1259 ©2013 by American Association for Cancer Research ESTADIAMENTO CDT
  4. 4. PTMCs são prevalentes em adultos falecidos por outras causas: 20 a 35% Finlândia e Japão 10 a 15% Canadá, Polônia e Colômbia 5 a 13% USA ESTADIAMENTO CDT
  5. 5. Assumindo uma estimativa conservadora da prevalência de 6% de MCPT nos EUA, > de 17 milhões de pessoas tem cancer de tireóide. Mas, < que 3% dos MCPT presentes na população foram detectados. (http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html) A menos que mudemos nosso enfoque nesta entidade, o CPT continuará sendo uma das malignidades com maior crescimento no mundo inteiro por muitos anos Ross D.S. and Tuttle R. M Editorial Thyroid 24, Jan 2014 ESTADIAMENTO CDT
  6. 6. Evolução do MCPT
  7. 7. Evolução do MCPT
  8. 8. MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO * ESTÁTICOS - TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA DINÂMICO - Ongoing/Delayed Stratification System *(A aula ficará com a CO do STeP e disponível para todos) ESTADIAMENTO CDT*
  9. 9. MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ESTÁTICOS - TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA DINÂMICO - Ongoing/Delayed Stratification System ESTADIAMENTO CDT
  10. 10. Levam em conta fatores clínico-patológicos por ocasião do tratamento inicial: idade, tamanho do tumor, linfonodos, metástases à distância (TNM), + ressecção completa do tumor e extensão ET grosseira (MACIS). Fornecem um estadiamento inicial importante e uma linguagem comum ao cirurgião, patologista e endocrinologista. São estáticos, não consideram a resposta ao tratamento inicial, Previsão de mortalidade e não de recorrência (pacientes < 45 anos) ESTADIAMENTO CDT – TNM e MACIS
  11. 11. MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ESTÁTICOS -TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA DINÂMICO - Ongoing/Dynamic Stratification System ESTADIAMENTO CDT
  12. 12. ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS
  13. 13. ESTADIAMENTO CDT - TNM Sistema TNM de Classificação para o Carcinoma Diferenciado de Tireoide Tumor Primário (T) (todas as categorias podem ser subdivididas em (s) tumor solitário e (m) tumor multifocal; neste caso, o maior tumor determina a classificação) T0 sem evidência de tumor primário T1a tumor de 1 cm ou menos (maior diâmetro), limitado à tireoide T1b tumor maior que 1 cm mas até 2 cm (maior diâmetro), limitado à tireoide T2 tumor maior que 2 cm mas até 4 cm (maior diâmetro), limitado à tireoide T3 tumor maior que 4 cm (maior diâmetro) limitado à tireoide ou tumor de qualquer tamanho, com mínima extensão extratireoidiana (ex.: músculo esternotireoideo ou tecidos peritireoidianos) T4a doença moderadamente avançada - tumor de qualquer tamanho, com extensão além da cápsula tireoidiana e invadindo tecidos subcutâneos, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laringeo recorrente. T4b doença muito avançada - tumor invadindo fáscia prevertebral, envolvendo a artéria carótida ou vasos mediastinais TX tumor primário não pode ser avaliado Linfonodos Regionais (N) N0 sem metástases para linfonodos regionais N1a metástase para o nível VI (compartimento central) N1b metástase para o compartimento cervical lateral (níveis I, II, III, IV ou V) unilateral, bilateral ou contralateral ou para linfonodos mediastinais superiores (nível VII) NX linfonodos regionais não podem ser avaliados Metástase à Distância (M) M0 ausência de metástase à distância M1 presença de metástase à distância ESTADIAMENTO TNM (AJJC/UICC)
