Este documento descreve um estudo de caso clínico de um paciente de 14 anos submetido a apendicectomia. O paciente recebeu anestesia geral balanceada "opioid free" utilizando dexmedetomidina, lidocaína, sulfato de magnésio e cetamina para indução, seguida de manutenção com sevoflurano. O paciente teve boa recuperação pós-operatória sem queixas de dor ou náuseas, recebendo apenas dipirona e recebendo alta no segundo dia.

1. Anna Lima de Melo – ME2 Programa de Residência Médica em Anestesiologia.

2. Estudo de caso clínico
 Paciente P.A.S, masculino, 14 anos, encaminhado do interior, com história de dor
abdominal em FID há 2 dias.
 Refere náuseas, vômitos (último episódio há 10 horas).
 Nega alergias, comorbidades, medicações contínuas e alergias;
 Nega etilismo tabagismo e uso de drogas;
 Cirurgia prévia há 10 anos – postectomia ( anestesia geral);
 História de cinetose;

3. Estudo de caso clínico
 Hoje, paciente admitido em centro cirúrgico, encaminhado do pronto socorro com proposta
cirúrgica de apendicectomia.
 Agitado, consciente, orientado, acompanhado da mãe. Eupneico, desidratado (1+/4),
normocorado, normotenso, taquicárdico, febril, sem uso de droga vasoativa. Referiu jejum de
12 horas.
 Acesso venoso periférico prévio;

4. ASA ???

5. Estudo de caso clínico
 Exame Físico:
-Peso 55 kg - Altura- +/-170cm
- FC- 112 bpm, Sat: 99% em ar ambiente; P.A: 115x65mmHg
Vias aéreas
- Malampati I
- Abertura de boca > 35mm
- Boa mobilidade de pescoço
- Distância Tireo-mento > 6,5 mm
Outros sistemas sem alterações;

6. Estudo de caso clínico
 Exames Laboratoriais
HB 16,3 g/dl
HT 47,4%
Plaquetas 279 mil mm3
TAP 12,5 seg
RNI 0,98
TTPA 20,4
Glicose 88 g/dl
Uréia 14 mg/dl
Creatinina 0,7mg/dl

7. Estudo de caso clínico
 Quais as opções de técnicas anestésicas para o caso??

8. Estudo de caso clínico
Técnica escolhida: Anestesia geral balanceada “opioid free”.
Realizado indução anestésica com:
dexmedetomidina 0,5mcg/kg,
lidocaína 2mg/kg,
sulfato de magnésio 30mg/kg,
cetamina 0,5mg/kg,
propofol 2 mg/kg
rocurônio 1,2mg/kg.
Intubação orotraqueal em sequencia rápida, sob visualização direta, sem
intercorrências.

9.  Após intubação, foi realizado bloqueio do quadrado lombar, à direita com
Ropivacaína 0,4% 20 mL guiado por ultrassonografia.
 Manutenção anestésica, foi garantida com sevoflurano 1 CAM.

10.  Realizado durante o intra-operatório:
 Bextra 40mg
 Dexametasona 0,15mg/kg,
 Dipirona 35mg/kg,
 Ondansetrona 0,1mg/kg
 Sugammadex 4mg/kg antes da extubação.
 Procedimento realizado em 50 minutos, extubado, sem intercorrências.

11. Desfecho do caso:
 O paciente foi extubado e encaminhado à sala de recuperação anestésica
eupneico, em ar ambiente, estável e sem queixas.
 Posteriormente o paciente foi encaminhado à enfermaria, onde foi
realizado dipirona 1g 6/6h. Não recebeu nenhum outro tipo de analgésico.
Permaneceu sem queixas álgicas, náuseas e/ou vômitos, durante toda a
internação.
 Realizado Alta em D2 de pós-operatório satisfeito com a anestesia.

12. ANESTESIA “OPIOID FREE”

13. Opióides
 São drogas que produzem atividade farmacológica pela ligação a
receptores opiáceos, localizados principalmente no sistema nervoso
central, supra-espinhal e espinhal.
 Têm sido historicamente uma terapia de primeira linha para o controle da
dor cirúrgica;
 Prevalência de 30% de efeitos indesejados, como náuseas, vômitos,
tontura e constipação;
 Podem agravar a apneia obstrutiva do sono.

14. Opioides
 Uso no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao
aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório.
 Efeitos colaterais podem prolongar a alta.

15. Clinical Effects of Opioids produce desired as well as
unwanted effects

16. ANESTESIA “OPIOID FREE”
 Opioid Free Anesthesia (OFA) é uma técnica alternativa em que nenhum
opioide é admnistrado durante o ato anestésico.
 Fornece benefícios à um grupo seleto de pacientes;
 Melhora a recuperação após a cirurgia;
 Capacidade de reduzir os escores de dor;
 Permite mobilização e reabilitação precoce;
 Reduz os efeitos adversos relacionados aos opiáceos.

