NewsLab - edição 122 - 201458
Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular Através
de Fórmulas
A doença renal crônica (DRC) ...
59NewsLab - edição 122 - 2014
estadiamento da DRC propostos pela
diretriz K/DOQI, que se baseia em três
análises: componen...
NewsLab - edição 122 - 201460
da fosfocreatina no músculo esqueléti-
co, formada constantemente durante
o dia. A creatinin...
NewsLab - edição 122 - 201462
do PREVEND (Prevention of Renal and
Vascular End-Stage Disease) mostrou
evidências de que a ...
63NewsLab - edição 122 - 2014
Existem limitações para o uso da
MDRD. Ela pode subestimar a TFG em
pacientes obesos e naque...
NewsLab - edição 122 - 201464
Fórmula de Schwartz e
Counahan-Barrat
Na década de 70, alguns grupos de
pesquisadores já per...
NewsLab - edição 122 - 201466
Considerações FinaisConsiderações Finais
A DRC é complexa, tem alta preva-
lência na populaç...
67NewsLab - edição 122 - 2014
Referências BibliográficasReferências Bibliográficas
1.	 Fesler P, Mimran A. Estimation of G...
NewsLab - edição 122 - 201468
31.	 Lavender S, Hilton PJ, Jones NF.The measurement of glomerular filtration-rate in renal ...
69NewsLab - edição 122 - 2014
60.	 Schwartz GJ,Haycock GB,Edelmann CM,Spitzer A.A simple estimate of glomerular filtration...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Artigo 1

268 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
268
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
4
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
3
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Artigo 1

  1. 1. NewsLab - edição 122 - 201458 Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular Através de Fórmulas A doença renal crônica (DRC) tem caráter progressivo, alta preva- lência e alta taxa de mortalidade em seus estágios avançados. Estudos sobre prevenção, diagnóstico precoce e melhorias no tratamento se fazem necessários, já que a DRC é considerada um problema de saúde pública. A função renal normalmente é avaliada pela taxa de filtração glomerular (TFG) e os exames laboratoriais mais utilizados para isso são: creatinina sérica e depuração de creatinina. Devido às dificuldades em avaliar a TFG por esses exames, em virtude de variações como sexo, idade, superfície corporal e raça, que interferem na secreção de creatinina, foram desenvolvidas equações para estimar a TFG, com a vantagem de fornecer um ajuste para tais variações. As fórmulas mais utilizadas para estimar a TFG em adultos são a de Cockcroft-Gault (CG) e Modificação da Dieta em Doença Renal (MDRD) e, em crianças, são a de Schwartz e Counahan-Barrat. Mais recentemente, uma nova fórmula foi proposta e parece ser mais promissora, a CKD-EPI. Palavras-chave: Estimativa da taxa de filtração glomerular, doença renal crônica, fórmulas Estimating Glomerular Filtration Rate by Formulae Chronic kidney disease (CKD) is a progressive disease of high prevalence and high mortality rate in advanced stages. Studies on prevention, early diagnosis and improved treatment are necessary, since CKD is considered a public health problem. Renal function is usually assessed by glomerular filtration rate (GFR), and the main laboratory tests used for that are: serum creatinine and creatinine clearance. Due to difficulties in assessing GFR by these tests, because of variations such as sex, age, race and body surface area, which interfere with the secretion of creatinine, equations were developed to estimate GFR, with the advantage of providing a setting for such variations. The most commonly used formulas for estimating GFR in adults are the Cockcroft-Gault (CG) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), and the Schwartz and Counahan-Barrat for children. More recently, a new formula was proposed and seems to be more promising, the CKD-EPI. Keywords: Estimation of glomerular filtration rate, chronic kidney disease, formulae Resumo Summary Aline Binotto Sodré¹, Mauren Isfer Anghebem Oliveira1,2 1 – Pós-graduanda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Paraná (Especialização em Análises Clínicas). Departamento de Patologia Médica, Setor de Ciências da Saúde 2 – Professora, Departamento de Farmácia, Escola de Saúde e Biociências. Pontifícia Universidade Católica do Paraná Artigo Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular Através de Fórmulas IntroduçãoIntrodução A avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG) é utilizada para diagnóstico e monitora- mento da progressão da insuficiência renal e pode predizer riscos de com- plicações e ajustes terapêuticos. Uma queda na TFG costuma estar associada ao aparecimento de sinais e sintomas de falência renal (1-3). A TFG não pode ser medida de forma direta, sendo usualmente estimada atra- vés de exames laboratoriais como o cle- arance ou depuração de creatinina (ClCr) e a creatinina sérica (4). Estes dois exames, isoladamente, não retratam a função renal de maneira inteiramente confiável, já que sofrem influência de diversos fatores. A creatinina sérica de- pende da massa muscular, idade e sexo, além de mostrar alterações significativas somente após 50% de queda da TFG (5). Já o clearance de creatinina possui uma limitação importante, uma vez que de- pende de coletas temporizadas de urina para sua análise durante o período de 24 horas. Estes exames podem, então, sofrer interferência de erros na coleta das amostras e das variações diárias da creatinina sérica (6). A procura por uma equação mate- mática que estime a TFG ou minimize os fatores que interferem no clearance de creatinina vem de longa data. O uso dessas equações teria como principal vantagem fornecer um ajuste para variações como sexo, idade, superfície corporal e raça, que interferem na se- creção de creatinina (7, 8). A Sociedade Brasileira de Nefrologia tem sugerido aos laboratórios de análises clínicas que liberem automaticamente em seus laudos a estimativa da TFG através de equações, sempre que a determina- ção de creatinina sérica for solicitada pelo clínico (9). No entanto, as fórmulas ou equações mais utilizadas no Brasil