  14. 14. Estádio Clínico Idade Abaixo de 45 Anos Idade Maior ou Igual a 45 Anos Estádio I Qualquer T Qualquer N M0 T1 N0 M0 Estádio II Qualquer T Qualquer N M1 T2 N0 M0 Estádio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estádio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estádio IVB T4b Qualquer N M0 Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1 ESTADIAMENTO TNM
  15. 15. ESTADIAMENTO CDT - TNM Tuttle RM et al. Thyroid 2010 TNM versus risco persistencia/recorrência
  16. 16. MODELOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ESTÁTICOS -TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA DINÂMICO - Ongoing/Delayed Stratification System ESTADIAMENTO CDT
  17. 17. ESTADIAMENTO CDT - TNM e MACIS
  18. 18. Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, and Size MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,8 x Idade (idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/ localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm) Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS < que 6 99% 6 a 6.99 89% 7 a 7.99 56% > 8 24% ESTADIAMENTO CDT - MACIS http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html
  19. 19. MACIS = 3,0 (Meta à distância), 3,1 (Idade < ou = 39 anos) or 0,08 x Idade (idade > ou = 40 anos), +1,0 (Ressecção incompleta), +1 (Invasão vascular/ localmente invasivo), + 0,3 x Tamanho tumor (cm) 1.Paciente 35 anos, CPT em nódulo de 2,7cm em LE, invasão vascular, micrometástases pulmonares MACIS: 3,1 + 0,3 x 2,7 (0.81) + 1 + 3 = 7.91 2. Paciente 76 anos, CPT em nódulo de 2,5, sem EET ou inv. vascular, N0M0 MACIS: 0,08 x 76 (6,08) + 0,3 x 2,5 (0.75) = 6.83 Sobrevida de 20 anos para pacientes com MACIS < que 6 99% 6 a 6.99 89% 7 a 7.99 56% > 8 24% http://endocrinesurgery.ucla.edu/thyroid_cancer_staging.html ESTADIAMENTO CDT - MACIS
  20. 20. Modelos de Estratificação de Risco ESTÁTICOS -TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA (RRP)* DINÂMICO - Ongoing/Delayed Stratification System (Tuttle) ESTADIAMENTO CDT
  21. 21. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - ATA 2009 Baixo Risco: todos T < 4 cm, intratireoidiano N0M0 Sem EET Todo tumor ressecado Histologia não agressiva Sem invasão vascular Se PCI pós-op: ausencia de captação fora do LT Risco Interm: qualquer item N1 EET mínima -------------------- Histologia agressiva Invasão vascular Se PCI pós-op: captação fora do leito tiroidiano Alto Risco: qualquer item M1 EET macroscópica Ressecção tumoral incompleta -------------------------- -------------------------- TG pós-cirurgia inapropriada Cooper DS, et al Thyroid Volume 19, Number 11, 2009
  22. 22. • Baixo Risco: • Todos • pT2 N0M0 • pT3 (< 2cm e EET min) N0M0 • pT1 N1 (< 3 linf.) sem EEC) • Sem invasão vascular • Ressecção completa • Risco Intermediário: • pT2 ou pT3 N1 • pT3 (> 2cm) e EET mín. • pT3 (> 4cm) • 4-10 linfonodos ou < 3 com EEC. • Subtipo agressivo ou invasão vascular • Alto Risco: • pT4 • N > 10 linfonodos ou > 3 com EEC ou linf > 3cm • M1 • Ressecção incompleta. • Muito Baixo Risco: Todos • pT1a • pT1b • N0 M0 • Variante clássica. • Sem invasão vascular • Ressecção completa CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013
