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Anna Lima de Melo – ME2 Programa de Residência Médica em Anestesiologia.
Estudo de caso clínico
 Paciente P.A.S, masculino, 14 anos, encaminhado do interior, com história de dor
abdominal em FID há 2 dias.
 Refere náuseas, vômitos (último episódio há 10 horas).
 Nega alergias, comorbidades, medicações contínuas e alergias;
 Nega etilismo tabagismo e uso de drogas;
 Cirurgia prévia há 10 anos – postectomia ( anestesia geral);
 História de cinetose;
Estudo de caso clínico
 Hoje, paciente admitido em centro cirúrgico, encaminhado do pronto socorro com proposta
cirúrgica de apendicectomia.
 Agitado, consciente, orientado, acompanhado da mãe. Eupneico, desidratado (1+/4),
normocorado, normotenso, taquicárdico, febril, sem uso de droga vasoativa. Referiu jejum de
12 horas.
 Acesso venoso periférico prévio;
ASA ???
Estudo de caso clínico
 Exame Físico:
-Peso 55 kg - Altura- +/-170cm
- FC- 112 bpm, Sat: 99% em ar ambiente; P.A: 115x65mmHg
Vias aéreas
- Malampati I
- Abertura de boca > 35mm
- Boa mobilidade de pescoço
- Distância Tireo-mento > 6,5 mm
Outros sistemas sem alterações;
Estudo de caso clínico
 Exames Laboratoriais
HB 16,3 g/dl
HT 47,4%
Plaquetas 279 mil mm3
TAP 12,5 seg
RNI 0,98
TTPA 20,4
Glicose 88 g/dl
Uréia 14 mg/dl
Creatinina 0,7mg/dl
Estudo de caso clínico
 Quais as opções de técnicas anestésicas para o caso??
Estudo de caso clínico
Técnica escolhida: Anestesia geral balanceada “opioid free”.
Realizado indução anestésica com:
dexmedetomidina 0,5mcg/kg,
lidocaína 2mg/kg,
sulfato de magnésio 30mg/kg,
cetamina 0,5mg/kg,
propofol 2 mg/kg
rocurônio 1,2mg/kg.
Intubação orotraqueal em sequencia rápida, sob visualização direta, sem
intercorrências.
 Após intubação, foi realizado bloqueio do quadrado lombar, à direita com
Ropivacaína 0,4% 20 mL guiado por ultrassonografia.
 Manutenção anestésica, foi garantida com sevoflurano 1 CAM.
 Realizado durante o intra-operatório:
 Bextra 40mg
 Dexametasona 0,15mg/kg,
 Dipirona 35mg/kg,
 Ondansetrona 0,1mg/kg
 Sugammadex 4mg/kg antes da extubação.
 Procedimento realizado em 50 minutos, extubado, sem intercorrências.
Desfecho do caso:
 O paciente foi extubado e encaminhado à sala de recuperação anestésica
eupneico, em ar ambiente, estável e sem queixas.
 Posteriormente o paciente foi encaminhado à enfermaria, onde foi
realizado dipirona 1g 6/6h. Não recebeu nenhum outro tipo de analgésico.
Permaneceu sem queixas álgicas, náuseas e/ou vômitos, durante toda a
internação.
 Realizado Alta em D2 de pós-operatório satisfeito com a anestesia.
ANESTESIA “OPIOID FREE”
Opióides
 São drogas que produzem atividade farmacológica pela ligação a
receptores opiáceos, localizados principalmente no sistema nervoso
central, supra-espinhal e espinhal.
 Têm sido historicamente uma terapia de primeira linha para o controle da
dor cirúrgica;
 Prevalência de 30% de efeitos indesejados, como náuseas, vômitos,
tontura e constipação;
 Podem agravar a apneia obstrutiva do sono.
Opioides
 Uso no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao
aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório.
 Efeitos colaterais podem prolongar a alta.
Clinical Effects of Opioids produce desired as well as
unwanted effects
ANESTESIA “OPIOID FREE”
 Opioid Free Anesthesia (OFA) é uma técnica alternativa em que nenhum
opioide é admnistrado durante o ato anestésico.
 Fornece benefícios à um grupo seleto de pacientes;
 Melhora a recuperação após a cirurgia;
 Capacidade de reduzir os escores de dor;
 Permite mobilização e reabilitação precoce;
 Reduz os efeitos adversos relacionados aos opiáceos.
