AULA SOBRE TAB NO IDOSO

1. Psiquiatria
Geriátrica

2. TRANSTORNOS DE HUMOR EM PSICOGERIATRIA

3. Transtornos Tardios do HUMOR
1 – Transtorno Bipolar Tardio
2- Depressão de Início Tardio:
- Depressão Maior
- Depressão Subsindrômica ou SDCR
- Depressão Vascular

4. 1- Transtorno Bipolar em Idosos
(TB Tardio)

5. Transtorno Bipolar :
T B:
Doença crônica caracterizada por depressão e , no mínimo,
por um episódio de hipomania ou mania. O diagnóstico
nem sempre é realizado inicialmente (tempo médio de 10
anos para conclusão diagnóstica).
Pode ocorrer em qualquer idade e estima-se que 5 a 10%
se iniciam após 50 anos (TB Tardio) e que 25% dos
pacientes com TB sejam idosos.
TB Tardio : diferenças clínicas e, provavelmente,
etiopatogênicas

6. T B de Início Tardio
É o TB em que o 1º episódio de humor acontece em Idade avançada.
Particularidades:
A incidência de mania diminui: apenas 8% dos pacientes com TB têm sua primeira manifestação de
alteração de humor após os 65 anos.
TAB na 3ª Idade:
↑ mortalidade
↑ morbidade
Precária resposta ao tratamento farmacológico
Tendência a prejuízos em vários domínios do funcionamento global
↑ utilização dos serviços de saúde mental (em rel. aos idosos depressivos)
Pagnin V. Epidemiologia do T. Humor Bipolar no idoso. In: Diagnóstico e tratamento
dos transtornos do humor em idosos. 1ª. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2012.

7. TB de Inicio tardio
• Doença mais branda em sintomas maníacos
• Humor mais irritável
• Mais comorbidades clínicas e neurológicas
• Menos influencia de histórico familiar
• 5 a 10% acima dos 50 anos;
• 25% dos idosos com 60 anos ou mais tem TAB (idosos com TAB)
Particularidades:

8. Epidemiologia do TB do Idoso
-Epidemiologic Catchment Area (ECA) : Em 18 000 cidadãos americanos, estimou prevalência de 0,1% de
TAB em pessoas com mais de 65 anos , em 1 ano, enquanto em adultos de 18 a 44 anos foi de 1,4% e de 45 a
65 anos foi 0,4%.
-Estudo de Quebec, com 2 798 indivíduos - taxa de 0,6% de mania, igualmente distribuída entre os sexos e
baixa prevalência de depressão, apenas 1,1% por critérios DSM IV.
Outros estudos mostram taxas semelhantes:
Almeida e Fenner (Australia-2002): 0,4%
Taxas de prevalência de TB I e II são 3 x menores em idosos (0,5 a1%) em comparação aos mais jovens.
Em ILPs esse percentual passa a ser de até 10%
Episódios maníacos acontecem menos na faixa etária acima de 50 anos.
Mulheres são mais afetadas pela doença ( população feminina é maior?)

9. FATORES DE RISCO para TB no Idoso
Fatores psicológicos e sociais: polaridade latente?
Fatores familiares /genéticos
Modelo multifatorial: ambiente e genética
Idosos que desenvolvem TB tem menos história familiar de TB , com
menor impacto genético.
Organicidade - Doença cerebrovascular

10. Comorbidades frequentes no TBH:
Redução
sobrevida
Clinicas: doenças vasculares, HA, doenças
endócrinas
Î morbimortalidade
reduz nº idosos TB
Doenças Psiquiátricas: Ansiedade e abuso de substancias

11. Etiologia do TB em geral
pouco conhecida e complexa:
Fatores familiares/genéticos NÃO tem influência no TB tardio
Fatores sociais
Fatores psicológicos
Modulação da plasticidade sináptica e neural ( alterações neurotróficas e neuronais; disfunções mitocondriais e do
retículo endoplasmático, oxidação, neuro inflamação, alterações epigenéticas -metilação histonas e DNA)
Particularidades T B Tardio:
Doença cerebrovascular : Depressão vascular
Mania vascular
Alterações biopsicossociais do envelhecimento e demências levando a manifestações de doença de humor latente
(T B tipo VI)