  23. 23. dados anatomopatológicos e informações pós-operatórias Risco T N M Histologia Ressecção PCI Alto (qualquer) Invasão extensa (T4) >10 LN ou > 3 LN-EEC ou > LN 3 cm M1 Incompleta M1 Intermediário (qualquer) >4 cm 4-10 LN ou ≤ 3 LN-EEC Agressiva LN Intermediário (ambos) ≤ 4 cm e invasão mínima (T3) ≤ 3 LN sem EEC 2-4 cm sem invasão (T2) ≤ 3 LN sem EEC 2-4 cm e invasão mínima (T3) cN0 Baixo (todos) ≤ 4 cm sem invasão (T2) cN0 M0 Clássica Completa Leito ≤ 2 cm sem invasão (T1) ≤ 3 LN sem EEC ≤ 2 cm e invasão mínima (T3) cN0 Muito baixo (todos) ≤ 1 cm sem invasão (pT1a) cN0 M0 Clássica Completa 1-2 cm sem invasão (T1b) e único 131-I : SIM 131-I : NÃO131-I : Individualizar CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA - SBEM 2013 (indicação de 131-I)
  24. 24. ESTADIAMENTO CDT ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DA ATA DE RRP E SEGUIMENTO
  25. 25. ESTADIAMENTO CDT – TNM / MACIS + RRP O uso conjunto da classificação TNM/MACIS e as estratificações de risco para doença recorrente/persistente permite ao endocrinologista individualizar melhor o tratamento inicial e programar o seguimento do paciente No entanto não leva em conta o comportamento biológico da doença ou a resposta individual de cada paciente ao tratamento
  26. 26. ESTADIAMENTO CDT – RRP A medida que novos dados surgem no seguimento dos pacientes as estimativas iniciais de risco podem ser modificadas Por exemplo, se um paciente com risco intermediário (ATA), com um risco inicial de 40 a 50% de doença recorrente/persistente apresenta no seguimento um US cervical normal e uma TG estimulada < 1 ng/ml, o risco de recorrencia cai para 1 a 4% De forma inversa uma paciente de baixo risco (ATA) que apresenta níveis ascendentes de TG com o passar do tempo ou apresenta doença metastática no FU não pode mais ser considerado de baixo risco
  27. 27. Modelos de Estratificação de Risco ESTÁTICOS -TNM - MACIS RISCO DE RECORRENCIA/PERSISTENCIA DINÂMICO - Ongoing/Delayed Stratification System ESTADIAMENTO CDT
  28. 28. ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia descrevem a resposta à terapia inicial dois anos após o tratamento inicial. Entretanto, podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a qualquer momento do seu seguimento A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento, incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações. Pode ser utilizado em pacientes submetidos à lobectomia ou não submetidos à ART com 131I
  29. 29. ESTADIAMENTO CDT – DINAMICA 1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou estrutural 2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG anormalmente elevada ou níveis de AATG em ascenção, na ausência de doença localizável 3. RESPOSTA ESTRUTUTAL INCOMPLETA: Persistência ou detecção de metástases locoregionais ou à distância, independente dos níveis de TG ou AATG 4. RESPOSTA INDETERMINADA: Achado de alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas, que não podem ser classificadas como benignas ou malignas A classificação dinâmica (Ongoing/Delayed Stratification System) descreve o estadio clínico do paciente durante o seguimento individual:
  30. 30. ESTADIAMENTO CDT - ODSS 1. RESPOSTA EXCELENTE: nenhuma evidencia de doença clínica, bioquímica ou estrutural; associado com um risco de recorrencia de 1 a 4% Pacientes classificados de risco baixo/intermediário (ATA) com resposta EXCELENTE podem ser reclassificados como de muito baixo risco de recorrência. Baseados nisto, os níveis ideais de TSH são em torno de 1.0 mU/L, revisões clínicas a cada de 12 a 18 meses e US cervival cada 3 a 5 anos ou menos. Pacientes classificados de alto risco inicialmente (ATA), o risco de recorrencia é de 5 a 15% e estes pacientes são mantidos com TSH entre 0,1 a 0.4 um/L e continuam com estudos de imagem por pelo menos 3 a 5 anos após o diagnóstico de resposta EXCELENTE.
