O documento discute a judicialização dos planos e seguros de saúde coletivos no Tribunal de Justiça de São Paulo. Apresenta dados sobre o setor de planos de saúde no Brasil e em São Paulo, e analisa 4.068 decisões judiciais de 2013-2014, identificando os principais temas debatidos, como coberturas negadas, reajustes de mensalidades e manutenção de aposentados nos planos. Conclui que a judicialização cresce devido a práticas abusivas de planos, falhas regulatórias e na fiscal

2. Judicialização dos planos e seguros de saúde
coletivos no Tribunal de Justiça de São Paulo
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Ciências
Programa de: Medicina Preventiva
Orientador: Prof. Dr. Mário César Scheffer

3. NÚMEROS DO SETOR
79,8% dos beneficiários pertencem a contratos coletivos
aproximadamente 1.000 operadoras registradas na ANS
14 operadoras dominam + de 40% do setor
Scheffer e Aith, 2015; Bahia e Scheffer, 2010; ANS, 2016; IPEA, 2014
70% dos beneficiários estão na Região Sudeste
48.487.129brasileiros SUS + PLANOS DE SAÚDE
Receita em torno de R$ 158 bilhões em 2016
2013 renúncia fiscal + de R$ 9 bilhões

4. Fonte: SIB/ANS/MS – 09/2016

5. Fonte: SIB/ANS/MS – 03/2015 e CAGED/MTE

6. DADOS QUANTITATIVOS
Levantamento das ações julgadas em primeira
instância e dos acórdãos proferidos pela
segunda instância do TJSP - Período jan/2011 a
jul/2017.
SELEÇÃO E ANÁLISE DAS DECISÕES
4.068 decisões de segunda instância, julgadas
nos anos de 2013 e 2014, oriundas da cidade de
São Paulo.
METODOLOGIA DA PESQUISA

7. PRIMEIROS 7 MESES
(01/01 A 30/09)*
PRIMEIRA
INSTÂNCIA (N)
SEGUNDA
INSTÂNCIA (N)
2011 1.610 3.533
2012 2.528 8.358
2013 6.727 7.473
2014 11.517 6.862
2015 12.827 8.962
2016 12.636 8.850
2017 13.976 9.091
TJ/SP julga mais de 120 ações por dia contra planos de saúde
ANO Nº USUÁRIOS
2011 17.544.330
2012 17.677.858
2013 18.130.196
2014 18.627.169
2015 18.730.433
2016 18.033.309
2017 17.539.718
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP) *Dado sujeito à atualização

8. AÇÕES PLANOS DE SAÚDE AÇÕES SUS
2016 11.406 10.152
2015 11.476 7.355
2014 9.499 6.325
2013 9.935 6.354
2012 11.405 6.955
2011 4.819 7.683
Total 63.238 49.959
AÇÕES JUDICIAIS SUS X PLANOS DE SAÚDE
Julgadas em segunda instância pelo TJSP - 2011 a 2016
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)

9. Favoráveis
88,2%
Parcialmente
favoráveis
4,3%
Desfavoráveis
7,5%
Favoráveis
Parcialmente favoráveis
Desfavoráveis
DECISÕES ANALISADAS 2013 | 2014

10. IDOSOS NAS DEMANDAS
das 4.068 decisões analisadas
1.274 foram movidas por pessoas idosas
DESPROPORÇÃO
31,52% das ações judiciais julgadas pelo TJSP
12,6% dos beneficiários de planos de saúde são idosos
Desproporção entre a quantidade de idosos que
participam de planos de saúde e a quantidade de litígios
judiciais envolvendo pessoas idosas.
RESULTADO DAS DECISÕES ANALISADAS

11. LEGISLAÇÃO N %
Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) 2306 56.7%
Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) 2300 56.5%
Código Civil 427 10.5%
Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) 398 9.8%
Súmula 102 TJ/SP (Tratamento experimental ou fora do Rol) 311 7.6%
Súmula 100 TJ/SP (Aplicação do CDC e da Lei 9.656/98) 268 6.6%
Súmula 95 TJ/SP (Medicamento quimioterápico) 223 5.5%
Súmula 91 TJ/SP (Reajuste por faixa etária para idoso) 221 5.4%
Constituição Federal 210 5.2%
Não informou a legislação 210 5.2%
Súmula 96 TJ/SP (Cobertura para exames) 170 4.2%
Súmula 90 TJ/SP (Cobertura para home care) 91 2.2%
Súmula 93 TJ/SP (Cobertura para stent) 72 1.8%
Súmula 104 TJ/SP (Direito do aposentado) 56 1.4%
Súmula 92 TJ/SP e/ou Súmula 302 STJ (Limitação de tempo de internação) 53 1.3%
Súmula 101 TJ/SP (Legitimidade do beneficiário) 44 1.1%
Súmula 103 TJ/SP (Atendimento de urgência ou emergência) 44 1.1%
RN 279/11 ANS 39 1%
Súmula 105 TJ/SP (Doença preexistente) 37 0.9%
RN 338/12, RN 262/11 ou outra resolução anterior sobre o rol de procedimentos da ANS 36 0.9%
Não indicou textualmente a legislação, mas fez considerações de caráter principio lógico 31 0.8%
Súmula 94 TJ/SP (Rescisão contratual por inadimplência) 29 0.7%
Súmula 99 TJ/SP (Responsabilidade solidária das cooperativas médicas) 20 0.5%
RN 195/09 ANS 13 0.3%
Súmula 97 TJ/SP (Cobertura de cirurgia bariátrica) 12 0.3%
Outros 896 22%
LEGISLAÇÃO UTILIZADA NA FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO JUDICIAL
RESULTADO DAS DECISÕES ANALISADAS 2013 | 2014

