Evidência, cadê você? O sabujo e o Sherlock
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O documento discute a importância da medicina baseada em evidências e da prevenção quaternária. Aprendemos melhor com nossas dúvidas ao transformá-las em perguntas de pesquisa e buscar respostas sólidas na literatura. No entanto, as evidências nunca são suficientes e devem ser consideradas junto com valores, preferências e circunstâncias individuais. O documento fornece exemplos de quando intervenções médicas podem causar mais mal do que bem.
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- 1. Evidência, cadê você? O sabujo e o Sherlock.
- 3. Seguimos aprendendo • Ao longo de toda nossa vida profissional, • através de estruturas formais escolhidas • e, especialmente, com as próprias »DÚVIDAS
- 4. SABER X DÚVIDA • x% • SABE QUE SABE • _________________ • x'% • SABE QUE NÃO SABE • y% • NÃO SABE QUE SABE • _________________ • z% • NÃO SABE QUE NÃO SABE
- 5. Como aprendemos com as Dúvidas? • Através de diferentes meios: • Saúde baseada em Eminência • Saúde baseada em Veemência • Saúde baseada na básica ciência • Saúde não baseada na prevalência • Saúde Baseada em Evidências (SBE)
- 6. SBE • Transformar nossas dúvidas em perguntas bem formuladas • buscar na literatura uma resposta sólida • decidir de modo compartilhado se essa resposta serve ao cuidado da pessoa ou coletivo por quem somos responsáveis (com seus valores e circunstâncias) • assim como a melhor forma de utilizá-la num dado contexto.
- 7. 2 Princípios da SBE • As evidências NUNCA são suficientes para embasar uma decisão. Se requer atenção a » Valores » Preferências » Particularidades
- 8. Recomendações baseadas em Evidências tem hierarquia* • A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. • B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. • C Relatos ou séries de casos. • D Opinião desprovida de avaliação crítica. *Há várias classificações possíveis. Tendência atual é adotar o GRADE, mais complexo do que o exemplo acima.
- 9. Mas não basta uma evidência “A” • Existem 2 tipos de evidências: – Disease Oriented Evidence (DOE): evidência orientadas para a doença, ou para desfechos laboratoriais, ou para desfechos clínicos intermediários, como: alterações em valores de exames, mas não em problemas; redução de um procedimento, mas não de um problema de saúde; redução de uma doença, mas sem redução da perda que ela trazia. – Paciente Oriented Evidence that Matters (POEM): evidência orientada para desfechos de interesse do paciente, como qualidade de vida, função, morbimortalidade.
- 10. Exemplos históricos Problema e DOE POEM Intervenção Dislipidemia e clofibrato Redução da dislipidemia ! Aumento na mortalidade Osteoporose e terapia com fluoretos Aumento da densidade óssea ! Aumento em fraturas não vertebrais Artrite e inibidores Cox2 versus AINE tradicionais Redução de diagnóstico de úlcera gástrica em EDA ! Não reduz hemorragias ou perfurações
- 11. Na aula seguinte, alguns atuais • Rastreamento de Ca de próstata • Estatinas em prevenção primária • Mamografia • Rigor estrito na Diabetes • …
- 12. AULA 1 • O SABUJO • Onde procurar informação médica relevante? • Como automatizar uma busca? • Como detalhar uma busca? • Como ir na couve?
- 18. Agora vamos farejar mais longe
- 19. ONDE BUSCAR AS EVIDÊNCIAS? • Bibliotecas...”livros grossos”, como diz o Dr Grossman... • Buscadores gerais, como Google (/Schollar) • Buscadores de bancos de dados ou bancos bibliográficos de saúde ou correlatos • Metabuscadores de saúde • Sites de conhecimentos específicos
- 29. + Controle com PUBMED • Tutoriais em vídeo • askMedline • BabelMesh • BabelMesh PICO • Personalização • THE Pubmed
- 49. Ou... • O pesquisador pode querer controlar ainda mais como o PubMed vai executar as tarefas, e usar a busca avançada...
- 50. Só que isso... • É assunto para quase outro turno inteiro !!
- 51. Mas... • Se o pesquisador não tiver esta necessidade, • nem quiser ter protagonismo antecipado sobre sua estratégia... • E, sim, ele quiser ver como o próprio PubMed sugere que a busca seja desenvolvida... • Em 2010 o PubMed pegou gosto por brincar quase sozinho de pesquisador!
