SST

1. DEPRESSÃO
Diagnóstico e tratamento psiquiátrico
Marco Antonio Alves Brasil
Prof. Adjunto da UFRJ
Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HUCFF
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria 2001-2004

2. Diagnóstico Psiquiátrico
Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro
ramo da medicina, é difícil delimitar o que é
mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade
entre os critérios usados em psiquiatria referentes
às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade
semelhante na determinação do que é necessário
para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais
de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que
mais venha a ser denominado.
Sir A. Lewis

3. A medicalização
“As tensões, as dificuldades e a
violência da vida social tornam-se
“estresses”, “traumatismos”, levando a
“ansiedades” e “depressões”. O
profissional de saúde mental passa a
ser considerado nesse sistema como o
único capaz de trazer o alívio
esperado” (Jeammet, 1998)

4. Diagnóstico psiquiátrico
 Seu propósito é identificar grupos de
pacientes que compartilham
características clínicas similares, de
maneira que um tratamento apropriado
possa ser planejado e um provável
prognóstico seja previsto.

5. ClassificaçãoDiagnóstica
 Não há nenhum sinal ou sintoma em
psiquiatria que seja patognomônico de
uma doença em particular, ou seja,
não há nenhum dado ou característica
que seja necessário ou suficiente para
definir um transtorno psiquiátrico.

6. Editorial
E. Osuch and P. Williamson Invited Guest Editors
Acta Psychiatrica Scandinavica 114: 73-74 (2006)
“It is worth remembering that we do
not obtain brain imaging (or other
tests) on a patient to detect psychiatic
illness as no technology is capable of
doing this, to date.”

7. Transtornos Mentais
Orgânicos Funcionais

8. Transtornos Mentais
orgânicos
Causa direta:
Tumor, traumatismo,
Meningite,
Sífilis terciária,
AIDS etc.
Causa indireta:
Intoxicação endógena:
Insuficiência renal, hepática etc.
Intoxicação exógena: álcool, drogas
ilícitas e lícitas, cafeína etc.

9. Transtornos Mentais
Funcionais
Esquizofrenia
Transtornos
do humor
Transtornos
de ansiedade
Psicoses Neuroses

10. Transtornos Mentais
Funcionais
Esquizofrenia
Transtornos
do humor
Transtornos
de ansiedade
Psicoses Neuroses
Transtornos de personalidade

11. Transtornos de personalidade
Adolescência /início de vida adulta
Personalidade normal
Transtorno mental
Transtorno de personalidade

12. Transtorno de personalidade
 O termo “personalidade” refere-se às
características permanentes de um indivíduo
demonstradas nas formas como ele se
comporta em variadas circunstâncias. A
personalidade pode ser definica como sendo
feita de peculiaridades mais circunscritas,
conhecidas como características , tais como
sociabilidade, agressividade, e
impulsividade.

13. Transtorno de personalidade
 Quando decrevemos uma
personalidade anormal, é melhor listar
as principais características, ao invés
de tentar dar um rótulo diagnóstico.

14. Transtornos
do humor
Transtorno bipolar
Transtorno
depressivo
recorrente
Distimia
Depressão bipolar Mania

15. DEPRESSÃO
Primária Secundária
Episódio depressivo
do Transtorno
Depressivo
Recorrente
Episódio depressivo
de Transtorno
Bipolar
“devido a”
SUBSTÂNCIAS
“devido a”
Condições médicas
Distimia
Sim
Exclui

16. Situação de stress:
 resposta maior do que a
esperada para determinado
evento;
 comprometimento funcional e/ou
social;
 duração da reação por um
período limitado, não sendo
grave o suficiente para ser
diagnosticado como outro
transtorno psiquiátrico.
Transtorno de Ajustamento
PatológicoNormal
Reação normal às mudanças
estressantes:por ex.
aparecimento de uma doença
grave
• breve período de ansiedade
e depressão;
• pode haver pequeno período
de negação, logo seguido da
resolução do problema.