Principais indicações da “OFA”
 História de abuso narcótico;
 Dependência aguda e crônica de opiáceos;
 Intolerância a opióide;
 Pacientes com obesidade mórbida ou historia de apneia obstrutiva do sono;
 Hiperalgesia;
 História de dor crônica;
 Deficiência imunológica, cirurgia oncológica ou doenças inflamatórias;
 Recuperação acentuada após a cirurgia e anestesia (ERAS);
 Diminuir náuseas e vômitos no pós-operatório;
 Morbidade pulmonar - DPOC, asma e insuficiência respiratória;
 Alergia / anafilaxia, visando diminuir a liberação de histamina
Contra-indicações:
Relativas:
 Distúrbios de falha autonômica;
 Doença cerebrovascular ;
 Estenose coronariana ou isquemia coronariana aguda;
 Bloqueio cardíaco / bradicardia extrema;
 Choque hipovolêmico ou pacientes politraumatizados;
 Hipotensão;
 pacientes idosos em uso de beta-bloqueadores
Medicações alternativas aos opioides
Cetamina:
Antagonista NMDA;
Doses inferiores a 0,5 mg / kg reduzem as necessidades analgésicas no pós-
operatório e especialmente pacientes tolerantes a opiáceos;
Tem efeitos anti-hiperalgésicos e antitolerantes.
Redução até 20-25% na intensidade da dor e 30 - 50% no consumo de
analgésicos até 48 horas após a cirurgia.
Redução associada em NVPO.
Gabapentinoides:
 Atua na subunidade alfa-2-deta-1 dos canais de cálcio pré-sinápticos e inibe o
influxo do canal de cálcio neuronal. Resulta em redução na liberação de
neurotransmissores excitatórios como o glutamato e substância P;
 Pode evitar a sensibilização central e hiperalgesia;
 Melhor manejo da dor pós-operatória, prevene a tolerância aos opióides.
Gabapentina:
Diminui o consumo de opióides em 20 - 62% durante as primeiras 24 horas
 Diminuição dos efeitos clínicos indesejados relacionados a opióides: NVPO,
retenção urinária e prurido.
 Efeito colateral principal - tontura e sedação
Lidocaína intravenosa:
Bolus de 1,2 - 2mg / kg seguido por infusão 1,33-3 mg / kg / h e pode ser continuado
no pós-operatório até 24 horas.
 Mediado pela supressão de impulsos espontâneos gerados pelo nervo lesionado
fibras e gânglio da raiz dorsal proximal. Inibição de canais de NA, receptores
acoplados a NMDA e proteína G;
Antiinflamatório - atribuído ao bloqueio da transmissão neural no local da lesão.
Propriedades anti-hiperalgésicas - supressão e sensibilização central.
Úteis durante cirurgias abdominais.
Diminuição da incidência de íleo pós-operatório.
Efeito preventivo na dor pós-operatória por até 72 horas após a cirurgia abdominal.
Sulfato de magnésio
 Atua como antagonista não competitivo dos receptores de glutamato e
NMDA, leva à diminuição da entrada de cálcio e íons de sódio na célula e
impede o efluxo de potássio.
 Previne a despolarização e transmissão de sinais de dor;
 Efetivo no tratamento da dor perioperatória e na diminuição de reflexos
somáticos, autonômicos e endócrinos provocados por estímulos nocivos;
 Regimes usuais de administração:
dose de ataque de 25-50 mg / kg, seguidos de dose de manutenção de 6-20
mg / kg / h (infusão contínua) até o final da cirurgia.
 Relatos de redução da necessidade de anestésicos e relaxantes musculares.
Alfa 2-agonistas:
 Presente tanto no pré-sináptico quanto no pós-sináptico (inibe a atividade
simpática) dos neurônios no sistema nervoso central e periférico.
 No nível supraespinhal, os receptores alfa-2 estão presentes em altas
concentrações no locus coeruleus no tronco cerebral.
 Modula via noradrenérgica da neurotransmissão nociceptiva no nível do corno
dorsal da medula,
 Ativa os canais de K dependentes da proteína G1 nos neurônios resultando em
hiperpolarização
 Evita o disparo de neurônios e propagação de sinal.
 Dexmedetomidina - dose de ataque de 0,5mcg / kg em 10 minutos, seguida de
infusão 0,1 - 0,3 mcg / kg / h :
8 X mais específico no receptor que a clonidina.
Barreiras atuais para prática da OFA
 Resistência à mudança;
 Custo da terapia livre de opiáceos;
 Necessidade de mais pesquisa e baseada em evidências práticas;
 Falta de treinamento;
 Diretrizes insuficientes;
 Dados limitados.
