Condutas médicas no paciente com distúrbios eletrolíticos agudos.curso de condutas médicas nas intercorrências em paciente internado.cremec (1)

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
04/02/18
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?
04/02/18

Distúrbios Hidroeletrolíticos
 Sobre quais iremos comentar?
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotassemia
Hiperpotassemia
Magnésio – pontos importantes
Cálcio – pontos importantes
Fósforo – pontos importantes
04/02/18

HIPONATREMIA
 Contextualização:
Íon mais importante do espaço extracelular;
Responsável pela manutenção do volume
do líquido extracelular;
Estreita relação entre a água e o sódio;
Níveis normais: Na+
= 136 a 145 mEq/L.
04/02/18

Hiponatremia
 Conceito:
Na+
< 135 mEq/L
 Fatores de risco:
Idade > 75 anos
Mulheres
Uso de múltiplos medicamentos
Múltiplas comorbidades
Insuficiência renal
04/02/18

Hiponatremia
 Quadro Clínico:
Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);
Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da
concentração plasmática de sódio
04/02/18

Hiponatremia
 Quadro Clínico:
Sintomas: letargia, apatia, desorientação,
cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.
04/02/18

Hiponatremia
 Diagnóstico diferencial:
Pseudo hipo-Na+
: Hipertrigliceridemia, MM;
Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos,
SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
04/02/18

Hiponatremia
Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca
○ Insuficiência hepática
Irrigação vesical com água destilada
Diarréia com desidratação
Síndrome cerebral perdedora de sal
Hipotireoidismo
Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
04/02/18
○ Insuficiência renal
○ Síndrome nefrótica

Hiponatremia
04/02/18

Hiponatremia
 Exames complementares:
Sódio sérico e urinário
Função renal
Glicemia
Medida da osmolaridade plasmática
Colesterol total e frações
Eletroforese de proteínas
Raio X de tórax
TC de crânio
04/02/18

Hiponatremia
 Conduta Terapêutica:
Suporte clínico
Tratar causa base
Aumentar sódio sérico com muita cautela,
mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a
diuréticos de alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
Evitar complicações – síndromes de
desmielinização osmótica
04/02/18

Hiponatremia
Δmáx do Na+
= 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
04/02/18
Cálculo da água corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6
Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5
Mulher > 65 anos Peso (Kg) x 0,45

Hiponatremia
04/02/18

Hiponatremia
 Modelo de prescrição:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+
na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+
= 513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.
04/02/18

Hiponatremia
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x --- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%
04/02/18

Hiponatremia
6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
04/02/18

HIPERNATREMIA
 Contextualização:
É menos freqüente do que a hiponatremia
Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de
ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a
sua incapacidade física
Reposição inadequada de Na+
ou NaHCO3
04/02/18

Hipernatremia
 Conceito:
Sódio plasmático > 145 mEq/L
 Principais causas:
Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
Alterações eletrolíticas: Ca++
 ou K+

Diurese osmótica por hiperglicemia
Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
Perdas insensíveis – grandes queimados
04/02/18

Hipernatremia
 Quadro clínico:
Agitação, letargia e irritação espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
fraqueza muscular e cãibras são comuns
memória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes
 Hipernatremia aguda é mais grave do
que a crônica
04/02/18

Hipernatremia
Doença neurológica (inviabilizando ingesta
de água em respota ao reflexo de sede)
Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar
urina
04/02/18

Hipernatremia
 Exames complementares:
Sódio sérico
Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+
e Ca++
séricos
TC de crânio
04/02/18

Hipernatremia
 Conduta terapêutica:
Tratar a causa base (!)
Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas
Não permitir redução rápida/brusca do Na+
04/02/18

Hipernatremia
Pesar o paciente + Tratar a doença primária
Após estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
Aplica-se, então, a mesma fórmula.
04/02/18

Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.
 Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ = 77 – 168
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: - 2,56 mEq de Na+
04/02/18

Hipernatremia
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x --- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h
04/02/18

POTÁSSIO
 Contexto:
É o principal cátion intracelular
Os níveis séricos normais de potássio
oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico
04/02/18