17. 1. humor deprimido
2. diminuição do prazer e do interesse
3. alterações do apetite
4. alterações do sono
5. agitação ou retardo motor
6. fadiga
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentração
9. ideação suicida
DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um
comprometimento da capacidade funcional anterior

18. 1. humor deprimido*
2. diminuição do prazer e do interesse
3. alterações do apetite *
4. alterações do sono *
5. agitação ou retardo motor *
6. fadiga *
7. sentimento de inutilidade e culpa
8. dificuldade de concentração *
9. ideação suicida
* sintomas que também ocorrem em doenças clínicas
DSM IV - Episódio Depressivo Maior
Sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas, representando um
comprometimento da capacidade funcional anterior

19. Anedonia
Tríade de
Beck
Desesperança Culpa
Ideação
suicida
(visão negativa de si mesmo,
do mundo e do futuro)
Sintomas Cognitivos da
Depressão

20. Transtornos Depressivos em Pacientes
com Doença Clínica
Obstáculos para seu reconhecimento:
 Atribuir os sintomas depressivos à doença clínica;
 Negação da experiência da depressão;
 Semelhança entre os sintomas depressivos e os sintomas de outras
doenças;
 A idéia de que: “seria normal ter depressão”;
 Atitudes negativas em relação ao diagnóstico de depressão;
 Impropriedade de ambiente clínico para discutir assuntos pessoais ou
emocionais;
 Dificuldade do paciente em relatar sintomas de depressão.
Robert Peveler e cols. BMJ 2002; 325(20): 149-152
Robert Peveler

21. Sintomas
No contexto da doença clínica, o
médico tem de diferenciar
sintomas de depressão maior e
transtornos de ajustamento
(reação patológica à doença),
daqueles que são manifestações
diretas da própria doença clínica.
Rodin; Craven; Littlefield (1991)
Mayou R; Sharpe M; Carson A. ABC of Psychological Medicine
London, BMJ Books, 2003.
Sintomas físicos que podem ser depressão
Náusea,
vômito e
constipação
Dor no peito
Dor de cabeça
Insônia
Perda de memória Mal-estar
Fadiga e
cansaço
Dores
articulares e
nas costas
Perda de peso
Distúrbios
menstruais

22. Doença- Clínica Sintomas
Câncer
 Fadiga
 Anorexia
 Perda de peso
Diabetes (com
descontrole
metabólico)
 Perda de energia
 Dificuldade de
concentração
Doença renal em
estágio final
 Fadiga
 Insônia
 Perda de interesse sexual
Artrite reumatóide
 Fadiga
 Insônia
Esclerose múltipla  Fadiga
Doença de
Parkinson
 Retardo psicomotor
Sintomas Considerados Não Específicos para
Depressão na Presença da Doença Clínica

23. Doenças Clínicas que Podem
Apresentar Sintomas Depressivos
Doença
Doenças Endócrinas
Pulmonar obstrutiva
crônica
Doença renal em
estágio terminal
Câncer - cabeça de
pâncreas
AIDS
Doença de Cushing; Doença de Addison;
Hipertireoidismo; Hipotireoidismo; Hipoparatireoidismo;
Acromegalia; Hipopituitarismo; Hiperprolactinemia;
Diabetes mellitus Hipertireoidismo; Hiperparatireoidismo;

24. Doenças Clínicas que Podem
Apresentar Sintomas Depressivos
Doença
Doenças Virais
Doenças Auto-imunes
Doenças Neurológicas
Mononucleose; Hepatite; Herpes zoster
Artrite reumatóide; Lupus eritematoso
sistêmico; Polimialgia Reumática
Doença de Parkinson; Esclerose múltipla;
Coréia de Huntington; Sífilis terciária;
Epilepsia e Demência.