  2. 2. 59NewsLab - edição 122 - 2014 estadiamento da DRC propostos pela diretriz K/DOQI, que se baseia em três análises: componente anatômico ou estrutural avaliado por marcadores de dano renal, componente funcional ava- liado pela TFG e, por fim, o componente temporal. Com base nessa definição, a DRC estaria caracterizada quando a TFG estivesse inferior a 60 mL/min/1,73 m2 ou quando a TFG estivesse superior a 60mL/min/1,73 m2 , mas associada a pelo menos um marcador de dano renal, como a proteinúria, presente há mais de três meses. A progressão da DRC exige terapia renal substitutiva: diálise peritoneal, he- modiálise ou transplante renal. Segundo dados do Ministério da Saúde, a região sudeste do Brasil é onde se encontra o maior número de pacientes em diálise, sendo que a prevalência é maior em ho- mens entre 30 e 59 anos (17). Em 2007, 94.282 pacientes estavam em diálise no Brasil e essa taxa vem aumentando aproximadamente 10% a cada ano (9). Avaliação Laboratorial da Função Glomerular A função renal geralmente é ava- liada  através da TFG, que pode ser acessada pela determinação laborato- rial de marcadores endógenos, como a concentração de creatinina sérica, e do ClCr (10). A avaliação da TFG é vital para o diagnóstico e tratamento de pacientes com DRC e sua aplicação clínica permite predizer riscos de com- plicações na DRC e ajustes terapêuticos (18), já que os estágios da DRC podem ser determinados através dos valores de creatinina sérica e ClCr (19). O acompanhamento da doença através da TFG é fundamental também para manter a qualidade de vida do pa- ciente, pois no estágio final da doença a diálise e o transplante renal são as únicas alternativas terapêuticas (20). No entanto, idosos podem apresentar a filtração glomerular diminuída como parte do processo do envelhecimento do organismo e nesse grupo de indiví- duos torna-se difícil diferenciar quando a redução está relacionada com a idade ou com a DRC. A idade deve ser sempre considerada ao se avaliar a função renal através de estimativas de TFG (21). O clearance ou depuração de inu- lina é considerado padrão-ouro para a avaliação da TFG, apesar de ser uma dosagem laboratorial complexa, de alto custo, de difícil obtenção e de aplicabili- dade limitada. A inulina administrada ao paciente é completamente filtrada pelo glomérulo e não sofre reabsorção nem secreção tubular, se tornando um marca- dor eficiente de filtração glomerular (22, 23). Mas pela complexidade e alto custo do método ele é mais utilizado como ferramenta de pesquisa (24). Assim como a depuração da inulina, existem outros exames pouco aplicados na rotina laboratorial para avaliação da TFG, entre eles, a depuração de subs- tâncias exógenas como o iohexol e o io- talamato, contrastes não iônico e iônico respectivamente, e substâncias radioa- tivas como o Cr51-EDTA (crômio51 –ácido etilenodiaminotetraacético) e o ácido dietilenotriaminopentácetico marcado com tecnécio99m , o TC99m-DTPA (22). Creatinina sérica A creatinina é um marcador endó- geno de filtração glomerular, já que é produto do metabolismo da creatina e também apresentam limitações, já que foram derivadas  e validadas  em populações específicas, e apresentam desempenho variável (8, 10). Com base nesse panorama, este trabalho revisa dados científicos sobre a estimativa de taxa de filtração glome- rular através de fórmulas, procurando identificar vantagens e desvantagens de algumas das fórmulas mais utilizadas. Doença Renal Crônica A doença renal crônica (DRC) tem caráter progressivo e é considerada um problema de saúde pública. O crescente número de casos e a alta taxa de morta- lidade nos estágios avançados da doença impulsionam estudos sobre prevenção, diagnóstico precoce e melhorias no tra- tamento (11, 12). É uma das principais causas de morbidade e mortalidade em países desenvolvidos e em desen- volvimento (13) e a hipertensão tem sido um dos principais fatores agravan- tes para DRC, assim como o Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidade, fumo e ingestão de álcool (14, 15). Em 1950, foi fundada nos Estados Unidos uma entidade filantrópica e vo- luntária, a National Kidney Foundation (NFK), cuja missão tem sido prevenir doenças renais e melhorar a qualida- de de vida de pacientes renais e seus familiares. Diretrizes científicas base- adas em evidências para o diagnóstico e tratamento das doenças renais são constantemente publicadas pela NKF e, em 2002, foi publicada uma diretriz para avaliação, classificação e estratificação da DRC conhecida como K/DOQI - Kid- ney Disease Outcomes Quality Initiative Guidelines (16). A Tabela 1 mostra a classificação e Tabela 1. Classificação e estadiamento da DRC de acordo com a diretriz K/DOQI TFG (mL/min/1,73 m2 ) Estágio da DRC Designação Outros achados Maior que 90 1 Dano renal com TFG normal ou elevada Alb U, PT U e Hem U. 60 – 89 2 Dano renal com discreta redução na TFG Alb U, PT U e Hem U. 30 – 59 3 Moderada redução na TFG PT U, Hem U, anemia, Ca$, P# 15 – 29 4 Redução severa na TFG PT U, Hem U, anemia, Ca$, P# e acidose. Menor que 15 ou diálise 5 Falência renal Uremia K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation; TFG: taxa de filtração glomerular; DRC: Doença renal crônica; Alb U: Albumina urinária; PT U: Proteinúria; Hem U: Hematúria; Ca$: hipocalcemia; P#: hiperfosfatemia. Fonte: Adaptado da referência 16
  3. 3. NewsLab - edição 122 - 201460 da fosfocreatina no músculo esqueléti- co, formada constantemente durante o dia. A creatinina é livremente filtra- da nos glomérulos, sofre reabsorção tubular insignificante, mas até 15% pode ser ativamente secretada pelos túbulos renais. Já que a produção endógena de creatinina é diretamente proporcional à massa muscular, sua dosagem laboratorial como marcador da TFG pode se tornar limitada (5). O uso isolado de creatinina sérica para estimar a TFG é limitado já que não se observa uma relação inversa entre seus valores e a TFG. A creatinina sérica pode se apresentar normal mesmo em pacientes com comprometimento de função renal, porque a concentração sérica de creatinina só aumenta após a TFG ter reduzido mais de 50% (25). Ainda assim, a determinação labo- ratorial de creatinina sérica é o marca- dor mais utilizado para avaliar função renal. Mas é importante lembrar que ela pode ser pouco precisa, especial- mente em pacientes com disfunção re- nal, porque depende do equilíbrio de dois processos opostos: a produção e a ex- creção de creatinina (26). Além disso, a produção de creatinina varia conforme altura, idade, raça, sexo e superfície corpórea devido à massa muscular e o metabolismo diferencial, e sua deter- minação também pode ser afetada por fatores independentes da filtração glo- merular como dieta, drogas e diferenças de métodos laboratoriais (27). O método laboratorial