12. Fatores
familiares/genéticos NÂO
tem influência no TB
tardio
Fatores sociais
Etiologia do TB em
geral:
pouco conhecida e complexa:
Fatores
psicológicos
Modulação da plasticidade
sináptica e neural
(alterações neurotróficas e
neuronais; disfunções
mitocondriais e do retículo
endoplasmático, oxidação,
neuro inflamação,
alterações epigenéticas-
metilação histonas e DNA)

13. TB na 3ª idade – Quadro clínico
Mania: Humor elevado, expansível ou irritável por 1 semana (mínimo)
Hipomania: semelhante à mania, sintomas mais leves e menor duração (mínimo 4 dias)
Depressão: humor deprimido ( mínimo 2 semanas), alterações de apetite e sono, perda de
energia, sentimentos culpa, prejuízo do raciocínio, insegurança e indecisão, pensamentos
recorrentes de morte ou suicídio
Episódio misto: presença dos sintomas maníacos e depressivos quase todos os dias por 1 semana

14. TB na 3ª idade – Quadro clínico
Sintomas fundamentais da depressão e mania
-Semelhantes ao grupo etário adulto
-Gravidade dos sintomas: mais atenuados, porém de duração maior (episódios mais longos e
intervalos intercríticos mais curtos)
-Cognição: evidências de prejuízo
-Comorbidades: psiquiátricas e médicas frequentes
***Risco desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e
hipotensão
Young RC, Alexopoulos GS et al. Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review and findings in manic patients. J Affect Disord. 2006;92(1):125-31
Pessoa com TB Tardio parecem ter sintomas mais leves do que as que apresentavam a doença
anteriormente e envelheceram.
TB Tardio é mais frequente em idosos com doenças clínicas e neurológicas ( menor influência genética).

15. Quadro clínico - Idoso bipolar tardio:
Menos sintomas psicóticos e mais fases depressivas
Episódios maníacos mais leves
 menos exoticismo, menos impulsividade e menos hipersexualidade
Mais elação do humor, mais perda do insight
Mais descuido consigo mesmo (cuidados pessoais e de saúde)
Episódios com maior duração e períodos intercríticos menores
Maior risco suicídio (pior em alcoolistas e em não aderentes a tratamento)
Mais prejuízo cognitivo

16. Alterações cognitivas do TB tardio
Atenção
Memória
Aprendizado
Velocidade psicomotora
Alterações se mantém na eutimia e podem causar prejuízo funcional  demência

17. Diagnóstico diferencial-TB tardio
(TB tardio- diferenciar de TB do adulto)
- Mania secundária
Pode ser decorrente de condições neurológicas (demência, AVE, trauma, epilepsia, ..);
sistêmicas/metabólicas (hipertireoidismo, LES, infecções, uremia, ..);
medicamentosas (corticosteroides, levotiroxina, dopaminérgicos, ..);
abuso de substancias e outras...
- DFT
- Demência na Doença de Alzheimer
(Distúrbios cognitivos durante episódios agudos de doença bipolar na velhice são
observados regularmente e podem incluir déficits no desempenho da memória e
comprometimentos das funções executivas. Isso só pode ocorrer após vários
anos de doença afetiva (Dhingra e Rabins).

18. TB Tardio – Neuroimagem
• Resultados discordantes
• TB Tardio: maior prevalência de doença cérebro vascular
• HSB profunda  frontais e parietais
• Redução do volume da substancia cinzenta

19. Anamnese ( paciente e cuidador)
Exame físico
Exames laboratoriais: hemograma completo, glicemia de
jejum, sódio, potássio, uréia, creatinina, TGO, TGP, GGT,
ácido úrico, dosagem de vit B12, ácido fólico, urina I, ECG
Neuroimagem- importante no diagnóstico diferencial e no
seguimento clínico
Diagnóstico

20. 1- Tratar doenças pré-existentes
2- Tratamento não farmacológico
3- Tratamento farmacológico
Tratamento do TB tardio