- 54. Mas às vezes nossas dúvidas são mais focadas • Qual a dose, posologia ou paraefeitos de uma droga ou vacina? (Google, Micromedex, Medscape, ePocrates...) O que há de mais atual no diagnóstico ou tratamento de uma condição? (UpToDate, Dynamed...) • Quais as recomendações da sociedade X no país Y para a condição Z?
- 55. guideline.gov
- 59. Ou ainda, enfoque específico de política de saúde • Neste caso existe o EvipNet. • Pertence à OMS.
- 61. Ou o estudo pode demandar outros enfoques • Se é necessário pesquisar nas áreas de educação, justiça, e bem-estar social, existe a Campbell Colaboration • Produz revisões sistemáticas nessas áreas, análogas às da Cochrane Collaboration na área de Saúde.
- 63. Lembre: como se disse no início, a evidência NUNCA basta! • É SEMPRE necessário confrontar cada situação e o sofrimento de cada pessoa de quem cuidamos com os princípios da APS para definir nosso papel no caso: – na APS somos profissionais pessoais que provêem cuidados integrais, continuados e contextualizados !
- 64. Muito obrigado! • Eno Dias de Castro Filho • enofilhouol@gmail.com
- 65. AULA 2 • O Sherlock • Como manter a independência profissional • Como “deduzir” se o estudo é enviesado • “Elementar”: o estudo se aplica?
- 66. PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA • É definida como ação feita para identificar um paciente ou população em risco de supermedicalização, e protegê-lo de uma intervenção médica invasiva e sugerir procedimentos científica e éticamente aceitáveis. Marc Jamoulle e Gustavo Gusso, 2011. Prevenção Quaternária: primeiro não causar dano.
- 67. EXEMPLOS P4 • Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o real benefício das terapêuticas. • Mortes que se evitam para 100.000 pessoas/ano com: • IECA tratando IC: 308, • Conselho de parar de fumar: 120, • Tratamento de HAS: 71, • Estatina na prevenção secundária: 14, • Estatinas na prevenção primária: 3. • PREVENCIÓN CUATERNARIA PARA PRINCIPIANTES. BREVE RECETARIO PARA UN SANO ESCEPTICISMO SANITARIO. Juan Gérvas
- 68. Outros exemplos P4 • Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o real benefício E dano das terapêuticas. • Suplementação de Ca para idosos. • Suplementação de Fe para gestantes. • Controle glicêmico estrito, rim e coração. • Rastreamento Ca de próstata. • Mamografia. • Tratamento da hipertensão leve.
- 69. S.Ferroso para Gestantes • Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy (Cochrane Review) • Peña-Rosas JP, Viteri FE, 2009. • We found no evidence, of significant reduction in substantive maternal and neonatal adverse clinical outcomes (low birthweight, delayed development, preterm birth, infection, postpartum haemorrhage). Associated side effects and particularly haemoconcentration during pregnancy may suggest the need for revising iron doses and schemes of supplementation during pregnancy and adjust preventive iron supplementation recommendations.
- 70. Suplementação de Cálcio • Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Kuanrong Li, Rudolf Kaaks, Jakob Linseisen, Sabine Rohrmann. • Calcium supplements might raise MI risk.
- 71. Controle glicêmico, rim e coração • Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus. Systematic Review and Meta-analysis. Steven G. Coca, DO, MS; Faramarz Ismail-Beigi, MD, PhD; Nowreen Haq, MD, MPH; Harlan M. Krumholz, MD, SM; Chirag R. Parikh, MD, PhD. ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 10), MAY 28, 2012 • Intensive glucose control reduces the risk for microalbuminuria and macroalbuminuria, but evidence is lacking that intensive glycemic control reduces the risk for significant clinical renal outcomes, such as doubling of the serum creatinine level, ESRD, or death from renal disease during the years of follow-up of the trials.
- 72. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008143. Review. The included trials did not show significant differences for all-cause mortality and cardiovascular mortality when targeting intensive glycaemic control compared with conventional glycaemic control. Targeting intensive glycaemic control reduced the risk of microvascular complications while increasing the risk of hypoglycaemia.
