Atualização em oncologia inss sarcoma, met hep e melanoma

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Atualização em Oncologia INSS - Sarcoma, Met Hep e Melanoma

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Atualização em oncologia inss sarcoma, met hep e melanoma

  1. 1. ATUALIZAÇÃO EM ONCOLOGIA<br />TUMORES HEPÁTICOS, SARCOMAS RETROPERITONEAIS E MELANOMAS<br />TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos<br />Médico Perito do INSS <br />Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )<br />Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ <br />Presidenteeleitopara o biênio 2011 – 2012 do Capítulo Brasileiro da InternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociation ( CB-IHPBA )<br />Especializado em Cirurgia Hepatobiliar pelo Centre Hepato-Biliaire, Faculdade de Medicina de Paris-Sud<br />Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)<br />
  2. 2. Evolução da Tecnológica e Internet<br />
  3. 3. <ul><li>ANATOMIA FUNCIONAL
  4. 4. Cantlie1889
  5. 5. McIndol & Counseller 1924
  6. 6. Hjörstjö 1931
  7. 7. TonThatTung 1939
  8. 8. Goldsmith & Woodburne1957
  9. 9. Claude Couinaud 1957</li></ul> Le Foie: Étudesanatomiquesetchirurgicales. Masson, Paris.<br />
  10. 10. Anatomia<br />Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais <br />
  11. 11. Controle Vascular<br />Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais<br />
  12. 12. Controle Vascular<br />Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais<br />
  13. 13. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA<br />Linear<br />4-8 mHz<br />Convexo<br />5-9 mHz<br />ATL 3000<br />
  14. 14.
  15. 15. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS<br />TC 2 nódulos<br />Palpação 7 nódulos<br />UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita<br />Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos<br />Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos<br />Santos et al. RevColBras Cirurgiões supl jul 2001<br />
  16. 16. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS<br />Punção Biópsia + Alcoolização<br />
  17. 17. Ressecção de Metástase Hepática<br />Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais <br />
  18. 18. Discector Ultrassonico<br />SONOCA® ou DISSECTRON®<br />
  19. 19. Embolização Portal<br />Fonte CD Rene A. La ChirurgieHepatique de CancerColorectal - SanofiSynthelabo<br />
  20. 20.
  21. 21.
  22. 22.
  23. 23.
  24. 24. Radioablação<br />Fonte CD RITA Medical Systems<br />
  25. 25. In Line Needle<br />
  26. 26. Hepatectomia por Radiofreqüência <br />Cortesia Dr. Nagy Habib<br />Imperial College Londres<br />Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.<br />
  27. 27. Hepatectomia por Radiofreqüência <br />Cortesia Dr. Nagy Habib<br />Imperial College Londres<br />Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.<br />
  28. 28.
  29. 29. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  30. 30. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  31. 31. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  32. 32. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  33. 33. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  34. 34. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  35. 35. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  36. 36. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  37. 37. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  38. 38. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  39. 39. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  40. 40. Bismuthetal , AnnSurg. 1996 Oct;224(4):509-20;<br />
  41. 41. Quimioterapia de 1ª Linha em Metástase Hepática Colorretal<br />