25. Doenças Clínicas que Podem
Apresentar Sintomas Depressivos
Independente da etiologia, podem
desenvolver um quadro depressivo.
Doença
Doenças Endócrinas
Pulmonar obstrutiva crônica
Doença renal em estágio
terminal
Câncer - cabeça de pâncreas
AIDS
Doenças Virais
Doenças Auto-imune
Doenças Neurológica
Dor crônica
Doenças Clínicas

26. Brasil, M. A. A.Depressão decorrente de medicamentos. In: R. Fráguas Júnior & J. A B.
Figueiredo (eds.). Depressões Secundárias. São Paulo, Atheneu, p.333-345.
Medicamentos Associados à Sintomas Depressivos
Mais de 100
medicamentos
têm mostrado
uma relação
mais clara de
causalidade.
Reserpina Efedrina Decarbazina
Clonidina Pseudoefedrina Anfotericina B
Propranolol Fenilpropanolamina Interferon
Alfa-metildopa Aminofilina Halotano
Esteróides Digoxina Isoflurano
Indometacina
Agentes hormonais
(levonorgestrel, DMPA,
tamoxifeno, leuprolide)
Barbitúricos
Bacloflem
Cimetidina e
Ranitidina
Isoniazida L-dopa
Diuréticos Vincristina Dissulfiram
Sinvastatina Vinblastina Neurolépticos
Cinarizina Asparaginase Benzodiazepínicos
Flunarizina Hexametilamina
Medicamentos
Oncológicos

27. TRATAMENTO
«From inability to let well alone; from too much
zeal for the new and contempt for what is old; from
putting knowledge before wisdom, science before
art, and cleverness before common sense, from
treating patients as cases, and from making the
cure of the disease more grievous than the
endurance of the same, Good Lord, deliver us.»
Sir Robert Hutchison
British Medical Journal, 1953; 1: 671.

28. Fundamentos da boa prática clínica:
 Boa relação médico-paciente
 Diagnóstico correto
 Uso racional e criterioso de recursos terapêuticos

29.  Conceitos essenciais:
– Tratamento psiquiátrico NÃO se restringe à
prescrição de medicamentos
– O uso de MEDICAMENTO é PARTE do
tratamento
– Outros ingredientes:
 Relação médico-paciente baseada em confiança
 Psico-educação
 Psicoterapia – individual, grupo e família
 Terapia ocupacional, exercício físico, atividades
lúdicas (esporte, dança etc)

30. "O amor que move o sol,
como as estrelas."
O verso de Dante
é uma verdade resplandescente,
e curvo-me ante a sua magnitude.
Ouso insinuar,
sem pretensão a contribuir
para que se desvende o mistério amoroso:
Amar se aprende amando
Sem omitir o real cotidiano,
também matéria de poesia
Carlos Drummond de Andrade

31. Assim como amar se aprende amando ...
...tratar se aprende tratando

32. ......................................................
Não se aprende, Senhor, na fantasia,
Sonhando, imaginando ou estudando,
Senão vendo, tratando e pelejando.
..............................................................
Luiz Vaz de Camões “Os Luziadas”
Canto Décimo estrofe 153

33. Nós, médicos — inclusive todos os senhores
— , portanto, praticamos constantemente a
psicoterapia, mesmo que não o saibamos nem
tenhamos essa intenção; só que constitui uma
desvantagem deixar tão completamente
entregue aos enfermos o fator psíquico da
influência que os senhores exercem sobre
eles. Dessa maneira, ele se torna
incontrolável, impossível de dosar ou de
intensificar. Assim, não será um esforço
legítimo o do médico dominar esse fator,
servir-se dele intencionalmente, norteá-lo e
reforçá-lo? É isso, e nada mais, o que a
psicoterapia científica lhes propõe.
Obras Psicológicas de Sigmund Freud - SOBRE A PSICOTERAPIA (1905) [1904]

34. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical
appraisal:
"Não há base científica para determinar que tipo
de terapeuta alguém irá se tornar e nem o tipo
que se consideraria ideal. Certamente um
psicoterapeuta deve ter um treinamento em
medicina somática e em psicopatologia, ambos
com embasamento científico. Se ele não tiver tal
treinamento, ele será apenas um charlatão;
como também, com apenas este treinamento,
ele não será um psicoterapeuta.

35. JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical
appraisal:
"A ciência é apenas parte de seu equipamento
necessário, muito mais tem que ser
acrescentado. Entre os pré-requisitos pessoais,
tem parte a amplidão de seu próprio horizonte,
assim como a habilidade de se afastar de
qualquer julgamento de valor, ser receptivo e
totalmente livre de preconceitos ( uma
habilidade só encontrada naqueles que possuem
valores bem definidos e personalidade madura).
.

36. Finalmente, há necessidade de ser
fundamentalmente caloroso e ter uma natural
sensibilidade. Fica claro que um bom terapeuta
pode ser apenas um raro fenômeno e mesmo
assim ele só é usualmente bom para um certo
tipo de pessoas às quais ele se adapta bem. Um
psicoterapeuta para todas pessoas é uma
impossibilidade. Contudo, a força da
circunstância faz com que, na sua tarefa, o
psicoterapeuta tenha que tratar todo mundo que
procura a sua ajuda. Este fato deve ajudá-lo a
manter suas aspirações em níveis modestos".
JASPERS, KARL. The nature of psychotherapy. A critical appraisal:

37. Tipos de Tratamento
Depressão Maior
Farmacológico
ou
ECT
Transtorno de Ajustamento
Depressão leve
Intervenção psicoterápica
+
Na depressão secundária a uma doença clínica ou a seu
tratamento é fundamental o tratamento desses fatores
causais
Como
tratar?

38. PSICOTERAPIA
MODALIDADES PRINCIPAIS
 COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
 INTERPESSOAL
 PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE
G. O. GABBARD & J. HOLMES Eds. OXFORD TEXTBOOK OF
PSYCHOTHERAPY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2005
W. E. PIPER . Implications of psychotherapy research for
psychotherapy training. Can J Psychiatry 2004; 49:221-229

39. Psicoterapia
 Estudos clínicos randomizados
demonstraram a eficácia dos
antidepressivos tricíclicos, ISRS, terapia
cognitiva-comportamental e interpessoal.
Beyond Efficacy: The Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression (STAR*D)
Perspectives:Editorial Am J Psychiatry 163(1) January 2006. 5-7

40. Medicamento mais
psicoterapia
 Um dos maiores estudos-controle
randomizados sobre depressão mostrou
vantagens significativas do tratamento
combinado sobre a monoterapia.
 681 pacientes com depressão crônica, foi
comparado tratamento conjunto de
nefadozona mais TCC e os dois tratamentos
isolados
– Tratamento combinado 85% de resposta
– Com nefazodona 55%
– Com TCC 52%

41. Medicamento mais
psicoterapia
 Uma metanálise de tratamento de 600 pacientes de
6 protocolos padronizados mostrou que pacientes
com depressão grave respondem em melhor e em
menos tempo ao tratamento combinado do que a
monoterapia (antidepressivo ou terapia
interpessoal). No entanto, para aqueles com
depressão leve ou moderada, a psicoterapia isolada
foi tão efetiva quanto ao tratamento combinado
Thase et al, 1997

42. Qual antidepressivo utilizar?
 É preferível utilizar um medicamento "velho" do que
um novo com o qual ainda não se esteja bem
familiarizado. A experiência clínica que vai sendo
obtida com o uso de um medicamento, de seus
efeitos colaterais, interações e índice de melhora
obtido com pacientes, é muito mais importante do
que prescrever o último lançamento.
 Quando há história de boa resposta à determinado
antidepressivo, ele automaticamente se torna o de
primeira escolha. Daí a importância de anamnese
bem feita, incluindo resposta a tratamentos
anteriores.

