Abscesso hepático

1. ABSCESSOS
HEPÁTICOS
LUCAS INÁCIO ARAÚJO RODRIGUES
MR1 CIRURGIA GERAL - HSI / 2018

2. ABSCESSO PIOGÊNICO(55%)
ABSCESSO
CRIPTOGÊNICO(43%)
ABSCESSO AMEBIANO(2%)
FÍGADO : 13% DOS ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS ;
48% DOS ABSCESSOS VISCERAIS ABDOMINAIS

3. ABSCESSO PIOGÊNICO
INTRODUÇÃO/EPIDEMIOLOGIA
- RESULTA DE UMA INFECÇÃO BACTERIANA DO PARÊNQUIMA
HEPÁTICO E SUBSEQUENTE INFILTRAÇÃO POR
NEUTRÓFILOS E PMN COM A CONSEQUENTE FORMAÇÃO DE
PUS
-1ª DESCRIÇÃO: 1836 ( BRIGHT)
- INCIDÊNCIA : 1,1-2,3/100MIL HAB
- MORTALIDADE : 4-10%
- HOMEM : MULHER (1,5 : 1)
- ANTIGAMENTE: FAIXA ETÁRIA 20-30 ANOS ASSOCIADO A
APENDICITE AGUDA
- ATUALMENTE: 50-60 ANOS ( PREDOMINIO DE DOENÇAS
TRATO BILIAR)

4. - PREDOMÍNIO LOBO DIREITO(75%)
( FLUXO SANGUINEO LAMINAR PREFERENCIAL PARA LOBO
DIREITO)
- FIGADO ESQUERDO 20% ; CAUDADO 5%
- GERALMENTE MULTIPLOS ( ACOMETIMENTO BILOBAR COM
MULTIPLOS ABSCESSOS É RARO)
- 50% ABSCESSOS SOLITARIOS
- 40% POLIMICROBIANOS
- HEMOCULTURAS + EM 50-60%
- CULTURA DE ASPIRADO +, 90% 0U MAIS

5. ETIOLOGIA
 VIA TRATO BILIAR ( >40% ; COLANGITE E OBSTRUÇÃO; TUMORES;
MULTIPLOS ABSCESSOS; E.COLI)
 VIA SISTEMA PORTA( 20%; PILEFLEBITE SÉPTICA POR INFECÇÃO
PELVICA/ABDOMINAL; LOBO D>E ; POLIMICROBIANA)
 VIA ARTERIA HEPATICA( 10% ; BACTEREMIA; GERALMENTE LOBO
ÚNICO; S.AUREUS)
 TUMORES HEPÁTICOS
 EXTENSÃO DIRETA POR FOCO SÉPTICO ADJACENTE
( COLECISTITE SUPURATIVA, ABSCESSO SUBFRENICO, FISTULA
BILIAR, ULCERAS PERFURADAS)
 TRAUMA ( INTERVALO VARIAVEL TRAUMA  ABSCESSO)
 IATROGÊNICA ( BIÓPSIA, EMBOLIZAÇÕES)

6. COMORBIDADES ASSOCIADAS: DM; CIRROSE HEP. ; IRC ;
CÂNCER ; DOENÇAS DO CÓLON; ANASTOMOSE BILIAR ENTÉRICA

7. MICRORGANISMOS MAIS COMUNS:
( POLIMICROBIANA 40% ; ANAERÓBIOS EM 40-60%)
• E.COLI(2/3)
• KLEBSIELLA SP. ( GÁS)
• ENTEROCOCCUS FAECALIS
• PROTEUS VULGARIS
• ANAERÓBIOS ( CLOSTRIDIUM , FUSOBACTERIUM, BACTEROIDES
FRAGILIS, ACTINOMYCES SP.)
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS(20-25% ; TRAUMAS, BACTEREMIA ;
SOLITÁRIOS)
• PSEUDOMONAS, SERRATIA,ENTEROBACTER
• FUNGOS E MICOBACTÉRIAS ( IMUNOSSUPRESSÃO)