mais utilizado para a determinação de creatinina sérica se baseia em uma reação cinética do soro do paciente com picrato em meio alcalino e a leitura é feita em espectro- fotômetro. Cromógenos não creatinina também são detectados quando o mé- todo clássico do picrato alcalino é utili- zado, o que superestima a concentração plasmática de creatinina (28). Clearance de creatinina (ClCr) O clearance ou depuração pode ser definido como o volume de plasma que é completamente livre de uma substância por unidade de tempo, geralmente mL/ min. O clearance de creatinina (ClCr) é realizado através da dosagem da crea- tinina em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido, normalmen- te 24 horas, e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina (29). O clearance de creatinina (ClCr) tem sido considerado um exame laboratorial padrão-ouro endógeno para auxiliar no diagnóstico de DRC. O principal proble- ma desse exame é a coleta de urina. Muitas vezes o paciente não realiza a coleta de urina adequadamente, como é o caso de pacientes com distúrbios cognitivos, crianças ou aqueles muito idosos. A dificuldade reside no fato de que o paciente despende muito tempo para a coleta da amostra e não pode perder nenhum volume dentro de 24 horas (26). Além da dificuldade na co- leta, a secreção tubular de creatinina pode duplicar com o declínio da taxa de filtração renal, fornecendo resultados imprecisos (30). Ainda assim, a determinação de TFG pelo ClCr é recomendada, quando a TFG for > 60 mL/min, em extremos de tamanho corporal, desnutrição grave, obesidade, doença do aparelho músculo- -esquelético, paraplegia ou quadriplegia, dieta vegetariana, função renal com alterações rápidas e cálculo de ajuste de dosagem de medicamentos poten- cialmente nefrotóxicos (5). A fórmula para cálculo do ClCr foi proposta em 1969 e está representada a seguir: ClCr (mL/min/m2 ) = CrU (mg/dL) / Creatinina sérica (mg/dL) x V (mL/min) x A/1,73m2 Onde CrU é a creatinina dosada na urina de 24 horas, Creatinina sérica é a creatinina sérica, V é o volume urinário por minuto e A é a área de superfície corporal obtida em nomograma (31). O resultado usualmente é corrigido para a superfície corporal do paciente, que é obtida através de nomograma correlacionando peso e altura. Para isso, o valor obtido deve ser multiplicado pela superfície corporal do paciente e dividido por 1,73 (32). Em jovens e adultos saudáveis a TFG fica em aproximadamente 120 mL/ min/1,73m2 , declinando lentamente com o passar dos anos. Uma vez que a TFG se mantenha menor que 60 mL/ min/1,73m2 por três meses, a DRC está definida (19). Cistatina C A cistatina C é uma proteína endó- gena inibidora da cisteína proteinase. É uma proteína de baixo peso molecular (aproximadamente 13 kDa) com impor- tância no catabolismo intracelular (30). A cistatina C é produzida em uma taxa constante pela maioria das células nucleadas. Em virtude de seu tama- nho reduzido ela é livremente filtrada pela membrana glomerular, sendo em seguida reabsorvida pelos túbulos pro- ximais e degradada neste processo sem sofrer aparente secreção tubular. Esse comportamento torna a cistatina C um bom marcador de filtração, já que suas concentrações permanecem constantes em indivíduos com taxa de filtração normal (33). Em pacientes com comprometimen- to na filtração glomerular, a cistatina C acumula no plasma. À medida que a TFG diminui, sua concentração sérica aumenta (19). De acordo com a meta-análise rea- lizada por Zhang et al. em 2011 (34) a dosagem sérica de cistatina C mostrou evidências como bom marcador de com- prometimento da TFG. Variáveis como idade, sexo, dieta e massa muscular, que normalmente interferem na determina- ção de Creatinina sérica, aparentemente não afetam a determinação de cistatina C (12, 22). Não havendo variações significativas nas concentrações séricas de cistatina C entre crianças, mulheres e homens adultos, ela se torna um bom marcador alternativo de variações precoces e moderadas da TFG nestas populações específicas, especialmente em crianças com menos de quatro anos de idade e transplantados renais (35). Contudo, algumas situações podem modificar as concentrações séricas de cistatina C. O uso de glicocorticoides em altas doses pode levar a um aumento de cistatina C (36), assim como o hiperti- reoidismo (37) e tumores (38). O estu-
  4. 4. NewsLab - edição 122 - 201462 do PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease) mostrou evidências de que a idade avançada, a obesidade, o uso de tabaco e concentra- ções aumentadas de proteína-C-reativa estavam independentemente associados a maiores concentrações de cistatina C, mesmo após ajuste para clearance de creatinina. Isso sugere que existem variáveis que devem ser consideradas quando se analisar a dosagem de cis- tatina C (39). A cistatina C pode ser determinada por testes laboratoriais que utilizarão como metodologia a nefelometria, tur- bidimetria ou imunoensaios enzimáticos (34, 40). Albumina urinária A presença de albumina na uri- na em quantidades superiores a 30 mg/24h é indicativo de perda progres- siva de função renal. A National Kidney Foundation recomenda a determinação da relação entre a concentração de albumina e creatinina urinária em uma amostra aleatória isolada, com valor de corte de 30 mg de albumina/g de creatinina (16). A albumina urinária é comumen- te determinada através de ensaios imunoturbidimétricos com anticorpos específicos contra a albumina, e a cromatografia líquida de alta per- formance (HPLC) pode ser utilizada, apesar de fornecer valores maiores que os métodos turbidimétricos, uma vez que dosa a albumina intacta e seus fragmentos (41). Concentrações elevadas de albumi- na urinária estão independentemente associadas à progressão da doença re- nal. Quanto maiores as concentrações de albumina urinária, maior o risco para a falência renal e mais rápido é o declínio da função renal (42, 43). Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular Através de Fórmulas A estimativa da TFG é importante para detecção da DRC. Essa estimativa pode ser feita através do clearance de marcadores exógenos como a inulina, porém é um procedimento demorado, de alto custo e necessita preparo especial do paciente. A estimativa da TFG pode também ser avaliada pelo clearance de substâncias endógenas, como a creatinina, lembrando que a ela sofre interferência da massa muscular, idade e sexo (44). Para contornar essas limitações, várias fórmulas têm sido propostas para estimativa da TFG, através de variáveis como a concentração de creatinina sé- rica, clearance de creatinina, cistatina C sérica, idade, sexo e superfície corporal (7, 8, 34, 45). As fórmulas mais comumente uti- lizadas para estimar a TFG em adultos são a de Cockcroft-Gault (7) e a fórmula MDRD, Modification of Diet in Renal Disease ou Modificação da Dieta em Doença Renal (8). Em crianças, as mais utilizadas são a de Counahan-Barrat (45) e Schwartz (46). Fórmula de Cockcroft-Gault A fórmula de Cockcroft-Gault (CG) foi desenvolvida no ano de 1976 para calcular o clearance de creatinina e não a TFG. Uma vez que utiliza a creatinina sérica, é sabido que esta depende de fatores como idade, peso e sexo e por isso esses fatores estão expressos na equação (7). A proporção de massa muscular no peso corporal é relativamente menor em mulheres que em homens, portanto, os autores sugerem que o valor obtido através da fórmula deve ser multiplicado por 0,85 quando o paciente for do sexo feminino (7). ClCr (mL/min) = (140 – idade em anos) x peso (kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dL) [x 0,85 (se mulher)]. Tem sido considerada como referên- cia normal para homens valores entre 55 e 146mL/min/1,73m² e, para mulheres, valores entre 52 e 134mL/min/1,73m² (25). A utilização de equações baseadas na concentração de creatinina sérica pressupõe que o método utilizado para a determinação de creatinina sérica seja rastreável ao utilizado pelos autores da fórmula, caso contrário haverá necessi- dade de correções (22). A estimativa da TFG em pacientes hospitalizados por longos períodos ou internados em unidades de terapia intensiva é sempre um desafio, pela dificuldade na obtenção de medidas exa- tas da altura e do peso, as quais podem sofrer alterações e emitir um resultado pouco confiável. O catabolismo muscu- lar e a depuração renal da creatinina desses pacientes podem assumir uma relação imprevisível. Nesse grupo de indivíduos é recomendado o ClCr para estimar a TFG, evitando da fórmula de CG, mas não há um consenso (47). Fórmula MDRD A fórmula MDRD ou Modificação da Dieta em Doença Renal (do inglês, Modification of Diet in Renal Disease) foi desenvolvida através de um estudo controlado avaliando os efeitos da res- trição de proteínas na dieta e rigoroso controle de pressão arterial (8). A fórmula MDRD possui duas ver- sões: uma completa e uma simplificada. A fórmula completa exige um planeja- mento prévio para que os parâmetros estejam disponíveis, já que se utiliza da dosagem de três analitos (creatinina sérica, uréia nitrogenada e albumina), e tem um custo mais elevado (22). A fórmula MDRD completa está de- mostrada a seguir: TFG (mL/min/1,73m2 ) = 170 x Creatinina sérica (mg/dL)-0,999 x idade (anos)-0,176 x BUN*(mg/dL)- 0,170 x albumina sérica(mg/dL)0,318 x 0,762 (se mulher) x 1,18 (se afrodescendente) * BUN é a determinação sérica de uréia nitrogenada. A fórmula MDRD simplificada está demostrada a seguir: TFG (mL/min/1,73m2) = 186 x Creatinina sérica(mg/dL)-1,154 x idade (anos)-0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro descendente)
  5. 5. 63NewsLab - edição 122 - 2014 Existem limitações para o uso da MDRD. Ela pode subestimar a TFG em pacientes obesos e naqueles recém- -diagnosticados com diabetes (28). Não é recomendada para estimar a TFG em crianças, idosos acima de 70 anos, gestantes, pacientes gravemente en- fermos, pessoas com extremos de peso e pessoas com função renal normal. O valor de referência sugerido é maior que 90mL/min/1,73m² (8). Fórmulas que usam a cistatina C As concentrações séricas de cistati- na C não dependem da massa muscular e ela é exclusivamente eliminada por filtração glomerular. Partindo dessa premissa, diversas equações foram desenvolvidas para estimar a TFG com base no valor da cistatina C sérica como alternativa às equações base- adas na creatinina sérica, que sofre bastante influência da massa muscular (Tabela 2). Acreditava-se que fórmulas baseadas na cistatina C fossem mais acuradas para este fim que aquelas que utilizam creatinina sérica (48-50). As equações baseadas na cistatina C disponíveis atualmente foram desenvol- vidas com base em pacientes com DRC; e, além disso, os ensaios de cistatina C sérica realizados pelos diferentes estu- dos foram conduzidos sem calibração e padronização, o que pode fornecer resultados discrepantes (51). Como já mencionado, a cistatina C sérica pode estar aumentada em indiví- duos com idade avançada, em obesos, tabagistas e naqueles com concentra- ções aumentadas de proteína-C-reativa. Então se faz necessário considerar estas variáveis na elaboração de uma equação que estime a TFG com base na cistatina C sérica (35). Outra importante limitação do uso da cistatina C isoladamente ou em equações para estimar a TFG são os dados escassos e conflitantes sobre sua variabilidade intra-individual, que parece chegar a 75% (52, 53). A cistatina C foi apontada por alguns estudos como um marcador da TFG tão bom ou melhor que a creatinina sérica (50, 56-58), mas nem todos encontram os mesmos resultados, como citado anteriormente. Uma das razões para essas conclusões conflitantes pode ser a presença de outros fatores que não a TFG interferindo na cistatina C, como o fumo, diferenças demográficas e obesi- dade (51). Outro motivo para tais diferenças é a estocagem das amostras e o mé- todo analítico utilizado nos diferentes estudos. Existem disponíveis reagentes comerciais para dosagem de cistatina C sérica que usam anticorpos policlonais contra a cistatina C. A detecção do sinal é baseada no espalhamento da luz em imunoensaios melhorado de partículas turbidimétri- cos (PETIA, do inglês particle-enhanced turbidimetric assay) e nefelométricos (PENIA, do inglês particle-enhanced nephelometric assay). Uso de anticor- pos policlonais pode causar variações entre as análises e métodos basea- dos no espalhamento da luz sofrem interferência de lipemia, hemólise e bilirrubinemia (59). Baseados na hipótese de que uma fórmula que agregasse os valores de creatinina sérica e cistatina C fosse mais precisa, foram propostas equações que usam tanto creatinina sérica quanto cistatina C para estimar a função renal (23). Em 2011, Eriksen et al. (51) re- crutaram 1.621 indivíduos e avaliaram a acurácia diagnóstica de equações para estimar a TFG baseadas na creatinina sérica, na cistatina C e na associação de ambos