43. Antidepressivos
Imipramina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Maprotilina
Nefazodona
Tranilcipromina
Tianeptina
Amineptina
Mirtazapina
Sertralina
Citalopram
Nortriptilina
Clomipramina
MilnacipranoParoxetina
Amitriptilina
Mianserina
Fluoxetina
Bupropiona
Reboxetina
Hypericum
Trazodona
Escitalopram
Selegilina
Escitalopram

44. Antidepressivos
Imipramina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Maprotilina
Nefazodona
Tranilcipromina
Tianeptina
Amineptina
Mirtazapina
Sertralina
Citalopram
Nortriptilina
Clomipramina
MilnacipranoParoxetina
Amitriptilina
Mianserina
Fluoxetina
Bupropiona
Reboxetina
Hypericum
Trazodona
Escitalopram
Selegilina
Escitalopram
Apesar do grande
número de
antidepressivos, não há
uma diferença
significativa de eficácia
entre eles.

45. Antidepressivos (por
grupos)
Imipramina
Amitriptilina
Clomipramina
Nortriptilina
Maprotilina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Venlafaxina
Milnaciprano
Duloxetina
Selegilina
Tranilcipromina
Amineptina
Bupropiona
Hypericum
Mianserina
Mirtazapina
Reboxetina
TianeptinaNefazodona
Trazodona
6
Tricíclicos
IMAOs
ISRS
IRSN
Inibidores de 5HT2
Outros antidepressivos

46. Psicofarmacoterapia
 Os antidepressivos – atuam de forma
semelhante
 Eficácia x efetividade
 Aumentar, potencializar, associar,
trocar
 Quando usar ECT
 Outros recursos – não estão
autorizados

47. Escolha do antidepressivo
– Custo
– Administração/Posologia
 Facilidade para se determinar dose ótima
 Necessidade de titulação
 Número de tomadas diárias
 Necessidade de monitorização
– Confiança
 Número de pacientes expostos
 Qualidade dos dados de literatura
 Variedade de pacientes tratados

48. Escolha do antidepressivo
– Outros parâmetros úteis:
Experiência do profissional
Resposta a tratamento
prévio
Nível de ansiedade/agitação
psicomotora

49.  Na prática, então, como proceder após
ter escolhido o antidepressivo? Uma
vez atingida a dose terapêutica do
antidepressivo, e se a medicação for
bem tolerada, aguarde pelo menos 4
semanas.

50.  Se houver resposta seguida de
remissão, passar para a fase de
continuação. Caso não haja resposta,
mudar para outro antidepressivo, de
preferência com mecanismo de ação
diferente.

51.  Repetir esse procedimento ainda mais uma
vez, sempre aguardando pelo menos 4
semanas para se fazer uma mudança em
caso de ausência de resposta.
 A ausência de resposta a três tratamentos
com antidepressivos de classes diferentes,
administrados por tempo suficiente e em
dose adequada, que caracteriza a depressão
resistente.

52.  Nos casos de depressão resistente em geral é
necessária a associação de antidepressivos -
sempre mantidos por 4 semanas se houver boa
tolerabilidade - e o uso de estratégias de
potencialização. Se houver boa resposta seguida de
remissão, mantém-se o esquema que foi necessário
para a resolução do quadro nas fases de
continuação e de manutenção.
 A ausência de resposta a várias tentativas de
associação e de potencialização é uma das
indicações de eletroconvulsoterapia.

53.  A eletroconvulsoterapia (popularmente
conhecida como eletrochoque) apesar do
grande estigma que carrega, continua
sendo um tratamento utilizado nos
principais centros psiquiátricos do mundo.

54.  O tratamento por eletroconvulsoterapia é hoje
feito sob anestesia e com monitoramento
cárdio e eletroencefalográfico. A resposta à
eletroconvulsoterapia dos pacientes com
depressão grave está entre 80 a 90% dos
casos, algo que nenhum outro tratamento é
capaz de oferecer.

55.  Quando e como se deve fazer a interrupção
do tratamento medicamentoso de uma
depressão? Somente depois de atingida a
remissão sustentada do quadro e a
recuperação do paciente.
 A suspensão abrupta de um antidepressivo
está associada a sintomas de
descontinuação.