8. CLÍNICA:
- MAIORIA <3SEMANAS ENTRE INFECÇÃO E ABSCESSO
- CLÁSSICO: FEBRE 79% + ICTERÍCIA 20-28%+ DOR EM QSD 55% ( 10%
APENAS)
- HEPATOMEGALIA : ATÉ 50%
- SINTOMAS CONSTITUCIONAIS
- DIARRÉIA, DISTENSÃO ABDOMINAL (5-20%)
- COMPROMETIMENTO DIAFRAGMA : TORACALGIA,TOSSE, DISPNÉIA.
- ASCITE, ESPLENOMEGALIA , SEPSE GRAVE ( INCOMUNS)
- RUPTURA = PERIONITE, PNEUMONITE, PERICARDITE...
**SINAL DE TORRES-HOMEM

9. LABORATÓRIO:
HIPOALBUMINEMIA , ELEVAÇÃO DE TAP E RNI =
CRONICIDADE E MAU PROGNÓSTICO !!

10. EXAMES DE IMAGEM:
-FUNDAMENTAIS PARA DIAGNÓSTICO PRECISO E DEFINIÇÃO DE
CONDUTA TERAPÊUTICA
 RX DE TÓRAX: ANORMAIS EM 50%
ELEVAÇÃO DIAFRAGMÁTICA À DIREITA, DERRAME PLEURAL,
ATELECTASIA

11.  RX ABDOMINAL (GÁS NO SISTEMA PORTAL CONFIRMA
O DX. DE PIELOFLEBITE) :

12. US DE ABDOME:
• SENSIBILIDADE DE 85 A 95%;
• DISTINGUE LESÕES SÓLIDAS E CÍSTICAS;
• ÁREAS OVALADAS , HIPOECOGÊNICAS EM RELAÇÃO AO PARÊNQUIMA;
CISTOS DE PAREDES ESPESSAS, MARGEM CENTRAL IRREGULAR E DEBRIS
• PUNÇÃO ASPIRATIVA GUIADA;
•INCAPAZ DE VER LESÕES DA CÚPULA DO FÍGADO
•PIOGÊNICO X AMEBIANO ??

13. TOMOGRAFIA ABDOME:
• SENSIBILIDADE DE 95 A 100%;
• CAPAZ DE DETECTAR COLEÇÕES HEPÁTICAS COM APENAS 5 MM DE MAIOR
DIÂMETRO;
• PUNÇÃO ASPIRATIVA GUIADA;
• MENOR DENSIDADE QUE O PARÊNQUIMA

14. a) e b) Imagens compatíveis com abcesso hepático medindo cerca de 11cm de maior eixo , periférico e com
artefactos de reverberação compatíveis com a presença de gás . c) Confirma - se por TC a presença de gás dentro
do abcesso e coleção líquido peri – hepática . d) e e) Foi puncionado o abcesso com colocação de dreno ‘pig - tail’ .
Injetou - se contraste iodado diluído dentro da loca para confirmar a suspeita de ruptura para a coleção
perihepática . Não se verifica comunicação entre a loca e estruturas venosas .
(ABCESSOS HEPÁTICOS PIOGÉNICOS: A PERSPECTIVA DO RADIOLOGISTA DE INTERVENÇÃO; REV CLIN HOSP PROF DR
FERNANDO FONSECA 2013; 1(1): 27-33 )

15. a) e b) Observa-se massa hepática heterogénea, multiloculada, com locas líquidas não puras, parede e septos
moderadamente espessos e vascularizados, tendo sido colocadas as hipóteses de lesão neoplásica necrosada ou abcedada.
Analiticamente não há sugestão de processo neoplásico. c) e d) Realiza TC que revela uma coleção multiloculada,com parede
e septos espessos e hipercaptantes. e) e f) Realiza RMN que demonstra uma lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em T2
em relação com coleção intra-hepática, com evidencia de septos espessos hiperintensos em T1 e moderadamente
hiperintensos em T2, aspecto compatível com abcesso hepático. g) e h) Após 3 meses, observa-se lesão residual de pequenas
dimensões, hipodensa e hipocaptante, com evidência de um ramo arterial que vai diretamente da artéria hepática
direita para um septo intralesional. A presença desta vascularização atípica levantou a suspeita de neoplasia primária desde o
primeiro exame mas que não foi confirmada não havendo evidencia de neoplasia durante o seguimento.

16. FIGURA54-28 A, TC demonstra abscesso hepático multiloculado no fígado direito. B, TC no momento da drenagem percutânea. C, Estudo
com contraste através do cateter de drenagem demonstra aspecto típico irregular loculado, como também comunicação com a árvore biliar.
D, TC de acompanhamento 3 meses após tratamento demonstra resolução completa do abscesso.