marcadores. Os autores concluíram que as fór- mulas baseadas em cistatina C e as baseadas em creatinina sérica se mos- traram semelhantes para estimar a TFG, mas associando os valores de cistatina C e creatinina sérica numa mesma fór- mula, houve uma melhora no modelo diagnóstico. No entanto enfatizam que é preciso levar em conta os custos e a falta de padronização dos ensaios de cistatina C e avaliar o real benefício do seu uso. Finalmente, o estudo aponta as equações baseadas em cistatina C como alternativa para pacientes com redução severa da massa muscular, como é o caso da anorexia nervosa, mas não mos- tra vantagens em demais populações. Tabela 2. Equações que estimam a TFG com base em valores de cistatina C Equação Metodologia Cistatina C Autores Adultos TFG = 89,12/ScysC-1.675 TFG = 99,19/ScysC-1.713 – 0,883 (se mulher) Turbidimetria Grubb et al., 2005 48 TFG = (80,35/ScysC) – 4,32 Nefelometria Hoek et al., 2003 49 TFG = 66,8/ScysC-1.30 TFG = 76,6/ScysC-1.16 (se transplantado) Nefelometria Rule et al., 2006 54 Crianças TFG = 84,69 x ScysC-1.680 x 1,384 (se < 14 anos) Turbidimetria Grubb et al., 2005 48 TFG = 75,94/(ScysC)-1.17 x 1,2 (se transplantado) Nefelometria Zappitelli et al., 2006 55 TFG: taxa de filtração glomerular; ScysC: cistatina C sérica Cistatina C expressa em mg/L, e idade em anos. Fonte: Adaptado da referência 35
  6. 6. NewsLab - edição 122 - 201464 Fórmula de Schwartz e Counahan-Barrat Na década de 70, alguns grupos de pesquisadores já percebiam a necessida- de de uma ferramenta diagnóstica para estimar a TFG em crianças que pudesse minimizar a dificuldade da coleta de urina de 24 horas para realização do ClCr (45,60). Em 1976, Counahan et al. (45) propuseram a seguinte fórmula para estimar a TFG em crianças: TFG (mL/min/1,73m2 ) = 0,43 x altura (cm) / Creatinina sérica (mg/dL) E, em 1984, Schwartz et al. (46) publicavam um ajuste na fórmula que haviam desenvolvido originalmente, a qual multiplicava a altura da criança por um fator de 0,55 e dividia pelo valor da creatinina sérica. A fórmula de Schwartz corrigida está representada a seguir: TFG (mL/min) = 0,45 x altura (cm) / Creatinina sérica (mg/dL) Recentemente, Schwartz et al. (2009) revisaram a fórmula de 1984 e propuseram uma adequação com a in- tenção de minimizar possíveis variáveis como sexo, ureia nitrogenada, altura, além da creatinina sérica e cistatina C (61). A nova fórmula, que, segundo os autores precisa de mais testes para validação, está representada a seguir: TFG (mL/min/1,73m2 ) = 39,1[altura (m) / Creatinina sérica (mg/dL)]0,516 x [1,8/cistatina C (mg/L)]0,294 x [30/ BUN* (mg/dL)]0,169 x 1,099 (se menino) x [altura (m)/1,4]0,188 * BUN é a determinação sérica de ureia nitrogenada. As fórmulas anteriormente citadas são as mais tradicionalmente usadas, mas atualmente existem diversas fór- mulas para estimativa da TFG em crian- ças e adolescentes. A escolha de cada fórmula deve ser baseada na população a ser analisada (62). Creatinina Sérica, Depuração de Creatinina ou Fórmulas: o Que Usar? Os exames mais comumente utili- zados para estimar a TFG, como a cre- atinina sérica, ClCr, cistatina C sérica e as equações anteriormente citadas têm sido alvo de estudos comparativos ao longo dos anos, com resultados inconclusivos (13, 28, 47, 63). Características intrínsecas a al- guns grupos de pacientes tornam a interpretação desses exames de- safiadora. Como exemplo, temos a complicada detecção de DRC em pacientes idosos, uma vez que o próprio envelhecimento resulta em redução da TFG, prejudicando a ava- liação da patologia nessa população. Também existem outras implicações em pacientes idosos, como o caso da hipertensão e diabetes, doenças comumente associadas à idade (64). Ferreira-Filho et al. (2011) ava- liaram a TFG de pacientes com único rim por ClCr, fórmula de CG e fórmula MDRD (65). Os valores obtidos pelas fórmulas de CG e MDRD não apresen- taram diferenças significativas entre si, mas ambas diferiram do ClCr. O mesmo estudo mostrou maior corre- lação entre os valores de ClCr e os va- lores estimados obtidos pela fórmula de CG, que entre MDRD e ClCr (0,67 versus 0,34; P < 0,001). Um estudo comparando creatinina sérica, cistatina C sérica e equações mostrou que a estimativa da TFG cal- culada pelas fórmulas de CG e MDRD deve ser avaliada com cuidado em extremos antropomórficos e protei- núria grave. Nestes casos, equações baseadas na cistatina C podem forne- cer dados mais vantajosos. A limitação deve-se ao fato de que não há método de referência ou material de calibração para cistatina C, e disfunção tireoidia- na, altas doses de glicocorticóides e doença cardiovascular podem alterar suas concentrações séricas de cista- tina C (58). Fórmulas com base na creatinina sérica devem ser usadas com cautela em pacientes hospitalizados, já que nesse grupo de indivíduos a massa muscular pode estar comprometida, assim como o ClCr (47). A fórmula MDRD mostrou-se mais precisa na avaliação da TFG de pacien- tes com hepatopatia severa, podendo fornecer melhores estimativas quando comparada à formula de CG (24). Estudos realizados com orientais mostraram que a fórmula MDRD su- perestimou a TFG em japoneses e a subestimou, em chineses e tailande- ses, comprovando que a etnia é uma variável importante a ser considerada ao se analisar marcadores de filtração renal (6, 44, 66). Em geral, as equações disponíveis atualmente têm uma precisão limita- da e acabam por subestimar a TFG. Embora a equação MDRD tenha boa aceitabilidade, ainda há controvérsia em relação ao seu uso em grupos es- pecíficos como pacientes sem diabetes e indivíduos com TFG menor que 60 mL/min. Em 2009, um grupo de pes- quisadores desenvolveu e validou uma nova fórmula, que ficou conhecida por CDK-EPI (do inglês, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), com o objetivo de melhorar a acurácia da estimativa da TFG em pacientes com valores muito baixos ou muito elevados de TFG. A fórmula CKD-EPI também possui limitações, podendo superestimar a TFG, além de ter sido derivada de uma amostragem com pouca variação étnica e número reduzido de idosos. No entanto, ao compararem a nova equação com a MDRD os resultados mostraram que a equação CKD-EPI teve melhor desempenho e foi mais precisa, podendo substituir as demais na prática clínica (67). A Tabela 3 sumariza as equações das principais fórmulas utilizadas para estimar a TFG: CG, MDRD, CDK-EPI, Schwartz e Counahan-Barrat.