21. Tratamento farmacológico
Poucos estudos específicos com idosos.

22. Considerar alterações relacionadas à idade quanto à farmacocinética e
farmacodinâmica.
Alterações no volume de distribuição, ligação às proteínas e metabolismo devem ser
consideradas na farmacoterapia.
As alterações típicas da idade geralmente requerem adaptação com doses mais baixas.
Reações adversas a medicamentos aumentam na velhice, apesar das precauções
mencionadas acima, principalmente devido à polifarmácia, que é devida à
multimorbidade desses pacientes.
Tratamento do TB Tardio

23. Tratamento farmacológico
Lembrar que:
Idoso=desidratado crônico
Idoso=mudanças metabólicas
Idoso= maior suscetibilidade a efeitos adversos
Iniciar qualquer medicamento com doses menores do que a de adultos, titular
lentamente e monitorar efeitos colaterais.
Atenção: Interações medicamentosas

24. Tratamento farmacológico
Lítio
1ª escolha para idosos em mania.
Bem tolerado.
Usado em tratamento de manutenção e em mania secundária.
Resposta ruim em estados mistos e em pacientes com déficit cognitivo.
Níveis séricos eficientes menores do que adultos : 0,4 a 0,9mEq/L
Avaliar litemia, função tiroidiana e função renal com frequência.
Efeitos colaterais: prejuízo cognitivo, alterações de marcha, tremores, urgência miccional, prejuízo renal,
diarreia, ganho de peso, edema periférico, problemas de pele, hipotiroidismo...
Sintomas de intoxicação: confusão mental, problemas cognitivos, ataxia...
Interação medicamentosa com inibidores da conversora de angiotensina, AINES, diuréticos, antagonistas
de cálcio.
Iniciar com 150mg e titular 150 a cada 5 dias até resposta com litemia adequada

25. Tratamento farmacológico
Valproato/Divalproato
1ª opção para estados mistos
Titular de 250 em 250 mg a cada 5 dias até 500 a 1000mg/dia (avaliar caso a caso)
Efeitos adversos: sedação, náuseas, tremores, diarreia, tremores, enfraquecimento e queda de
cabelo,
î enzimas hepáticos, trombocitopenia.
É hepatotóxico monitorar enzimas hepáticas.
Interação medicamentosa com drogas metabolizadas pelo fígado, inclusive lamotrigina, AAS,
warfarina e amitriptilina

26. Tratamento medicamentoso
Carbamazepina
2ª linha para idosos
Muita interação medicamentosa
Efeitos colaterais: hiponatremia, ataxia, leucopenia, sedação, tontura, nistagmo e efeitos
anticolinérgicos
Doses de 100 mg 1 ou 2 x ao dia ajustando a cada 5 dias até 400-800 mg/dia
Interação Medicamentosa*: fluoxetina, cimetidina, eritromicina, varfarina, teofilina,
haloperidol e alprazolam.

27. Tratamento medicamentoso
Lamotrigina
Bem tolerada por idosos.
Ação antidepressiva maior em rel. a valproato e carbamazepina
Pode levar a ciclagem rápida
Uso em depressões bipolares e sua prevenção e em resistentes
Iniciar com 25mg,com ajuste quinzenal
Efeitos colaterais: tontura, cefaléia, tremor, diplopia, ataxia, náuseas, visão turva, sonolência
-rush cutâneo benigno 10%
-rush grave 0,1%, Steven-Johnson (Calabrese et al., 2002)
Interação: valproato

28. Tratamento medicamentoso
Neurolépticos atípicos:
Quetiapina, olanzapina tem evidências para tratar idosos em mania, como 1ª linha.
Quetiapina, olanzapina/fluoxetina, lurasidona e brexpiprazol são eficientes em
depressão bipolar em monoterapia ou associação com lítio e valproato
Clozapina: apenas em refratários.
Efeitos adversos: sedação, ganho de peso, problemas metabólicos, efeitos
extrapiramidais, risco de quedas e síndrome neuroléptica maligna.
Aumento de risco de mortalidade.

29. Tratamento medicamentoso
Antidepressivos
Devem ser evitados.
Usar por tempo mínimo quando absolutamente necessário.
Atenção para possibilidade de virada maníaca.

30. Tratamento medicamentoso
Benzodiazepínicos
Podem ser usados para efeitos ansiolíticos, eventualmente, pois provocam
prejuízo da atenção e memória, sedação e risco de quedas.