Obrigada!!!!

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Anestesia 'opioid free' em apendicectomia

  • 1. Anna Lima de Melo – ME2 Programa de Residência Médica em Anestesiologia.
  • 2. Estudo de caso clínico  Paciente P.A.S, masculino, 14 anos, encaminhado do interior, com história de dor abdominal em FID há 2 dias.  Refere náuseas, vômitos (último episódio há 10 horas).  Nega alergias, comorbidades, medicações contínuas e alergias;  Nega etilismo tabagismo e uso de drogas;  Cirurgia prévia há 10 anos – postectomia ( anestesia geral);  História de cinetose;
  • 3. Estudo de caso clínico  Hoje, paciente admitido em centro cirúrgico, encaminhado do pronto socorro com proposta cirúrgica de apendicectomia.  Agitado, consciente, orientado, acompanhado da mãe. Eupneico, desidratado (1+/4), normocorado, normotenso, taquicárdico, febril, sem uso de droga vasoativa. Referiu jejum de 12 horas.  Acesso venoso periférico prévio;
  • 5. Estudo de caso clínico  Exame Físico: -Peso 55 kg - Altura- +/-170cm - FC- 112 bpm, Sat: 99% em ar ambiente; P.A: 115x65mmHg Vias aéreas - Malampati I - Abertura de boca > 35mm - Boa mobilidade de pescoço - Distância Tireo-mento > 6,5 mm Outros sistemas sem alterações;
  • 6. Estudo de caso clínico  Exames Laboratoriais HB 16,3 g/dl HT 47,4% Plaquetas 279 mil mm3 TAP 12,5 seg RNI 0,98 TTPA 20,4 Glicose 88 g/dl Uréia 14 mg/dl Creatinina 0,7mg/dl
  • 7. Estudo de caso clínico  Quais as opções de técnicas anestésicas para o caso??
  • 8. Estudo de caso clínico Técnica escolhida: Anestesia geral balanceada “opioid free”. Realizado indução anestésica com: dexmedetomidina 0,5mcg/kg, lidocaína 2mg/kg, sulfato de magnésio 30mg/kg, cetamina 0,5mg/kg, propofol 2 mg/kg rocurônio 1,2mg/kg. Intubação orotraqueal em sequencia rápida, sob visualização direta, sem intercorrências.
  • 9.  Após intubação, foi realizado bloqueio do quadrado lombar, à direita com Ropivacaína 0,4% 20 mL guiado por ultrassonografia.  Manutenção anestésica, foi garantida com sevoflurano 1 CAM.
  • 10.  Realizado durante o intra-operatório:  Bextra 40mg  Dexametasona 0,15mg/kg,  Dipirona 35mg/kg,  Ondansetrona 0,1mg/kg  Sugammadex 4mg/kg antes da extubação.  Procedimento realizado em 50 minutos, extubado, sem intercorrências.
  • 11. Desfecho do caso:  O paciente foi extubado e encaminhado à sala de recuperação anestésica eupneico, em ar ambiente, estável e sem queixas.  Posteriormente o paciente foi encaminhado à enfermaria, onde foi realizado dipirona 1g 6/6h. Não recebeu nenhum outro tipo de analgésico. Permaneceu sem queixas álgicas, náuseas e/ou vômitos, durante toda a internação.  Realizado Alta em D2 de pós-operatório satisfeito com a anestesia.
  • 13. Opióides  São drogas que produzem atividade farmacológica pela ligação a receptores opiáceos, localizados principalmente no sistema nervoso central, supra-espinhal e espinhal.  Têm sido historicamente uma terapia de primeira linha para o controle da dor cirúrgica;  Prevalência de 30% de efeitos indesejados, como náuseas, vômitos, tontura e constipação;  Podem agravar a apneia obstrutiva do sono.
  • 14. Opioides  Uso no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório.  Efeitos colaterais podem prolongar a alta.
  • 15. Clinical Effects of Opioids produce desired as well as unwanted effects
  • 16. ANESTESIA “OPIOID FREE”  Opioid Free Anesthesia (OFA) é uma técnica alternativa em que nenhum opioide é admnistrado durante o ato anestésico.  Fornece benefícios à um grupo seleto de pacientes;  Melhora a recuperação após a cirurgia;  Capacidade de reduzir os escores de dor;  Permite mobilização e reabilitação precoce;  Reduz os efeitos adversos relacionados aos opiáceos.
