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Manifestacoes psiquiatricas do HIV
- 1. Departamento de Medicina Serviço de Psiquiatria Manifestações Psiquiátricas em HIV Málen Barroso Residente em Medicina Interna R3 Maputo, Janeiro de 2021
- 2. OBJETIVOS DE APRENDIZADO • Compreender a prevalência, manifestações e tratamento de condições psiquiátricas em pacientes HIV-positivo • Desenvolver uma compreensão do relacionamento entre infecção por HIV e sintomas psiquiátricos
- 3. Genoma do HIV • HIV é um vírus de RNA pertencente à família dos retrovírus humanos (Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus. Tat-activa transcrição (P24) Nef - bloqueia apoptose e intensifica a infectividade viral. Vpr- infecta macrófagos pelo HIV. Gp120- adesão astrócitos /micróglias.
- 4. Replicação e heterogeneidade molecular do HIV
- 5. Fisiopatologia • A entrada do HIV no SNC ocorre no início do curso da infecção (alguns dias ou semanas) • Em contraste com a periferia onde o HIV infecta as células T CD4 +, no Cérebro, o HIV atinge: – Astrócitos e macrófagos perivasculares – Células microgliais. • As áreas do cérebro mais vulneráveis a danos incluem, mas não estão limitadas aos – Gânglios da base, – Substância branca subcortical e – Córtex frontal
- 6. Mecanismos de entrada: • Migração de monócitos infectados- “Cavalo de Troia” • Migração transendotelial de particulas virais/ linfócitos CD4 infectados
- 7. Fisiopatologia • A probabilidade de uma determinada síndrome psiquiátrica se correlaciona com: – O estágio clínico da infecção por HIV – Conforme reflectido pela carga viral – Resposta imune e – Contagens de linfócitos CD4 + ↓ • Isso, por sua vez, está relacionado: – à gravidade da imunodeficiência e – Auto-imunidade e aos – Níveis séricos e teciduais de citocinas.
- 8. ESTATÍSTICAS GLOBAIS DE HIV • 37,6 milhões de pessoas em todo o mundo viviam com HIV em 2020. • 1,5 milhão de pessoas foram infectadas pelo HIV em 2020. • No final de Dezembro de 2020, 27,4 milhões de pessoas tiveram acesso ao TARV a comparativamente aos 7,8 milhões em 2010. Em Moçambique • 2,2 milhões de pessoas vivendo com HIV/SIDA • Actual taxa de prevalência se mantém em 13,2% entre a população com idade entre 14 e 49 anos no país World Health Organization (WHO). HIV/AIDS. World Health Organization (WHO). Available at https://www.who.int/health-topics/hiv- 8 Prevalência do HIV
- 9. • Em geral, as pessoas com doenças mentais graves têm maior risco de contrair o HIV, e a prevalência de infecção por HIV entre eles é maior do que em a população em geral: – um conhecimento reduzido sobre questões relacionadas ao HIV – Comportamentos de risco sexual (sexo desprotegido, prostituição) – uso indevido de substâncias (incluindo uso de drogas intravenosas) Prevalência do HIV
- 10. Prevalência de condições psiquiátricas • Depressão (35,6%) • Abuso de substâncias • Ansiedade • Psicose • Transtorno de ajustamento • Transtorno afectivo bipolar • Deficiência Neurocognitivo também é comum, variando em gravidade de assintomático (o mais frequente) a demência (o menos frequente)
- 11. Fase precoce da doença por HIV No diagnóstico • ‘…pode ser desorganizadora do ponto de vista psicológico, biológico e social, e, por isso, sua aceitação representa um processo complexo e subjetivo.’ Tomar em consideração aspectos culturais/ sociais 1º Estágio: negação. 2º Estágio: Raiva. 3º Estágio: Barganha. 4º Estágio: Depressão. 5º Estágio: Aceitação Importância de qualidade do aconselhamento pré e pós- teste! Síndrome Retroviral Agudo • Ocorre em 60% doentes, 2- 6 semanas após infecção – Queixas mais frequentes- febre, linfadenopatia, perda ponderal, etc • NB: meningite asséptica Ikarimoto BM et al. Psiquiatria na Prática Médica. Transtornos psiquiátricos em pacientes portadores do HIV e AIDS