  7. 7. NewsLab - edição 122 - 201466 Considerações FinaisConsiderações Finais A DRC é complexa, tem alta preva- lência na população mundial e existem poucas alternativas terapêuticas quan- do está no seu estágio final. Métodos que auxiliem o diagnóstico precoce e possibilitem condutas terapêuticas que minimizem e retardem a perda de função renal, melhorando a qualidade de vida de pacientes renais, são importantes focos de estudo. Não existe um marcador único com alta sensibilidade e especificidade, que possa ser utilizado em diferentes po- pulações (mulheres, orientais, negros, crianças, diabéticos e pacientes com diferentes graus de redução na TFG) sem sofrer interferência das variações dessas diferentes populações. As fór- mulas que estimam a TFG procuram minimizar essas variáveis, mas tam- bém tem suas limitações por depender de valores que variam entre diversos grupos de pacientes, como a creatinina sérica ou cistatina C. Fórmulas base- adas na cistatina C ainda tem o fator custo, que pode ser limitante em certos serviços de saúde. Diante deste contexto, o manejo do paciente e a avaliação da TFG através de marcadores laboratoriais devem seguir o bom-senso e basear-se na população específica estudada. A busca de um marcador que reflita a TFG da forma exata possível tem durado mais de meio século, e ela deve continuar até o momento no qual as ferramentas diagnósticas disponíveis atualmente possam ser validadas para cada po- pulação, com o menor coeficiente de variação possível. Correspondências para: Mauren Isfer Anghebem-Oliveira mauren.oliveira@pucpr.br Tabela 3. Principais equações para estimativa da TFG em adultos e crianças Fórmula de Cockcroft-Gault para estimativa da TFG em mL/min (Adultos) Homens: ClCr = (140 − idade × peso) / (72 × creatinina sérica) Mulheres: ClCr = (140 − idade × peso) / (72 × creatinina sérica) × (0.85) Idade expressa em anos, peso em kg e creatinina sérica em mg/dL. Fator de correção para etnia: não. Fórmula do estudo MDRD para estimative da TFG em mL/min/1,73 m2 (Adultos) Homens: TFG = 186* x creatinina sérica-1.154 x idade-0.203 Mulheres: TFG = 186* x creatinina sérica-1.154 x idade-0.203 x (0.742) *186 deve ser substituído por 175 quando a dosagem de creatinina sérica for rastreável ao National Institute of Standards and Technology – método de Jaffé 68. Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL. Fator de correção para etnia: se afro-descendente, multiplicar o valor encontrado por 1,210. Fórmula CDK-EPI (Adultos) baseada na creatinina sérica, em mL/min Homens: Com creatinina sérica ≤0,9 mg/dL: TFG = 141a x (creatinina sérica/0,9)-0.411 x (0.993)idade Com creatinina sérica >0,9 mg/dL: TFG = 141a x (creatinina sérica/0,9)-1.209 x (0.993)idade Mulheres: Com creatinina sérica ≤0,7 mg/dL: TFG = 144a x (creatinina sérica/0,7)-0.329 x (0.993)idade Com creatinina sérica >0,7 mg/dL: TFG = 144a x (creatinina sérica /0,7)-1.209 x (0.993)idade Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL. Fator de correção para etnia: se afro-descendente, o coeficiente α é 163 em homens e 166 em mulheres. Fórmula de Schwartz (Crianças) em mL/min ClCr = 0,55 x altura / creatinina sérica Altura expressa em metros e creatinina sérica em mg/dL. Fórmula de Counahan-Barrat (Crianças) em mL/min/1,73m2 TFG = 0,43 x altura / creatinina sérica Altura expressa em metros e creatinina sérica em mg/dL. CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; TFG: taxa de filtração glomerular, MDRD: Modificação da dieta em doença renal. Fonte: Referências 26, 45, 46, 67, 68
  8. 8. 67NewsLab - edição 122 - 2014 Referências BibliográficasReferências Bibliográficas 1. Fesler P, Mimran A. Estimation of Glomerular Filtration Rate:What Are the Pitfalls? Curr Hypertens Rep. 2011, 13:116–121. 2. Bowling CB,Inker LA,Gutiérrez OM,Allman RM,Warnock DG,McClellanW,Muntner P.Age-Specific Associations of Reduced Estimated Glomerular Filtration Rate with Concurrent Chronic Kidney Disease Complications. Clin J Am Soc Nephrol. 2011, 6(12):2822-8. 3. Buron F,Hadj-Aissa A,Dubourg L,Morelon E,Steghens JP,Ducher M,Fauvel JP.Estimating glomerular filtration rate in kidney transplant recipients: performance over time of four creatinine-based formulas.Transplantation. 2011, 92(9):1005-11. 4. Mangione F, Dal Canton A. Chronic kidney disease epidemic: myth and reality. Intern Emerg Med. 2011, 6 (Suppl 1):S69–S76. 5. Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem inter- disciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J Bras Nefrol. 