  42. 42. METÁSTASES HEPATICAS DE CÂNCER COLORETAL<br />Hospital Paul Brousse - 872 Pacientes (1988 - 1996)<br />Quimioterapia paliativa<br />QUIMIOTERAPIA (802)<br />9<br />0<br />0<br />Não ressecáveis<br />12%<br />Quimioterapia adjuvante<br />8<br />0<br />0<br />95<br />13%<br />7<br />0<br />0<br />Cirurgia sem Qt prévia<br />101<br />6<br />0<br />0<br />5<br />0<br />0<br />CIRURGIA (266)<br />76%<br />4<br />0<br />0<br />606<br />36%<br />3<br />0<br />0<br />38%<br />95<br />2<br />0<br />0<br />26%<br />101<br />1<br />0<br />0<br />70<br />0<br />Adam R et al. AnnSurgOncol 8:347, 2001<br />
  43. 43. Tratamento Combinado Cirurgia e Quimioterapia para Metástases Hepáticas de Tumor Colorretal<br />84 Pacientes<br />350 Pacientes<br />266 Pacientes<br />1<br />0<br />0<br />%<br />9<br />0<br />%<br />8<br />0<br />%<br />40%<br />7<br />0<br />%<br />74%<br />6<br />0<br />%<br />5<br />0<br />%<br />4<br />0<br />%<br />3<br />0<br />%<br />60%<br />2<br />0<br />%<br />Cirurgia<br />26%<br />1<br />0<br />%<br />Quimioterapia neoadjuvante<br />0<br />%<br />1988- 96<br />1977- 87<br />
  44. 44. RESSECÇÃO HEPÁTICA APÓS CRONOQUIMIOTERAPIA SISTÊMICA<br /> DAS METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLO-RETAL<br /> INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS<br />Hospital Paul Brousse - 95 Pacientes <br />(Fevereiro 1988 - Setembro 1996)<br />p: NS<br />1<br />.9<br />.8<br />.7<br />60%<br /> Grandes (9)<br />.6<br />% Acumulativo<br />49%<br /> Loc. Hilar (12)<br />.5<br />34%<br />.4<br />.3<br />Multinodular (48)<br />.2<br />18%<br />.1<br />Extra Hep. (26)<br />0<br />5<br />4<br />3<br />2<br />1<br />0<br />Tempo de Sobrevida (anos)<br />
  45. 45.
  46. 46.
  47. 47.
  48. 48. Hepatectomia Estendida ao Seg IV<br />
  49. 49.
  50. 50.
  51. 51. Ressecções Múltiplas<br />
  52. 52. Ressecções Múltiplas<br />
  53. 53.
  54. 54.
  55. 55.
  56. 56. Reepatectomia<br />Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.<br />A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical.<br />Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997<br />
  57. 57. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />INTRODUÇÃO<br />Sarcomas de partes moles são tumores raros que representam 1-2% de todos os tumores malignos sólidos.<br />Somente 10-20% destes tumores estão localizados no retroperitônio.<br />INCA 66587 ult 10 anos => aprox 1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniais ao ano são operados <br />
  58. 58. Patologia<br />Metástases para linfonodos são muito raras <br />Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV<br />Invasão local<br />Localização => Diagnóstico Tardio<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />
  59. 59. Tipos Histológicos<br />Lipossarcoma<br />Leiomiossarcoma<br />Fibrossarcoma<br />Neurofibrossarcoma<br />Histiocitoma fibroso maligno<br />Rabdomiossarcoma<br />Hemangiopericitoma<br />Ganglioneuroblastoma<br />Sarcoma sinovial<br />GIST<br />Outros sarcomas não classificados.<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />
  60. 60. Sarcomas primários do retroperitônio<br />Leiomiossarcoma<br />
  61. 61. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />Diagnóstico<br />
  62. 62. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />Diagnóstico<br />Grandes massas TC, RM e USG<br /> ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm )<br />Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral<br />PET Scan<br />Diag Malig ( Neurofibromatose )<br />Estadiamento<br />Diag Histológico Operatório<br />
  63. 63. TNM<br /> T: Tumor primário <br /> T0: Sem evidência de tumor primário <br /> T1: Tumor ≤ 5 cm<br /> T1a: tumor superficial<br /> T1b: tumor profundo*<br /> T2: Tumor > 5 cm<br /> T2a: tumor superficial<br /> T2b: tumor profundo*<br /> N: Linfonodos regionais<br /> N0: Ausência de linfonodos regionais comprometidos <br /> N1: Metástase para linfonodos regionais<br /> M: Metástase à distância<br /> M0: Ausência de metástase à distância<br /> M1: Metástase à distância<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />G: Grau<br />G1 bem diferenciado<br />G2 moderadamente diferenciado<br />G3 pouco diferenciado<br />G4 indiferenciado<br />
