O documento discute tumores hepáticos, sarcomas retroperitoneais e melanomas, apresentando informações sobre anatomia hepática funcional, técnicas cirúrgicas para tumores hepáticos como ressecção hepática e radioablação, além de detalhar tipos, diagnóstico e tratamento de sarcomas retroperitoneais e melanomas.

1. ATUALIZAÇÃO EM ONCOLOGIA TUMORES HEPÁTICOS, SARCOMAS RETROPERITONEAIS E MELANOMAS TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos Médico Perito do INSS Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA ) Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Presidenteeleitopara o biênio 2011 – 2012 do Capítulo Brasileiro da InternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociation ( CB-IHPBA ) Especializado em Cirurgia Hepatobiliar pelo Centre Hepato-Biliaire, Faculdade de Medicina de Paris-Sud Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

2. Evolução da Tecnológica e Internet

4. Cantlie1889

5. McIndol & Counseller 1924

6. Hjörstjö 1931

7. TonThatTung 1939

8. Goldsmith & Woodburne1957

9. Claude Couinaud 1957 Le Foie: Étudesanatomiquesetchirurgicales. Masson, Paris.

10. Anatomia Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

11. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

12. Controle Vascular Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

13. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA Linear 4-8 mHz Convexo 5-9 mHz ATL 3000

15. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS TC 2 nódulos Palpação 7 nódulos UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos Santos et al. RevColBras Cirurgiões supl jul 2001

16. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS Punção Biópsia + Alcoolização

17. Ressecção de Metástase Hepática Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

18. Discector Ultrassonico SONOCA® ou DISSECTRON®

19. Embolização Portal Fonte CD Rene A. La ChirurgieHepatique de CancerColorectal - SanofiSynthelabo

24. Radioablação Fonte CD RITA Medical Systems

25. In Line Needle

26. Hepatectomia por Radiofreqüência Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

27. Hepatectomia por Radiofreqüência Cortesia Dr. Nagy Habib Imperial College Londres Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

29. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

30. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

31. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

32. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

33. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

34. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

35. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

36. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

37. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

38. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

39. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

40. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;

41. Quimioterapia de 1ª Linha em Metástase Hepática Colorretal

42. METÁSTASES HEPATICAS DE CÂNCER COLORETAL Hospital Paul Brousse - 872 Pacientes (1988 - 1996) Quimioterapia paliativa QUIMIOTERAPIA (802) 9 0 0 Não ressecáveis 12% Quimioterapia adjuvante 8 0 0 95 13% 7 0 0 Cirurgia sem Qt prévia 101 6 0 0 5 0 0 CIRURGIA (266) 76% 4 0 0 606 36% 3 0 0 38% 95 2 0 0 26% 101 1 0 0 70 0 Adam R et al. AnnSurgOncol 8:347, 2001

43. Tratamento Combinado Cirurgia e Quimioterapia para Metástases Hepáticas de Tumor Colorretal 84 Pacientes 350 Pacientes 266 Pacientes 1 0 0 % 9 0 % 8 0 % 40% 7 0 % 74% 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 60% 2 0 % Cirurgia 26% 1 0 % Quimioterapia neoadjuvante 0 % 1988- 96 1977- 87

44. RESSECÇÃO HEPÁTICA APÓS CRONOQUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DAS METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLO-RETAL INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS Hospital Paul Brousse - 95 Pacientes (Fevereiro 1988 - Setembro 1996) p: NS 1 .9 .8 .7 60% Grandes (9) .6 % Acumulativo 49% Loc. Hilar (12) .5 34% .4 .3 Multinodular (48) .2 18% .1 Extra Hep. (26) 0 5 4 3 2 1 0 Tempo de Sobrevida (anos)

48. Hepatectomia Estendida ao Seg IV

51. Ressecções Múltiplas

52. Ressecções Múltiplas

56. Reepatectomia Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases. A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical. Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997

57. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO INTRODUÇÃO Sarcomas de partes moles são tumores raros que representam 1-2% de todos os tumores malignos sólidos. Somente 10-20% destes tumores estão localizados no retroperitônio. INCA 66587 ult 10 anos => aprox 1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniais ao ano são operados

58. Patologia Metástases para linfonodos são muito raras Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV Invasão local Localização => Diagnóstico Tardio SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO

59. Tipos Histológicos Lipossarcoma Leiomiossarcoma Fibrossarcoma Neurofibrossarcoma Histiocitoma fibroso maligno Rabdomiossarcoma Hemangiopericitoma Ganglioneuroblastoma Sarcoma sinovial GIST Outros sarcomas não classificados. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO

60. Sarcomas primários do retroperitônio Leiomiossarcoma

61. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO Diagnóstico

62. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO Diagnóstico Grandes massas TC, RM e USG ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm ) Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral PET Scan Diag Malig ( Neurofibromatose ) Estadiamento Diag Histológico Operatório

63. TNM T: Tumor primário T0: Sem evidência de tumor primário T1: Tumor ≤ 5 cm T1a: tumor superficial T1b: tumor profundo* T2: Tumor > 5 cm T2a: tumor superficial T2b: tumor profundo* N: Linfonodos regionais N0: Ausência de linfonodos regionais comprometidos N1: Metástase para linfonodos regionais M: Metástase à distância M0: Ausência de metástase à distância M1: Metástase à distância SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO G: Grau G1 bem diferenciado G2 moderadamente diferenciado G3 pouco diferenciado G4 indiferenciado

64. Estadiamento por grupo: Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau T1b N0 M0 baixo grau Estadiamento Ib T2a N0 M0 baixo grau T2b N0 M0 baixo grau Estadiamento IIa T1a N0 M0 alto grau T1b N0 M0 alto grau Estadiamento IIb T2a N0 M0 alto grau Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau qualquer T qualquer N M1 qualquer grau SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO

65. Neurofibrossarcoma SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO

66. Tratamento Quimioterapia Controversa ( Adriamicina ) Intraperitonial ( Sugarbaker ) baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma ) GIST => Mesilato deImatinibe alta taxa de resposta Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma Impacto negativo na sobrevida Risco de morte de 3 a 4,6 X Sarcomas primários do retroperitônio

67. Sarcomas primários do retroperitônio Radioterapia Braquiterapia Redução da toxicidade. Intra operatória única fração de alta dose (maior que 25 Gy). Pré operatória 1- A margem tumoral é melhor definida; 2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo terapêutico; 3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia. Pós operatória Nenhum comprovou aumento na sobrevida Todos apresentam toxicidade

68. Sarcomas primários do retroperitônio Tratamento da Recorrência Reressecção nas recidivas; Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.

69. Sarcomas primários do retroperitônio Fatores Prognósticos Clássicos Ressecção completa com margens negativas Diâmetro da lesão Grau de diferenciação celular Reressecção possível e radical Ausência de Hemotransfusão

70. MELANOMA

71. Melanoma de Disseminação Superficial 70%

72. Melanoma Nodular 15%

73. Melanoma Lentiginoso Maligno 10%

74. Melanoma Acral Lentiginoso 5%

76. Figura 1- Curvas de sobrevida em 15 anos comparando o melanoma localizado (estádios I e II), metástases regionais(estádio III) e metástases à distância (estádio IV). Os valores entre parênteses são o número de pacientes em cada grupo do banco de dados de melanoma do American Joint Committe on Cancer que foram usados para calcular as taxas de sobrevida. As diferenças entre as curvas foram significativamente estatísticas (P<.0001). De Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-3648.

77. Melanoma Superficial Margem de 1 cm Ressecção até a aponeurose

78. Linfonodo Sentinela em Melanoma Melanoma superficial com reconstrução por enxerto de pele total e pesquisa de linfonodo sentinela axilar

79. Melanoma acral avançado com linfocintilografia inguinal positiva com 2 linfonodos.

80. Linfonodo corado pelo Azul Patente Gama probe com captação elevada Amputação do halux

81. Melanoma Subumgueal com pesquisa de linfonodo sentinela inguinal negativo e reconstrução por enxerto de pele total

82. Melanoma Nodular Avançado Retalho com margens exíguas

83. Ampliação das margens do retalho Linfocintilografia positiva axilar direita Esvaziamento Axilar Direito

87. Tratamento Adjuvante Atualmente a única modalidade aprovada para a terapia adjuvante de pacientes com melanoma de alto risco após a cirurgia definitiva é a utilização de interferon alfa 2b em altas doses, porém os benefícios devem ser analisados e discutidos com o paciente devido a alta toxicidade.

89. MUITO OBRIGADO ! carloseduardo@cirurgiaonline.com.br 9132-7752