- 12. Fase avançada: Distúrbios Neuro- cognitivos Associados ao HIV Engloba alterações na memória, concentração, atenção e função motora • Em doente HIV- positivo sem ( outra) causa aparente Classificação: Critério Frascati ( EUA NIH) 2007 • 3 níveis de alteração neurocognitiva e funcional: Défice neurocognitivo Distúrbio neurocognitivo leve Demência associada à HIV Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 13. Manifestação Clínica • Casos mais graves na doença avançada com baixo CD4 ↓ 200 cel/ microL e ↑ carga viral, sem TARV Demência por HIV • Caracterizada por disfunção sub- cortical; com alteração de atenção- concentração, sintomas depressivos, alteração na velocidade e precisão psicomotora • Natureza episódica, de início sub- agudo Dêfice cognitivo • Alteração na memória, função executiva, ↓ atenção e concentração, lentificação mental e apatia – Doente ‘lento e esquecido’. Julgamento preservado Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 14. Alterações comportamentais • Apatia, falta de motivação • Outros: Irritabilidade, agitação, insônia, perda de peso e ansiedade – Similar à depressão, porém sem disforia • Pequena proporção pode evoluir para psicose e mania Alterações motoras • Redução na rapidez dos movimentos, disdiadokinésia, hiper-reflexia Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 15. Diagnóstico • História colhida do doente e família sobre alterações no/a: – Verbal/ linguagem – Atenção/ memória – Abstração/ função executiva – Aprendizagem – Velocidade de processamento de informação Exame físico, NB excluir outras causas da alteração neuro- cognitiva • Infecções oportunísticas Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 16. Exames complementares • Análises de sangue: – CD4 – Outras patologias: F. Tiroideia, Folato, Vit B12, Hepatite, Sífilis • Imagem: – TAC/MRN: áreas de atrofia- NB núcleo de base e substância branca • LCR: ↑ proteínas e carga viral (não- específico) Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 17. Diagnóstico diferencial • Infecção do CNS – Toxoplasmose, infecção por JC vírus, encefalite por CMV, neurosífilis e meningite criptocócica – Malignidade ( linfomas) – Outras causas de demência: Alzheimers/ demência vascular – Défice nutricional- Vit B12 e Folato – Doenças endócrinas- tiroide e insuficiência adrenal – Uso de substância ilícitas/ doença psiquiátrica Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis
- 19. Depressão Comum em doentes com HIV; associado à não- aderência ao TARV • Prevalência estimada de 15- 40% • Sub- diagnosticada e sub- tratada Aumenta o risco de infecção: • Intensifica o abuso de substâncias • Agrava comportamentos auto- destrutivos – Ex. aumento número de parceiros sexuais/ não uso de preservativo Aumenta risco de progressão da doença e mortalidade Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients 19
- 20. Factores de Risco Relações sexuais desprotegidas Múltiplos parceiros sexuais Uso de drogas injectáveis Abuso na infância Factores comportamenta is Relações sociais Ideias suicidas Perfil de personalidade Mulheres Idade avançada ↑ níveis de HIV- RNA Vagrante Desemprego Consumo de drogas Falta de apoio social Factores de risco para HIV na Depressão Factores de risco comuns Factores de risco para Depressão no HIV Nanni, MG et al. Depression-in-HIV-Infected-Patients: a Review
- 21. Patogenia • Progressão da doença por HIV associado à ↑ risco de desenvolver depressão por: – Dano directo às áreas sub- corticais – Neuro- inflamação crônica – Estresse crônico – Agravamento da isolação social – Demoralização intensa Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 22. Manifestação Clínica • Redução do humor, senso de vitalidade e atitude própria – Também: irritabilidade, ansiedade, falta de emoção – Variação do humor diurna – NB: conhecer o humor usual do doente • Anedónia – redução na sensação de prazer, satisfação ou prazer de fazer actividades • Dormir, comer, relações sexuais/ trabalho, hobbies, actividades sociais • Manifestações neurocognitivas – Alteração do sono, apetite ou funções somáticas – NB: ideação suicída • Queixas somáticas inespecíficas Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 23. Abordagem terapêutica Farmacológica e psicoterapia Farmacológica • Tratamento de escolha e resposta similar à doentes sem HIV • Importante: perfil de efeitos secundários e possíveis interacções com ARV • Aderência ao tratamento é a determinante mais importante (do sucesso) do tratamento – Iniciar com doses baixas, ↑ gradual; para melhor tolerância à possíveis efeitos secundários – Permitir 6- 8 semanas com dose terapêutica para efeitos terapêuticos Aderência ao tratamento aumenta aderência ao TARV!!! Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 24. Augmentação terapêutica- para resposta parcial ao tratamento • Lítio ( pouco recomendado por efeitos secundários) • Fadiga: Tri-iodotironina • Outros anti- depressivos/ estabilizadores de humor • Terapia de luz Troca de fármaco ( não responde ao tratamento mesmo com o aumento/ efeitos intoleráveis) • Outro agente ( pode ser da mesma classe) Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 25. Psicoterapia Produz melhor resultado terapêutico em combinação com tratamento farmacológico • Permite maior controle ao doente Importante em casos de doentes que associam sintomas de depressão ao diagnóstico de HIV • NB: educar o doente da natureza da doença e necessidade de tratamento Variantes mais aplicáveis • Psicoterapia interpessoal • Psicoterapia cognitiva- comportamental Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 26. Mania/ Doença Bipolar Pode ocorrer como doença psiquiátrica ou entidade relacionada ao HIV ( Mania associada a SIDA) • Episódios de mania ↑ risco de infecção por HIV: – ↑ impulsividade – ↑ consumo de substâncias ilícitas • Espectro clínico de doença Bipolar extenso – Dificulta seu diagnóstico e relacionar ao HIV Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 27. Manifestação Clínica Episódios de baixo humor (similar à sintomas depressivos) alternados com episódios de mania (↑ humor, energia, auto- estima, sensação de bem- estar e ideias grandiosas) • ↑ humor: – + ↑ energia (e ↓ sono): hipomania. Diagnóstico mais difícil (pode apresentar irritabilidade vs euforia) – + (casos graves) sintomas de alteração no raciocínio/ funcionamento e/ ou psicóticos: mania Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 28. Mania associada ao SIDA Associada à fase avançada de infecção por HIV ( CD4 ↓ 200 cel/microL) Apresenta como mania e alterações cognitivas em doente sem antecedente pessoal ou familiar de doença bipolar • Irritabilidade mais predominante ( vs Euforia) • Cronicidade ( vs episódica), com pior prognóstico • Sem períodos de remissão sem tratamento • Associado à quadro demencial e declínio cognitivo • NB- ilusão de que estão curados do HIV/ descoberta da cura • Uso do TARV reduziu a prevalência desta entidade Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 29. Tratamento Similar ao tratamento padrão de doença bipolar • Neurolépticos, lítio, anti- convulsivantes (Ác. Valproico/ Carbamazepina) Mania secundária ao HIV • Boa resposta aos neurolépticos • Atípicos considerados primeira linha por ↓ efeitos secundários – Risperidona/ Olanzapina/ Quetiapina • Mudança na estratégia terapêutica na doença avançada: – Por aumento de comorbidades e maior envolvimento do SNC – Maior vulnerabilidade à efeitos tóxicos – NB- Lítio- efeitos GIT, delírio; Ác. Valproico- hepatotoxicidade Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 30. Esquizofrenia • Prevalência em doentes com HIV- 4 à 19% • Não há evidência de casos de esquizofrenia secundários ao HIV • Esquizofrenia associado à comportamento de risco para infecção por HIV Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 31. Esquizofrenia • Abordagem terapêutica similar à doentes HIV Neg – Controle dos sintomas com medicação, apoio psicossocial e reabilitação
- 32. Consumo de substâncias ilícitas Abordagem simplificada: • Aceitação de papel de doente • Desentoxicação • Rehabilitação • Tratamento de comorbidades • Tratamento de manutenção e prevenção de relapso Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 33. Factores Indirectos • Zidovudina • Efavirenz • Raltegravir, Dolutegravir, e Elvitegravir TARV • Toxoplasmose, • Meningite criptocócica • Linfoma • Sífilis Doenças Oportunísticas • Interferon • Metoclopramida • Propranolol • Corticosteroids • Relaxantes musculares Outros fármacos Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients
- 34. Reacção de ajustamento • A prevalência de transtorno de ajustamento entre Indivíduos HIV-positivos variam de 3,8 a 67,6%. • Sua apresentação é variável, pois pode frequentemente apresentam sintomas depressivos ou de ansiedade, ou mesmo com obsessivo-compulsivo ou sintomas somático (Puri 2014).