31. Outros tratamentos
ECTerapia
Eficiente em mania aguada e depressão grave, em risco de suicídio e
recusa alimentar.
Segura mas com poucos estudos nessa população.
Atenção aos efeitos colaterais em memória e confusão mental.

32. Algoritmo CANMAT 2018 - populações específicas

33. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Episódio Maníaco
1- Verificar existência de tratamento anterior
2- Iniciar tratamento ou mudar medicação para 1ª ou 2ª linha
Sem resposta
3- Trocar/associar por outros de 1ª ou 2ª linha
Sem resposta
4- Potencializar/ trocar por 3ª linha
Sem resposta
5- ECT ou Clozapina (refratariedade)

34. Tratamento das fases Maníacas
1ª linha: Litio ou Divalproato
2ª linha: Quetiapina
3ª linha: Aripiprazol
Risperidona
Carbamazepina
Refratários: ECT e Clozapina

35. TB – Tratamento e particularidades da fase maníaca

36. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – Fase Depressiva
1- Tratamento Anterior?
2- Começar ou otimizar com medicamentos de 1ª ou 2ª linha.
Sem resposta.
3- Potencializar ou trocar por 1ª ou 2ª linha.
Sem resposta.
4- Estratégias de potencialização.
Sem resposta.
5- ECT ou troca para 3ª linha.

37. TB – Tratamento e particularidades da fase depressiva

38. Litio e neuroproteção

39. Lithium and risk for Alzheimer's disease in elderly patients with bipolar disorder
Paula V. Nunes, Orestes V. Forlenza, Wagner F. Gattaz
The British Journal of Psychiat
Mars 2007; 190 (4) 359360; DOI: 10.1192/bjp.bp.106.029868
Abstract
O transtorno bipolar está associado ao aumento do risco de demência. Nós comparamos a
prevalência da doença de Alzheimer entre 66 pacientes idosos eutímicos com transtorno
bipolar que estavam em terapia crônica de lítio e 48 pacientes semelhantes sem terapia de
lítio recente. A prevalência de demência na amostra total foi de 19% a 7% em uma
população pareada por idade. A doença de Alzheimer foi diagnosticada em 3 pacientes (5%)
em uso de lítio e em 16 pacientes (33%) que não estavam com lítio (P <0,001). Nossos dados
de caso-controle sugerem que o tratamento com lítio reduziu a prevalência da doença de
Alzheimer em pacientes com transtorno bipolar a níveis na população geral de idosos. Isso
está de acordo com relatos de que o lítio inibe processos cruciais na patogênese da doença
de Alzheimer.
Em concentrações terapêuticas, o lítio inibe a glicogênio sintase quinase-3, uma enzima
chave no metabolismo da proteína precursora amilóide e a fosforilação da proteína tau
(Klein & Melton, 1996; Lovestone et al, 1999), que são etapas críticas na formação de placas
neuríticas e emaranhados neurofibrilares, características patológicas da doença de
Alzheimer. Portanto, examinamos se a exposição ao tratamento crônico com lítio pode
proteger pacientes idosos com transtorno bipolar contra a doença de Alzheimer.