17. RNM: SEM VANTAGENS SOBRE A TC ; AVALIAÇAO ÁRVORE
BILIAR, MASSAS E ANATOMIA VENOSA.
CINTILOGRAFIAS COM GALLIUM E
TECNÉCIO : INCAPAZES DE DISTINGUIR LESÕES SOLIDAS
E CÍSTICAS ; INCAPAZ DE DIAGNOSTICAR LESÕES < 2CM.

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

19. ABSCESSO AMEBIANO
-AMEBÍASE 1-10% POPULAÇÃO MUNDIAL / 10% FORMAS INVASIVAS
-REGIÕES ENDÊMICAS 55% / <50% SINTOMÁTICOS
-ENTAMOEBA HISTOLYTICA ( PROTOZOÁRIO ENTÉRICO)
- FAIXA ETÁRIA: 20-40 ANOS
- ORIGEM HISPÂNICA
- HOMEM:MULHER ( 10:1)
- EXAME MICROBIOLÓGICO E TESTE TERAPÊUTICO: DIAGNOSTICO
DEFINITIVO

20. - CICLO FECAL-ORAL: INGESTÃO DE CISTOS , TROFOZOÍTOS
LIBERADOS NO CÓLON , INVASÃO MUCOSA, CHEGA AO
SISTEMA PORTA E FÍGADO.
- BLOQUEIO DE RAMOS INTRA-HEPATICOS DA PORTA, LIBERAÇÃO
DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS , ADERÊNCIA E ATIVAÇÃO
CELULARES, HIDRÓLISE CELULAR
- NECROSE PROGRESSIVA E LOCALIZADA ( CAVIDADE COM
DETRITOS ROTEINÁCEOS ACELULARES CERCADO POR HALO DE
TROFOZOÍTOS AMEBIANOS)
- CAPSULA DE GLISSON RESISTENTE À HIDROLISE AMEBIANA (
ABSCESSO SOB A CÁPSULA DO FÍGADO)
- “MOLHO DE ANCHOVA”, INODORO, ACHOCOLATADO
- ETILISMO, IMUNOSSUPRESSÃO, DESNUTRIÇÃO , INFECÇÃO
CRÔNICA, POBREZA, AGLOMERAÇÕES

21. QUADRO CLÍNICO
- CLINICA PREGRESSA <10%
- COLITE AMEBIANA ATIVA + ABSCESSO HEPATICO SINCRÔNICO
=1/3
- JOVENS , 20-40 ANOS, ÁREA ENDÊMICA
- 15% COM ABSCESSO TEM EXAME FEZES + PARA CISTOS.
- SINTOMAS SEMELHANTES AOS DO ABSCESSO PIOGÊNICO
- QUADRO SUBAGUDO DE FEBRE E HEPATOMEGALIA DOLOROSA
- ABSCESSO UNICO EM ÁREA SUPERO-ANTERIOR DO LOBO
DIREITO É A REGRA.

22. DIAGNÓSTICO:
-SOROLOGIA ANTIAMEBA + ( 99% SENS/ >90% ESP./ NOVAS TÉCNICAS
DETECTAM APENAS ANTICORPOS DE INFECÇÕES RECENTES)
-LABORATÓRIO: FA ELEVAÇÃO DISCRETA; TRANSAMINASES POUCO OU
NENHUMA ELEVAÇAO ; HIPERBILIRRUBINEMIA 20% ; LEUCOCITOSE COM
DESVIO À ESQ. , SEM EOSINOFILIA.

23. EXAMES DE IMAGEM:
- RX TÓRAX : 50% ANORMAIS
- US DE ABDOME: 90% PRECISO ;
LESÃO ARREDONDADA PRÓXIMA À CÁPSULA DO FÍGADO SEM
ECOS SIGNIFICATIVOS NAS BORDAS; CONTEÚDO CAVITÁRIO
HIPOECÓICO E HETEROGÊNEO; LIGEIRA INTENSIFICAÇÃO
SÔNICA DISTAL.