2011, 33(1):93-108. 6. Matsuo S,YasudaY,Imai E,Horio M.Current status of estimated glomerular filtration rate (eGFR) equations forAsians and an approach to create a common eGFR equation. Nephrology (Carlton). 2010, 15 Suppl 2:45-8. 7. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976, 16: 31–41. 8. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.Ann Intern Med. 1999, 130:461-470. 9. SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponível em: <http://www.sbn.org.br/index.php?noticia&dado_id=878>. Acesso em 22 out 2011. 10. Barraclough K, Er L, Ng F, Harris M, Montaner J, Levin A.A comparison of the predictive performance of different methods of kidney function estimation in a well-characterized HIV-infected population. Nephron Clin Pract. 2009, 111(1):c39-48. 11. Bello AK, Nwankwo E, El Nahas AM. Prevention of chronic kidney disease: a global challenge. Kidney Int Suppl. 2005, (98):S11-7. 12. Bevc S,Hojs R,Ekart R,Gorenjak M,Puklavec L.Simple cystatin C formula compared to sophisticated CKD-EPI formulas for estimation of glomerular filtration rate in the elderly.Ther Apher Dial. 2011, 15(3):261-8. 13. Eastwood JB, Kerry SM, Plange-Rhule J, Micah FB,Antwi S, Boa FG, Banerjee D, Cappuccio FP.Assessment of GFR by four methods in adults in Ashanti, Ghana: the need for an eGFR equation for lean African populations. Nephrol DialTransplant. 2010, 25(7):2178-87. 14. Haroun MK, Jaar BG, Hoffman SC, Comstock GW, Klag MJ, Coresh J. Risk factors for chronic kidney disease: a prospective study of 23,534 men and women inWashington County, Maryland. J Am Soc Nephrol. 2003, 14(11):2934-41. 15. Singh NP,Ingle GK,SainiVK,Jami A,Beniwal P,Lal M,Meena GS.Prevalence of low glomerular filtration rate,proteinuria and associated risk factors in North India using Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease equation: an observational, cross-sectional study. BMC Nephrol. 2009, 10:4. 16. NKF – National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and strati- fication.Am J Kidney Dis. 2002, 39(S1):S1–S246. 17. Datasus. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe? idb2009/d22.def>.Acesso em: 13 out 2011. 18. Botev R, Mallié JP, Couchoud C, Schück O, Fauvel JP,Wetzels JF, Lee N, De Santo NG, Cirillo M. Estimating glomerular filtration rate: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease formulas compared to renal inulin clearance. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4(5):899-906. 19. Toffaletti JG. Improving the Clinical Value of Estimating Glomerular Filtration Rate by Reporting All Values: A Contrarian Viewpoint. Nephron Clin Pract. 2010, 115:c177–c181. 20. Bucharles SGE,Pecoits-Filho R.Doença Renal Crônica:Mecanismos da Progressão eAbordagemTerapêutica.J Bras Nefrol.2009,31(1):6-12. 21. Pecoits-Filho R. Diagnóstico de Doença Renal Crônica:Avaliação da Função Renal. J Bras Nefrol. 2004, 26(3): 4-5. 22. Kirstajn GM.Avaliação de Função Renal. J Bras Nefrol. 2009, 31 (1):14-20. 23. Tidman M, Sjöström P, Jones I.A comparison of GFR estimating formulae based upon s-cystatin C and s-creatinine and a combination of the two. Nephrol DialTransplant. 2008, 23: 154–60. 24. MacAulay J,Thompson K, Kiberd BA, Barnes DC, Peltekian KM. Serum creatinine in patients with advanced liver disease is of limited value for identification of moderate renal dysfunction: are the equations for estimating renal function better? Can J Gastroenterol. 2006, 20(8):521-6. 25. Mohamed RHA,Zayed HS,AminA.Renal disease in systemic sclerosis with normal serum creatinine.Clin Rheumatol.2010,29:729–737. 26. Cirillo M. Evaluation of glomerular filtration rate and of albuminuria / proteinuria. JNephrol. 2010, 23 (02): 125-32. 27. Urbschat A, Obermüller N, Haferkamp A. Biomarkers of kidney injury. Biomarkers. 2011, 16 Suppl 1:S22-30. 28. Nair S, MishraV, Hayden K, Lisboa PJ, Pandya B,Vinjamuri S, Hardy KJ,Wilding JP.The four-variable modification of diet in renal disease formula underestimates glomerular filtration rate in obese type 2 diabetic individuals with chronic kidney disease. Diabetologia. 2011, 54(6):1304-7. 29. Kooman JP. Estimation of renal function in patients with chronic kidney disease. J Magn Reson Imaging. 2009, 30(6):1341-6. 30. Salgado JV, Neves FA, Bastos MG, França AK, Brito DJ, Santos EM, Salgado Filho N. Monitoring renal function: measured and estimated glomerular filtration rates - a review. Braz J Med Biol Res. 2010, 43(6):528-36.