  64. 64. Estadiamento por grupo:<br />Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau<br />T1b N0 M0 baixo grau <br />Estadiamento Ib T2a N0 M0 baixo grau<br />T2b N0 M0 baixo grau <br />Estadiamento IIa T1a N0 M0 alto grau<br />T1b N0 M0 alto grau<br />Estadiamento IIb T2a N0 M0 alto grau<br />Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau<br />Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau<br /> qualquer T qualquer N M1 qualquer grau<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />
  65. 65. Neurofibrossarcoma<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNEO<br />
  66. 66. Tratamento<br />Quimioterapia<br />Controversa ( Adriamicina )<br />Intraperitonial ( Sugarbaker )<br />baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma )<br />GIST => Mesilato deImatinibe alta taxa de resposta<br />Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma<br />Impacto negativo na sobrevida<br /> Risco de morte de 3 a 4,6 X<br />Sarcomas primários do retroperitônio<br />
  67. 67. Sarcomas primários do retroperitônio<br />Radioterapia<br />Braquiterapia<br />Redução da toxicidade.<br />Intra operatória<br />única fração de alta dose (maior que 25 Gy).<br />Pré operatória<br />1- A margem tumoral é melhor definida;<br />2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo terapêutico;<br />3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia.<br />Pós operatória<br />Nenhum comprovou aumento na sobrevida<br />Todos apresentam toxicidade<br />
  68. 68. Sarcomas primários do retroperitônio<br />Tratamento da Recorrência<br />Reressecção nas recidivas;<br />Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.<br />
  69. 69. Sarcomas primários do retroperitônio<br />Fatores Prognósticos Clássicos<br />Ressecção completa com margens negativas<br />Diâmetro da lesão<br />Grau de diferenciação celular<br />Reressecção possível e radical<br />Ausência de Hemotransfusão<br />
  70. 70. MELANOMA<br />
  71. 71. Melanoma de Disseminação Superficial 70%<br />
  72. 72. Melanoma Nodular 15%<br />
  73. 73. Melanoma Lentiginoso Maligno 10%<br />
  74. 74. Melanoma Acral Lentiginoso 5%<br />
  75. 75.
  76. 76. Figura 1- Curvas de sobrevida em 15 anos comparando o melanoma localizado (estádios I e II), metástases regionais(estádio III) e metástases à distância (estádio IV). Os valores entre parênteses são o número de pacientes em cada grupo do banco de dados de melanoma do American Joint Committe on Cancer que foram usados para calcular as taxas de sobrevida. As diferenças entre as curvas foram significativamente estatísticas (P<.0001). <br />De Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-3648. <br />
  77. 77. Melanoma Superficial<br />Margem de 1 cm<br />Ressecção até a aponeurose<br />
  78. 78. Linfonodo Sentinela em Melanoma<br />Melanoma superficial com reconstrução<br /> por enxerto de pele total e pesquisa<br /> de linfonodo sentinela axilar <br />
  79. 79. Melanoma acral avançado com<br />linfocintilografia inguinal positiva<br />com 2 linfonodos.<br />
  80. 80. Linfonodo corado pelo Azul Patente<br />Gama probe com captação elevada<br />Amputação do halux<br />
  81. 81. Melanoma Subumgueal com pesquisa<br /> de linfonodo sentinela inguinal negativo<br /> e reconstrução por enxerto de pele total<br />
  82. 82. Melanoma Nodular Avançado<br />Retalho com margens exíguas<br />
  83. 83. Ampliação das margens do retalho<br />Linfocintilografia positiva axilar direita<br />Esvaziamento Axilar Direito<br />
  84. 84.
  85. 85.
  86. 86.
  87. 87. Tratamento Adjuvante<br />Atualmente a única modalidade aprovada para a terapia adjuvante de pacientes com melanoma de alto risco após a cirurgia definitiva é a utilização de interferon alfa 2b em altas doses, porém os benefícios devem ser analisados e discutidos com o paciente devido a alta toxicidade.<br />
  88. 88.
  89. 89. MUITO OBRIGADO !<br />carloseduardo@cirurgiaonline.com.br<br />9132-7752<br />

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