- 35. Ansiedade • A prevalência de ansiedade entre soropositivos indivíduos varia de 4,3 a 44,4% • Pode preceder a infecção pelo HIV, mas também pode ser desencadeada por um diagnóstico de HIV • Estigma, isolamento social e medo de revelação pode adicionar aos estressores, tornando o HIV positivo indivíduos mais vulneráveis à ansiedade
- 36. Bibliografia • Ikarimoto BM et al. Psiquiatria na Prática Médica. Transtornos psiquiátricos em pacientes portadores do HIV e AIDS. Psychiatry on line Brazil. Nov 2017. Acessado 16/10/19 • De Sousa TGR. Os Lutos da AIDS. Instituto de Psicologia. Acessado 18/10/19 • Richad, E et al. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Artigo UptoDate. Acessado 10/10/19 • Pieper E et al. Depression, mania, and schizophrenia in HIV-infected patients. Artigo UptoDate. Acessado 10/10/19 • Nanni, MG et al. Depression in HIV infected patients: a Review. Current Psychiatry Reports 2014. Acessado do Semantic Scholar. 10/10/19
Notas do Editor
- vírus de ácido ribonucléico
- ciclo de vida do HIV-1 começa com a interação entre a glicoproteína gp120 na superfície do vírus e o domínio extracelular N-terminal do receptor CD4, bem como um dos co-receptores, CCR5 ou CXCR4 [11]. A formação desse complexo leva a alterações conformacionais na glicoproteína gp41, que desencadeia a fusão da membrana e a subseqüente entrada do capsídeo viral no citoplasma da célula hospedeira [12]. Após a remoção do revestimento, o capsídeo desaparece, mas pelo menos algumas proteínas de matriz, nucleocapsídeo, transcriptase reversa e integrase e a proteína acessória Vpr permanecem associados para converter o genoma viral em um DNA de fita dupla, que é transportado para o núcleo como parte um complexo de pré-integração [13]. No núcleo, a integrase catalisa a inserção do DNA viral linear de fita dupla no cromossomo da célula hospedeira, criando um provírus [14]. Este provírus serve como um modelo para a síntese de RNAs virais que codificam proteínas estruturais (Gag e Env), enzimas (transcriptase reversa, polimerase e integrase), bem como proteínas regulatórias e acessórias (Tat, Rev, Nef, Vif, Vpu, e Vpr)
- Macrófagos → fagocitose Astrócitos → recaptação de glutamato e regeneração. Micróglias→ imunidade e tem meia vida prolongada.
- O HIV-1 pode alterar a permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE) modificando a expressão de proteínas que participam da manutenção das junções herméticas epiteliais da BHE por meio da acção da proteína viral Tat . Outra teoria propõe que as partículas virais viajam livremente para o SNC. No caso do HIV-1, as partículas podem atravessar a BBB por transcitose, que é mediada pela proteína do envelope viral gp120. Esse processo também pode ocorrer quando a BBB é alterada por um aumento nas citocinas pró-inflamatórias, conforme demonstrado por um estudo em que a presença do antígeno p24 do HIV-1 no cérebro foi detectada somente após a ruptura da BBB pelo fator de necrose tumoral ( TNF) -α e interleucina (IL) -6. Outra via de entrada proposta é através de células epiteliais infectadas. Esta teoria está relacionada à teoria do “cavalo de Tróia”, pois as células epiteliais em indivíduos infectados pelo HIV aumentam a expressão de moléculas de adesão como a E-selectina devido à infecção pelo HIV-1 [47] ou pela presença de pessoas infectadas pelo HIV monócitos circulantes
- Tomar em consideração aspectos culturais/ sociais 1º Estágio: negação. 2º Estágio: Raiva. 3º Estágio: Barganha. 4º Estágio: Depressão. 5º Estágio: Aceitação.