  9. 9. NewsLab - edição 122 - 201468 31. Lavender S, Hilton PJ, Jones NF.The measurement of glomerular filtration-rate in renal disease. Lancet. 1969, 2(7632):1216-8. 32. Burtis C,Ashwood E, Bruns D.Tietz fundamentos de química clínica. 6ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008. 33. Tangri N, Stevens LA, Schmid CH, ZhangYL, Beck GJ, GreeneT, Coresh J, Levey AS. Changes in dietary protein intake has no effect on serum cystatin C levels independent of the glomerular filtration rate. Kidney Int. 2011, 79(4):471-7. 34. Zhang Z, Lu B, Sheng X, Jin N. Cystatin C in prediction of acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis.Am J Kidney Dis. 2011, 58(3):356-65. 35. Prigent A. Monitoring renal function and limitations of renal function tests. Semin Nucl Med. 2008, 38(1):32-46. 36. Risch L, Huber AR. Glucocorticoids and increased serum cystatin C concentrations. Clin Chim Acta. 2002, 320(1-2):133-4. 37. Kimmel M, Braun N, Alscher MD. Influence of Thyroid Function on Different Kidney Function Tests. Kidney Blood Press Res. 2011, 35(1):9-17. 38. Nakai K, Kikuchi M, Fujimoto K, KanekoY, Omori S, Nakai K, Suwabe A. Serum levels of cystatin C in patients with malignancy. Clin Exp Nephrol. 2008, 12(2):132-9. 39. Knight EL,Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, de Zeeuw D, Curhan GC, de Jong PE. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int. 2004, 65(4):1416-21. 40. Neri LAL, Mendes ME, David-Neto E, Sumita NM, Medeiros FS. Cystatin C measurement as renal function marker. J Bras Patol Med Lab. 2010, 46(6): 443-53. 41. Glassock RJ. Is the presence of microalbuminuria a relevant marker of kidney disease? Curr Hypertens Rep. 2010, 12(5):364-8. 42. Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, Romundstad S, Kvenild K, Orth SR. Combining GFR and albuminuria to classify CKD improves prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol. 2009, 20:1069–1077. 43. Cerasola G, Cottone S, Mulè G.The progressive pathway of microalbuminuria: from early marker of renal damage to strong cardiovas- cular risk predictor. J Hypertens. 2010, 28(12):2357-69. 44. Horio M,Imai E,YasudaY,WatanabeT,Matsuo S.Modification of the CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) equation for Japanese: accuracy and use for population estimates.Am J Kidney Dis. 2010, 56(1):32-8. 45. Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM. Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children.Arch Dis Child. 1976, 51(11):875-8. 46. Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life. J Pediatr. 1984, 104:849-54. 47. Martin JH, Fay MF, Udy A, Roberts J, Kirkpatrick C, Ungerer J, Lipman J. Pitfalls of using estimations of glomerular filtration rate in an intensive care population. Intern Med J. 2011, 41(7):537-43. 48. Grubb A, Nyman U, Björk J, LindströmV, Rippe B, Sterner G, Christensson A. Simple cystatin C-based prediction equations for glomeru- lar filtration rate compared with the modification of diet in renal disease prediction equation for adults and the Schwartz and the Counahan-Barratt prediction equations for children. Clin Chem. 2005, 51(8):1420-31. 49. Hoek FJ,Kemperman FA,Krediet RT.A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol DialTransplant. 2003, 18:2024–31. 50. Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C-based equation compared to serum creatinine-based equations for estimation of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol. 2008, 70(1):10-7. 51. Eriksen BO, Mathisen UD, MelsomT, Ingebretsen OC, JenssenTG, Njølstad I, Solbu MD,Toft I.The Role of Cystatin C in Improving GFR Estimation in the General Population.Am J Kidney Dis. 2011 Oct 14. 52. Keevil BG, Kilpatrick ES, Nichols SP, Maylor PW. Biological variation of cystatin C: implications for the assessment of glomerular filtra- tion rate. Clin Chem. 1998, 44(7):1535-9. 53. Delanaye P,Cavalier E,Depas G,Chapelle JP,Krzesinski JM.New data on the intraindividual variation of cystatin C.Nephron Clin Pract. 2008, 108(4):c246-8. 54. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, LarsonTS. Glomerular filtration rate estimated by cystatin C among different clinical pre- sentations. Kidney Int. 2006, 69(2):399-405. 55. Zappitelli M, Joseph L, Gupta IR, Bell L, Paradis G.Validation of child serum creatinine-based prediction equations for glomerular filtra- tion rate. Pediatr Nephrol. 2007, 22(2):272-81. 56. DharnidharkaVR,Kwon C,Stevens G.Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function:a meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2002, 40: 221–226. 57. Fliser D, Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly.Am J Kidney Dis. 2001, 37: 79–83. 58. Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. How to estimate GFR-serum creatinine, serum cystatin C or equations? Clinical Bio- chemistry. 2007, 40: 153–61. 59. Ristiniemi N, Savage C, Bruun L, Pettersson K, Lilja H, Christensson A. Evaluation of a new immunoassay for cystatin C, based on a double monoclonal principle, in men with normal and impaired renal function. Nephrol DialTransplant. 2011 Jun 15.
  10. 10. 69NewsLab - edição 122 - 2014 60. Schwartz GJ,Haycock GB,Edelmann CM,Spitzer A.A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Journal of Pediatrics. 1976, 58, 259. 61. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F,Warady BA, Furth SL. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009, 20(3):629-37. 62. Pottel H, Mottaghy FM, Zaman Z, Martens F. On the relationship between glomerular filtration rate and serum creatinine in children. Pediatr Nephrol. 2010, 25(5):927-34. 63. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, Hamm LL, Lewis JB, Mauer M, Navis GJ, Steffes MW, Eggers PW, Coresh J, Levey AS. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2.Am J Kidney Dis. 2010, 56(3):486-95. 64. Roderick PJ,Atkins RJ,Smeeth L,Nitsch DM,Hubbard RB,Fletcher AE,Bulpitt CJ.Detecting chronic kidney disease in older people;what are the implications? Age Ageing. 2008, 37(2):179-86. 65. Ferreira-Filho SR, Cardoso CC, de Castro LA, Oliveira RM, Sá RR. Comparison of Measured Creatinine Clearance and Clearances Esti- mated by Cockcroft-Gault and MDRD Formulas in Patients with a Single Kidney. Int J Nephrol. 2011;2011:626178. 66. Praditpornsilpa K,Townamchai N, Chaiwatanarat T,Tiranathanagul K, Katawatin P, Susantitaphong P,Trakarnvanich T, Kanjanabuch T, AvihingsanonY,Tungsanga K, Eiam-Ong S.The need for robust validation for MDRD-based glomerular filtration rate estimation in vari- ous CKD populations. Nephrol DialTransplant. 2011, 26(9):2780-5. 67. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, ZhangYL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P,Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. 68. Levey AS,Coresh J,GreeneT,Stevens LA,ZhangYL,Hendriksen S,Kusek JW,Van Lente F;Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo- ration.Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate.Ann Intern Med. 2006, 145(4):247-54 Opte pela automação! Constate você mesmo testando esta avançada tecnologia diretamente em seu laboratório. Informe-se conosco! www.mut-group.com High-Speed Closed Tube Sorting Laboratory logistics precisely engineered sem erros tubos de todas as marcas alta eficiência nos processos até 2000 amostras/h Fluxo de trabalho otimizado através da triagem automática de amostras na área de entrada. Implementação simples que leva a grandes resultados.

×