56. ECT
A eletroconvulsoterapia continua sendo um tratamento atual e
seguro,sendo o recurso mais eficaz no tratamento da depressão
grave tipo melancólica*.
*King Han Kho et al. A Meta-Analysis of Electroconvulsive Therapy Efficacy in
Depression. Journal of ECT 19(3):139–147, 2003

57. ECT: antigo aparelho

58. Aparelho de onda sinusoidal
ECT: Aplicação da ECT

59. Aparelho de pulso breve / onda quadrada
ECT: Aplicação da ECT

60. Equipamento de pulso breve / onda
quadrada
ECT: Aplicação da ECT
Sala de ECT

61. Condições Clínicas nas quais a ECT deve ser
Considerada como Primeira Escolha
 Depressão:
– com sintomas psicóticos;
– com sintomas de estupor;
 Pacientes:
– com risco grave de suicídio;
– que recusam alimentação na qual o estado
nutricional esteja seriamente debilitado;
– grávidas que necessitam de resposta terapêutica
rápida;
– com boa resposta prévia à ECT;
BOTEGA, N.; FURLANETTO, L.; FRÁGUAS, R Jr. Depressão no Paciente Clínico. IN: N. BOTEGA.
Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed, 2005.

62.  A presença de sintomas residuais tem
relação direta com a ocorrência de
recaídas/recorrências. Deve-se,
portanto, procurar sempre livrar o
paciente de qualquer resíduo
depressivo.

63.  A retirada do antidepressivo deve ser
lenta e gradual. Mas o que é lenta?
Se o tratamento se estende por
meses, eventualmente anos, em dose
plena, a retirada também costuma
demorar meses. E o que se deve
entender por gradual? Reduções de
um quarto ou mesmo de um oitavo da
dose de cada vez, a cada 2 meses.

64. Farmacoterapia dos
TranstornosDepressivos
Dose terapêutica de AD
(pelo menos 4 semanas)
Dose terapêutica de AD
com outro mecanismo
de ação
(pelo menos 4 semanas)
Manter por 6-9 meses
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Dose terapêutica de AD
com outro mecanismo
de ação
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Boa resposta

65. Farmacoterapia da Depressão
Resistente
Potencialização
(pelo menos 3 semanas)
Associação de ADs
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Sem resposta
Manter por anos
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
Potencialização
(pelo menos 3 semanas)
Associação de ADs
(pelo menos 4 semanas)
Depressão resistente
Boa resposta
Sem resposta
Manter por anos
(depois retirar aos poucos)
Sem resposta
Sem resposta
Boa resposta
ECT

66. The Sequenced Treatment Alternatives to
Relieve Depression (STAR*D)
 Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica
entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia.
30% de remissão
 Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o
citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%,
citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?
Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg.
25%
 Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as
alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram
Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina até 200mg 19,8%

67. The Sequenced Treatment Alternatives to
Relieve Depression (STAR*D)
 Fase 1 – mais de 4000 pacientes com depressão não psicótica
entraram no estudo e foi usado citalopram em doses de 60mg/dia.
30% de remissão
 Fase 2 – pacientes que não responderam ou toleraram o
citalopram – passaram a ter o tratamento com citalopram
potencializado ou mudaram para outro antidepressivo.
Citalopram + bupropriona 29,7%, citalopram + buspirona 30,2%,
citalopram + terapia cognitiva-comportamental ?
Bupropriona sr 400mg, sertralina 200mg, venlafaxina 375mg.
25%
 Fase 3 – pacientes que não apresentaram remissão com as
alternativas terapêuticas usadas para substituir o citalopram
Mirtazapina até 60mg/dia 12,3%
Nortriptilina até 200mg 19,8%

68. Clube de Revista
STAR*D: What Have We Learned?
Am J Psychiatry 164:2, February 2007