24. -TC ABDOME:
-REALCE DA BORDA CIRCUNFERENCIAL ; PAREDES LISAS
-IDENTIFICAÇÃO DE CISTOS SIMPLES E TUMORES NECRÓTICOS

25. TRATAMENTO DOS ABSCESSOS:
- ETIOLOGIA,TIPO DE ABSCESSO, LOCALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES
- TOXÊMICOS, ANÊMICOS ,DESIDRATADOS = CORREÇÃO DESSAS
ALTERAÇÕES
- BASE: DRENAGEM DAS COLEÇÕES + ANTIBIOTICOTERAPIA
- CULTURAS : SANGUE E ASPIRADO DO ABSCESSO (AEROBIOS E
ANAERÓBIOS) + SOROLOGIA AMEBIANA( SE SUSPEITA)
- ANTIBIOTICOTERAPIA AMPLO ESPECTRO IMEDIATAMENTE À
SUSPEITA! ( DURAÇÃO: 4-6 SEM ?! )

26. - Via Biliar
Vancomicina ou Teicoplanina
Ceftazidima + Amicacina + Metronidazol
AMPICILINA + AMINOGLICOSIDEOS + METRONIDAZOL
- Via Não Biliar (agente desconhecido)
Piperacilina + Tazobactam
Aminoglicosídeo + Metronidazol
CEFALOSPORINA 3ªGERAÇÃO + METRONIDAZOL
- Via Não Biliar (agente identificado)
Antibioterapia adaptada + Metronidazol
- AMEBIANO: METRONIDAZOL 750MG, 3X AO DIA POR 7-10
DIAS .

27. DRENAGEM:
 PUNÇÃO PERCUTÂNEA
• NO ATO DIAGNÓSTICO;
• INDICADA COMO TTO. EM ABSCESSOS POUCO VOLUMOSOS (<9
CM) E UNILOCULARES;
• GUIADA POR ECOGRAFIA
 DRENAGEM PERCUTÂNEA
MÉTODO DE ELEIÇÃO NO TTO. DOS ABCESSOS HEPÁTICOS
TODOS OS CASOS, EXCETO...
CONTRA-INDICAÇÕES :
- ASCITE
- NECESSIDADE DE LAPARATOMIA URGENTE
- RUPTURA DE ABCESSO
- LOCALIZAÇÃO (DISTANTE DA PAREDE ABDOMINAL E AMBOS OS
LOBOS)
- PEQUENOS ABSCESSOS E MULTIPLOS ABSCESSOS
- ETIOLOGIA ( DOENÇA NEOPLASIA OU HIDÁTICA/EQUINOCOCOSE)

28.  DRENAGEM CIRÚRGICA:
-FALÊNCIA DO TTO. PERCUTÂNEO OU NECESSIDADE DE
LAPAROTOMIA URGENTE
-IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA DE DRENAGEM PERCUTÂNEA
-ABORDAGEM MEDIANA TRANSPERITONEAL : + FREQUENTE
EXPLORAÇAO DA CAVIDADE ABDOMINAL
ISOLAR ÁREA DO FIGADO COM COMPRESSAS
ASPIRAÇÃO COM AGULHA E COLETA DE MATERIAL
EVACUAÇÃO COMPLETA/ALARGAMENTO DA CAVIDADE
ROMPER TODAS AS LOJAS
BIÓPSIA DA PAREDE DO ABSCESSO
DEIXAR DRENO E REMOVER EM 3-4 SEMANAS
-ABORDAGEM SUBCOSTAL ( ADERÊNCIAS ENTRE FIGADO E
PERITONIO PARIETAL PERMITEM ABORDAGEM ANTERIOR OU
POSTERIOR ATRAVÉS DO LEITO DA 12ª COSTELA )

29. PERSISTÊNCIA E/OU RECIDIVA DO ABCESSO
(NOS 3 MESES POSTERIORES À DRENAGEM)
SÃO CONSEQUÊNCIA DE:
1. RETIRADA PRECOCE DO DRENO (MÍNIMO 15 DIAS);
2. OBSTRUÇÃO DO DRENO;
3. IMPOSSIBILIDADE DE RETRAÇÃO COMPLETA DO ABCESSO
PELO ESPESSAMENTO DA PAREDE;
4. COMUNICAÇÃO COM AS VIAS BILIARES;
5. MOBILIZAÇÃO DO DRENO
# OBSTRUÇÃO DE VIAS BILIARES:
CPRE - APÓS RESOLUÇÃO DA INFECÇÃO OU EMERGENCIAL SE
PACIENTE INSTÁVEL