12. Alguns temas, apesar de terem sido identificados na presente pesquisa, não
referem-se a conflitos exclusivos dos contratos coletivos
GRUPOS Nº %
Coberturas e reembolsos 1967 44,45%
Aposentados e demitidos 1270 28,70%
Reajuste da mensalidade 750 16,95%
Cancelamento de contratos 408 9,22%
Descredenciamento 30 0,68%
TEMAS ENVOLVIDOS NAS DEMANDAS

13. Procedimentos/atendimentos excluídos/negados Nº %
Cirurgia e materiais necessários 770 32,7
Internação e internação em UTI 344 14,6
Tratamento para câncer 303 12,9
Órtese/prótese 274 11,6
Medicamento 230 9,8
Exame 220 9,3
Home care 111 4,7
Fisioterapia 44 1,9
Hemodiálise 35 1,5
Honorários da equipe médica 14 0,6
Consulta médica 12 0,5
PROCEDIMENTOS E ATENDIMENTOS EXCLUÍDOS OU NEGADOS

14.  Contrato coletivo e aposentadoria: discussão do valor da mensalidade
 Manutenção do aposentado no contrato coletivo (art. 31, Lei 9.656/98)
 Manutenção do demitido sem justa causa no contrato coletivo
(art. 30, Lei 9.656/98)
 Discriminação do idoso e iniquidades criadas pela RN 279/2011 da ANS
APOSENTADOS E DEMITIDOS

15. Reajuste por mudança de faixa etária
 Acima dos 60 anos (Estatuto do Idoso e Súmula 91)
 Aos 59 anos
Reajuste por aumento de sinistralidade
 Contratos com até 30 vidas (RN 309 ANS)
 Contratos acima de 30 vidas
(Cláusulas contratuais obscuras)
REAJUSTE DA MENSALIDADE

16. CANCELAMENTO DE CONTRATOS
 Cancelamento unilateral do contrato
coletivo pela operadora (Imotivado)
 Manutenção de dependentes após
falecimento do titular (Remissão - Súmula
Normativa 13 ANS, 2010)
 Rescisão do contrato por inadimplemento
ou fraude (Súmula 94)

17. “A RN 412 disciplina um tema importante, pois muitos consumidores não sabem todas as consequências do
pedido de cancelamento do plano de saúde e, principalmente, as dificuldades que podem enfrentar para
contratar novo plano.
A resolução impõe um dever de informação qualificada, determinando que as operadoras alertem os
consumidores que o ingresso em novo plano de saúde exige o preenchimento de nova declaração de saúde
e pode implicar no cumprimento de novos prazos de carência, inclusive por doença ou lesão preexistente.
Outro ponto importante é que o beneficiário deverá ser comunicado do caráter irretratável do pedido de
cancelamento, ou seja, uma vez feito não se pode mais voltar atrás”.
NOVAS REGRAS RN 412

18.  O beneficiário titular poderá solicitar sua exclusão
para a pessoa jurídica contratante, a
administradora de benefícios ou a operadora.
 É obrigatório o fornecimento ao beneficiário de
comprovante de recebimento de sua solicitação de
cancelamento.
 A pessoa jurídica contratante deverá cientificar a
operadora sobre a exclusão do beneficiário em até
30 dias.
NOVAS REGRAS RN 412

19.  A exclusão tem efeito imediato a partir da
data da ciência pela operadora.
 A exclusão do beneficiário titular do
contrato individual familiar não extingue o
contrato para os dependentes.
 A multa rescisória nos primeiros 12 meses
fica mantida.
 A inadimplência não impede a rescisão do
contrato ou a exclusão do beneficiário.
NOVAS REGRAS RN 412

20. DESCRENDENCIAMENTO DE HOSPITAIS
 Descredenciamento de hospitais: substituição e aviso prévio
de 30 dias (Previsão legal)
 Descredenciamento de clínicas, laboratórios e médicos
 Rede credenciada é parte integrante do contrato e implica
no compromisso para com os consumidores quanto à sua
manutenção ao longo da vigência do contrato, a não ser
que haja uma situação excepcional
 Plano contratado pelo consumidor para utilização exclusiva
de um determinado hospital

21.  Há aumento expressivo da judicialização contra planos de saúde no
Estado de São Paulo.
 Dentre outros fatores, isso decorre da persistência de práticas
abusivas das empresas de planos de saúde, da piora dos serviços
prestados, das lacunas da legislação e das falhas e omissões da ANS
no cumprimento de suas obrigações de regulamentação e
fiscalização.
 Alerta para o retrocesso regulatório decorrente da alteração da lei
dos planos de saúde, especialmente com relação à ofensa dos
direitos dos idosos e dos consumidores.
CONCLUSÃO