HIPOPOTASSEMIA
 Conceito:
K+
< 3,5 mEq/L
 Causas:
Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
Perdas Geniturinárias – acidose tubular
renal e outras doenças renais, doença de
Cushing, uso de diuréticos
Ingestão insuficiente – desnutrição
Desvio iônico – alcalose metabólica.
04/02/18

Hipopotassemia
 Sinais e Sintomas:
Neuromusculares: fraqueza muscular,
parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG
04/02/18

Hipopotassemia
A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV
em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
VO – preferível em K+
leve, e paciente
estável: KCl xarope, K efervescente ou em
comprimidos
EV – preferível em K+
severa, ou paciente
grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml,
EV, infundir em BIC, em 03 horas.
04/02/18

HIPERPOTASSEMIA
 Definição:
K+
> 5,0 mEq/L
 Causas:
 IRA / Acidose
 Doença de Addison
 Transfusões e hemólise
 Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas
 Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
04/02/18

Hiperpotassemia
 Alterações eletrocardiográficar em K+
:
04/02/18

Hiperpotassemia
 Sintomas cardiovasculares ≈ K+
:
Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado
04/02/18

Hiperpotassemia
Estabilizar a membrana celular quanto aos
efeitos do K+
: Gluconato de cálcio 10% 10 ml
+ SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +
água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h
○ Diálise.
04/02/18

Hiperpotassemia
Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose):
Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular
10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts +
SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a
20 min, e o restante em 24h.
04/02/18

MAGNÉSIO
 2º cátion intracelular mais abundante
 [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
 Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
 Causas de hipermagnesemia:
insuficiência renal
administração exógena de laxativos,
antiácidos que contenham magnésio
Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
04/02/18

Magnésio
 Mg – sintomas:
náusea, vômitos, letargia, diminuição de
reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (aumento
da duração do intervalo PR e do QRS)
 Se Mg grave:
parada respiratória, bloqueios AV,
insuficiência cardíaca e óbito
04/02/18

Magnésio
 Conduta terapêutica – Mg:
Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10
minutos, em cateter central
Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em
3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
Diurético de alça
Hemodiálise casos refratários
04/02/18

Magnésio
 Principais causas de Mg:
Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula
intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
Hipercalcemia, hipopotassemia
Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos
ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina,
cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios
renais genéticos.
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
Intoxicação por digoxina
Diabetes mellitus
04/02/18

Magnésio
 Conduta terapêutica – Mg:
Reposição com MgSO4 50%
Soluções eletrolíticas, contendo magnésio
(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de
maior gravidade, seguindo-se manutenção
com 10 mEq/dia).
04/02/18

CÁLCIO
 Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da
normalidade.
 Mantém-se principalmente no extracelular
 Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina
 Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
 Tratamento da causa base não deve ser
postergado
04/02/18

Cálcio
 Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
 Chvostek e
Trosseau
 Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
 + albumina, PTH,
fósforo e calcitriol
04/02/18

Cálcio
 Tratamento da hipercalcemia:
Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%
100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
Diálise
Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia
04/02/18

Cálcio
 Tratamento:
Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +
SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
04/02/18

FÓSFORO
 Fosfato é o 6º elemento mais abundante
do corpo e o principal anion intracelular
 Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
 Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico
 Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
 Tto P: restrição na dieta + quelantes
04/02/18

Fósforo
 Hipofosfatemia severa é mais freqüente
em:
Alcoólatras crônicos
Recuperação da cetoacidose diabética
NPT prolongada
Desnutridos no período de realimentação
Doenças degenerativas da idade e
envelhecimento.
04/02/18

Fósforo
 Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
A hiperfosfatemia grave e aguda com
hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
Se houver insuficiência renal, utilizar a
diálise peritoneal ou hemodiálise
Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento
p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
04/02/18

Dúvidas, Críticas, Sugestões
04/02/18 48
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Obrigada!
04/02/18
“Estudar o fenômeno da
doença sem livros é como
navegar sem mapa, mas
estudar em livros sem ver
pacientes é como não
navegar”
William Osler

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