- 73. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) The evidence is insufficient to recommend for or against routinely screening asymptomatic adults for type 2 diabetes, impaired glucose tolerance, or impaired fasting glucose. This is a grade I recommendation. It has not been demonstrated that beginning diabetes control early as a result of screening provides an incremental benefit compared with initiating treatment after clinical diagnosis.
- 74. Cadernos de Atenção Primária, n. 29 Está recomendado o rastreamento de diabetes em adultos assintomáticos com PA sustentada maior que 135/80 mmHg, não se aplicando a outros critérios como obesidade, história familiar nem faixa etária. Grau de recomendação B. Não existe evidência convincente de que o controle precoce da diabetes como consequência do rastreamento adicione benefício aos resultados clínicos microvasculares quando comparados com o início do tratamento na fase usual de diagnóstico clínico. Ainda não se conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicações macrovasculares, tais como infarto do miocárdio e derrames.
- 75. Mamografia
- 76. PSA - 2
- 77. PSA
- 81. HAS leve • Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. • The Cochrane Library 2012, Issue 8 • Of 11 RCTs identified 4 were included in this review, with 8,912 participants. Treatment for 4 to 5 years with antihypertensive drugs as compared to placebo did not reduce total mortality (RR 0.85, 95% CI 0.63, 1.15). In 7,080 participants treatment with antihypertensive drugs as compared to placebo did not reduce coronary heart disease (RR 1.12, 95% CI 0.80, 1.57), stroke (RR 0.51, 95% CI 0.24, 1.08), or total cardiovascular events (RR 0.97, 95% CI 0.72, 1.32). Withdrawals due to adverse effects were increased by drug therapy (RR 4.80, 95%CI 4.14, 5.57), ARR 9%.
- 82. Um exemplo de perto • JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evalu- ating Rosuvastatin). • >11 milhões de novos estadunidenses elegíveis para estatinas (chegando a 80% da população masculina>50a e feminina>60a). • Marcador = proteína C > 2 sem dislipidemia ou DAC. • Intervenção = rosuvastatina 20/d ou placebo. • Desfecho composto (nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina, arterial revascularization, or confirmed death from cardiovascular causes). • RRR = 44%; RRA = 0,59% ao ano (NNT=159; 500 para IAM). • $638 750 (Tto)+$137 000 (exames) / ano/evento evitado.
- 83. JUPITER Fora de Órbita • Por seus supostos benefícios, JUPITER foi interrompido em 1,9 anos, dos 4 previstos. • NUNCA saberemos a quanto chegaria a tendência a hiperglicemia/DM no braço ativo e as consequências de longo prazo de níveis de colesterol <60mg/dl atingidos (colesterol = molécula fisiológica imprescindível). • JUPITER foi patrocinado por ASTRA-ZENECA.
- 84. UMA TRISTEZA ADICIONAL • Como tempero ruim, descobriu-se que estatinas, até em prevenção secundária, NÃO reduzem mortalidade geral nem AVC em mulheres. • Statin Therapy in the Prevention of Recurrent Cardiovascular Events. A Sex-Based Meta- analysis. Jose Gutierrez, MD, MPH; Gilbert Ramirez, PhD; Tatjana Rundek, MD, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS. ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 12), JUNE 25, 2012
- 85. Sim, mas como ficar “por dentro”? • Subscrevendo listas como MEDFAM, PEDIAP, DISMONG, e-fármacos e os Seminarios de Innovación en Atención Primaria, por exemplo. • Acompanhando a lista da SBMFC. • Indo atrás das referências integrais dos “novos e fabulosos estudos” e procurando encontrar neles os elementos que destacamos nesta aula.
- 86. Estudos devem ser lidos criticamente • Os resultados dos estudos têm validade e metodologia de alta qualidade?Se endereçavam à questão clínica em foco? Quais foram seus resultados? Foram similares entre os estudos? Quão precisos são os resultados? • De que modo esses resultados podem ser aplicados aos pacientes com cujo cuidado se gerou a dúvida em foco? • Todos os desfechos clinicamente importantes para esta dúvida foram encontrados? Foi medida sua magnitude real? • Os benefícios de adotar as recomendações que se derivam dessas evidências superam os riscos e custos?
- 87. Muito obrigado novamente! • Eno Dias de Castro Filho • enofilhouol@gmail.com