17. Principais indicações da “OFA”
 História de abuso narcótico;
 Dependência aguda e crônica de opiáceos;
 Intolerância a opióide;
 Pacientes com obesidade mórbida ou historia de apneia obstrutiva do sono;
 Hiperalgesia;
 História de dor crônica;
 Deficiência imunológica, cirurgia oncológica ou doenças inflamatórias;
 Recuperação acentuada após a cirurgia e anestesia (ERAS);
 Diminuir náuseas e vômitos no pós-operatório;
 Morbidade pulmonar - DPOC, asma e insuficiência respiratória;
 Alergia / anafilaxia, visando diminuir a liberação de histamina

18. Contra-indicações:
Relativas:
 Distúrbios de falha autonômica;
 Doença cerebrovascular ;
 Estenose coronariana ou isquemia coronariana aguda;
 Bloqueio cardíaco / bradicardia extrema;
 Choque hipovolêmico ou pacientes politraumatizados;
 Hipotensão;
 pacientes idosos em uso de beta-bloqueadores

19. Medicações alternativas aos opioides
Cetamina:
Antagonista NMDA;
Doses inferiores a 0,5 mg / kg reduzem as necessidades analgésicas no pós-
operatório e especialmente pacientes tolerantes a opiáceos;
Tem efeitos anti-hiperalgésicos e antitolerantes.
Redução até 20-25% na intensidade da dor e 30 - 50% no consumo de
analgésicos até 48 horas após a cirurgia.
Redução associada em NVPO.

20. Gabapentinoides:
 Atua na subunidade alfa-2-deta-1 dos canais de cálcio pré-sinápticos e inibe o
influxo do canal de cálcio neuronal. Resulta em redução na liberação de
neurotransmissores excitatórios como o glutamato e substância P;
 Pode evitar a sensibilização central e hiperalgesia;
 Melhor manejo da dor pós-operatória, prevene a tolerância aos opióides.
Gabapentina:
Diminui o consumo de opióides em 20 - 62% durante as primeiras 24 horas
 Diminuição dos efeitos clínicos indesejados relacionados a opióides: NVPO,
retenção urinária e prurido.
 Efeito colateral principal - tontura e sedação

21. Lidocaína intravenosa:
Bolus de 1,2 - 2mg / kg seguido por infusão 1,33-3 mg / kg / h e pode ser continuado
no pós-operatório até 24 horas.
 Mediado pela supressão de impulsos espontâneos gerados pelo nervo lesionado
fibras e gânglio da raiz dorsal proximal. Inibição de canais de NA, receptores
acoplados a NMDA e proteína G;
Antiinflamatório - atribuído ao bloqueio da transmissão neural no local da lesão.
Propriedades anti-hiperalgésicas - supressão e sensibilização central.
Úteis durante cirurgias abdominais.
Diminuição da incidência de íleo pós-operatório.
Efeito preventivo na dor pós-operatória por até 72 horas após a cirurgia abdominal.

22. Sulfato de magnésio
 Atua como antagonista não competitivo dos receptores de glutamato e
NMDA, leva à diminuição da entrada de cálcio e íons de sódio na célula e
impede o efluxo de potássio.
 Previne a despolarização e transmissão de sinais de dor;
 Efetivo no tratamento da dor perioperatória e na diminuição de reflexos
somáticos, autonômicos e endócrinos provocados por estímulos nocivos;
 Regimes usuais de administração:
dose de ataque de 25-50 mg / kg, seguidos de dose de manutenção de 6-20
mg / kg / h (infusão contínua) até o final da cirurgia.
 Relatos de redução da necessidade de anestésicos e relaxantes musculares.

23. Alfa 2-agonistas:
 Presente tanto no pré-sináptico quanto no pós-sináptico (inibe a atividade
simpática) dos neurônios no sistema nervoso central e periférico.
 No nível supraespinhal, os receptores alfa-2 estão presentes em altas
concentrações no locus coeruleus no tronco cerebral.
 Modula via noradrenérgica da neurotransmissão nociceptiva no nível do corno
dorsal da medula,
 Ativa os canais de K dependentes da proteína G1 nos neurônios resultando em
hiperpolarização
 Evita o disparo de neurônios e propagação de sinal.
 Dexmedetomidina - dose de ataque de 0,5mcg / kg em 10 minutos, seguida de
infusão 0,1 - 0,3 mcg / kg / h :
8 X mais específico no receptor que a clonidina.

24. Barreiras atuais para prática da OFA
 Resistência à mudança;
 Custo da terapia livre de opiáceos;
 Necessidade de mais pesquisa e baseada em evidências práticas;
 Falta de treinamento;
 Diretrizes insuficientes;
 Dados limitados.

25. Obrigada!!!!