  31. 31. ESTADIAMENTO CDT 2. RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA: TG > 1 ng/ml ou TGE > 10 ng/ml ou níveis de AATG em ascenção, na ausência de doença localizável A resposta clínica costuma ser muito boa. Num prazo de 5 a 10 anos de seguimento, os estudos não reportaram mortalidade 8 a 17% evoluiram para doença estrutural 19 a 27% continuaram com evidencia bioquímica 56 a 58% ausencia de doença Os níveis séricos de TG podem diminuir gradualmente sem tratamento adicional. Ao contrário, um aumento progressivo da TG (TG “doubling time” < 1 ano) pode identificar pacientes com risco aumentado de desenvolver doença estrutural
  32. 32. Durante C et al. JCEM 2012;97:2748-2753 ESTADIAMENTO CDT Evolução em 7 anos dos níveis basais de TG após TT sem ART (ATA baixo risco, n=78)
  33. 33. ESTADIAMENTO CDT - ODSS 3. RESPOSTA ESTRUTURAL INCOMPLETA: evidencia de doença locoregional ou metástases a distância, independente dos níveis de TG ou AATG O manejo destes pacientes deve ser individualizado baseado em aspectos específicos de cada caso Em pacientes com doença locoregional, 29 a 51% evoluem para remissão após intervenção cirúrgica Mesmo com terapia adicional, a maioria dos pacientes com resposta inicial estrutural incompleta mantem resposta bioquímica ou estrutural incompleta Níveis de TSH devem ser mantidos supressos Doença locoregional: evolução com mortalidade de 11% Doença metastática: evolução com mortalidade de 57%
  34. 34. ESTADIAMENTO CDT - ODSS 4. RESPOSTA INDETERMINADA: Alterações bioquímicas ou estruturais inespecíficas, que não podem ser classificadas certamente como benignas ou malignas a. Achados de imagem inespecíficos - nódulos subcentimétricos avasculares no leito tireoidiano - linfonodos cervicais atípicos - captação tênue no leito tireoidiano em imagem com radioiodo - nódulos pulmonares inespecíficos b. Níveis de TG (0,2 a 1 ng/ml) (sem doença estrutural) c. TGE < 10 ng/ml (sem doença estrutural) d. Níveis de AATG estáveis ou em declínio (sem doença estrutural) A maioria evolue para ausencia de doença, mas 20% são reclassificados como resposta bioquímica ou estrutural incompleta. TSH entre 0,1 e 0,5 mU/L
  35. 35. ESTADIAMENTO CDT – DINAMICO Como concebido e validado originalmente, estas definições de resposta a terapia descrevem a resposta à terapia inicial DOIS ANOS APÓS o tratamento inicial. Entretanto, elas podem ser utilizadas para indicar o estado clínico do paciente a qualquer momento do seu seguimento A resposta dinâmica ajuda no manejo de situações críticas que surgem no seguimento, incluindo o grau ideal de supressão do TSH e a frequencia apropriada de reavaliações. Pode ser utilizado em pacientes não submetidos à ART com 131I
  36. 36. ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO
  37. 37. ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO
  38. 38. ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO
  39. 39. ESTADIAMENTO CDT - DINÂMICO
  40. 40. ESTADIAMENTO CDT Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART 1
  41. 41. ESTADIAMENTO CDT Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART 1
  42. 42. ESTADIAMENTO CDT Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART 1
  43. 43. ESTADIAMENTO CDT Risco de persistencia/recorrência em relação ao nível de TGE pré-ART 1
  44. 44. Michael Tuttle LATS 2013
  45. 45. ESTADIAMENTO CDT - DINAMICO CONCLUSÕES 1.As classificações TNM (AJCC/UICC) e MACIS fornecem informações importantes em relação a sobrevida 2.As estratificações iniciais de risco de recorrência/persistencia são críticas para a tomada de decisões terapêuticas iniciais 3. A estratificação dinâmica, é a base para um tratamento individualizado no tratamento a longo prazo do câncer de tireoide, influenciando a intensidade do tratamento e seguimento, que pode ser modificado continuamente, refletindo as alterações de risco a longo prazo

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