40. RESULTADOS:
Pacientes do grupo que nunca haviam usado lítio (40%, 20% e 40%) respectivamente, P = 0,77).
Dentro do grupo que recebeu terapia contínua de lítio nos últimos 6 meses, não houve diferenças de acordo
com a função cognitiva na dose diária média e nos níveis séricos médios de lítio (0,81 (dp = 0,18), 0,78 (dp = 0,17) e 0,69
(dp = 0,15) mEq / l, P = 0,50) ao longo do tratamento.
Pacientes com doença de Alzheimer eram mais velhos (idade média de 71,5 anos, dp = 5,4) do que aqueles com
comprometimento cognitivo leve (idade média de 67,2 anos, dp = 4,0, P = 0,006) e aqueles com função cognitiva normal
(idade média de 67,4 anos, dp = 4,4, P = 0,002). Consequentemente, os pacientes com doença de Alzheimer também
tiveram uma maior duração do transtorno bipolar (P = 0,015) e mais episódios depressivos anteriores (P = 0,030) do que
aqueles com função cognitiva normal. Essas diferenças desapareceram após a correção para a idade. Não foram
encontradas outras diferenças em relação às demais variáveis ​​sociodemográficas e clínicas. Um número significativamente
menor de pacientes com doença de Alzheimer havia recebido tratamento contínuo com lítio em comparação com
aqueles com comprometimento cognitivo leve ou função cognitiva normal (P <0,001). O uso de antidepressivos,
benzodiazepínicos, antipsicóticos, valproato, carbamazepina e outros anticonvulsivantes não diferiu com a função cognitiva
(dados disponíveis mediante solicitação).
A regressão logística revelou que apenas as influências de idade (P <0,01) e uso de lítio (P <0,001) nos desfechos cognitivos
permaneceram significativos. Depois de controlar a idade, o uso de lítio permaneceu associado a um menor risco de doença
de Alzheimer (OR = 0,079; IC95% 0,020-0,321, P <0,001).
Quando excluímos pacientes com doença de Alzheimer da análise, não foram observados efeitos negativos do tratamento
com lítio a longo prazo na cognição, uma vez que não foram encontradas diferenças entre o lítio e os grupos de comparação
na avaliação extensiva do seu desempenho neuropsicológico (dados disponíveis mediante solicitação ).

41. Lithium for older adults with bipolar disorder
KI Shulman - Drugs & aging, 2010 – Springer
Abstract
O uso de carbonato de lítio para o tratamento do transtorno bipolar em idosos tem
diminuído significativamente. Essa mudança no padrão de prescrição está
ocorrendo no momento em que todas as diretrizes de tratamento baseadas em
evidências e revisões sistemáticas ainda recomendam o lítio como tratamento de
primeira linha para o transtorno bipolar. Apesar de ter a mais forte base de
evidências para a eficácia, o lítio apresenta preocupações significativas na
população idosa, incluindo o risco de interações medicamentosas que causam
toxicidade associada à diminuição…

42. Prophylactic lithium treatment and cognitive performance in patients
with a long history of bipolar illness: no simple answers in complex
disease-treatment interplay
Andrea Pfennig18*, Martin Alda28, Trevor Young38, Glenda MacQueen48, Janusz
Rybakowski58, Aleksandra Suwalska58, Christian Simhandl68, Barbara König68, Tomas Hajek28, Claire
O’Donovan28, Dirk Wittekind1, Susanne von Quillfeldt7, Jana Ploch1,Cathrin Sauer1 and Michael
Bauer1
International Journal of Bipolar Disorders8
Dezembro de 2014

43. Abstract
O lítio inibe a glicogênio sintase quinase-3, uma enzima implicada na patogênese da demência.
Objetivos
Examinar a associação do risco de lítio e demência em uma grande coorte norte-americana de idosos segurados com
transtorno bipolar.
Método
A coorte incluiu indivíduos com 50 anos ou mais diagnosticados com transtorno bipolar que não receberam
tratamentos relacionados à demência durante o ano anterior. Cada dia de acompanhamento foi classificado pela
duração cumulativa do uso de lítio no ano anterior (0, 1–60, 61–300 e 301–365 dias). Diagnóstico de demência foi o
resultado do estudo. Anticonvulsivantes comumente usados ​​como estabilizadores de humor serviram como controle
negativo.
Lithium treatment and risk for dementia in adults with
bipolar disorder: population- based cohort study
Tobias Gerhard, D.P. Devanand, Cecilia Huang, Stephen Crystal, Mark Olfson
The British Journal of Psychiatry. Jul 2015, 207 (1) 46-
51; DOI: 10.1192/bjp.bp.114.154047

44. Resultados
Comparado com o não uso, 301-365 dias de exposição ao lítio foi associado com
risco significativamente reduzido de demência (hazard ratio (HR) = 0,77, IC 95%
0,60–0,99). Não foi observada associação correspondente para exposições mais
curtas ao lítio (HR = 1,04, IC 95% 0,83-1,31 para 61-300 dias; HR = 1,07, IC 95%
0,67-1,71 para 1-60 dias) ou para qualquer exposição a anticonvulsivantes.
Conclusões
O tratamento contínuo com lítio pode reduzir o risco de demência em adultos
mais velhos com transtorno bipolar.