  • 17. Principais indicações da “OFA”  História de abuso narcótico;  Dependência aguda e crônica de opiáceos;  Intolerância a opióide;  Pacientes com obesidade mórbida ou historia de apneia obstrutiva do sono;  Hiperalgesia;  História de dor crônica;  Deficiência imunológica, cirurgia oncológica ou doenças inflamatórias;  Recuperação acentuada após a cirurgia e anestesia (ERAS);  Diminuir náuseas e vômitos no pós-operatório;  Morbidade pulmonar - DPOC, asma e insuficiência respiratória;  Alergia / anafilaxia, visando diminuir a liberação de histamina
  • 18. Contra-indicações: Relativas:  Distúrbios de falha autonômica;  Doença cerebrovascular ;  Estenose coronariana ou isquemia coronariana aguda;  Bloqueio cardíaco / bradicardia extrema;  Choque hipovolêmico ou pacientes politraumatizados;  Hipotensão;  pacientes idosos em uso de beta-bloqueadores
  • 19. Medicações alternativas aos opioides Cetamina: Antagonista NMDA; Doses inferiores a 0,5 mg / kg reduzem as necessidades analgésicas no pós- operatório e especialmente pacientes tolerantes a opiáceos; Tem efeitos anti-hiperalgésicos e antitolerantes. Redução até 20-25% na intensidade da dor e 30 - 50% no consumo de analgésicos até 48 horas após a cirurgia. Redução associada em NVPO.
  • 20. Gabapentinoides:  Atua na subunidade alfa-2-deta-1 dos canais de cálcio pré-sinápticos e inibe o influxo do canal de cálcio neuronal. Resulta em redução na liberação de neurotransmissores excitatórios como o glutamato e substância P;  Pode evitar a sensibilização central e hiperalgesia;  Melhor manejo da dor pós-operatória, prevene a tolerância aos opióides. Gabapentina: Diminui o consumo de opióides em 20 - 62% durante as primeiras 24 horas  Diminuição dos efeitos clínicos indesejados relacionados a opióides: NVPO, retenção urinária e prurido.  Efeito colateral principal - tontura e sedação
  • 21. Lidocaína intravenosa: Bolus de 1,2 - 2mg / kg seguido por infusão 1,33-3 mg / kg / h e pode ser continuado no pós-operatório até 24 horas.  Mediado pela supressão de impulsos espontâneos gerados pelo nervo lesionado fibras e gânglio da raiz dorsal proximal. Inibição de canais de NA, receptores acoplados a NMDA e proteína G; Antiinflamatório - atribuído ao bloqueio da transmissão neural no local da lesão. Propriedades anti-hiperalgésicas - supressão e sensibilização central. Úteis durante cirurgias abdominais. Diminuição da incidência de íleo pós-operatório. Efeito preventivo na dor pós-operatória por até 72 horas após a cirurgia abdominal.
  • 22. Sulfato de magnésio  Atua como antagonista não competitivo dos receptores de glutamato e NMDA, leva à diminuição da entrada de cálcio e íons de sódio na célula e impede o efluxo de potássio.  Previne a despolarização e transmissão de sinais de dor;  Efetivo no tratamento da dor perioperatória e na diminuição de reflexos somáticos, autonômicos e endócrinos provocados por estímulos nocivos;  Regimes usuais de administração: dose de ataque de 25-50 mg / kg, seguidos de dose de manutenção de 6-20 mg / kg / h (infusão contínua) até o final da cirurgia.  Relatos de redução da necessidade de anestésicos e relaxantes musculares.
  • 23. Alfa 2-agonistas:  Presente tanto no pré-sináptico quanto no pós-sináptico (inibe a atividade simpática) dos neurônios no sistema nervoso central e periférico.  No nível supraespinhal, os receptores alfa-2 estão presentes em altas concentrações no locus coeruleus no tronco cerebral.  Modula via noradrenérgica da neurotransmissão nociceptiva no nível do corno dorsal da medula,  Ativa os canais de K dependentes da proteína G1 nos neurônios resultando em hiperpolarização  Evita o disparo de neurônios e propagação de sinal.  Dexmedetomidina - dose de ataque de 0,5mcg / kg em 10 minutos, seguida de infusão 0,1 - 0,3 mcg / kg / h : 8 X mais específico no receptor que a clonidina.
  • 24. Barreiras atuais para prática da OFA  Resistência à mudança;  Custo da terapia livre de opiáceos;  Necessidade de mais pesquisa e baseada em evidências práticas;  Falta de treinamento;  Diretrizes insuficientes;  Dados limitados.