- A ausência de disfunção cortical como afasia, agnosia e apraxia ajudam a distinguir de outras patologias como o Alzheimer
- A depressão pode preceder infecção e pode estar associada a fatores de risco para infecção em primeiro lugar (Sherr 2011). Para exemplo, a depressão é mais provável de ser encontrada entre as populações que também estão em maior risco de contrair HIV (por exemplo, homossexuais, drogas intravenosas usuários) (Clucas 2011). A depressão também pode surgir Para exemplo, a depressão é mais provável de ser encontrada entre as populações que também estão em maior risco de contrair HIV (por exemplo, homossexuais, drogas intravenosas usuários) (Clucas 2011). A depressão também pode surgir durante o curso da infecção. Por exemplo, pode ser desencadeada pelo teste de HIV e recebendo um resultado positivo, pela divulgação de doença (e / ou sexual orientação) ou pela perspectiva de levar ao longo da vida tratamento (Sherr 2011). Como um crônico e ameaçador doença, a infecção por HIV pode ser estressante para gerenciar e pode, portanto, aumentar a vulnerabilidade à depressão (Blank 2013). Infecção por HIV é frequentemente associado a pessoas em desvantagem social e populações marginalizadas (por exemplo, devido à raça, etnia ou status de minoria sexual, pobreza, uso de substâncias, prostituição ou trauma), que estão em maior risco para a depressão (Blank 2013). O estigma também pode contribuir para o desenvolvimento da depressão, em em particular pelo isolamento social e falta de apoio (Sherr 2011; Blank 2013). As sequelas médicas de infecção por HIV, como HAND ou associado infecções oportunistas, também foram associadas com depressão (em branco 2013). Em particular, a depressão é mais frequente nos estágios iniciais de HIV demência (Puri 2014). Medicamentos anti-retrovirais e outras drogas usadas no tratamento do HIV infecção, como efavirenz, interferon, interleucina (IL) -2, esteróides, zidovudina e vinblastina, são conhecido por causar depressão ou sintomas depressivos (Puri 2014), tornando o tratamento da infecção ainda mais desafiador. Também há evidências de uma associação entre a progressão da doença e sintomatologia depressiva (Leserman 2007
- Perfil de personalidade: auto- julgamento/ baixo auto- estima/ estilo de attachment insegura/ escore de neurotismo alto)
- a infecção de HIV em estágio avançado com CD4 muito baixo contagens está associado a depressão mais grave do que a infecção em estágio inicial por causa de um aumento na Citocinas pró-inflamatórias.
- Senso vital: percepção subjectiva de bem estar: como o doente vé a sua própria saúde. Pacientes podem referir estar ’doente’, com sensação de peso no peito, ter ‘falta de força’, e até de estar a ‘morrer’ Podem também sentir culpa, que são ‘maus’, que não merecem o que tem e que decepcionaram os mais próximos Manifestações neurovegetativas: alteração no sono- com insónia (mais frequente perder o sono cedo) ou aumento do sono. Aumento ou redução no apetite/ ou a comida não tem sabor Alterações na memória a curto prazo e concentração: manifestam como confusão mental e lentificação no pensamento Queixas somáticas: cefaleia, queixas gastrointestinais, dor musculo- esquelética ou visceral, sintomas cardíacos, sensação de cabeça leve, vertigem, tinito, fadiga
- Evitar fármacos com efeitos GIT em doentes com diarreia crônica/ anti- depressivos tricíclicos; aumentar ingestão de água e fibras ( pelo efeito de obstipação)
- Sintomas psicóticos: halucinações, delusões, pensamento desorganizado, agitação psico- motora
- Atípicos: eficácia superior não esta provada
- Doenças Oportunísticas: causam sintomas depressivos e por vezes depressão major
- A infecção por um vírus que não tem cura e pode ser imprevisivelmente progressivo, compreensivelmente cria estresse e ansiedade